17 song thai

1 Tên bài: SONG THAI Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: sau học này, sinh viên phải: 5.1 Nêu cách phân loại song thai 5.2 Nêu phương pháp chẩn đoán song thai 5.3 Nêu bệnh lý song thai 5.4 Nêu cách chẩn đoán theo dõi hội chứng truyền máu song thai thai chết lưu song thai 5.5 Nêu đặc điểm chuyển song thai 5.6 Nêu cách đỡ đẻ song thai Nội dung chính: 6.1 Định nghĩa song thai Song thai trường hợp đặc biệt thai nghén cho thai nghén có nguy cao tỷ lệ bệnh tật tử vong mẹ sơ sinh cao gấp - lần so với chửa thai Những bệnh lý chung giống chửa thai thai chậm phát triển tử cung, đa ối song thai cịn gặp số bệnh lý đặc biệt tỷ lệ đẻ non cao đặc biệt tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao chửa thai Tỷ lệ song thai chiếm khoảng 1% thai nghén song tính chất đặc biệt thai nghén nguy việc chẩn đốn trước sinh đóng vai trị quan trọng theo dõi tiên lượng song thai đặc biệt chẩn đoán phân loại song thai 6.2 Phân loại song thai (còn gọi tinh chất rau thai tinh chất giao tử) dựa vào loại giao tử người ta phân thành loại song thai sau đây: 6.2.1 Song thai noãn Đây loại song thai mà tương ứng với nỗn thụ tinh với tinh trùng riêng loại song thai mà thai riêng nằm buồng tử cung (đây gọi song thai thật sự) loại song thai buồng ối bánh rau Nó chiếm 2/3 số lượng song thai hay tỷ lệ chung - 7/1000 số đẻ 6.2.2 Song thai noãn Đây loại song thai mà tinh trùng thụ tinh với noãn lại chia làm thai (người ta gọi giả song thai), tuỳ thuộc vào thời gian phân chia thành thai phôi người ta chia thành loại song thai khác nhau, chiếm 1/3 số lượng song thai với tỷ lệ chung - 5/1000 số đẻ - Song thai nỗn: bng ối, bánh rau Đây loại song thai noãn phân chia phôi xảy sớm vào khoảng ngày thứ sau thụ tinh, loại song thai có tiến triển tương tự loại song thai noãn (2 bánh rau, buồng ối), tỷ lệ chiếm 24 - 27% số song thai noãn - Song thai noãn: bánh rau buồng ối Đây loại song thai mà phân chia phôi xảy khoảng thời gian từ ngày thứ đến ngày thứ sau thụ tinh có tỷ lệ cao ≈ 70% só song thai nỗn, loại song thai cần phải ý có nhiều biến chứng thai nghén (đối với mẹ con) xảy vào loại - Song thai noãn: bánh rau buồng ối Đây loại song thai mà phân chia phôi xảy vào khoảng thời gian từ ngày thứ đến ngày thứ 13 sau thụ tinh, chiếm khoảng 2% số song thai noãn - Một số loại song thai dính nhau: trường hợp song thai đặc biệt mà phân chia phôi xảy muộn sau ngày thư 13 sau thụ tinh chiếm khoảng 1% số song thai noãn Nhưng trường hợp đặc biệt song thai dính đầu, dính ngực, dính bụng hay đặc biệt thai thai 6.3 Chẩn đốn song thai Như trình bày trên, chẩn đoán phân loại song thai quan trọng việc chẩn đoán phân loại làm vào tháng đầu phải sử dụng siêu âm hay nói cách khác có siêu âm có khả chẩn đốn phân loại song thai, cịn lại sau dẻ làm chẩn đoán hồi cứu, đề cập cách kỹ siêu âm chẩn đoán phân loại song thai 6.3.1 Siêu âm chẩn đoán song thai tháng đầu: sử dụng siêu âm đặc biệt siêu âm đầu dò âm đạo chẩn đốn song thai sớm vào khoảng tuần người ta thừa nhận thời điểm để chẩn đoán tốt vào tuổi thai từ - 12 tuần tối đa 14 tuần, sau 14 tuần trở lên chẩn đốn khó khăn - Chẩn đốn - siêu âm làm sớm siêu âm qua đường âm đạo: + Thai tuần: trường hợp song thai noãn với túi thai riêng biệt, qua siêu âm thấy rõ túi thai + Thai tuần: nhìn thấy song thai nỗn với xuất túi nỗn hồng riêng + Thai tuần: nhìn thấy rõ phơi riêng với hai hình ảnh hoạt động tim thai - Sau tuần hay từ - 14 tuần: lúc siêu âm qua đường bụng có khả chẩn đốn loại phơi loại rau thai hay nói cách khác phân loại song thai + Trên siêu âm nhìn thấy túi thai riêng, bánh rau riêng song thai buồng ối, bánh rau hay song thai nỗn + Trên siêu âm nhìn thấy bánh rau, buồng ối thấy dấu hiệu Lambda (có nghĩa chỗ tiếp giáp buồng ối có hình ảnh giống chữ Lambda (λ ) tiếng Hy Lạp) ta chẩn đốn song thai buồng ối, bánh rau song thai nỗn (vì bánh rau nằm sát nhau) + Trên siêu âm nhìn thấy bánh rau, buồng ối mà vách ngăn buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda Đó song thai bánh rau, buồng ối song thai noãn + Trên siêu âm thấy có bánh rau, buồng ối phôi riêng gọi song thai bánh rau, buồng ối song thai nỗn Ngồi siêu âm thấy giới tính khác trường hợp song thai noãn 6.3.2 Siêu âm tháng sau (quí - quí 3) sau 14 tuần siêu âm chẩn đốn song thai chẩn đốn phân loại song thai (1 nỗn, nỗn) khơng thể làm sai số lớn Trong thời gian siêu âm chẩn đốn hình thái phát dị dạng thai (tuần 21 - 24) theo dõi dự phát triển thai (tuần 30 - 32) Theo dõi biến chứng song thai (Hội chứng truyền máu) 6.4 Chẩn đoán lâm sàng: 6.4.1 Triệu chứng năng: triệu chứng không đặc hiệu số tác giả mơ tả : - Nghén nhiều: nôn nặng, sút cân tháng đầu - Bụng to nhanh bình thường - Sản phụ thấy nặng nề xuất phù nhiều chi chèn ép tăng cân nhiều tháng cuối thời kỳ thai nghén - Thấy thai đạp nhiều vị trí khác 6.4.2 Triệu chứng thực thể: 6.4.2.1 Ba tháng đầu: Các triệu chứng thực thể tháng đầu không đặc hiệu thai nghén thường 6.4.2.2 Ba tháng ba tháng sau: - Tử cung to tuổi thai nhiều (do chiều cao tử cung, vòng bụng thấy to tuổi thai nhiều) - Nắn ngồi thấy có nhiều phần thai đặc biệt nắn thấy cực tên: cực đầu, cực mông, nắn thấy nhiều chi lổn nhổn - Nghe: thấy ổ tim thai nằm vị trí khác nhau, cách khoảng 10-15 cm Nhịp tim thai có tần số khác cách > 10 nhịp - Phát dấu hiệu nhiễm độc thai nghén phù, cao huyết áp 6.4.2.3 Xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm βhCG tăng cao tháng đầu nhiên khơng đặc hiệu - Siêu âm: có vai trị quan trọng chẩn đốn xác định song thai chẩn đoán phân loại song thai mô tả - Xét nghiệm khác: đặc biệt xét nghiệm để thăm dò loại trừ nhiễm độc thai nghén xét nghiệm Protein niệu 6.5 Chuyển song thai Song thai thai nghén nguy cao, đặc biệt gọi ca đẻ khó Sự đẻ khó song thai thai thứ số yếu tố khác liên quan đến chuyển dạ: - Chuyển song thai thường kéo dài tử cung to co tử cung yếu khơng có tác dụng làm mở cổ tử cung dẫn đến cổ tử cung mở chậm chuyển kéo dài dẫn đến người mẹ mệt mỏi làm tăng nguy song thai nguy cho mẹ - Ngôi thai bất thường: nước ối nhiều tử cung lại to bình thường, thai thường nhỏ hay gặp thai bất thường ngược, ngang đầu chèn vào làm cho không chúc vào tiểu khung yếu tố gây đẻ khó yếu tố gây chuyển kéo dài - Sổ thai thứ 2: sau sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trở nên rộng rãi làm cho thai thứ quay, thay đổi tư dẫn đến tạo thành bất thường, đặc biệt hay gặp ngang không hay gặp sa chi sa dây rau đẻ thai thứ thường đẻ khó có nhiều biến cố xảy Sau sổ thai thứ tử cung co nhỏ lại dẫn đến bong rau bánh rau nguy bong rau làm cho thai thứ có nguy bị suy thai thứ phải đẻ thời gian tối đa 15 - 20 phút sau sổ thai thứ - Trọng lượng thai song thai thường thấp đẻ thai phần lớn non tháng đón tiếp chăm sóc sơ sinh song thai phải làm phòng đẻ phải khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ thai nhỏ 6.6 Đỡ đẻ song thai - Phải chuẩn bị đủ phương tiện hồi sức sơ sinh dụng cụ cần thiết để can thiệp lấy thai - Nên đặt đường truyền tĩnh mạch trước đỡ đẻ thuốc tăng co (oxytocin) cần thiết - Đỡ đẻ song thai phải có người vì: người thứ đỡ thai thứ làm động tác cần thiết hồi sức sơ sinh thai thứ người thứ hai phải khám để kiểm tra cổ tử cung, tình trạng đầu ối đặc biệt kiểm tra thai thứ cho dù động tác bấm ối cịn đầu ối để cố định ngơi thai đầu hay ngược để tránh thai xoay thành bất thường tránh sa dây rau Xoay thai ngang để kéo chân thai xuống trở thành ngược, người thứ hai quan trọng cần thiết để tránh biến cố thai thứ hai - Giai đoạn sổ rau: giai đoạn quan trọng khơng biến chứng xảy giai đoạn này: + Sót rau: bánh rau rộng sổ rau thường khơng hồn tồn, phải kiểm tra kỹ bánh rau, cần thiết phải định kiểm soát tử cung + Chảy máu đờ tử cung: tử cung giãn lúc có thai, chuyển thường kéo dài dễ đờ tử cung sau đẻ tử cung không co lại cần kiểm soát tử cung cho thuốc tăng co tử cung theo đường truyền tĩnh mạch + Chảy máu chấn thương đường sinh dục: điều dễ xảy đẻ thai đẻ song thai thường phải can thiệp thai thứ hai cần kiểm tra phần mềm sau đẻ cổ tử cung thành âm đạo + Thời kỳ hậu sản: chửa thai, theo dõi thời kỳ hậu sản khơng có đặc biệt 6.7 Chỉ định mổ lấy thai Chỉ định mổ lấy thai song thai có xu hướng tăng dần tỷ lệ đa thai dùng phương pháp hỗ trợ sinh sản, khả mổ cao, chưa kể mổ đẻ mẹ song thai có nhiễm độc thai nghén số biến chứng song thai Còn lại định mổ lấy thai tróngong thai tuân theo định chung chửa thai 6.8 Các biến chứng song thai Như chúng tơi trình bầy: song thai thai nghén nguy cao, nguy cao cho mẹ nguy cao cho thai Các biến chứng thường gặp song thai chửa thai như: doạ đẻ non đẻ non nhiễm độc thai nghén, việc chẩn đoán điều trị làm chửa thai (xem phần doạ đẻ non đẻ non, nhiễm độc thai nghén) Ở chúng tơi trình bày biến chứng đặc biệt song thai 6.8.1 Hội chứng truyền máu Hội chứng truyền máu gặp 1% tổng số song thai nguyên nhân 12% tử vong chu sinh 17% bệnh lý thời kỳ chu sinh song thai Đây bệnh lý đặc biệt xảy song thai noãn: bánh rau, buồng ối với tỷ lệ - 24%, không xảy song thai bánh rau, buồng ối Còn song thai bánh rau, buồng ối người ta khơng thấy có hội chứng truyền máu chúng có nối tuần hoàn Nguyên nhân hội chứng truyền máu có tiếp nối tuần hồn thai bánh rau, nặng nhẹ hội chứng tuỳ thuộc vào chất tiếp nối tuần hồn, có dạng: nối động mạch - động mạch, nối động mạch - tĩnh mạch nối tĩnh mạch - tĩnh mạch Sự tiếp nối tuần hoàn bánh rau xảy 100% số song thai bánh rau buồng ối 87-91% số song thai bánh rau buồng ối khơng có song thai bánh rau buồng ối Thời gian xảy truyền máu: sớm trước 20 tuần muộn sau 30 tuần Cịn thơng thường xảy vào khoảng 24-27 tuần Hội chứng truyền máu xảy sớm tiên lượng xấu Triệu chứng chẩn đốn: Thơng thường chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm Ở trường hợp song thai buồng ối bánh rau xuất hiện: + Một buồng ối có nước ối ít, thai nhi nhỏ bàng quang thai nhi nhỏ + Một buồng ối đa ối, thai to bàng quang thai to + thai phát triển không cân đối + Thấy thai teo nhỏ thai phù, gặp tiên lượng xấu + Doppler động mạch rốn: thai nhi nước ối, số RI = Ngược lại thai bình thường Chẩn đốn phân biệt: + Không phải hội chứng truyền máu chỉ: thấy có chênh lệch kích thước thai + Khi thai đa ối thai thiểu ối đơn + Khi mà thấy thai chết teo nhỏ bị thu vào góc cịn thai bình thường Hậu cuối hội chứng truyền máu: + Đẻ non đa ối + thai chết ( thai cho máu), thai phù thai nhận máu tiên lượng thai xấu (xảy 40% trường hợp có hội chứng truyền máu) + Tiến triển xấu hội chứng truyền máu xuất trước 28 tuần 100% trường hợp không giữ thai Điều trị hội chứng truyền máu: Cho đến chưa có điều trị đặc hiệu mà có số phương pháp điều trị tạm thời mô tả: + Chọc phá vách ngăn để làm thông thương buồng ối + Đốt laser mạch máu nối phần nông bánh rau + Giảm thiểu thai cách làm chết thai nhi có tình trạng nặng + Chọc dẫn lưu nước ối định kỳ Theo dõi hội chứng truyền máu cần phải sử dụng siêu âm tiên lượng diễn biến hội chứng xảy muộn lấy thai tuổi thai tiên lượng sinh thơng thường sau 36 tuần → theo dõi siêu âm hàng tuần Tiên lượng chung: Hội chứng truyền máu xảy tiên lượng cho thai không tốt 6.8.2 Song thai thai chết lưu Song thai thai chết lưu xảy 7% số song thai xảy nhiều song thai noãn (1 bánh rau, buồng ối bánh rau, buồng ối) với tỉ lệ 6,8% song thai noãn 2,8% song thai noãn Nguyên nhân: + Các nguyên nhân chung phía người mẹ nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, đái đường, nhiễm trùng + Các nguyên nhân riêng song thai: chủ yếu hội chứng truyền máu (song thai bánh rau, buồng ối) dây rốn gần dây rốn bám màng song thai bánh rau, buồng ối + Các nguyên nhân phía thai: thai dị dạng, thai chậm phát triển tử cung Hậu thai chết lưu: + Về phía mẹ: chửa thai, có nguy gây chảy máu giảm sinh sợi huyết hội chứng đông máu rải rác nội mạch(CIVD) + Về phía con: hậu phía khác tuỳ vào loại song thai: song thai bánh rau khơng có tiếp nối tuần hồn hậu thai sống nói chung khơng có đặc biệt Ngược lại có tiếp nối tuần hồn song thai bánh rau (1 buồng ối buồng ối) hậu thai sống nặng nề: Các chất phân huỷ thai chết qua hệ thống tuần hoàn chung song thai sống gây rối loạn đặc biệt q trình đơng máu Thai sống phải bơm máu sang thai chết qua hệ thống tuần hồn chung làm cho bị thiếu hụt khối lượng tuần hoàn cách trầm trọng dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng cuối chết lưu gặp 27-30% trường hợp Thiếu máu dẫn đến thiếu oxy gây tổn thương số quan để lại di chứng quan gặp 45% trường hợp đó: 75% tổn thương não, 28% tổn thương quan tiêu hoá, 24% tổn thương thận 8% tổn thương phổi Thái độ xử trí: - Đối với song thai bánh rau - buồng ối khơng có tiếp nối tuần hồn: lý thuyết khơng nguy hiểm cho thai sống cần phải theo dõi thai sống ghi nhịp tim thai, theo dõi Doppler thai sống lấy thai ni (> 37 tuần) lấy thai nguyên nhân thai chết nguyên nhân toàn thân người mẹ Khi mà nguyên nhân thai chết không rõ ràng cần phải theo dõi sát nhịp tim thai, doppler lấy thai thai > 37 tuần - Đối với song thai bánh rau (2 buồng ối buồng ối) có tiếp nối tuần hồn tiên lượng thai sống sót khơng tốt nguy tổn thương quan để lại di chứng nguy hiểm ln xảy theo dõi thai sống sót phải sát + Thơng tin cho gia đình nguy thai sống + Người ta thấy tổn thương quan xảy tuần sau thai thứ chết người ta chờ đợi tối đa tuần để định lấy thai thứ tuổi thai cho phép + Đình thai nghén tuổi thai q nhỏ nguy có di chứng nặng nề thai sống Kết luận: - Đối với song thai cần ghi nhớ thai nghén nguy cao người mẹ thai - Chẩn đốn phân loại phơi bánh rau quan trọng cần phải định thái độ xử trí theo dõi tiên lượng song thai Phương pháp dạy học Thuyết trình giảng đường Phương pháp đánh giá Dùng câu hỏi ngỏ để trả lời  ... lượng cho thai không tốt 6.8.2 Song thai thai chết lưu Song thai thai chết lưu xảy 7% số song thai xảy nhiều song thai noãn (1 bánh rau, buồng ối bánh rau, buồng ối) với tỉ lệ 6,8% song thai noãn... lấy thai Chỉ định mổ lấy thai song thai có xu hướng tăng dần tỷ lệ đa thai dùng phương pháp hỗ trợ sinh sản, khả mổ cao, chưa kể mổ đẻ mẹ song thai có nhiễm độc thai nghén số biến chứng song thai. .. định song thai chẩn đoán phân loại song thai mô tả - Xét nghiệm khác: đặc biệt xét nghiệm để thăm dò loại trừ nhiễm độc thai nghén xét nghiệm Protein niệu 6.5 Chuyển song thai Song thai thai