DVA - SOC

Shock Trình bày triệu chứng LS CLS sốc Định nghĩa phân loại sốc (tóm tắt chế, nguyên nhân, triệu chứng đặc điểm xử trí loại) ĐịNH NGHĩA - Sốc hội chứng lâm sàng xảy tình trạng giảm tới máu tổ chức dẫn tới thiếu oxy tổn thơng tế bào - Trên lâm sàng thể tình trạng trụy tuần hoàn: Mạch tăng HA < 90 mmHg Nớc tiểu giảm - Tû lƯ tư vong cđa sèc kho¶ng xung quanh 50% - Việc phát sớm điều trị đúng, kịp thời có vai trò quan trọng Triệu chứng sốc 1.1 Lâm sàng - Có thể có lú lẫn, rối loạn ý thức - Đầu chi lạnh, tím, vân tím da - HA tụt: Khi huyết áp tối đa < 90 mmHg (ở ngời tiền sử tăng huyết áp) Hoặc huyết áp tối đa giảm > 30 mmHg so với huyết áp bệnh nhân - Nhịp tim nhanh, thở nhanh - Thiểu niệu: lu lợng giảm < 20 ml/giờ - Khám lâm sàng cho thấy triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây sốc - Sự xuất dấu hiệu LS phụ thuộc vào tuổi, địa, nguyên nhân sốc độ nặng sốc 1.2 Cận lâm sàng - Tăng lactat máu: Là dấu hiệu quan trọng Phản ánh mức độ thiếu oxy tổ chức - pH giảm, PaCO2 tăng máu tĩnh mạch pha trộn: - Đờng máu: lúc đầu giảm, sau tăng - Khoảng 30% số bệnh nhân sốc có biểu đông máu nội mạch rải rác (DIC) - Hay gặp rối loạn chức thận: creatinin tăng - Các biểu cận lâm sàng khác tuỳ theo nguyên nhân gây sốc 1.3 Các rối loạn huyết động sốc - áp lực tĩnh mạch trung tâm: Tăng: Sốc tim  Gi¶m: -  Sèc nhiƠm khn  Sèc gi¶m thể tích Sốc phản vệ áp lực động mao mạch phổi bít Tăng: Sốc tim, Giảm: sốc khác - Cung lợng tim, số tim Giảm nặng: Sốc tim, Giảm ít: sốc khác Phân loại sốc 2.1 Sốc giảm thể tích 2.1.1 Cơ chế: Giảm thể tích tuần hoàn cấp Thể tích tâm trơng - Cung lợng tim - Có thể thể, vào khoang thứ - Giai đoạn đầu: bù trừ nhịp tim - Giai đoạn sau: bù huyết áp Sốc 2.1.2 Nguyên nhân: Mất máu: - Nội khoa: XHTH cấp (nôn máu, ỉa phân đen) Ho máu sét đánh Chảy máu âm đạo, Ngoại khoa: chấn thơng - Mất huyết tơng: bỏng rộng, vào khoang thứ (viêm phúc mạc, viêm tuỵ cấp,) - Mất nớc điện giải: tiêu hoá, thận, mồ hôi 2.1.3 Triệu chứng chính: 2.1.3.1 Lâm sàng: - Biểu máu nớc nặng - Da lạnh, và mồ hôi - Khát, đái - Mạch nhanh nhỏ, truỵ mạch, ngất - Huyết áp giảm, dao động, kẹt, HATĐ < 90mmHg, giảm > 30 mmHg so với trớc - Tìm nơi chảy máu nguyên nhân nớc (cần lu ý tìm kỹ trờng hợp chảy máu nớc vào khoang thứ 3) 2.1.3.2 Cận lâm sàng: - CVP , PCWP (áp lực mao mạch phổi bít) ↓ - CTM: HC gi¶m, HST gi¶m, TTHC gi¶m - Sonde dày có máu - Phân có máu 2.1.3.3 Mức độ nặng: - Sốc nhẹ: mÊt 10 - 20% thĨ tÝch m¸u - Sèc TB: 20 - 30% thể tích máu - Sốc nặng: mÊt > 30% thĨ tÝch m¸u 2.1.4 Xư trÝ: - T thế: đầu thấp, nâng cao cẳng chân - Bồi phụ thể tích tuần hoàn: Loại dịch: Truyền dịch (NaCl 0,9% dịch cao phân tử: Haes steril) trờng hợp sốc nớc Truyền máu + dung dịch cao phân tử (hoặc dung dịch keo) sốc máu Tốc độ truyền đợc điều chỉnh để đa áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thờng (CVP > 8) Đờng truyền Catheter tĩnh mạch trung tâm Số lợng tốc độ truyền:  Dùa vµo CVP, HA vµ níc tiĨu  Trun nhanh lúc đầu để đa áp lực tĩnh mạch trung tâm huyết áp bình thờng sau trì tốc độ truyền đủ để trì huyết áp Trong sốc máu: - Giải nguyên nhân gây máu Đặc biệt ý cần cầm máu khẩn trơng - Theo dõi sốc chảy máu 2.2 Sốc phản vệ 2.2.1 Cơ chế: Kết hợp kháng nguyên-kháng thể giải phóng ạt chất trung gian hóa học gây: GiÃn mạch ngoại biên mạnh giảm sức cản mạch hệ - thống Tăng tính thấm thành mạch thoát dịch tụt HA - 2.2.2 Nguyên nhân thờng gặp: Tiếp xúc với dị nguyên qua đờng uống, đờng tiêm, qua da, - hít phải 2.2.3 Triệu chứng chính: Có tiếp xúc với dị nguyên (đờng tiêm, uống, qua da, - hít phải) Sốc thờng xuất hiện: - Khá đột ngột Ngoài biểu sốc, hay gặp biểu dị ứng da Có thể có co thắt phế quản, co thắt quản 2.2.4 - Xử trí: Tiêm Adrenalin: Nếu sốc mức độ trung bình (huyết áp tối đa > 70 mmHg): Tiêm dới da tiêm bắp 0,01 mg/kg/lần Nhắc lại 10 - 15 phút/lần huyết áp trở lại bình thờng Trong trờng hợp sốc nặng cần: Tiêm Adrenalin tĩnh mạch trực tiếp 0,3 mg/lần Nhắc lại 10 phút/lần huyết áp tối đa lên tới 90 mmHg Sau chuyển sang truyền Adrenalin tĩnh mạch để trì huyết áp (tốc độ truyền tuỳ thuộc vào đáp ứng bệnh nhân, bắt đầu 0,1 g/kg/phút) Truyền dịch: - Truyền dung dịch cao phân tử (Haes-steril 6%), kết hợp với dung dịch natri chlorua 0,9% Tốc độ truyền đợc điều chỉnh để đa áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thờng Corticoid: - Methylprednisolon mg/kg/4giờ, Hoặc Hemisuccinat hydrocortison mg/kg/4 tiêm tĩnh mạch Liều dùng cao gấp - lần sốc nặng Điều trị triệu chứng khác (dị ứng, co thắt phế quản, - suy hô hấp ) 2.3 Sốc tim 2.3.1 Cơ chế: Vòng xoắn bệnh lý bắt đầu từ: Giảm nặng cung lợng tim giảm sức bóp tim (tổn th- - ơng tim) Do tắc nghẽn đờng tuần hoàn (tắc mạch phổi - nặng) gây tụt huyết áp - Do cản trở tâm trơng (ép tim cấp) - Do nhịp tim nhanh chậm (loạn nhịp) 2.3.2 - Nguyên nhân: Tổn thơng tim Giảm sức bóp tim: Thiếu máu cục bộ: Nhồi máu tim Bệnh tim nhiễm khuẩn, virus, miễn dịch, chuyển hóa, Bệnh tim nguyên nhân nội tiết, ngộ độc Giai đoạn cuối: Bệnh tim giÃn Bệnh van tim Tăng hậu gánh: - Nhồi máu phổi rộng Hẹp động mạch chủ ép tim cấp: - Tổn thơng học tim: Hở van động mạch chủ Hở van hai cấp Thủng vách liên thất Tràn dịch màng tim Rối loạn nhịp tim - 2.3.3 Triệu chứng chính: - áp lực mao mạch phổi bít - áp lực tĩnh mạch trung tâm - Chỉ số tim giảm < 2,2 lít/phút/m2 diện tích da - Tìm thấy triệu chứng nguyên nhân gây sốc tim: NMCT: Đau ngực kéo dài >30phút Biến loạn ĐTĐ, men tim  Nhåi m¸u phỉi:  HC suy tim phải Đau ngực, ho máu HC Ðp tim cÊp:  Khã thë d÷ déi  Tiếng tim mờ, mạch đảo Loạn nhịp tim: Cơn nhịp nhanh Block tim HC suy tim cÊp:  Khã thë  NhÞp ngùa phi  Ran ẩm đáy phổi Gan to, phản hồi gan TM cảnh (+) 2.3.4 - Xử trí: Cho bệnh nhân thở oxy, suy hô hấp nặng cần xem xét định thông khí nhân tạo - Hạn chế truyền dịch: có kèm theo nớc, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp cần truyền dịch thận trọng để đa áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thờng - Trong sốc tổn thơng tim nhồi máu phổi nặng: Dobutamin truyền tĩnh mạch với tốc độ - 15 g/kg/ph Khi huyết áp giảm nặng cần cho thêm Dopamin: Bắt đầu với tốc độ g/kg/ph Nếu huyết áp cha lên tăng tốc độ truyền lần g/kg/ph, đến 20 g/kg/ph Nếu phối hợp thuốc hiệu nên cho thêm Noradrenalin giảm liều dopamin tới liều có tác dụng thận Trong trờng hợp thuốc vận mạch tác dụng, định dùng bóng động mạch chủ để cải thiện tới máu mạch vành Quan trọng điều trị nguyên nhân dẫn tới sốc tim - 2.4 Sốc nhiễm khuẩn 2.4.1 Cơ chế: Giải phóng chất trung gian hoá học trình viêm gây: - GiÃn động mạch tĩnh mạch - Đồng thời có tợng giảm tính thấm thành mạch gây: Thoát quản ứ đọng thể tích tuần hoàn tĩnh mạch vùng mao mạch dẫn tới giảm thể tích tuần hoàn Giảm sức co bóp tim: - Thiếu máu cục giảm tới máu mạch vành - Sự sản xuÊt yÕu tè øc chÕ c¬ tim sèc gây giÃn giảm chức thất trái Chuyển hoá yếm khí gây: - Tăng lactat, phosphat máu K+ Na+ vào TB - Cơ chế viêm: chất trung gian hoá học trình viêm tác động lên tim 2.4.2 Nguyên nhân: Bất kỳ nhiễm khuẩn khu trú hay toàn thân: - Tĩnh mạch: thăm dò huyết động, truyền dịch - Hô hấp: mở khí quản, viêm phổi - Tiêu hoá: viêm đờng mật, viêm phúc mạc ruột thừa, phẫu thuật - TiÕt niƯu: sái, soi, phÉu tht - Sinh dơc: đẻ, sảy thai, nạo phá thai - Da: loét (loét mông), viêm da 2.4.3 Triệu chứng chính: 2.4.3.1 Lâm sàng: Héi chøng nhiƠm khn: -  M«i kh«, lìi bÈn, thở hôi Nhiệt độ tăng > 380C giảm < 360C Dấu hiệu giảm tới máu: - RL ý thức Da lạnh, vân tím da  ThiĨu niƯu - HA tèi ®a < 90mmHg sau đà bù đủ dịch - Tìm ổ nhiễm khuẩn 2.4.3.2 Cận lâm sàng: - Bạch cầu tăng: đa nhân trung tính tăng - Máu lắng tăng - Protein C phản ứng tăng - Đờng vào vi khuẩn: cấy máu, cấy dịch thể (nơi nghi ngờ nhiễm khuẩn) 2.4.4 Xử trí: 2.4.4.1 Bồi phụ thể tích tuần hoàn - Loại dịch: muối sinh lý, cao phân tử - Đờng truyền: Đặt catheter TMTT - Mục đích: CVP > - Tèc ®é trun:  Trun nhanh 500 ml DD keo cao phân tử (Haessteril) 20 Cã thĨ trun nhanh 500 - 1000 ml dung dÞch natri chlorua 0,9%, nhng hiệu không 10 Thái độ xử trí: - Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm không bình thờng: truyền tiếp 500 ml Haes-steril Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm huyết áp bình thờng: loại trừ chẩn đoán sốc, tiếp tục truyền dịch trì, theo dõi diễn biến Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thờng nhng huyết áp không lên: định dùng thuốc vËn m¹ch 2.4.4.2 Dïng thc vËn m¹ch sèc nhiƠm khuẩn - Dùng thuốc vận mạch đà bù đủ thể tích tuần hoàn - Truyền Dopamin, bắt đầu với tốc độ g/kg/ph, huyết áp cha lên tăng tốc độ truyền lần g/kg/ph, đến 20 g/kg/ph Khi đà dùng liều cao dopamin, bệnh nhân cha đáp ứng tốt: Thêm Noradrenalin truyền tĩnh mạch liên tục bắt đầu với tốc độ 0,1g/kg/ph Tăng tốc độ truyền lần 0,1 g/kg/ph (đến 0,5 g/kg/ph) Khi đà cho noradrenalin giảm dần Dopamin tới liều có tác dụng thận (3 - g/kg/ph) - Duy trì tốc độ truyền dịch để giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm ổn định - Nếu tình trạng sốc không cải thiện: Phối hợp thêm Dobutamin với tốc độ truyền - 15 g/kg/ph  NÕu ®iỊu kiƯn cho phÐp cã thĨ tiến hành thăm dò huyết động ống thông Swan Ganz để xác định tình trạng chức thất trái từ hớng dẫn cho điều trị - Dobutrex có giảm co bóp tim 11 - Khi vận mạch phối hợp không cải thiện đợc tình trạng bệnh nhân, chuyển sang dùng Adrenalin với tốc độ truyền 0,1 g/kg/ph, tăng dần có đáp ứng 2.4.4.3 Điều trị nguyên nhân - Điều trị tình trạng nhiễm khuẩn: Cần thực song song với điều trị sốc; điều trị sốc thành công không giải đợc tình trạng nhiễm khuẩn Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp, theo đờng tĩnh mạch, cha xác định đợc đờng vào vi khuẩn cần dùng kháng sinh phổ rộng - Điều trị ngoại khoa ổ nhiễm khuẩn thật sớm có định 2.4.4.4 Điều trị khác - Điều chỉnh điện giải, kiềm toan - Hỗ trợ hô hấp - Chống loét tiêu hoá, chống rối loạn đông máu Xử trí chung cho tất loại sốc 3.1 Các biện pháp xử trí ban đầu - Đặt bệnh nhân nằm t đầu thấp - Thở oxy qua ống thông mũi, kính oxy mặt nạ oxy Xem xét định thông khí nhân tạo suy hô hấp nặng - Đặt đờng truyền tĩnh mạch có kính lớn, sau đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm - Truyền dịch nhanh áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp (hoặc loại trừ sốc tim, trờng hợp cha đo đợc áp lực tĩnh mạch trung tâm) - Truyền máu sốc máu cấp - Đặt ống thông bàng quang theo dõi nớc tiểu 12 - Khám lâm sàng làm thăm dò, xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây sốc 3.2 Xư trÝ c¸c biÕn chøng cđa sèc - ChØ định thông khí nhân tạo bệnh nhân có tình trạng tổn thơng phổi cấp hội chứng suy hô hÊp cÊp tiÕn triĨn - Theo dâi lỵng níc tiĨu: Nếu huyết áp lên nhng bệnh nhân thiểu niệu cần cho Lasix sớm, với liều cao để tăng niệu Nếu để huyết áp tụt kéo dài, để thiểu niệu kéo dài, không dùng lasix huyết áp đà lên, suy thận từ chức trở thành thực thể Khi đà xuất suy thận thực thể cần định chạy thận nhân tạo sớm - Rối loạn đông máu: Cần theo dõi sát để phát đông máu nội mạch rải rác (chủ yếu theo dõi số lợng tiểu cầu) Sử dụng heparin xuất đông máu nội quản rải rác 13 ... sàng: - CVP , PCWP (áp lực mao mạch phổi bít) - CTM: HC gi¶m, HST gi¶m, TTHC gi¶m - Sonde dày có máu - Phân có máu 2.1.3.3 Mức độ nặng: - Sốc nhẹ: 10 - 20% thĨ tÝch m¸u - Sèc TB: mÊt 20 - 30%... da ThiĨu niƯu - HA tèi ®a < 90mmHg sau đà bù đủ dịch - Tìm ổ nhiễm khuẩn 2.4.3.2 Cận lâm sàng: - Bạch cầu tăng: đa nhân trung tính tăng - Máu lắng tăng - Protein C phản ứng tăng - Đờng vào vi... toàn thân: - Tĩnh mạch: thăm dò huyết động, truyền dịch - Hô hấp: mở khí quản, viêm phổi - Tiêu hoá: viêm đờng mật, viêm phúc mạc ruột thừa, phẫu thuật - Tiết niệu: sỏi, soi, phẫu thuật - Sinh dục: