Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương sọ não Chun đề: vÕt th¬ng sä n·o (Chẩn đốn xử trí) I ĐẠI CƯƠNG ĐN: VTSN thương tổn có thơng thương khoang nhện với mơi trường bên Thương tổn từ vào gồm có: da đầu, xương sọ, màng não, tổ chức não dập, tạo thành ổ não dập hình nón mà đáy phía ngồi Hậu quả: BN chết tổn thương tổ chức não nhiều, phù não biến chứng VTSN cần chẩn đoán sớm xử trí cứu sống người bệnh, hạn chế biến chứng Chẩn đoán thường dựa vào thể điển hình, PTV nói chung xử trí VTSN sở có máy hút dao điện Nguy chủ yếu VTSN nhiễm trùng, gây viêm màng não, áp xe não, thường để lại di chứng nặng nề II CHẨN ĐOÁN Thường dễ chẩn đốn có dịch não tuỷ, chất não lộ ngồi Nhưng VT nhỏ, khơng chảy máu phải nghĩ tới VTSN để tránh bỏ sót trước khâu da đầu Cần xác định được: VTSN thứ Gọn hay nham nhở Có nước não tủy hay não phơi khơng Diễn biến tri giác A Chẩn đốn xác định LÂM SÀNG a VTSN đến sớm (trước 6h kể từ xảy TN) Hỏi bệnh: o Tìm nguyên nhân, chế gây tổn thương o Hỏi bệnh sử để xác định khoảng tỉnh Khám bệnh: o Tồn thân: Ít thay đổi Có thể có sốc: máu, đa chấn thương o Tại chỗ: Vết rách da đầu: xác định vị trí, kính thước, VT gọn sắc, dập nát, da VT chảy máu cầm Qua VT có nước não tủy hay tổ chức não lịi Nếu dịch NT dịch lẫn máu, chảy liên tục, không đông, loang vết dầu gạc o Dấu hiệu TK: Tri giác: Khám TD theo thang điểm Glasgow BN thường tỉnh, có kèm theo máu tụ, dập não nhiều, sốc => BN có RLTG Tổng 15đ, thấp 3đ TD G giảm 2đ có chèn ép não Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương sọ não Dấu hiệu TK khu trú: Liệt nửa người, dãn đồng tử, thương tổn ban đầu vào khu vực phụ trách trên, x/h từ từ có chèn ép sọ Babinski (+) TT bó tháp Dấu hiệu TK thực vật: Mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ bình thường trừ trường hợp VTSN lớn kèm RLTG DH khác: TT 12đôi dây TK sọ, HCMN: cổ cứng, Kernig (+) o Tổn thương phối hợp: CT ngực, CT bụng (vỡ tạng đặc, thủng tạng rỗng) BN có say rượu Chú ý: với VTSN mà lỗ vào nhỏ cần đc TD tình trạng tri giác CTSN kín b VTSN muộn (24-48h): Thường biểu VMN áp xe não Toàn thân: biểu nhiễm trùng, nhiễm độc, thể trạng suy kiệt Tại chỗ: o Có dịch đục, mủ chảy qua vết thương o Nấm não lịi ngồi biểu hiện: khối mềm, có tổ chức não hoại tử dị vật, lộ qua VT, phủ lớp giả mạc vàng xám Dấu hiệu TK: o Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow BN tỉnh hay khơng phụ thuộc tổn thương lớn hay nhỏ, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc gây phù não làm cho tri giác xấu o Dấu hiệu TKKT: Xuất từ đầu (dập não) Hoặc từ từ chèn ép não (máu tụ) o Dấu hiệu TKTV: Nhiệt độ cao RL hô hấp Mạch HA thay đổi Do tình trạng NK, nhiễm độc Dấu hiệu VMN mủ: Sốt cao, cứng gáy, Kernig (+) Chọc dò nước não tủy thấy albumin tăng, BC tăng (đa nhân trung tính) ni cấy thấy vi trùng gây bệnh Dấu hiệu tăng ALNS o Do phù não BN có nhiễm trùng (ít chèn ép máu tụ) o Ba dấu hiệu kinh điển: đau đầu, nôn vọt, phù gai thị o Nếu có biểu nhiễm trùng, phải nghĩ đến áp xe não Các quan khác: tổn thương kèm theo: CT ngực, bụng, gãy chi, CS CẬN LÂM SÀNG XQ sọ thường: Tư thẳng nghiêng, tiếp tuyến Phát dị vật: xương vụn, mảnh kim khí Lún xương, đường vỡ xương, diện vỡ Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương sọ não CT scaner: o CĐ: Nghi ngờ áp xe não Nghi ngờ máu tụ sọ o Hình ảnh: Lún xương, xương, dị vật tổ chức não Ổ áp xe: kích thước, vị trí, số lượng Khối máu tụ: phù não, dập não Chọc dò tủy sống: o CĐ: BN tới muộn, LS nghi ngờ có VMN, áp xe não o CCĐ: Tăng ALNS nhiều Nhiễm trùng vùng chọc dị Bệnh lý RL đơng máu o Vị trí chọc: khe gian đốt sống L4-5 o Đánh giá: Áp lực dịch NT tăng Màu sắc: đục có mủ Sinh hóa, TB: BC tăng (chủ yếu BCĐN thối hóa) Pr tăng, Glucose giảm, Pandy (+) Nhuộm soi, ni cấy tìm VK, làm KSĐ Các XN khác: Biểu NT: BC tăng, ĐNTT tăng, VSS tăng Biểu máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm Sinh hóa máu: CT gan, thận, đường máu, ĐGĐ => giúp hồi sức Tóm Lại: Chẩn Đốn XĐ: dựa vào LS CLS kể B CĐ thể LS: VTSN thể điển hình: mơ tả Thể tiếp tuyến VTSN qua xoang TM dọc trên: VT đường xoang TM từ góc trán – mũi phía trước đến ụ chẩm ngồi phía sau VT hội lưu Herophile: ụ chẩm ngoài, nặng VTSN qua xoang (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm) VTSN hỏa khí (VT chột, VT xuyên) VT sọ: rách da đầu, vỡ lúm xương chưa rách màng cứng VTSN trâu húc, bị đá: thương tổn não sọ rộng khơng tương xứng với VT bên ngoài, nguy NT cao III THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Nguyên tắc: Mổ cấp cứu Hồi sức tích cực cho bn Sơ cứu: Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương sọ não Những việc cần làm o Đảm bảo thơng khí: thơng đường hơ hấp, chỗ n tĩnh thống, hơ hấp hỗ trợ o Cạo trọc đầu tối thiểu quanh VT o Cầm máu, rửa VT nước muối sinh lý, băng kiểu mũ phi công Nếu tổ chức não lịi ngồi => dùng dụng cụ vô khuẩn úp lên mô não trước băng o Kháng sinh liều cao (đường TM), SAT o Chống sốc có o Tổ chức vận chuyển sớm tới nơi mổ quy cách Những việc không nên làm: o Không thăm khám VT dụng cụ o Không lấy tổ chức não, ko cố nhét vào hộp sọ o Không dùng thuốc sát khuẩn kháng sinh lên vết thương o Không lấy dị vật o Ko băng VT chặt o Ko dùng thuốc an thần ức chế TT hơ hấp Tổ chức vận chuyển tuyến chuyên khoa khi: Đảm bảo BN khơng cịn tình trạng sốc Nếu có tổn thương phối hợp đe dọa tính mạng cần xử lý chỗ Chuyển BN phải đảm bảo thơng khí tốt (nếu G ≥ 9, đặt ống nội khí quản mở KQ, có hơ hấp hỗ trợ) Điều trị thực thụ a VTSN đến sớm Nguyên tắc: mổ cấp cứu Chuẩn bị trước mổ: hồi sức, KS, SAT Mổ: o Gây mê, tê o Rạch da hình chữ S, cắt lọc da đầu tiết kiệm o Gặm rộng xương tới màng não lành, cầm máu xương sáp ong o Màng não: cắt lọc màng não tiết kiệm o Hút bơm rửa tổ chức não dập, lấy hết máu cục dị vật não o Nếu dị vật kim loại nhỏ, khó tìm khơng thiết phải lấy bỏ o Cầm máu kỹ vỏ não dao điện, clip bạc, nước oxy già o Đóng kín màng cứng điều kiện cho phép, trường hợp phải khâu treo màng cứng o Đóng da đầu: để hở màng cứng, thiết phải khâu da đầu lớp: cân Galea không tiêu da đầu o DL da 48h Sau mổ: o Theo dõi SM: Tri giác theo thang điểm Glasgow Các dấu hiệu TK khu trú Dấu hiệu TKTV Dẫn lưu, vết mổ o Điều trị chống phù não: Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương sọ não Đảm bảo thơng khí Đầu cao 15 – 300 thẳng Hạn chế tình trạng kích thích: Thuốc an thần: Phenobacbital liều 1-1,5 mg/kg trọng lượng đơng miên Nếu có tình trạng suy hơ hấp nên cho thở máy kết hợp Ổn định huyết học: truyền dịch, máu Đảo bảo thăng kiềm toan: Bù nước điện giải TD dựa vào kết xét nghiệm Các thuốc chống phù não: dùng 48h đầu: Manitol, liều 1-1,5 kg/24h thuốc lợi tiểu lasix o Kháng sinh: sử dụng kháng sinh phối hợp o Nuôi dưỡng: Sau mổ, đặt ống thông dày nuôi dưỡng qua ống thơng o Săn sóc đề phịng biến chứng nằm lâu: loét tì đè, NK hệ thống hô hấp, TN Phục hồi chức sau mổ: o Vận động o Ngôn ngữ o Các chức khác b VTSN đến muộn: không mổ Hồi sức, điều trị nội tình trạng BN ổn định Đảm bảo hơ hấp, tuần hồn Đảm bảo thăng kiềm toan Lợi tiểu, Manitol Kháng sinh, SAT Sau mổ VTSN đến sớm c Xử trí thương tổn: o Khâu da đầu o VT sọ: chẩn đốn xử trí VTSN đến sớm Chỉ can thiệp hết phần xương sọ kể dị vật mà không can thiệp tới não Nếu xương rộng (đường kính > 2cm, khâu treo màng cứng vào cân sọ), tạo hình sọ khuyết hay can thiệp sau o VT xoang TM dọc trên: vá miếng thái dương giã nát đắp vào o VT hỏa khí: mổ TG giảm dần, có dấu hiệu TKKT, bị nhiễm trùng, xử trí lỗ vào quan trọng o VT xoang trán: dễ gây nhiễm trùng não Nạo đốt niêm mạc xoang Cầm máu thành xoang sáp ong Vá màng cứng Có thể lấp đáy xoang vạt khâu VT o VT qua hố mắt: nhãn cầu hỏng => khoét bỏ IV BIẾN CHỨNG - DI CHỨNG Biến chứng Viêm màng não: ngày thứ 3-5 sau mổ Viêm xương sọ: mảnh xương chết, dò mủ qua vết mổ Apxe não: xuất muộn (3-6 tháng), biểu tăng ALNS Di chứng Độnh kinh Trường Đại học Y Hà Nội Vết thương sọ não Liệt nửa người, RL ngôn ngữ RL tâm thần Suy nhược thần kinh: ngủ, trí nhớ giảm ... VTSN thể điển hình: mơ tả Thể tiếp tuyến VTSN qua xoang TM dọc trên: VT đường xoang TM từ góc trán – mũi phía trước đến ụ chẩm ngồi phía sau VT hội lưu Herophile: ụ chẩm ngoài, nặng VTSN. .. trường hợp VTSN lớn kèm RLTG DH khác: TT 12đôi dây TK sọ, HCMN: cổ cứng, Kernig (+) o Tổn thương phối hợp: CT ngực, CT bụng (vỡ tạng đặc, thủng tạng rỗng) BN có say rượu Chú ý: với VTSN mà lỗ... VTSN qua xoang (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm) VTSN hỏa khí (VT chột, VT xuyên) VT sọ: rách da đầu, vỡ lúm xương chưa rách màng cứng VTSN trâu húc, bò đá: thương tổn não sọ rộng không