Trường Đại học Y Hà Nội U phì đại lành tớnh TTL Chuyờn : u phì đại lành tính TTL (BPH) Câu 1: Chẩn Đoán UPĐLT TTL I ĐẠI CƯƠNG U phì đại lành tính TTL bệnh phổ biến nam giới cao tuổi, 40% số người tuổi 60, 60 – 65 % tuổi 70 UPĐ lành tính TTL thường phối hợp với bệnh lý người cao tuổi GPB: TLT đc chia làm 5phần: trung tâm (20%), ngoại vi (75%), chuyển tiếp (5%), phần trc tuyến tuyến xung quanh niệu đạo Trong phần chuyển tiếp nơi phát sinh UPĐLT TLT , phần ngoại vi nơi xuất phát chủ yếu K TLT Bệnh gây biến chứng tắc đường TN Những nghiên cứu chế sinh bệnh tiến PT – NS áp dụng điều trị nên kết điều trị bệnh khả quan Việc điều trị nội khoa giải số biến chứng thơng thường điều trị ngoại khoa lại đem tới kết tốt bệnh có biến chứng II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định a Lâm sàng Hỏi bệnh: nam giới, 50 tuổi, có TS bị bệnh liên quan đến TN ĐTĐ, bàng quang thần kinh, hẹp NĐ, PT tiến hành (trĩ, TV bẹn, mổ sỏi BQ) Cơ năng: biểu hội chứng đường TN thấp: o Hội chứng tắc nghẽn: chèn ép co thắt − Đái khó, tia nước tiểu yếu nhỏ − Rặn lâu đái − Đái ngắt quãng làm nhiều đợt − Đái rớt nước tiểu − Đái xong ko có cảm giác thoải mái, c/giác cịn nc tiểu ứ đọng o Hội chứng kích thích: − Đái nhiều lần, ban đêm − Đi đái vội, khơng nhịn được, có đái són − Đái buốt có viêm đường TN kèm theo o Các triệu chứng tăng u TTL to, có NK có RLTK o Giai đoạn có biến chứng: Trường Đại học Y Hà Nội − − − − − U phì đại lành tính TTL Bí đái hồn tồn bí đái khơng hồn tồn (giai đoạn 2) Đái rỉ, nước tiểu trào BQ bị ứ đọng kinh diễn (giai đoạn 3) Nhiễm khuẩn TN (viêm BQ, viêm TTL, viêm mào TH) Túi thừa BQ, sỏi BQ Suy thận o Tính thang điểm quốc tế triệu chứng TTL: IPSS − BN với câu hỏi tr/ch: đái ko hết, đái nhiều lần, đái ngắt quãng, đái vội, tia đái yếu, đái phải rặn, số lần đái đêm − Mỗi câu tối đa điểm, số điểm từ – 35 Nếu: + – điểm: nhẹ + – 20 điểm: trung bình + 21 – 35 điểm: nặng o Tính thang điểm chất lượng sống ( QOL ) − 1-2 đ: bình thường − 3-4 đ: chịu đựng đc − 5-6 đ: bất hạnh, ko thể chịu đựng đc Toàn thân: tùy theo mức độ tiến triển UPĐ, có thể: o Mất ngủ, ăn, mệt mỏi, sút cân o Biểu nhiễm trùng, suy thận o Phát bệnh lý toàn thân: TM, phổi, TH Thực thể: o Khám phận SD o Khám vùng hạ vị: cầu BQ (+) o Khám vùng TL bên; phát biến chứng ứ nước, u mủ thận, chạm thắt lưng (+), bập bềnh thận (+) o Thăm trực tràng: − BN nằm ngửa, co chân.(khi BQ T.Tràng rỗng ) − Thầy thuốc găng, bôi dầu parafin, bảo BN rặn, đưa tay TT cách nhẹ nhàng, tay khám vùng hạ vị − Thấy: + U TLT phía trước ngồi thành TT + U khối tròn, đều, nhẵn, mềm, đàn hồi cao su, đồng nhất, ấn không đau, rãnh giữa, ranh giới rõ rệt, đặc biệt không sờ thấy nhân rắn thùy + Ước lượng khối lượng tuyến b Cận lâm sàng: Các XN: o SH máu: Ure, Creatinin (chức thận) tăng cao có BC o XN nước tiểu: − Tổng PT nước tiểu − VK nước tiểu, KS đồ Trường Đại học Y Hà Nội U phì đại lành tính TTL o PSA huyết thanh: − Bình thường: < ng/ml − Từ – 10 ng/ml 20 – 25 % theo dõi ung thư cần sinh thiết − Lớn 10 ng/ml: 50% nguy UT, sinh thiết bắt buộc SA: o Qua thành bụng qua trực tràng, gắn dụng cụ sinh thiết o Phát hiện: − Các thương tổn TTL: phì đại, UT, áp xe − Phát thương tổn BQ: thành BQ dày, mỏng, tùi thừa, sỏi, UTBQ − Đánh giá lượng nc tiểu tồn đọng − Tính khối lượng u phì đại: V g/ = cm3 = = ( ± 25 – 30 % ) V: trọng luợng u W: bề ngang (wide) H: chiều cao (high) L: bề rộng (large) Đo áp lực BQ, áp lực NĐ: để đánh giá khả năg giãn co bóp BQ, trương lực sức cản NĐ Đo lưu lượng nước tiểu: o Qmax bình thường nam giới 15 – 20 ml/s o 10 – 15 ml/s: theo dõi o Qmax < 10 ml/s tắc nghẽn BQ yếu Đo lượng nước tiểu tồn dư: o Bằng SA hay đặt sonde BQ o R > 200 ml ứ đọng nước tiểu có ý nghĩa bệnh lý u phì đại Chụp niệu đồ TM: o Dùng để xác định u (hình ảnh hình khuyết đáy BQ) o Sỏi đường TN o Hình ảnh thận, NQ 2bên (đánh giá chức thận) Chụp niệu đạo ngược dòng: nghi ngờ hẹp NĐ u chèn ép, hình NĐ kéo dài “mũi kiếm” Soi NĐ – BQ: đánh giá phát triển u PĐ vào lòng BQ Chuẩn đốn phân biệt Có trường hợp: a Thăm trực tràng TLT to Ung thư TLT: o Cơ năng: tiểu kho, tiểu máu, giao hợp đau, xuất tinh máu o TLT to, rắn, có nhân, nằm lệch phía Trường Đại học Y Hà Nội o o o o U phì đại lành tính TTL TLT rãnh giữa, ko có ranh giới rõ rệt SA: có vùng giảm âm, ranh giới bao TLT bị phá hủy Sinh thiết làm GP bệnh PSA tăng cao Viêm TLT mạn tính: o TS: viêm TLT cấp o Thăm TT: TLT đau, dịch tiết TLT đục, mủ o PSA: khơng tăng o SA, sinh thiết làm GPB b Thăm trực tràng TLT không to: Hẹp NĐ hay xơ cứng cổ BQ o TS: chấn thương, lậu o SA: TLT khơng to o Chụp NĐ – BQ ngược dịng, NS phát hẹp NĐ H/c BQ – TK: o TS: chấn thương c/s, u, gai đôi o SA: TLT bình thường Trường Đại học Y Hà Nội U phì đại lành tính TTL CÂU 2: Điều Trị Nguyên Tắc Dựa vào LS, thang điểm IPSS; chất lượng c/s BPO (phì đại lành tính TLL tắc nghẽn), tiêu chuẩn Q, R, V để định phương pháp điều trị Khi IPSS: – điểm nhẹ, BPO (–): theo dõi chờ đợi Khi IPS từ – 20 điểm (trung bình); BPO (+) nhẹ (khơng có triệu chứng khác kèm theo) Q, R giới hạn: điều trị nội khoa Khi IPSS từ 21 – 35 điểm: nặng; BPO (+) thực triệu chứng Q < 10ml, R > 200 ml thay đổi giới hạn bình thường: điều trị can thiệp Theo Dõi Chờ Đợi Mục đích: ngăn ngừa, phát giai đoạn bệnh CĐ: o IPSS – điểm o BHP (u phì đại lành tính tuyến TL) khơng ảnh hưởng đến sinh hoạt: đêm ngủ được, không hạn chế tham quan, du lịch TD: − KT triệu chứng, tiêu đánh giá TTL – tháng/lần − Nếu bệnh tiến triển => yêu cầu can thiệp Kết hợp: − Chế độ ăn uống sinh hoạt, lao động hợp lý => tránh rượu thức ăn có nhiều gia vị − Tránh viêm nhiễm đường tiết niệu − Điều trị triệt để bệnh lý: TH (táo, trĩ) đái tháo đường Điều Trị Nội Khoa: chủ yếu điều trị triệu chứng a CĐ: U phì đại gđ 2: gây rl tiểu tiện chưa có biến chứng Lượmg nc tiểu tồn dư BQ < 100 ml BN khơng muốn chưa muốn PT BN có CCĐ PT IPSS – 20 điểm khơng có triệu chứng khác kèm theo Q, R giới hạn bình thường Được áp dụng GĐ đầu bệnh, làm giảm triệu chứng, thay đổi KL TTL b Thuốc: Có yếu tố gây tắc tiểu tiện: phì đại TLT, tăng trương lực trơn TLT cổ BQ => dùng thuốc Thuốc kháng α adrenergic o Tác dụng: giãn trơn cổ BQ, NĐ TLT o Tác dụng phụ hệ TM, hạ HA, chóng mặt, nhức đầu o Thường dùng: − Doxazosin (Carduran): – mg/ngày Trường Đại học Y Hà Nội U phì đại lành tính TTL − Alfuzosin (Xatral) SR: mg/ngày − Terazosin (Hytrin): – 10 mg/ngày − Tamsulosin 0,4 mg/ngày o Thời gian – tuần Thuốc tác động vào q trình chuyển hóa androgen: mục đích ngăn cản phì đại TLT o Thuốc ức chế men 5α – reductase: − Đây Enzym có vai trị việc chuyển testosterol thành Dihydrotestosterol − Tác dụng lên mô tuyến, hạn chế làm nhỏ TLT − Tác dụng phụ: giảm ham muốn tình dục, bất lực − Thuốc: Finasteride mg/ngày − Thời gian điều trị: – tháng o Kháng Androgen: flutamid, Cyprotenon acetat o Chủ vận LHRH: để giảm tiết LH Thuốc giảm co bóp hỗn loạn thành BQ o Probantin o Dotropan Thuốc thảo mộc: có tác dụng chống viêm, giảm phù nề o Tadenan 30 mg x – viên/ngày x – tháng o Eviprostats (mầm lúa mì thảo mộc) o Permixson 160 mg/ngày tác dụng chất ức chế reductase c Các biện pháp hỗ trợ: Đặt sonde tiểu bí đái Nong niệu đạo sonde Foley d Chế đọ ăn uóng, sinh hoạt Ăn uống điều độ, tránh rượu thức ăn có gia vị Sinh hoạt lao động hợp lý Điều Trị Ngoại Khoa: Nên sử dụng có BC xảy 4.1 CHỈ ĐỊNH a CĐ chung: BPH: V > 30g, với IPSS 20 – 35 điểm, chất lượng c/s bất hạch, Q0L = – – điểm Đã có bí tiểu mạn tính BPO Q < 10 ml/s; R > 200 ml NK đường TN PBH Đái máu, sỏi BQ, túi thừa BQ Suy thận (cần điều trị hỗ trợ trước) Bí tiểu cấp tính: o Đặt thơng BQ ống thông Tieman (đầu cong) hay Foley đầu cong 18 – 20 Ch o D/L BQ xương mu catheter Trường Đại học Y Hà Nội U phì đại lành tính TTL o Mở thơng BQ có NK TN, suy thận Urê máu cao, creatinin cao, có bệnh tim mạch, hơ hấp TK chưa ổn định b CĐ tương đối: Đái đêm nhiều, ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập, có bệnh hen, ngủ Điều trị nội khoa, vật lý không khỏi 4.2 KỸTHUẬT a) PT bóc u qua đường o Chỉ định: - U > 50 g; BN có xơ cứng khớp háng, hẹp NĐ - U phối hợp với bệnh khác như: túi thừa BQ, sỏi bn ko đặt đc máy nội soi o Gây tê vùng: gây tê màng cứng tủy sống o Bóc khối u: dựa vào bình diện bóc tách u phần lại TLT − Phương pháp T.Millin: PT sau xương mu + Rạch da: đường trắng rốn + Bộc lộ mặt trước BQ TLT + Khâu cầm máu, mở mặt trước TLT + Bóc tổ chức phì đại TLT + Cầm máu cổ BQ + Khâu lại chổ mở TLT + Sau mổ cần đặt sonde Foley niệu đạo, tưới tửa liên tục + Ưu điểm: không vào BQ => cầm máu dễ đường TN đc phục hồi sớm hơn, viện sớm − Phương pháp Harris – Hryntschak: PT qua thành BQ + Rạch da: đường trắng rốn + Mở BQ, bóc u phì đại TTL khâu cầm máu mạch máu BQ – TTL + Ưu điểm: đc áp dụng rộng rãi, đb bn béo Giải bệnh lý BQ: sỏi, túi thừa BQ + Nhược điểm: chảy máu nhiều + Sau bóc u đặt sonde Foley NĐ dẫn lưu BQ để tưới rửa liên tục b) Cắt UPĐ qua nội soi NĐ o Mục đích: cắt bỏ tồn tổ chức phì đại TLT, phía NĐ, dừng lại vỏ TLT, ghới hạn cổ BQ, ghới hạn ụ núi o CĐ: − U < 50g − BN già yếu, có bệnh mạn tính o Kỹ thuật: − Cắt u thành mảnh nhỏ, hút qua NĐ − Cầm máu trực tiếp dụng cụ nội soi mạch máu to nhỏ o Ưu điểm: Trường Đại học Y Hà Nội − − − − − − U phì đại lành tính TTL Ít gây sang chấn, ngày đc áp dụng rộng rãi Ít chảy máu Ít gây đau Thời gian nằm viện ngắn Hiệu tốt mặt tiểu tiện Hiện đc coi pp chuẩn điều trị UPĐ LT TLT o Nhược điểm: − Địi hỏi trang thiết bị, trình độ PTV − Tai biến: “Hội chứng nội soi” dịch rửa thấm vào hệ thống TH, gây tăng thể tích TH, Hạ Na+ máu c) Rửa BQ liên tục: dù sau mổ bóc u hay mổ nội soi: − Mục đích tránh máu cục BQ tắc ống DL BQ − KT: rửa nc muối sinh lý nc cất, dịch có màu hồng nhạt đc d) CĐ rút sonde NĐ sau mổ − − − − Với mổ nội soi 3-4 ngày Với mổ đường là: 7-10 ngày Trước rút: sonde thường cho dịch rửa vào đầy bàng quang Sau rút: cho bn đái đặt lại sonde tiểu để đo lượng nc tiểu cặn cấy VK 4.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ − Chảy máu sau mổ: + Ngay sau mổ: xảy + Muộn sau mổ 10-20 ngày: hay gặp sau cắt nội soi bong sẹo cầm máu Đa số tự cầm, số địi hỏi đặy sonde BQ lấy máu cục − Nhiễm khuẩn − Xuất tinh ngược dòng − Đái rỉ tổn thương thắt vân: + Rất gặp thường sau mổ nội soi + Chỉ nói đái rỉ thực tồn sau mổ > tháng + Điều trị: đặt thắt vân nhân tạo − Hẹp NĐ − Suy thận 4.4 KQ PHẪU THUẬT − Tỷ lệ Tv