Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Assoc Prof Hoang Bui Hai, MD.PhD Emergency and Critical care Medicine Hanoi Medical University DOAC đâu? Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch huyết động ổn định bệnh nhân không ung thư bệnh nhân ung thư – ổn định – dạ dày-ruột ACCP 2016 Guidelines ACCP recommendation Grade of recommendation Initial anticoagulation Acute DVT or haemodynamically stable PE and no cancer NOAC preferred to LMWH/VKA 2B LMWH/VKA preferred to LMWH alone 2C PE with hypotension Thrombolytic therapy (systemic rather than catheterdirected unless bleeding risk is high) DVT or PE with cancer LMWH suggested over NOAC or VKA 2C Proximal DVT or PE months recommended over shorter duration 1B First proximal DVT or PE provoked by surgery or other transient risk factor months Unprovoked DVT or PE Extended therapy if bleeding risk is low/moderate 2B months if bleeding risk is high 1B 2B (2C) Duration of anticoagulant therapy DVT or PE associated with active cancer Kearon C et al, Chest 2016;149:315–352 Extended therapy recommended over months’ therapy 1B (2B if low/moderate bleeding risk; 1B if high) 1B (2B if high bleeding risk) ESC GUIDELINE 2014 NOAC= New Oral Anticoagulants ESC GUIDELINE 2014 NOAC= New Oral Anticoagulants Khorana AA, Noble S, Lee AYY, Soff G, Meyer G, O’Connell C, Carrier M J Thromb Haemost 2018; https://doi.org/10.1111/ jth.14219 Rivaroxaban: Cách dùng đơn giản Đường uống1 Không gối đầu kháng đông đường tiêm1,4/rút ngắn thời gian nội viện so với LMWH/VKAs, dabigatran5–7 Ít tương tác thuốc VKAs1,3 Không cần hạn chế số loại thực phẩm*1 Không cần theo dõi đông máu thường xuyên1 Tiếp cận điều trị thuốc, khởi phát tác dụng nhanh1,2 Liều dùng đơn giản1 *15 mg and 20 mg tablets must be taken with food Rivaroxaban SmPC, 2014; Kubitza D et al, Clin Pharmacol Drug Dev 2013;2:270–277; Coumadin PI; Enoxaparin SmPC; Scottish Medicines Consortium, 2013; NICE Rivaroxaban in the treatment of DVT and prevention of recurrent VTE events 2011; van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837 Quy trình nghiên cứu BV ĐHY Hà Nội TĐMP có/khơng HKTMS có triệu chứng Sốc, tụt huyết áp Huyết động ổn định, rối loạn chức thất phải Huyết động ổn đinh, không rối loạn chức thất phải Tiêu sợi huyết (Actilyse)/Lấy huyết khối qua catheter phẫu thuật Heparin khơng phân đoạn (truyền liên tục, đích APTTb/c: 1,5-2,5) heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 1mg/kg 12h) Rivaroxaban 15mg x uống viên/ngày chia lần x 21 ngày Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng thời gian nằm viện tiêu chí: + Lâm sàng :Khó thở, đau ngực, sung chân + Cận lâm sàng: MsCT, siêu âm tim, CTM, Men gan, Billirubin, Yếu tố kháng Xa CA LÂM SÀNG (tiếp) Sau tháng  SÂ tim: ALĐMP 27 mmHg; RV 21 mm  MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối động mạch phổi Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG  Đặng Đức B, nam, 61 tuổi; chuyển từ BV BM sang 24/12/2013  LDVV: Khó thở, đau ngực  Diễn biến tuần, trước vào viện Đến BV Bạch Mai khám: Tăng áp động mạch phổi 63mmHg -> BV ĐHY HN với NT: 127; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 97%  Chụp MsCT động mạch phổi: Tắc động mạch phổi SI 50% Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Điều trị  Thở oxy  Lovenox 40mg x bơm  Chuyển Xarelto 15mg x 2viên/ngày  Ra viện sau ngày điều trị: Hết triệu chứng Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Tái khám sau tuần dùng Xarelto 15mg x viên/ngày  SÂ tim: RV 20 mm; ALĐMP: 30 mmHg  MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối động mạch phổi Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (21/9/2018) • Nữ, 68 tuổi, vào viện khó thở • Tiền sử: RL lipid máu • Trước vào viện 12 ngày, bệnh nhân tự ngã, đập đầu xuống đất, bệnh nhân đưa vào bệnh viện tỉnh, chụp CLVT sọ não phát hiện khối u màng não lớn -> chuyển BV Việt Đức, chờ phẫu thuật bệnh nhân đột ngột xuất hiện: KHÓ THỞ, tụt huyết áp -> MSCT động mạch phổi: Tắc động mạch phổi cấp -> BV ĐHYHN Hồng Bùi Hải cs Hút khới vắt ngang thân chung ĐMP Hoàng Bùi Hải cs U màng não tăng sinh mạch Hoàng Bùi Hải cs • • • • • Tỉnh Mệt NT: 80 ck/ph HA: 80/50 mmHg SpO2 :97% (oxy kính) Hồng Bùi Hải cs Siêu âm tim: Giãn thất phải ProBNP : 176 pmol/l Troponin T: 568,2 ng/l Hoàng Bùi Hải cs Điều trị • • • • Thở oxy Dobutamin Heparin Tiêu sợi huyết tPA? – TĐMP cấp – Có tụt huyết áp – Tăng gánh thất phải – Tăng men tim (tropT NT-ProBNP) Hoàng Bùi Hải cs Điều trị • U màng não giàu mạch máu Hoàng Bùi Hải cs  LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER Hoàng Bùi Hải cs  RA VIỆN SAU NGÀY ĐIỀU TRỊ : Rivaroxaban 15mg x viên/ngày Hoàng Bùi Hải cs TAKE HOME MESSAGE DOAC khuyến cáo rộng rãi cho bệnh nhân TTHKTM có huyết động ổn định, không bị suy thận TTHKTM bn ung thư (trừ dạ dày ruột), nếu không suy thận có khuyến cáo dùng DOACs kéo dài kháng vitamin K đường uống (G2C) Ở bệnh nhân ung thư dạ dày ruột LMWH khuyên dùng DOACs Hoàng Bùi Hải cs XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!