Yêu cầu giữ nằm yên bất động hoàn toàn trong quá trình tiến hành xạ trị ung thư cho trẻ em luôn đòi hỏi phải được an thần. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của liệu trình an thần liên tiếp dài ngày bằng truyền propofol liên tục và thông khí tự thở cho các trẻ xạ trị.
Jagdish P (2008), "Comparison of intrathecal sufentanil and morphine in addition to bupivacaine for caesarean section under spinal anesthesia" An international journal of anesthesiology, pain management, intensive care and resuscitation, pp 99 - 101 Bouchnak M, Magouri M, and Abassi S (2012), "Préremplissage par HEA 130/0,4 versus salé isotonique dans la prévention de l' hypotension au cours de la rachianesthesie pour césarienne programmée" ISSN 0750 - 7658, 31, pp 523 - 527 Braga AF, Braga FS, and Potério GM (2003), "Sufentanil added to hyperbaric bupivacaine for subarachnoid block in Caesarean section" Eur J Anaesthesiol, 20 (8), pp 631 - 635 Trần Huỳnh Đào and Nguyễn Thị Quý (2013), "Đánh giá hiệu phối hợp bupivacaine với sufentanil morphine tê tủy sống mổ lấy thai Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ " Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ngoại Khoa, 17 (1), tr 189 – 196 Draisci G, Frassanito L, and Pinto R (2009), "Safety and effectiveness of coadministration of intrathecal sufentanil and morphine in hyperbaric bupivacaine - based spinal anesthesia for cesarean section" J Opioid Manag, (4), pp 197 - 202 Karaman S, Kocabas S, and Uyar M (2006), "The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section" Eur J Anaesthesiol, 23 (4), pp 285 - 291 Nguyễn Thế Lộc (2013), Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao sufentanil - morphin Luận án tiến sĩ Y học Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108, tr 98 128 Locks GF (2012), "Incidence of shivering after cesarean section under spinal anesthesia with or without intrathecal sufentanil: a randomized study" Rev Bras Anestesiol, 62 (5), pp 676 - 684 10 Nermin K Girgin, Alp Gurbet, and Gurkan Turker (2008), "Intrathecal morphine in anesthesia for cesarean delivery: dose-response relationship for combinations of low - dose intrathecal morphine and spinal bupivacaine" Journal of Clinical Anesthesia, 20, pp 180 – 185 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ AN THẦN LIÊN TIẾP BẰNG PROPOFOL CHO LIỆU TRÌNH XẠ TRỊ UNG THƯ DÀI NGÀY Ở TRẺ EM Lê Ngọc Bình, Ngơ Dũng, Lê Viết Hịa, Trương Định, Đoàn Đại Lượng Khoa Gây mê Hồi sức B – Bệnh viện Trung ương Huế TĨM TẮT Mục đích: Yêu cầu giữ nằm yên bất động hoàn toàn trình tiến hành xạ trị ung thư cho trẻ em ln địi hỏi phải an thần Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu an toàn liệu trình an thần liên tiếp dài ngày truyền propofol liên tục thơng khí tự thở cho trẻ xạ trị Đối tượng phương pháp: An thần dẫn đầu liều propofol bolus tĩnh mạch đạt mức an thần; trì liều propofol 7.5 mg/kg/h xạ trị kết thúc Ghi nhận đặc điểm, số lần thời gian an thần lần, liều propofol dẫn đầu, tốc độ propofol trì thay đổi, thời gian hồi tỉnh; số nhịp tim, huyết áp trung bình, độ bão hồ oxy động mạch; biến chứng tim mạch, hô hấp, thần kinh tác dụng phụ khác có Kết quả: Tổng cộng 100 lần thực an thần cho liệu trình, trung bình 14.50 ± 9.13 (7 - 28) ngày/liệu trình liên tiếp cho trẻ có tuổi 40.67 ± 8.09 tháng Liều propofol bolus dẫn đầu 3.27 ± 0.69 mg/kg, khơng có trường hợp phải thay đổi tốc độ trì propofol Thời gian an thần 12.83 ± 10.81 phút Khơng có biến chứng hô hấp, tim mạch, thần kinh tác dụng phụ khác sau an thần Hồi tỉnh 4.17 ± 2.13 phút sau ngưng propofol hồi tỉnh hồn tồn khoảng 30 phút sau Kết luận: An thần với liệu trình propofol liên tiếp dài ngày truyền propofol liên tục thơng khí tự thở đánh giá phương pháp an thần hiệu an toàn để bất động trẻ hồn tồn q trình xạ trị Từ khóa: Xạ trị ung thư, trẻ em SUMMARY ASSESSING THE EFFECTIVENESS OF PROPOFOL FOR REPEATED PROLONGED SEDATION IN CHILDREN UNDERGOING RADIATION THERAPY Objective: Immobilization of children undergoing radiation therapy always requires anaesthesia The aim of this study is to evaluate the safety and sufficiency of a fixed dose rate propofol infusion for repeated prolonged deep sedation in children for radiation therapy Material and Methods: Sedation was introduced with a single bolus of i.v propofol until sufficient depth of sedation was obtained Sedation was maintained with fixed dose rate propofol infusion of 7.5 mg/kg/h up to the end of the radiation procedure Patient characteristics, number and duration of sedation, propofol induction dose, necessity to alter propofol infusion rate, and heart rate, mean arterial pressure, respiratory rate, the complications of clinical importance involving respiration, circulation or neurology and another side effects were noted Results: This clinical report deals with 100 anaesthetics performed in consecutive paediatric oncology patients, mean age 40.67 ± 8.09 months Propofol bolus dose was 3.27 ± 0.69 mg/kg which was quite stable over yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 127 the successive weeks of treatment Mean duration of anaesthesia was 12.83 ± 10.81 mins There were no complications of clinical importance involving respiration, circulation or neurology Unpleasant side effects during and after anesthesia have not been observed Children opened their eyes spontaneously 4.17 ± 2.13 after discontinuing the propofol infusion and could be discharged about 30 mins later Conclusion: Sedation with continuous infusion of propofol and spontaneous breathing seems to be an excellent method to immobilize paediatric patients during radiotherapeutic procedures Keywords: Children, anaesthesia ĐẶT VẤN ĐỀ Xạ trị ung thư kỹ thuật xạ đòi hỏi phải định vị bệnh nhân kiểm tra lại xác trước lần tiến hành [1] đó, thủ thuật có thời gian kéo dài so với thủ thuật chẩn đốn hình ảnh khác Đặc biệt, thực trẻ em khó hợp tác để bất động hồn tồn nên cần phải có mức an thần đủ Sự an toàn trẻ xạ trị phụ thuộc tuyệt đối vào việc bất động hồn tồn lúc thực Tuy nhiên, khơng có loại thuốc an thần đạt mức an thần đủ sâu để giữ cho trẻ tuyệt đối không cử động xạ trị Gây mê tồn thân lại có nguy kèm theo co thắt, phù nề - khí quản tác dụng kéo dài thuốc giãn cơ; đặc biệt phải gây mê cho xạ trị liên tiếp dài ngày Và đôi khi, thời gian cần cho gây mê theo dõi sau mê vượt thời gian xạ trị trường hợp phức tạp An thần cho xạ trị cần phải khởi phát nhanh, tác dụng phụ, thời gian hồi tỉnh phục hồi hồn tồn nhanh [10], đặt nội khí quản khơng cần thiết thơng khí tự thở lựa chọn an tồn hiệu Propofol loại thuốc gây mê “thú vị” sử dụng cho mục đích an thần để thực thủ thuật chẩn đoán can thiệp lâm sàng cho trẻ nhỏ Nó ưu tiên lựa chọn sử dụng cho trẻ phải xạ trị liên tiếp dài ngày khả an thần hiệu quả, thời gian hồi tỉnh hồi tỉnh hoàn toàn ngắn [2],[4] Theo G Scheiber, hiệu phương pháp vô cảm đánh giá dựa vào mức vô cảm đạt phải hiệu quả, liên tục an tồn để hồn thành mục đích mong muốn [10] Do đó, chúng tơi lựa chọn phương pháp vơ cảm với đích an thần propofol truyền tĩnh mạch thơng khí tự thở cho trẻ xạ trị ung thư Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu an tồn liệu trình an thần liên tiếp dài ngày cho bệnh nhi xạ trị mà thực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Tiến cứu 100 lần thực gây mê an thần cho trẻ có tuổi 40.67 ± 8.09 tháng để xạ trị liên tiếp dài ngày theo liệu trình với chẩn đốn khác Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 03/2014 đến 09/2015 Phương pháp tiến hành Tư vấn giải thích cho bố mẹ trẻ phương pháp an thần cho xạ trị nguy liên quan, đồng ý viết giấy cam đoan Đặt catheter ngoại vi cho trẻ lưu vài ngày để xạ trị Dặn bố mẹ đưa trẻ từ bệnh phòng đến phòng xạ trị khơng cho trẻ ăn uống cách tiếng trước xạ trị Không sử dụng thuốc tiền mê Dẫn đầu an thần với propofol truyền tĩnh mạch liều 128 3mg/kg - phút, dò điều chỉnh liều thêm trẻ phản xạ mi mắt (đạt mức an thần) Bố mẹ đứng cạnh bên trẻ ngủ sâu Sau đó, trì mức truyền propofol liên tục với tốc độ 7.5 mg/kg/h, giảm liều đủ để giữ trẻ nằm yên bất động hồn tồn Khơng thêm thuốc khác để trẻ thơng khí tự thở O2 mask lít/phút q trình xạ trị Bác sĩ GMHS xạ trị phối hợp để đặt tư trẻ phải kiểm soát tốt, tránh gây nghẽn đường thở Theo dõi thơng số nhịp tim, huyết áp trung bình bão hoà oxy động mạch qua monitor hãng Colin, USA qua camera Sẵn sàng xử trí tình cấp cứu xảy Sau xạ trị kết thúc, ngừng propofol; theo dõi ghi nhận thời gian đến trẻ tỉnh, mở mắt tự nhiên (thời gian hồi tỉnh) thời gian hồi tỉnh hoàn toàn trước cho lại buồng bệnh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm trẻ nghiên cứu Bệnh nhân X ± SD Giới Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Tuổi (tháng) 45 36 35 32 54 42 30 40.67 ± 8.09 Cân nặng (kg) 13 15 13 12 18 13 12 14.00 ± 2.19 Chẩn đoán Sarcoma vân Nephroblastoma Sarcoma vân Neuroblastoma Neuroblastoma Neuroblastoma Neuroblastoma Nhận xét: trẻ, có nam nữ, tuổi trung bình 40.67 ± 8.09 tháng, cân nặng trung bình 14.00 ± 2.19 kg Chẩn đốn trẻ khác nhau, U nguyên bào thần kinh chiếm đa số Các thông số trình an thần Bảng 2: Các thơng số q trình an thần Bệnh Thời Liều dẫn nhân gian liệu đầu trình (mg/kg) (ngày) 3.18 ± 0.91 10 2.82 ± 0.43 28 3.40 ± 0.95 4.18 ± 1.01 24 4.12 ± 0.45 11 3.18 ± 0.46 13 4.02 ± 0.75 Liều trì (mg/kg/h) 7.5 Thời Thời gian an gian hồi thần tỉnh (phút) (phút) (3–10) (1–5) 10 (6– 14) 23 (15– 35) 11 (6– 19) (2–18) (2–3) (1–11) (2–19) (1–15) (4–11) (212) (412) (29) yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 X ± SD 14.50 ± 9.13 3.27 ± 0.69 12.83 ± 10.81 4.17 ± 2.13 Giá trị Nhận xét: Tuỳ vào chẩn đốn khác mà liệu trình xạ trị trẻ khác nhau, cao 28 ngày liên tiếp Các trẻ nhanh thích nghi với tình trạng điều trị Thời gian an thần trung bình 12.83 ± 10.81 phút, có phiên xạ trị cần thời gian 30 phút Trẻ tỉnh, mở mắt tự nhiên 4.17 ± 2.13 phút sau ngưng propofol buồng bệnh khoảng 30 phút sau Liều propofol dẫn đầu 3.27 ± 0.69 mg/kg liều trì liên tục 7.5 mg/kg/h, không thay đổi nhiều suốt liệu trình xạ trị Với liều dẫn đầu, trẻ ngủ cách nhẹ nhàng, khơng có dấu hiệu kích thích mức Sự biến đổi số sinh tồn: 140 120 100 80 60 40 20 TS Tim HATB SpO2 10 15 20 25 30 Thời gian (phút) Biểu đồ 1: Sự biến đổi số sinh tồn trình xạ trị Nhận xét: Nhìn chung, thơng số theo dõi tương đối ổn định, dao động giới hạn nhỏ suốt q trình xạ trị Độ bão hồ oxy động mạch trẻ ln trì 95%, nhịp tim huyết áp trung bình giảm nhẹ an thần Các biến chứng tác dụng phụ: Khơng có biến chứng hơ hấp, tim mạch, thần kinh tác dụng phụ khác sau an thần toàn liệu trình bệnh nhi xạ trị BÀN LUẬN An thần thường sử dụng bệnh trẻ em phải thực thủ thuật chẩn đoán can thiệp lâm sàng Meperidin, promethazin, chlorpromazin, pentobarbiton, thiopenton, methohexiton, morphin, ketamin benzodiazepin sử dụng liều khác cho thủ thuật khác Nhưng tác dụng phụ tim mạch hô hấp tác dụng an thần mức lại xảy với loại thuốc sử dụng liều bình thường [4],[8],[11] Liều propofol bolus dẫn đầu nhanh chóng an tồn cho trẻ thường 2,5 mg/kg [13] cần phải tăng lên trẻ khơng tiền mê trước [9] nên trung bình 3.27mg/kg liều phù hợp An thần thất bại mô tả -15% trường hợp bolus liều (các loại thuốc khác) để an thần cho xạ trị [9] Ổn định tim mạch hơ hấp q trình an thần cho xạ trị thách thức cho GMHS, đặc biệt trẻ tổng trạng chung yếu dần dinh dưỡng kém, sức, có nhiễm trùng [4] Liều propofol trì từ - mg/kg, kết hợp thêm thuốc Chúng tơi sử dụng liều trì 7.5 mg/kg dựa theo G.Scheiber [10], không phối hợp thuốc khác cho kết tốt, cung cấp mức an thần đủ, liên tục mức độ ổn định tim mạch, hô hấp tốt Liều dẫn đầu trì khơng thay đổi nhiều suốt liệu trình xạ trị Các trẻ hồi tỉnh nhanh sau thời gian bán thải propofol ngắn khơng có tích luỹ thuốc xảy [13] Thời gian hồi tỉnh trung bình nghiên cứu chúng tơi 4.17 ± 2.13 phút hồi tỉnh hoàn toàn khoảng 30 phút sau So sánh với kết Motsch Boullay gây mê tĩnh mạch propofol, thời gian khoảng 45 phút thời gian hồi tỉnh 12,8 phút hồi tỉnh hoàn toàn 17,5 phút sau [7] Ở vài nghiên cứu khác, đuợc an thần cho xạ trị thuốc an thần thuốc ngủ khác trẻ buồn ngủ nhiều sau [6,8] Theo báo cáo Strain cộng sự, độ bão hoà oxy động mạch giảm 7,5% số trẻ dùng 2,5 mg/kg pentobarbiton gây ngủ để chụp CT Scan [12] Ngưng thở an thần propofol xảy chủ yếu tiêm nhanh, việc tiêm với tốc độ chậm ổn định tránh [5],[6],[8] Trong nghiên cứu Vangerven cộng 20 trẻ có tuổi từ 1-12 tuổi gây ngủ propofol tự thở O2 mask lít/phút cho chụp MRI số sinh tồn ln giới hạn sinh lý, độ bão hoà oxy động mạch từ mức 96% trở lên [14] KẾT LUẬN Các kết nghiên cứu cho thấy liệu trình an thần liên tiếp dài ngày truyền propofol liên tục thơng khí thở tự nhiên phương pháp an thần hiệu an toàn để bất động bệnh nhi hoàn toàn, mang lại lợi đáng kể so với phương pháp gây mê tồn thân an thần khác q trình xạ trị ung thư TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Cơng Tồn, Bùi Diệu Một số hiểu biết xạ trị xa Nhà xuất Y học, 2010, 38–53 Nguyễn Văn Chừng Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức Nhà xuất Y học 2004, 104-107 Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Gây mê Hồi sức Bài giảng Gây mê Hồi sức tập Nhà xuất Y học 2006; 499-507 S Beuhrer, S Immoos, M Frei, B Timmermann, M Weiss et al Evaluation of propofol for repeated prolonged deep sedation in children undergoing proton radiation therapy British Journal of Anaesthesia 2007; 99 (4):556–60 Broennie AM, Cohen DE Pediatric anesthesia and sedation Curr Opin Pediatr 1993; 5: 310-314 Frankville DD, Spear Rh4, Dyck JB The dose of propofol required to prevent children from moving during MRI Anesthesiology 1993; 79: 953-958 Motsch J, Boullay J Eine vergleichende Untersuchung zur Aufwachphase nach Disoprivan- und Halothananasthesie im Kindesalter Fortschr Aniisth 1989; 3: 79-83 Nahata MC Sedation in pediatric patients undergoing diagnostic procedures Drug Intel Clin Pharmnc 1988; 22: 711-715 yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi søc toµn quèc 2016 129 ... propofol truyền tĩnh mạch thơng khí tự thở cho trẻ xạ trị ung thư Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu an tồn liệu trình an thần liên tiếp dài ngày cho bệnh nhi xạ trị mà thực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối... biệt phải gây mê cho xạ trị liên tiếp dài ngày Và đôi khi, thời gian cần cho gây mê theo dõi sau mê vượt thời gian xạ trị trường hợp phức tạp An thần cho xạ trị cần phải khởi phát nhanh, tác dụng... thích cho bố mẹ trẻ phương pháp an thần cho xạ trị nguy liên quan, đồng ý viết giấy cam đoan Đặt catheter ngoại vi cho trẻ lưu vài ngày để xạ trị Dặn bố mẹ đưa trẻ từ bệnh phòng đến phòng xạ trị