2017

Nơi bị thâm nhiễm đầu tiên là khoang mỡ quanh tụy, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ chức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ chức hoại tử mỡ qu[r]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP

TẠI BỆNH VIỆN E

TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC

NGƢỜI THỰC HIỆN: NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP

TẠI BỆNH VIỆN E

TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA: QH2012

NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: ThS DOÃN VĂN NGỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: PGS.TS TRẦN CÔNG HOAN

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Khi nhận đề tài khóa luận này, tơi cảm thấy người may mắn tơi có hội làm nghiên cứu lĩnh vực mà tơi u thích dự định theo đuổi lâu Và bây giờ, hồn thành khóa luận, tơi cảm thấy tơi người may mắn tơi có hội học hỏi nhiều điều Trong q trình thực khóa luận tốt nghiệp, nhận nhiều giúp đỡ quý báu thầy cô, bạn bè người thân u gia đình tơi

Lời đầu tiên, xin gửi đến người thầy vơ kính mến – thầy Dỗn Văn Ngọc thầy Trần Công Hoan Các thầy không người hướng dẫn cho thực đề tài khóa luận mà cịn hình mẫu để tơi tin sống có lịng nhiệt tình, ln sẵn sàng giúp đỡ người khác khơng lý

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, toàn thể thầy mơn Chẩn đốn hình ảnh, mơn Ngoại hết lịng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thực nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp

Tơi xin cảm ơn tồn thể cán phụ trách thư viện Quốc gia, thư viện trường Đại học Y Hà Nội nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện E cung cấp cho tơi tài liệu cần thiết bổ ích q trình thực khóa luận

Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè, người bên cổ vũ, động viên tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập thực đề tài khóa luận

Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tự thân thực bệnh viện E Tất số liệu kết thu luận văn trung thực chưa sử dụng công bố nghiên cứu trước

Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2018

Nguyễn Đức Quang Huy

DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT

VTC Viêm tụy cấp

CLVT Cắt lớp vi tính

CT Computer Tomography

ĐM Động mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng phim CT Bảng 1.2 Điểm Imrie

Bảng 1.3 Điểm Ranson

Bảng 1.4 Các yếu tố tiên lượng sớm VTC nặng tổn thương suy tạng

Bảng 3.1 Phân bố giới Bảng 3.2 Phân bố tuổi

Bảng 3.3 Triệu chứng Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể Bảng 3.6 Xét nghiệm máu

Bảng 3.7 Chẩn đoán VTC theo siêu âm Bảng 3.8 Kích thước tụy

Bảng 3.9 Đặc điểm chung khác

Bảng 3.10 Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm Bảng 3.11 Tỷ trọng nhu mơ tụy sau tiêm Bảng 3.12 Ổ dịch ngồi tụy

Bảng 3.13 Dịch màng phổi

Bảng 3.14 Phân loại theo Balthazar Bảng 3.15 Chỉ số trầm trọng (CTSI)

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hình thể ngồi tụy

Hình 1.2 Khoang sau phúc mạc

Hình 1.3 Hình ảnh vi thể tụy bình thường Hình 1.4 Viêm tụy hoại tử thể chảy máu

Hình 1.5 Hình ảnh CT tụy bình thường tụy viêm Hình 1.6 VTC hoại tử

Hình 1.7 VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước Hình 1.8 Đường lan tỏa dịng tụy viêm

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƢƠNG - TỔNG QUAN

1.1.Giải phẫu tụy

1.1.1.Vị trí hình thể ngồi tụy

1.1.2.Ống tiết tụy

1.1.3.Liên quan tụy tá tràng:

1.1.4.Liên quan khuyết tụy

1.1.5.Liên quan thân tụy

1.1.6.Liên quan đuôi tụy

1.1.7.Mạch máu

1.2.Giải phẫu khoang sau phúc mạc

1.3.Hình ảnh mơ học tụy

1.3.1.Tụy ngoại tiết

1.3.2.Tụy nội tiết

1.4.Sinh lý bệnh

1.5.Giải phẫu bệnh

1.5.1.Thể phù

1.5.2.Thể hoại tử chảy máu

1.5.3 Dấu hiệu tụy

1.6.Nguyên nhân viêm tụy cấp

1.6.1.Viêm tụy cấp nguyên nhân học

1.6.2.Viêm tụy cấp rượu 10

1.6.3.Nguyên nhân khác 10

1.7.Chẩn đoán 10

1.7.2 Cận lâm sàng 11

1.7.3 Chẩn đoán 17

1.8 Điều trị [9] 21

1.8.1 Điều trị chung 21

1.8.2 Điều trị viêm tụy cấp nặng khoa điều trị tích cực 22

1.9.Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp giới Việt Nam 22

1.9.1.Trên giới 22

1.9.2.Tại Việt Nam 23

CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.2.3 Tiêu chí đánh giá 24

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.5 Các bước tiến hành 26

2.3 Xử lý số liệu 26

2.4 Đạo đức nghiên cứu 26

CHƢƠNG - KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Triệu chứng lâm sàng 27

3.3 Cận lâm sàng 29

3.4 Đặc điểm hình ảnh CLVT viêm tụy cấp 28

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 33

4.1.1 Phân bố giới 33

4.1.2 Phân bố tuổi 33

4.2 Triệu chứng lâm sàng 33

4.3 CẬN LÂM SÀNG 34

4.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 34

4.4.1 Kích thước tụy 34

4.4.2 Đặc điểm chung khác 34

4.4.3 Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang 35

4.4.4 Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang 35

4.4.5 Ổ tụ dịch tụy 35

4.4.6 Tràn dịch màng phổi 36

4.4.7 Áp dụng phân loại Balthazar 36

KẾT LUẬN 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) tình trạng viêm cấp tính nhu mơ tụy với việc giải phóng ạt men tụy tự động phá hủy tuyến tụy Viêm tụy thực chất tụy viêm tấy đỏ, mà phù, hoại tử, chảy máu nhiều nguyên nhân, viêm hậu tình trạng [3]

VTC bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp, bệnh thường xảy đột ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong tương đối cao, xấp xỉ khoảng 20% [4] Theo ước tính tổ chức y tế giới hàng năm tần suất mắc bệnh khoảng 25 - 50 bệnh nhân/100.000 dân Ở Mỹ hàng năm có 250000 người nhập viện năm viêm tụy cấp [4] Hiện Việt Nam, nghiên cứu thống kê năm gần cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày gia tăng [3],[4]

Hội nghị Quốc tế Atlanta (9/2002) thống phân loại VTC thành thể gồm thể phù nề (nhẹ) thể hoại tử chảy máu (nặng) Giữa hai thể có thể trung gian, thường khơng có song hành biểu lâm sàng, biến đổi sinh hóa tổn thương quan trọng hình ảnh Thể nhẹ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử chảy máu có tiên lượng nặng, diễn biến nặng, dễ dẫn tới nhiễm trùng, suy giảm chức sinh tồn, gây tử vong cao [3,14]

phương pháp chẩn đoán khác tỏ có hiệu cao, chẩn đốn thể bệnh theo dõi, tiên lượng trình điều trị cách xác

Hiện nay, viêm tụy cấp ý đến nhiều nghiên cứu sâu, rộng Mặc dù ngồi nước có số nghiên cứu đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm tụy cấp bệnh viện E, chưa có nghiên cứu vấn đề Với thực tế nêu trên, tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp bệnh nhân

CHƢƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tụy

1.1.1 Vị trí hình thể ngồi tụy

Tụy tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70 – 80g

Tụy vắt ngang qua cột sống thắt lưng, chếch lên sang trái, phần lớn nằm mạc treo đại tràng ngang, phần nhỏ nằm tầng Tụy gồm bốn phần: đầu, thân, đuôi

- Đầu tụy: dẹt, gần hình vng, dài cm, cao cm, dày cm, liên quan gần với tá tràng, phần đầu tụy móc tụy, đầu thân tụy có khuyết tụy hay cịn gọi cổ tụy

- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên sang trái, dài 10 cm, cao cm, dày cm, có mặt: trước, sau, dưới, có bờ: trên, dưới, trước

- Đi tụy: đoạn thân tụy, hình dáng, kích thước tụy thay đổi, phía trước tụy có ĐM lách chạy qua, tụy có kích thước khác cá thể, di động mạc nối tụy – lách

Hình Hình thể ngồi tụy [2] 1.1.2 Ống tiết tụy

các mao mạch tuyến

Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa tuyến tụy tiết nang tuyến tụy, thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, tiết ống lớn nhỏ dẫn từ nang tuyến Sản phẩm kết hợp enzyme Natribicarbonat sau theo ống tụy đến tá tràng qua bóng Vater, bao quanh thắt Oddi Dịch tụy tiết phần lớn đáp ứng với có mặt dịch nhũ chấp phần ruột non, đặc tính dịch tụy xác định mức độ có mặt số loại thức ăn nhũ chấp [18]

- Ống Wirsung đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thân tụy, gần mặt sau mặt trước Ống to dần đường nhận thêm ống nhỏ từ tiểu thùy khác Tới đầu tụy, ống bẻ cong xuống dưới, sau, sang phải để gặp ống mật chủ Cả hai ống (mật chủ + tụy chính) đổ vào đoạn xuống tá tràng, hợp lại thành ống ngắn phình rộng, cịn gọi bóng Vater hay nhú tá tràng lớn

- Ống tụy phụ: ống tiết đầu tụy, nhận ống từ phần đầu tụy, nối tiếp với ống tụy chính, chạy từ lên trước ống tụy đổ vào nhú tá tràng bé

- Vai trò bóng Vater vịng Oddi kiểm sốt tiết dịch mật tụy Bình thường áp lực lịng tá tràng mmHg áp lực lòng mật tụy 16 mmHg áp lực lịng ống mật chủ 12 mmHg, điều ngăn cản trào ngược dịch tá tràng vào đường mật đường tụy [18] 1.1.3 Liên quan tụy tá tràng:

- Liên quan tá tràng tụy: đầu tụy liên quan với tá tràng, cịn thân tụy xa tá tràng tá tràng quây xung quanh đầu tụy

 Phần tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy,, đoạn cố định xẻ vào đầu tụy thành rãnh

 Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành rãnh dọc, phần dính chặt vào đầu tụy ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng

 Phần ngang: ơm lấy mỏm mó khơng dính vào  Phần lên: xa dần đầu tụy

dịch lớn chèn ép làm hẹp lòng tá tràng Khối tá tụy bọc hai mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy

- Liên quan với phúc mạc:

 Mặt sau: dính vào thành bụng sau mạc Treitz

 Mặt trước: rễ mạc treo đại tràng ngang hướng chếch lên trên, sang trái, dọc bờ thân tụy, dịch hoại tử tụy lan mạc treo đến đại tràng ngang

- Liên quan với tạng:

 Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải, thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ, ống mật chủ mạch mát tá tụy

 Mặt trước: phần tren mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan môn vị dày, phần mạc treo đại tràng ngang có liên quan với rễ mạc treo quai ruột non, động mạch mạc treo tràng ấn vào mặt tụy tạo thành khuyết tụy

1.1.4 Liên quan khuyết tụy - Phía trên: có ĐM thân tạng

- Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng - Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa 1.1.5 Liên quan thân tụy

- Phía trước: liên quan với mặt sau dày - Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái - Phía trên: có ĐM lách qua

- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào 1.1.6 Liên quan đuôi tụy

- Đuôi tụy di động với mạch lách nằm mạc nối tụy lách nên dịch viêm VTC lan từ tụy đến rốn lách

1.1.7 Mạch máu

Động mạch nuôi dưỡng cho khối tá tụy gồm có nguồn từ ĐM thân tạng ĐM mạc treo tràng

ĐM sau tá tràng ĐM lách cho nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM đuôi tụy, ĐM tụy lớn

- ĐM mạc treo tràng cho nhánh ĐM tá tụy dưới, cho tiếp nhánh tá tụy trước tá tụy sau

Các TM tá tràng dù trực tiếp hay gián tiếp đổ TM cửa 1.2 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

- Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) giới hạn phía trước phúc mạc thành sau phía sau cân ngang Nó thường chia tiếp làm khoang Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); chứa tụy nhánh tạng động mạch chủ bụng giữa, phần sau phúc mạc đại tràng lên đại tràng xuống phía bên

- Khoang quanh thận (Pararenal Space) giới hạn phía trước cân quanh thận trước phía sau cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) chứa thận, tuyến thượng khoang Động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ nằm đường che phủ phần kéo dài vào lớp cân quanh thận, mức độ biến đổi nhiều Khoang quanh thận thường khơng khép kín dưới, cho phép thơng với khoang phúc mạc (chậu hông)

- Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh thận sau tới cân ngang bình thường chứa mỡ Kích thước thật tất khoang sau phúc mạc hình thành mơ mỡ Hệ thống thành bụng sau (cơ thắt lưng vuông thắt lưng) phân tách với khoang sau phúc mạc cân ngang cân [16]

Hình 2: Khoang sau phúc mạc [3]

1.3 Hình ảnh mơ học tụy 1.3.1 Tụy ngoại tiết

Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành múi, gắn với tổ chức đệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ tới hạch tụy Túi chế tiết dịch tụy, cấu trúc từ vào gồm màng đáy sinh dãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, lòng túi thay đổi tùy theo giai đoạn vòng chế tiết Lúc tế bào nghỉ lịng tuyến trống, tế bào chế tiết phình to làm lòng tuyến hẹp lại

1.3.2 Tụy nội tiết

Tụy nội tiết bao gồm cấu trúc dọc gọi tiểu đảo Langerhans, nằm múi tụy, có chừng – triệu tiểu đảo Langerhans Chúng có vai trị nội tiết cảu tụy, tiểu đảo đường kính khoảng 0,3 mm, có mao mạc bao quanh tiểu đảo, tiểu đảo chứa loại tế bào tế bào Beta chiếm chủ yếu (60%) nằm phần tiểu đảo chế tiết Insulin Tế bào Alpha (25%) tiết Glucagon Tế bào Delta (10%) tiết Somatostatin, cịn lại số tế bào khác gọi tế bào PP, chúng tiết hormon chưa rõ chức Polypeptid tụy [1,18]

Hình 3: Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1] 1.4 Sinh lý bệnh

Giai đoạn chứng kiến hoạt hóa tiền men trypsinogen thành trypsin yếu tố cho nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin hoạt hóa tất tiền men khác chymotrypsinogen, proelastase, prophospholipase A Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy xung quanh tụy, bên cạnh cịn hoạt hóa elastase phospholipase A gây tiêu hủy màng tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch Những chất trung gian histamin giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọng dẫn đến tăng thẩm thấu phù nề Do dịch giảm thể tích tuần hồn, gây sốc làm nặng thêm tình trạng thiếu khí, thiếu máu, tăng nguy bị hoại tử

1.5 Giải phẫu bệnh

Tổn thương giải phẫu bệnh viêm tụy cấp đa dạng: phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến tụy xung quanh tụy Hiện tượng chảy máu, hoại tử xuất bệnh nhân, nên chia tổn thương giải phẫu bệnh làm hai thể: thể phù thể hoại tử chảy máu

1.5.1 Thể phù

Tụy sưng, căng to, bóng láng mềm Mô kẽ phù nề, thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu bạch cầu đa nhân Tổn thương mạch máu hạn chế, xung huyết, giãn mao mạch, huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng Đơi có hoại tử micro áp xe vách liên thùy

Viêm tụy cấp thể phù thường khỏi không để lại di chứng [11] 1.5.2 Thể hoại tử chảy máu

Tụy bị hoại tử toàn phần, dịch tụy chảy gây phản ứng viêm dội khu trú vị trí khác khoang sau mạc nối, mạc treo đại tràng ngang, toàn phúc mạc lan qua hồnh gây viêm màng phổi Các ổ hoại tử có xâm nhập tế bào viêm đơn nhân đại thực bào mỡ Ống tụy bị tổn thương giãn nguyên nhân gây bít tắc (sỏi, giun ) Mỡ bị phá hủy hoàn toàn tác dụng men Các tượng hoại tử mỡ xuất màng phổi, trung thất, tổ chức da, tủy xương

Tiến triển:

- Ổ hoại tử tan gây sẹo xơ dính - Bội nhiễm gây áp xe tụy

- Rò vào tạng rỗng

Rất khó phân biệt hai thể ranh giới lâm sàng cận lâm sàng không rõ để đánh giá Có tác giả cho giai đoạn tiến triển bệnh [8]

Hình 4: viêm tụy hoại tử thể chảy máu [3] 1.5.3 Dấu hiệu tụy

Q trình viêm lan tỏa ngồi nhu mơ tụy Nơi bị thâm nhiễm khoang mỡ quanh tụy, men tụy hoạt hóa tiêu hủy tổ chức mỡ canh tụy, sản phẩm viêm hoại tử chảy máu tụy cộng với tổ chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian lỏng hóa, tạo nên ổ tụ dịch khu trú dòng chảy tụy lan xa theo khoang sau phúc mạc Dịch tụy viêm gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối, vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang gây thủng ống tiêu hóa, xa theo khe thực quản tới trung thất Dịch viêm tiêu hình thành giả nang, bị bội nhiễm vi khuẩn đường ruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn abcess Các me tụy dịch hoại tử lan tới mạch máu ăn mịn thành mạch hình thành giả phồng động mạch vỡ gây chảy máu, mạch máu hay bị tổn thương bao gồm động mạch lách, động mạch mạc treo tràng Các ổ dịch hoại tử điều trị tốt tiêu hình thành nang giả tụy[3]

1.6 Nguyên nhân viêm tụy cấp

Chiếm 20 – 70% nguyên nhân gây VTC [14] - Sỏi túi mật đường mật

- Giun chui lên đường mật, ống tụy bệnh lý đặc trưng Việt Nam nước nhiệt đới nói chung [3]

- Tắc mật ống tụy u đầu tụy bóng Vater 1.6.2 Viêm tụy cấp rượu

- Viêm tụy cấp thường xảy người nghiện rượu giai đoạn ngộ độc rượu

- Rượu nguyên nhân chiếm đến 40% số trường hợp VTC nước Tây Âu Hiện nay, số lượng người nghiện rượu nước ta có xu hướng tăng lên [3]

1.6.3 Nguyên nhân khác - Tăng tryglycerid

- Cường giáp trạng tăng Calci máu - Rối loạn vận động tròn Oddi

- Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dày, ghép thận - Sau chụp mật tụy ngược dòng

- Chấn thương tụy

- Bất thường giải phẫu: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn tiết dịch tụy

- Đợt cấp viêm tụy mạn

- Viêm tụy cấp thuốc: Sulfonamide, Furosemide,

- Viêm tụy cấp nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn

- Ngoài số trường hợp không xác định nguyên nhân, chiếm khoảng 15 – 20% trường hợp [14]

1.7 Chẩn đoán

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng viêm tụy cấp xuất đột ngột, cường độ dội, diễn biến phức tạp, kèm dấu hiệu ngoại khoa đặc biệt thể hoại tử chảy máu

1.7.1.1 Triệu chứng

dội, vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn Đau lan sau lưng, lên ngực, vai trái; xuất sau bữa ăn nhiều rượu, thịt tự khởi phát Hãn hữu có trường hợp bệnh nhân khơng đau Cơn đau dịu đơi lúc thường sau 24 – 48 sau nhiều ngày

- Buồn nôn nôn: gặp 70 – 80% trường hợp, sau nôn đau không giảm [4]

- Bí trung đại tiện: thường gặp trường hợp liệt ruột 1.7.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Bệnh nhân thường tình trạng kích thích, lo âu, nặng ý thức lẫn lộn

- Trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, xuất tình trạng sốc, nước, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ

- Thường sốt nhẹ, sốt cao trường hợp viêm nhiễm đường mật giun, sỏi viêm tụy cấp hoại tử rộng

1.7.1.3 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng hơi, gặp 65 – 80% trường hợp Giảm khơng cịn nhu động ruột Điểm sườn lưng ấn đau bên phải, bên trái hai bên Vàng da xuất hiện, kèm gan to, túi mật to

- Co cứng thành bụng khu trú vùng thượng vị, xuất hạ sườn phải hay lan tỏa khắp bụng

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc gặp nhiều trường hợp - Dấu hiệu Cullen (vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn) biểu mức độ bệnh trầm trọng

- Khám phổi có thấy biểu tràn dịch màng phổi 1.7.2 Cận lâm sàng

1.7.2.1 Xét nghiệm sinh hóa

- Lipase máu: tăng viêm tụy cấp, có độ tin cậy cho chẩn đốn cao amylase Bên cạnh đó, thời gian lipase tồn máu lâu amylase nên xét nghiệm để chẩn đoán tiên lượng theo dõi điều trị tốt

- Calci máu: thường giảm thể viêm tụy cấp nặng (do kết hợp với acid béo tạo thành vết nến, hoại tử mỡ), < 2mmol 48 đầu tiên lượng nặng

1.7.2.2 Xét nghiệm huyết học

- Bạch cầu tăng cao, lên tới 15 – 20 G/L

- Hồng cầu huyết sắc tố giảm, hematocrit tăng dịch Hematocrit thường tăng cao vào ngày thứ sau VTC [11]

1.7.2.3 X quang

- Bụng nhiều hơi, quai ruột gần tụy giãn X quang giúp chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng

- Chụp phổi thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi Biến chứng tràn dịch màng phổi có tỷ lệ 46,1%, thường găp tràn dịch hai bên[3]

1.7.2.4 Siêu âm

- Siêu âm phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, thể bệnh, mức độ loại trừ nguyên nhân gây đau bụng khác, chẩn đoán nguyên nhân sỏi, phát ổ tụ dịch khác ổ bụng Tuy nhiên, siêu âm phụ thuộc vào trình độ người làm thủ thuật, đặc biệt trường hợp viêm tụy cấp có bụng chướng căng, nhiều khó quan sát tụy [10]

1.7.2.5 Cắt lớp vi tính

Là thăm khám chủ yếu viêm tụy cấp để chẩn đoán, tiên lượng, theo dõi biến chứng

 Mục đích:

- Khẳng định xác chẩn đốn

- Xác định độ trầm trọng tiên lượng bệnh, - Chẩn đoán nguyên nhân

- Tiên lượng theo dõi tiến triển - Hướng dẫn điều trị can thiệp  Ưu điểm:

- Đánh giá lan tỏa hoại tử khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ vị, trung thất

- Phát hiển sỏi đường mật chính, sỏi kẹt Oddi

- Nghiên cứu dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân rượu, gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vơi hóa tụy,

 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân phải nhịn ăn tiêm thuốc cản quang Iode

- Trước chụp 15 – 30 phút, cho bệnh nhân uống 200 – 300ml thuốc cản quang nước 2%, lúc chụp cho uống 20 – 30ml thuốc cản quang để tạo đối quang dày tá tràng

 Chiến lược thăm khám:

- Chụp trước sau tiêm thuốc cản quang bề dày – 5mm

- Lượng thuốc cản quang tiêm từ 80 – 180ml, chụp sau tiêm 20s  Hình ảnh cắt lớp vi tính bình thường

- Kích thước tụy bình thường: đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 20 mm, đuôi tụy < 25 mm [3,19]

- Bờ tụy: đều, rõ nét, mảnh liên tục, bao quanh lớp mỡ giảm tỷ trọng - Nhu mô: tăng tỷ trọng đều, cao nhu mô gan, giảm tỷ trọng người có tuổi Tỷ trọng tự nhiên nhu mô tụy từ 30 – 60HU, sau tiêm thuốc, nhu mô ngấm thuốc đồng tăng lên 100 – 150HU

- Ống tụy chính: cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dàu trung tâm nhu mô tụy, quan sát lớp cắt mỏng thân tụy, đường kính khơng q 3mm

Hình 5: Hình ảnh CLVT tụy bình thường tụy viêm [13]  Những điểm cần phân tích:

- Tiền sử bệnh nhân

- Thời gian bắt đầu có triệu chứng

- Phân tích tụy: thể nặng nhu mô không đều, không đặc hiệu giai đoạn đầu, có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử

- Phân tích mỡ quanh tụy

- Nghiên cứu ổ dịch ngồi tụy: vị trí, số lượng, thể tích - Tìm ngun nhân: sỏi túi mật, sỏi đường mật

- Tìm dấu hiệu bệnh lý gan

- Nghiên cứu dấu hiệu viêm tụy mạn, ung thư tụy - Tìm dịch acite, dịch màng phổi

- Dấu hiệu xâm lấn mạc nối lớn - Nghiên cứu biến chứng sớm - Phân loại viêm tụy cấp - Chỉ định can thiệp  Dấu hiệu nhu mô:

- Tụy to lan tỏa vùng - Bờ tụy không rõ

- Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo ổ bụng hay gặp bên trái

- Trước tiêm thuốc giảm tỷ trọng, có mảng tăng tỷ trọng chảy máu

- Sau tiêm thuốc nhu mô không đồng tỷ trọng, vùng giảm tỷ trọng phù nề, thiếu máu hay hoại tử

- Ống Wirsung bình thường giãn

- Một thăm khám bình thường khơng thể chẩn đốn viêm tụy cấp (28% VTC thể phù) [8]

Hình 6: VTC thể hoại tử [3]

- Thể vừa phải: thấy mờ lớp mỡ cạnh tụy với tăng tỷ trọng, xóa lớp mỡ tuyến, dày cân làm bờ tụy không rõ

- Thể nặng: biểu khối giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ (20 – 40 HU), ổ không cho phép dự đốn hình thái tổn thương , ổ viêm trở thành ổ dịch, có tỷ trọng dịch, bờ rõ nét, xác định sau tiêm thuốc cản quajng

- Định khu tổn thương: tổn thương viêm ổ dịch khu trú mặt trước tụy, phía sau thành sau ổ bụng Vị trí hay gặp phía sau khoang mạc nối, khoang quanh thận trước trái, gặp khoang cạnh sau thận khoang quanh thận trước phải

- Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu Dày cân sau phúc mạc

Dày thành tạng rỗng lân cạn - Đường lan tỏa dịng tụy viêm

Hình 8: Đường lan tỏa dòng tụy viêm [13]  Phát biến chứng:

- Tràn dịch khu trú: cổ trướng thường gặp 7%, thể nặng thấy tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, hai bên (1/3 số trường hợp), kèm rối loạn thơng khí phía đáy phổi [8]

- Nang giả tụy: hình giảm tỷ trọng, ranh giới rõ, chảy máu tăng tỷ trọng

- Áp xe tụy: không đồng tỷ trọng, bắt thuốc phần sau tiêm, có khí khối

- Biến chứng mạch máu: bào mòn mạch máu trực tiếp giả phồng động mạch huyết khối tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch lách

- Dòng hoại tử xa tụy: có hội chứng khối, tỷ trọng dịch, khơng ngấm thuốc cản quang Vị trí thay đổi: mạc nối nhỏ, khoang sau phúc mạc, rãnh cạnh thận trái, có ý nghĩa tiên lượng

1.7.2.6 Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP)

- Có vai trị chẩn đốn phân biệt với trường hợp viêm tụy cấp tụy phân đôi bệnh lý Oddi, điều trị viêm tụy cấp sỏi

1.7.3 Chẩn đoán

1.7.3.1 Chẩn đoán xác định

Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng, triệu chứng lâm sàng bắt buộc:

- Đau bụng

- Amylase Lipase máu tăng lần bình thường - Có tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính

Trong trường hợp Amylase Lipase bình thường, chẩn đốn viêm tụy cấp dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình hình ảnh tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính

1.7.3.2 Chẩn đốn mức độ

Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp dựa vào tình trạng hoại tử tụy suy tạng

- Viêm tụy cấp nhẹ: tình trạng viêm tụy cấp có rối loạn chức tạng nhẹ tự hồi phục

Mức độ viêm Điểm Mức độ hoại tử Điểm

A: Tụy bình thường Khơng có hoại tử

B: Tụy to khu trú lan

tỏa Hoại tử 1/3 tụy

C: Biển đổi cấu trúc tụy, thay đổi lớp mỡ xung

quanh tụy

2 Hoại tử 1/2 tụy

D: Có ổ dịch Hoại tử > 1/2 tụy E: Hai nhiều ổ dịch

Tổng điểm: viêm hoại tử điểm đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp CTSI: CT severity index

CTSI Mức độ Tỷ lệ biến chứng Tỷ lệ tử vong

0 – Nhẹ 8% < 3%

4 – Nặng 35% 6%

7 – 10 Rất nặng 92% 17%

Có nhiều bảng điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp: Imrie, Glasgow, Ranson hay áp dụng

Bảng 1.2: Điểm Imrie

Lúc nhập viện Imrie 48 đầu Tuổi > 55

Bạch cầu > 15 G/L Đường máu > 10mmol/L

LDH > 600 U/L Ure > 16mmol/L

Calci máu < 2mmol/L PaO2 < 60 mmHg Albumin máu < 32 g/L

AST > 100 U/L

Tổng điểm Mức độ

< dấu hiệu Nhẹ

3 – dấu hiệu Nặng

> dấu hiệu Rất nặng

Bảng 1.3: Điểm Ranson

Khi nhập viện Trong 48 đầu

Tuổi > 55 Bạch cầu > 16G/L

LDH > 350 IU/L Glucose > 11,1 mmol/L

AST > 250 IU/L

Giảm Hematocrit > 10% Ure > mg/dL Calci máu < mmol/L PaO2 động mạch < 60 mmHg

Thiếu hụt Base > mEq/L Ước lượng dịch > L

Tổng điểm Mức độ Tử vong %

0 – Nhẹ

3 – Vừa 15

5 – Nặng 40

7 – Rất nặng 100

Cách nhận định bảng điểm: triệu chứng cho điểm Tổng điểm tương ứng với tổng số triệu chứng gặp bệnh nhân Từ xác định mức độ viêm tụy cấp lâm sàng

Để dự báo viêm tụy cấp nặng có nhiều bảng điểm áp dụng bảng điểm APACHE II thường sử dụng khoa điều trị tích cực, thơng dụng đơn vị thường tính phức tạp Bảng điểm đánh giá đáp ứng viêm hệ thống viêm tụy cấp (SIRS) cho phép dự báo viêm tụy cấp nặng

Bảng 1.4: Các yếu tố tiên lƣợng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thƣơng suy tạng

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

(SIRS) Suy tạng theo hội nghị Atlanta Mạch > 90 lần/phút Sốc giảm thể tích < 90 mmHg Nhịp thở > 20 lần/phút

PaCO2 < 32 mmHg PaO2 ≤ 60 mmHg

- Suy tạng theo Atlanta: có dấu hiệu có suy tạng Từ dấu hiệu trở lên suy đa tạng

Bên cạnh bảng điểm để đánh giá mức độ viêm tụy cấp, với phát triển mạnh mẽ ngành sinh học, người ta tìm thấy số dấu hiệu huyết có ý nghĩa tiên lượng viêm tụy cấp: Ngày nay, với phát triển mạnh mẽ nghành sinh học, người ta Protein C phản ứng (CRP)tăng 150 mg/l ngày thứ 2- làVTC nặng, ngồi cịn có Interlekin (IL–6), IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử u (TNFα)

Ngày nay, có nhiều nghiên cứu chứng minh tăng áp lực ổ bụng thang điểm tiên lượng viêm tụy cấp Phân loại theo mức độ tăng áp lực ổ bụng: theo Hiệp hội khoang bụng giới năm 2006 đưa bảng phân loại tăng ALOB sau:

- Độ I: 12 – 15 mmHg (16 – 20 cmH2O) - Độ II: 16 – 20 mmHg (21 – 27 cmH2O) - Độ III: 21 – 25 mmHg (28 – 34 cmH2O) - Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O) 1.7.3.3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tăng amylase máu tụy: - Đau bụng cấp: thủng tạng rỗng, sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu tim thành sau

- Bệnh lý dày, hành tá tràng

- Với trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai - U tụy: lâm sàng có triệu chứng đau, phim chụp cắt lớp vi tính có biểu u tụy

- Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm tổn thương sỏi ống tụy nhu mơ tụy

Chẩn đốn phân biệt ngun nhân đau bụng cấp khác 1.7.3.4 Biến chứng

- Tại chỗ: hoại tử tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, cổ trướng - Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, ARDS - Tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa

- Huyết học: đơng máu nội mạch rải rác tăng đông máu hoạt hóa chế tiêu sợi huyết

- Thận: ban đầu suy thận chức năng, sau suy thận thực tổn 1.8 Điều trị [9]

1.8.1 Điều trị chung

- Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống triệu chứng đau giảm - Sonde tá tráng, hút dịch, lưu sonde, bệnh nhân đỡ nơn, chướng bụng

- Chăm sóc theo dõi chặt số sống, dộ bão hòa oxy, có dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết học động, giảm độ bão hòa oxy máu chuyển vị điều trị tích cực

- Ni dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân truyền qua đường tĩnh mạch để đảm đủ nước, điện giải lượng (các dung dịch muối, đương, acid amin…) Tốc độ truyền dịch tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, bệnh nhân có biểu tụt áp truyền tốc độ nhanh đến đảm bảo huyết động ổn định, trì tốc độ truyền 250-500 ml/giờ Đặt sonde tá tràng cho thức ăn xuống ruột non có kết không nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Giảm đau: dùng thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol AINS, mépéridin trường hợp đau nhẹ vừa, với trường hợp dùng thuốc giảm đau thông thường khơng đỡ dùng morphin

- Kiểm sốt rối loạn chuyển hóa: kiểm sốt chặt đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, hạn chế biến chứng viêm tụy cấp

- Calci huyết giảm yếu tố làm nặng bệnh nhiên phải bù calci từ từ

- Tăng triglycerid hậu nguyên nhân viêm tụy cấp nên định lượng lại điều chỉnh viêm tụy cấp ổn định, trường hợp triglycerid tăng cao tiếng hành lọc huyết tương

định kháng sinh nên chọn kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như: metronidazol, quinolones, cephalosprins hệ 3, Imipenem

- Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị định chủ yếu dùng thuốc nhóm ức chế bơm proton giúp trì tác dụng kéo dài

- CT, MRI EUS xác định nguyên nhân sỏi mật, biến chứng chỗ để tiến hành làm ERCP giải nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu

1.8.2 Điều trị viêm tụy cấp nặng khoa điều trị tích cực

- Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, suy thận (creatinin máu >176 mmol/l) bệnh nhân cần chuyển đến khoa điều trị tích cực

- Một số dấu hiệu có nguy diễn biến nặng cần chuyển khoa điều trị tích cực: béo phì BMI > 30, vô niệu lượng nước tiểu < 50 ml/giờ, nhịp tim nhanh > 120 ck/phút, có dấu hiệu bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau 1.9 Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp giới Việt Nam 1.9.1 Trên giới

- Aubert (1579) Tulpius (1691) người chẩn đoán viêm tụy cấp dựa vào tổn thương phẫu thuật kết mổ tử thi [3]

- Zoelfel kết mô bệnh học để phân loại theo thể: thể phù thể hoại tử chảy máu năm 1912 [14]

- Năm 1927, Elman tìm tăng cao Amylase máu bệnh nhân VTC, từ góp thêm tiêu chuẩn quan trọng việc chẩn đoán bệnh [3]

- Năm 1982, Weil đưa dấu hiệu chẩn đoán VTC siêu âm: tụy to, giảm âm khơng đồng nhất, có dịch quanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi

- Năm 1979, Dembner cộng nghiên cứu hình ảnh CLVT 100 bệnh nhân có bệnh lý tụy khác nhau, số 10 bệnh nhân chẩn đoán VTC, tác giả nhận định 10/10 bệnh nhân có dấu hiệu tụy to, 6/10 bệnh nhân có hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh tụy, lan xuống thành bụng khoang cạnh thận trái

sau phân VTC thành độ ABCDE, có mối liên quan đến mức độ biến chứng tử vong với mức độ viêm chụp cắt lớp vi tính

- Năm 1990, Balthazar nghiên cứu thêm mức độ hoại tử tụy phim CT, cho yếu tố tiên lượng VTC thứ Và tác giả đề xuất số tiên lượng nặng VTC (CTSI) dựa phối hợp mức độ viêm, mức độ hoại tử phim CT

- Năm 1993, Wegener đưa dấu hiệu hình ảnh phim CT vào sách giáo khoa CLVT tụy to, thâm nhiễm lớp mỡ quanh tụy, giảm tỷ trọng nhu mô, dày cân quanh thận, nhu mô vùng hoại tử không bắt thuốc sau tiêm [3]

1.9.2 Tại Việt Nam

- Bệnh VTC công bố Việt Nam Mayer May, GS Hồ Đắc Di, Vũ Đình Tụng Tơn Thất Tùng [14]

- Năm 1942 – 1943, Tôn Thất Tùng dựa vào dấu hiệu đau điểm sườn lưng trái đặc hiệu để chẩn đoán VTC

- Năm 1991 – 1993, Nguyễn Tiến Quyết, Vũ Hải Thanh nghiên cứu VTC với góp mặt siêu âm 228 bệnh nhân [14]

- Năm 2002, Hà Tiến Quang sau nghiên cứu hình ảnh CT 30 bệnh nhân có đối chiếu phẫu thuật nhận xét: tụy to mức độ khác (78,05%); nhu mô cấu trúc tụy không (75,61%) gặp nhiều thể hoại tử (93,93%) Nhu mô giảm đậm độ (14,63%) gặp nhiều thể phù nề (62,5%) [13]

CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu

30 bệnh nhân điều trị viêm tụy cấp bệnh viện E thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017 có chụp CLVT trước điều trị

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

Tiêu chuẩn triệu chứng lâm sàng kèm với hai triệu chứng cận lâm sàng:

- Triệu chứng lâm sàng: đau bụng điển hình

- Amylase máu tăng cao > lần so với giá trị bình thường - Được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trước điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đủ tiêu chuẩn lựa chọn không đủ thông tin bệnh án nghiên cứu

2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu mô tả 2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện 2.2.3 Tiêu chí đánh giá

 Triệu chứng lâm sàng

- Cơ năng: đau bụng, nôn buồn nôn, bí trung đại tiện - Tồn thân: nhiệt độ

- Thực thể: bụng chướng, phản ứng thành bụng  Cận lâm sàng

- Amylase máu - Bạch cầu

 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

- Nhu mơ tụy: kích thước phần tụy, độ thâm nhiễm mỡ, tụ dịch quanh tụy, tỷ trọng nhu mô trước sau tiêm thuốc cản quang, hoại tử nhu mơ, kích thước ống Wirsung

 Kích thước tụy: tụy to kích thước đầu tụy > 30 mm, kích thước thân tụy > 20 mm, kích thước vùng tụy > 25 mm

Hình : Cách đo kích thước tụy

Đầu tụy: từ thân đốt sống tương ứng, kẻ đường vng góc với trục ngang đốt sống, cắt mặt sau tụy điểm, từ điểm kẻ đường vng góc với trục tụy Độ dài đường A kích thước đầu tụy

Thân tụy: từ bờ trái đốt sống tương ứng, kẻ đường vng góc với trục ngang đốt sống, cắt mặt sau tụy điểm Từ điểm đó, kẻ đường vng góc với trục tụy, cho đường B, kích thước thân tụy

Đuôi tụy: kẻ đường từ trung tâm thận trái vng góc với trục tụy, cắt hai bờ trước sau tụy cho đường C Đường C kích thước tụy

 Thâm nhiễm mỡ: bình thường khoang có tỷ trọng âm, thâm nhiễm viêm xuất dải tăng tỷ trọng ổ tụ dịch thay lớp mỡ quanh tụy

 Ống tụy giãn: kích thước tăng > mm, thường giãn trường hợp VTC nguyên nhân giới

- Dấu hiệu tụy: ổ dịch, tràn dịch màng phổi - Phân loại theo thang điểm Balthazar

- Chỉ số CTSI

- Phim chụp cắt lớp vi tính 2.2.5 Các bước tiến hành

- Bệnh nhân phải nhịn ăn tiêm thuốc cản quang Iode

- Trước chụp 15 – 30 phút, cho bệnh nhân uống 200 – 300ml thuốc cản quang nước 2%, lúc chụp cho uống 20 – 30ml thuốc cản quang để tạo đối quang dày tá tràng

- Chụp trước sau tiêm thuốc cản quang bề dày – 5mm máy

- Lượng thuốc cản quang tiêm từ 80 – 180ml, chụp sau tiêm 20s

2.3 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu phần mềm Microsoft Excel 2010 2.4 Đạo đức nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân có chẩn đốn VTC chụp CLVT trước điều trị, cách thức tiến hành hồi cứu lại đánh giá so sánh kết quả, không làm ảnh hưởng đến sức khỏe quyền lợi bệnh nhân

Các thông tin bệnh nhân mã hóa, nhập vào máy tính giữ bí mật

CHƢƠNG - KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố giới

Giới tính Số lượng Tỷ lệ (%)

Nam 18 60

Nữ 12 40

Tổng số 30 100

Hình 3.1: Phân bố giới tính Nhận xét:

Tỷ lệ đối tượng mắc VTC nam giới cao Tỷ lệ nam/nữ 1,5:1 Bảng 3.2: Phân bố tuổi

Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)

< 30 6,7

30 – 39 22,3

40 – 49 10 33,3

50 – 59 22,3

60 – 69 10

>=70 3,4

Hình 3.2: Phân bố theo tuổi Nhận xét:

Độ tuổi từ 40 – 49 chiếm tỷ lệ cao (33,3%) bệnh nhân VTC Tuổi trung bình mắc VTC khoảng 46,7 ± 12,6

3.2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3: Triệu chứng

Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)

Đau bụng 30 100

Nơn, buồn nơn 17 56,7

Bí trung đại tiện 13,3

Nhận xét:

- Đau bụng xuất tất 30 trường hợp, đạt tỷ lệ 100% - 56,7% bệnh nhân có triệu chứng nơn, buồn nơn

- 13,3% có dấu hiệu bí trung đại tiện

Bảng 3.4:Triệu chứng tồn thân

Triệu chứng toàn thân Số lượng Tỷ lệ (%)

Sốt 10 33,3

Không sốt 20 67,7

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- 33,3% bệnh nhân xuất sốt

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể Số lượng Tỷ lệ (%)

Bụng chướng 17 56,7%

Phản ứng thành bụng 30%

Ghi chú: xuất nhiều dấu hiệu bệnh nhân Nhận xét:

- 56,7% bệnh nhân có dấu hiệu bụng chướng - 30% đối tượng có dấu hiệu phản ứng thành bụng 3.3 Cận lâm sàng

Bảng 3.6: Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu Số lượng Tỷ lệ (%)

Amylase máu > 660 U/L 10 33,3%

WBC > 10 G/L 22 73,3%

Nhận xét:

- Amylase máu tăng 33,3% số trường hợp - Số lượng bạch cầu tăng 73,3% trường hợp

Bảng 3.7: Chẩn đoán VTC theo siêu âm

Siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%)

Có VTC 21 70

Khơng VTC 30

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- Siêu âm nhận biết 70% trường hợp VTC 3.4 Đặc điểm hình ảnh CLVT viêm tụy cấp

Bảng 3.8: Kích thƣớc tụy

Kích thước tụy Số lượng Tỷ lệ (%)

To 21 70

Không to 30

Tổng số 30 100

Nhận xét:

Bảng 3.9: Đặc điểm chung khác

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Thâm nhiễm mỡ quanh tụy 24 80

Sỏi ống tụy 3,3

Ống tụy giãn 13,3

Nhận xét:

- Kích thước tụy tăng 70% trường hợp nghiên cứu - 80% số bệnh nhân có thâm nhiễm mỡ quanh tụy

- 3,3% số bệnh nhân có sỏi ống tụy

- 13,3% trường hợp xuất ống tụy giãn

Bảng 3.10: Tỷ trọng nhu mô tụy trƣớc tiêm

Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm Số lượng Tỷ lệ

Bình thường 17 56,7

Giảm 13 43,3

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- 56,7% số bệnh nhân có hình ảnh tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang

- 43,3% có hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mơ trước tiêm - Khơng có hình ảnh tăng tỷ trọng nhu mô trước tiêm

Bảng 3.11: Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm

Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm Số lượng Tỷ lệ (%)

Ngấm thuốc giảm sau tiêm 10

Ngấm thuốc sau tiêm 27 90

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- 10% xuất hình ảnh ngấm thuốc không sau tiêm phim chụp cắt lớp vi tính

Bảng 3.13: Tỷ lệ ổ giảm ngấm thuốc so với kích thƣớc tụy Tỷ lệ ổ giảm ngấm

thuốc so với kích thước tụy Số lượng Tỷ lệ

<=30% 10

30-50% 0

>=50% 0 Bảng 3.15: Ổ tụ dịch tụy

Vị trí tụ dịch Số lượng Tỷ lệ (%)

Quanh tụy 23 76,7

Khoang cạnh trước thận 16,7

Khoang lách thận 13,3

Khoang gan thận 13,3

Hậu cung mạc nối 10

Rãnh thành đại tràng 16,7

Túi Douglas 20

Ghi chú: có vị trí tụ dịch bệnh nhân Nhận xét:

- 76,7% số trường hợp nghiên cứu có tụ dịch quanh tụy

- Dịch khoang cạnh trước thận rãnh thành đại tràng chiếm 16,7% - Dịch khoang lách thận khoang gan thận 13,3%

- Dịch hậu cung mạc nối 10% túi Douglas 20% Bảng 3.13: Dịch màng phổi

Dịch màng phổi Số lượng Tỷ lệ (%)

Có 30

Khơng có 21 70

Tổng số 30 100

Nhận xét:

- Dịch màng phổi xuất 30% số trường hợp nghiên cứu Bảng 3.14:Phân loại theo Balthazar

Điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

A 3,3

B 10

C 10

D 10 33,3

Nhận xét: Theo phân loại Balthazar, - Nhóm A chiếm tỷ lệ 3,3%

- Nhóm B, C chiếm tỷ lệ 10% - Nhóm D chiếm tỷ lệ 33,3%

- Nhóm E chiếm tỷ lệ cao 43,4%

Bảng 3.15:Chỉ số trầm trọng (CTSI)

Điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

0-3 17 56,7

4-6 13 43,3

7-10 0

Nhận xét:

- Chỉ số CTSI trung bình 3,2 ± 1,4

- Các đối tượng nghiên cứu có số trầm trọng xếp vào nhóm từ – điểm chiếm tỷ lệ cao với 56,7%

- Các đối tượng có số trầm trọng xếp vào nhóm – điểm chiếm 43,3%

- Khơng có đối tượng có số trầm trọng từ – 10 điểm

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1 Phân bố giới

Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu, thấy tỷ lệ nam chiếm 60%, nữ chiếm 40%, tỷ lệ nam/nữ 1,5; tỷ lệ thấp so với kết nghiên cứu Trần Công Hoan (2008) tỷ lệ nam/nữ 2,2; Nguyễn Thị Kim Anh (2012) tỷ lệ 3,4 Sự khác biệt tỷ lệ cao bệnh nhân VTC nguyên nhân học mà giới nữ thường chiếm tỷ lệ cao [17], uống rượu bia nữ giới có xu hướng tăng lên 4.1.2 Phân bố tuổi

Độ tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 46,7 ± 12,6; thấp 20 tuổi, cao 76 tuổi, độ tuổi từ 40 – 49 chiếm tỷ lệ cao (33,3%) Kết tương đồng với kết Hà Tiến Quang 48,68 tuổi, Trần Công Hoan 48,2 tuổi, Nguyễn Việt Hùng 46,4 tuổi Đây độ tuổi lao động, thường có thói quen uống rượu bia nhiều

4.2 Triệu chứng lâm sàng 4.2.1 Triệu chứng

Đau bụng thượng vị dấu hiệu gặp 100% bệnh nhân, phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Anh [3], Nguyễn Việt Hùng [11]

Triệu chứng nôn, buồn nôn gặp 56,7% số trường hợp, tương đương với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Anh (63,1%), Susat (60,4%) Ranson (54,92%)

Do vậy, cần phải giảm đau bổ sung nước điện giải cho bệnh nhân Bí trung, đại tiện gặp 13,3% thấp so với Susat (44,1%), Trần Quế Sơn (46,6%) Đây triệu chứng khơng đặc hiệu, xuất nhiều bệnh cảnh bệnh lý cấp cứu bụng tắc ruột, thủng tạng rỗng dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm viêm tụy cấp với bệnh lý khác

4.2.2 Triệu chứng toàn thân

Sốt chiếm tỷ lệ 33,3% tương đương với kết Nguyễn Việt Hùng (24%), Trần Quế Sơn (36,8%)

Phản ứng thành bụng gặp 30% số trường hợp Kết thấp kết Trần Cơng Hoan (51,1%) Sự khác biệt bệnh nhân đến với bệnh viện Việt Đức bệnh nhân nặng, tỉ lệ biến chứng cao so với trường hợp đến khám điều trị bệnh viện E

4.3 Cận lâm sàng

Amylase ≥ 660 U/L chiếm 33,3% trường hợp Kết phù hợp với kết Nguyễn Thị Kim Anh (33,8), Trần Quế Sơn (36,4%) Và thấp so với kết nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng (61,3), Nguyễn Gia Bình (52%) Tuy nhiên, nhiều tác giả cho Amylase tăng không đặc hiệu cho VTC Với nghiên cứu Stefanini cộng 5781 trường hợp cấp cứu bụng cho thấy tăng Amylase máu gặp 20% trường hợp, có 75% trường hợp VTC, cịn lại 25% trường hợp bệnh khác tắc ruột, thủng ổ loét dày, sỏi mật

Số lượng bạch cầu > 10G/L chiếm 73,3%, tương đương với kết Nguyễn Thị Kim Anh (80,8%) Trần Quế Sơn (84,2%)

Siêu âm phát 70% trường hợp VTC Kết tương đồng với kết nghiên cứu Susat Vongphachan (82,6%) Nguyễn Duy Huề, Hà Tiến Quang (70,3%)

4.4 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 4.4.1 Kích thước tụy

- Tụy to xuất 70% trường hợp Một số kết Nguyễn Thị Kim Anh (83,8%), Trần Quế Sơn (68,6%) Nguyễn Duy Huề, Hà Tiến Quang (90,9%) Điều phù hợp tụy có kích thước bình thường thăm khám giai đoạn sớm bệnh VTC thể nhẹ Hoặc nhu mô tụy bị hoại tử nhiều, kích thước tụy giảm dẫn đến tụy không to Nên thăm khám siêu âm, kích thước tụy khơng to cần phải theo dõi dấu hiệu khác phòng trường hợp tụy hoại tử nhiều, dịch chảy vào ổ bụng Vì vậy, chụp CLVT phương tiện hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý tụy quan trọng trường hợp bụng chướng hơi, thể tạng to béo

4.4.2 Đặc điểm chung khác

với tình trạng sỏi ống tụy (10%) Chính nguyên nhân học sỏi, giun hay u dẫn đến tình trạng ống tụy giãn

- Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xảy 80% đối tượng nghiên cứu, phù hợp với kết Trần Công Hoan (86%), Nguyễn Thị Kim Anh (83,8%) Đây dấu hiệu sớm VTC, nhu mơ chưa có tổn thương rõ ràng xảy phản ứng thâm nhiễm mỡ xung quanh Vì vậy, chụp CLVT giúp phát sớm bệnh lý để có biện pháp xử trí phù hợp

4.4.3 Tỷ trọng nhu mơ tụy trước tiêm thuốc cản quang

Tỷ trọng trước tiêm nhu mô tụy tương đương nhu mô gan, lách, khoảng 40 – 60 HU [3] Nghiên cứu cho thấy 43,3% số bệnh nhân có hình ảnh tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang, 56,7% cịn lại có hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mơ so với trước tiêm, khơng có hình ảnh tăng tỷ trọng nhu mô trước tiêm: so với nghiên cứu Trần Quế Sơn (59,1%), nghiên cứu chúng tơi có kết thấp lượng bệnh nhân chuyển đến Việt Đức tuyến cuối nên mức độ trầm trọng bệnh nặng

4.4.4 Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang

VTC thể hoại tử chảy máu khó nhận biết phim CLVT trước tiêm thuốc độ tương đồng nhu mô tụy với vùng xung quanh Sau tiêm thuốc, nhu mơ tụy tăng 100 – 150 HU, vùng giảm không bắt thuốc xen lẫn cho vùng hoại tử Theo bảng 11, 3/30 bệnh nhân (10%) xuất hình ảnh ngấm thuốc không sau tiêm phim chụp cắt lớp vi tính Cả đối tượng có dấu hiệu xuất vùng giảm tỷ trọng với kích thước < 30% diện tích nhu mơ sau tiêm So sánh với kết Trần Công Hoan 41%, Nguyễn Thị Kim Anh 18,5%; kết thấp hơn, cao kết Marcel Spanier (4,4%)

4.4.5 Ổ tụ dịch tụy

Tác giả Trần Cơng Hoan có nghiên cứu 178 bệnh nhân VTC, kết cho thấy 62,4% có dịch khoang cạnh thận trái, 13,5% có dịch khoang cạnh thận phải, 24,4% có dịch rãnh đại tràng, 29,2% có dịch hậu cung mạc nối Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Kim Anh cho kết 90% có dịch quanh tụy, 57,7% có dịch khoang cạnh thận trước trái, 29,3% dịch khoang cạnh thận trước phải, 33,8% có dịch thành đại tràng, 26,2% dịch xuất hậu cung mạc nối, 28,8% trường hợp có dịch vùng tiểu khung

Dấu hiệu dịch ổ bụng dấu hiệu tiên lượng nặng nhiều tác giả chứng minh [3] Vì vậy, chụp CLVT phát ổ dịch sớm, giúp chẩn đốn xác tình trạng bệnh để có phương pháp điều trị thích hợp 4.4.6 Tràn dịch màng phổi

Chụp CLVT có ưu điểm phát dịch màng phổi dù lượng dịch nhỏ

Trong nghiên cứu chúng tôi, tràn dịch màng phổi xuất 30% số đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ tương đương với kết nghiên cứu Trần Công Hoan (41%)

4.4.7 Áp dụng phân loại Balthazar

- VTC Balthazar E chiếm tỷ lệ cao nhất, với 43,4% Nhóm B, C có tỷ lệ 10% Nhóm D có tỷ lệ 33,3% Nhóm A thấp với 3,3%

- Chỉ số CTSI trung bình 3,2 ± 1,4

- Nhóm đối tượng có CTSI từ – chiếm tỷ lệ 56,7%, cịn lại nhóm từ – điểm chiếm 43,3% Khơng có đối tượng thuộc nhóm CTSI từ – 10 điểm

Bảng phân loại Balthazar góp phần đưa phương pháp điều trị phù hợp: cho biết mức độ A, B, C thường có định điều trị nội khoa trừ trường hợp VTC nguyên nhân học Đối với VTC Balthazar D, E có ổ tụ dịch tụy ổ hoại tử, kích thước ổ nhỏ, khơng kèm theo nhiễm trùng khơng có định can thiệp Trong trường hợp ổ kích thước lớn có biểu nhiễm trùng cần chọc hút, dẫn lưu dịch hướng dẫn siêu âm CLVT để xét nghiệm điều trị

Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp điều trị nội khoa chiếm chủ yếu Chỉ có người có định can thiệp, bệnh nhân nguyên nhân học sỏi đường mật, sỏi ống tụy

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017” với 30 đối tượng tham gia, rút số kết luận:

1 Đặc điểm lâm sàng VTC: đau bụng thượng vị (100%); nôn, buồn nôn (56,7%), bí trung, đại tiện xuất 13,3% số trường hợp nghiên cứu, triệu chứng không đặc hiệu 33,3% có sốt; 56,7% có bụng chướng, 30% có phản ứng thành bụng

2 Đặc điểm hình ảnh VTC phim CLVT:

- 70% có hình ảnh tụy to, 80% có thâm nhiễm mỡ quanh tụy Sỏi ống tụy chiếm 3,3%, 13,3% có hình ảnh ống tụy giãn 10% có dấu hiệu hoại tử nhu mơ tụy 10% có hình ảnh giảm khơng bắt thuốc sau tiêm Tỷ lệ ổ giảm không bắt thuốc < 30% diện tích nhu mơ Trong 30 đối tượng nghiên cứu, dịch quanh tụy chiếm tỷ lệ lớn nhất, tỉ lệ đạt 76,7% Dịch khoang gan thận xuất 13,3% tổng số trường hợp, tỷ lệ xuất dịch khoang lách thận Dịch xuất khoang cạnh thận trước chiếm tỷ lệ 16,7% với tỷ lệ dịch xuất rãnh thành đại tràng 10% dịch xuất vùng hậu cung mạc nối 20% dịch xuất túi Douglas 30% có hình ảnh tràn dịch màng phổi

- Phân loại theo Balthazar, nhóm E có tỷ lệ cao (43,4%) Nhóm D có tỷ lệ 33,3% nhóm B, C có tỷ lệ 10% Nhóm A thấp (3,3%)

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt

1 Bộ môn Mô học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2002), “Bài giảng Mô học”, NXB Y học, tr.446 – 453

2 Netter F.H (2010)," Atlas giải phẫu người", NXB Y học, tr.298

3 Nguyễn Thị Kim Anh (2012), “Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính viêm tụy cấp phân loại tổn thương theo Balthazar để đánh giá mức độ bệnh”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, học viện Quân y

4 Nguyễn Gia Bình (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm tụy cấp tăng Triglyceride”, Bệnh viện Bạch Mai

5 Phùng Xuân Bình (1998), "Dịch tụy", Sinh lý học, NXB Y học: tr.339-343

6 Vũ Đức Định (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số số cận lâm sàng hiệu điều trị liệu pháp lọc máu liên tục bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y

7 Phạm Duy Hiển (2002), "Viêm tụy cấp", Bệnh học ngoại khoa Tập II: tr.125-133

8 Trần Công Hoan (2008), “Nghiên cứu giá trị siêu âm, chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn tiên lượng viêm tụy cấp”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học y Hà Nội

9 Nguyễn Thị Vân Hồng “Viêm tụy cấp” Bệnh học nội khoa tập 2, nhà xuất Y học: tr 54 – 62

10 Nguyễn Duy Huề, Hà Tiến Quang (2003), “Siêu âm chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn viêm tụy cấp” Tạp chí nghiên cứu y học 25 (5) – 2003, tr 57 – 62

11 Nguyễn Việt Hùng (2008), “Nghiên cứu nồng độ Protein phản ứng C, Lactatedehydrogenase Hematocrit bệnh nhân viêm tụy cấp”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên

12 Trịnh Văn Minh (2010), “Giải phẫu tá tràng tụy” Giải phẫu người tập 2, NXB Giáo dục Việt Nam, trang 313 – 329

13 Hà Tiến Quang (2001), "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bệnh VTC", Luận văn thạc sỹ Y học,Trường Đại học Y Hà Nội

14 Trần Quế Sơn (2012) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết điều trị viêm tụy cấp không nguyên nhân học bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2005 – 2010”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội

15 Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Viêm tụy cấp”, Bệnh học Nội khoa-Dành cho đối tượng sau đại học tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 143 – 153

16 Phạm Minh Thông (2006), “Siêu âm khoang sau phúc mạc” Siêu âm tổng quát, Bệnh viện Bạch Mai: tr 131 – 147

17 Susat Vongphachan (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp người có sỏi đường mật”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học y Hà Nội

Nƣớc ngoài:

18 Guyton & Hall, “Gastrointestinal physiology” Textbook of Medical Physiology 11th edition, page 799 – 802

19 B.W.Marcel Spanier, Marco J Bruno (2011), “Use of Early CT scanning in patients with acute pancreatitis” Radiology Volume 260: Number 2, page 606 – 612

20 Stefanini, Ermini P & Carboni M (1965), "Diagnosis and management of acute pancreatitis", Am J of Surg, 110: page 866

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2017

Mã hồ sơ:……… I Phần hành

1 Họ tên: Tuổi:

3 Giới: Nam (0), Nữ (1)

4 Nghề nghiệp:

5 Địa chỉ: SĐT liên hệ:

6 Ngày vào viện: Ngày viện:

II Phần chuyên môn Triệu chứng lâm sàng 1.1 Cơ

- Đau bụng thượng vị: không: 0, có: - Nơn, buồn nơn: khơng: 0, có: - Bí trung đại tiện: khơng: 0, có: 1.2 Tồn thân:

- Sốt: khơng: 0, có: 1.3 Thực thể

- Bụng chướng: khơng: 0, có:

- Phản ứng thành bụng: khơng: 0, có: Cận lâm sàng

- Bạch cầu > 10 G/L: khơng: 0, có: - Amylase > 660 U/L: khơng: 0, có:

- Siêu âm có hình ảnh viêm tụy cấp: khơng: 0, có: Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp 3.1 Dấu hiệu nhu mô tụy

- Tụy to: khơng: 0, có:

- Thâm nhiễm mỡ quanh tụy: khơng: 0, có:

- Đặc điểm hình ảnh nhu mơ tụy trước tiêm thuốc cản quang: tỉ trọng đồng nhất: 0, giảm tỷ trọng: 1, tăng tỷ trọng:

- Hoại tử nhu mơ tụy: khơng: 0, có:

- Sỏi ống tụy: khơng: 0, có:

- Ống Wirsung giãn: khơng: 0, có:

- Tính chất ngấm thuốc nhu mô tụy (sau tiêm thuốc cản quang): ngấm không đồng nhất: 0, ngấm đồng nhất:

Ổ giảm tỷ trọng không bắt thuốc: <30%: 1, 30 – 50%: 2, >50%: 3.2 Dấu hiệu ngồi tụy:

- Ổ dịch ngồi tụy: khơng: 0, có

- Vị trí: dịch quanh tụy: 1, khoang cạnh trước thận: 2, khoang gan thận: 3, khoang lách thận: 4, rãnh thành đại tràng: 5, hậu cung mạc nối: 6, túi cùng Douglas:

- Nếu có: số lượng ổ dịch ngồi tụy: ổ: 1, >=2 ổ:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI “ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN E TỪ T3/2016 ĐẾN T8/2017” STT Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Mã hồ sơ Ngày vào

viện

1 Vương Thị Hòa 30 Nữ 1605216 11/03/2016

2 Nguyễn Hiền Thu 35 Nữ 1616695 29/05/2016

3 Nguyễn Thị Ngân 76 Nữ 1621113 22/06/2016

4 Chu Quang Mỹ Linh 23 Nữ 1622745 07/07/2016

5 Phan Ngọc Tiệp 56 Nam 1622915 10/07/2016

6 Nguyễn Quang Đảo 53 Nam 1623973 21/07/2016

7 Nguyễn Thị Hảo 67 Nữ 1624231 24/07/2016

8 Ngô Quang Minh 63 Nam 1629618 18/09/2016

9 Văn Thị Dậu 59 Nữ 1630650 27/09/2016

10 Nguyễn Anh Tuấn 45 Nam 1630925 30/09/2016

11 Đặng Đình Yên 43 Nam 1632210 12/10/2016

12 Trần Duy Long 53 Nam 1634271 02/11/2016

13 Nguyễn Mậu Thuấn 55 Nam 1634745 08/11/2016

14 Phạm Văn Long 40 Nam 1638417 12/11/2016

15 Nguyễn Văn Dũng 39 Nam 1701159 13/11/2017 16 Hoàng Văn Trường 69 Nam 1701778 24/01/2017 17 Nguyễn Thị Ngoan 47 Nữ 1704034 22/02/2017 18 Trần Thị Tố Uyên 38 Nữ 1704882 25/02/2017

19 Nguyễn Thị Lan 42 Nữ 1706879 24/03/2017

20 Nguyễn Thành Trung 34 Nam 1709849 21/04/2017

21 Bùi Đức Hải 45 Nam 1710932 03/05/2017

22 Nguyễn Thị Chinh 45 Nữ 1711208 05/05/2017

23 Vũ Huy Lộc 42 Nam 1711264 06/05/2017

24 Phạm Linh Giang 39 Nữ 1711879 11/05/2017 25 Hoàng Văn Phong 52 Nam 1711986 12/05/2017

26 Hoàng Hợi 46 Nam 1712082 14/05/2017

27 Nguyễn Quang Phúc 20 Nam 1712543 17/05/2017

28 Vũ Thị Bảy 49 Nữ 1712906 21/05/2017

29 Lưu Đình Sử 59 Nam 1722680 12/08/2017

30 Vũ Phi Hùng 39 Nam 1723231 17/08/2017

Hà Nội, ngày 09 tháng 04 năm 2018 Giáo viên hướng dẫn Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp

Bệnh viện E