Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM ThS Nguyễn Thị Bảo Ngọc

BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM ThS Nguyễn Thị Bảo Ngọc BM Phẫu Thuật Miệng Mục tiêu • Phân biệt phẫu thuật tiền PH liên quan đến mô xương • Mơ tả giải thích hình vẽ phương pháp PT tiền PH Tiêu xương sau NR - Sau NR: tương tái tạo lại hình dáng xương ổ bao gồm tiêu vách xương ổ cịn lại ĐB vách ngồi bồi đắp bên ổ - Tốc độ: - nhanh tháng đầu - giảm dần đến tháng - hòan tất ổn định sau từ 1-2 năm - tổng lượng xương tiêu năm sau NR gấp 10 lần năm sau BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Quá trình tiêu xương giảm chiều cao xương hàm sau • • • • Xương ổ tồn Răng > xương ổ tiêu dần > giảm chiều cao x hàm Nguyên tắc: PT mô xương > điều chỉnh mô mềm Khoan xương: tưới nước > tránh cháy xương; rửa mạt xương Tiêu xương sau NR - SS hàm: - tiêu xương TB HD khoảng 0,2mm/năm, cao gấp đến lần so với HT - phía trước HT tiêu xương theo chiều đứng chậm HD chiều cao nguyên thủy phân so với HD  tương tự chiều cao - tiêu xương hai hàm khác  biến đổi TQ hai hàm BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Tiêu xương sau NR - SS vùng: - phía sau HD: tốc độ tiêu xương nhanh gấp lần so với phía trước HD - tiêu xương phía trước HT nhiều  giảm kích thước sống hàm 70%, có nhổ nhiều hay nhổ theo phương pháp PT - phía sau HT: tiêu xương nhiều so với vùng khác: bệnh NC răng, tiêu xương sau NR, PT xoang hàm phía sống hàm PL mức độ tiêu xương hàm • Atwood 1971-1979: • • • • Lọai 1: Xương ổ Lọai 2: Xương ổ sau NR Lọai 3: Xương ổ cao rộng Lọai 4: Xương ổ cao đỉnh thu hẹp • Lọai 5: Xương ổ không đủ chiều cao rộng đỉnh phẳng, trịn • Lọai 6: Xương ổ tiêu đến xương nền, đỉnh phẳng, cong lõm PL mức độ tiêu xương hàm R Misch 1987 • (h: có giảm chiều cao, w: có giảm chiều rộng) BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM PT điều chỉnh TQ sống hàm bất thường • PT xương ổ cho BN bán phần • Đ/c bất thường xương BN tồn PT mơ xương – Tái tạo hình dáng sống hàm • Gọt bớt • Thêm vào – Giảm lồi củ xương hàm – Điều chỉnh lồi rắn • Hàm • Hàm – Điều chỉnh gờ hàm móng – Điều chỉnh củ cằm – PT nâng cao sống hàm • Tách xương • Ghép xương • Kéo dãn xương Tái tạo hình dáng sống hàm • Gây tê • Rạch qua niêm mạc màng xương dọc theo đỉnh sống hàm – có thêm đường rạch giảm căng → tránh nguy làm rách vạt – Không mở rộng mức → nguy thiếu nuôi dưỡng → tăng tiêu xương nhiều sau can thiệp • Làm nhẵn phần xương nhọn: kềm gặm xương, mũi khoan • Kéo vạt lại để che kín phần xương dùng ngón tay sờ mặt vùng xương vừa điều chỉnh để đảm bảo khơng cịn phần xương nhọn • Dũa nhẵn, bơm rửa kỹ để loại bỏ vụn xương • Cắt bớt vạt dư trước khâu cần • Khâu kín mũi rời hay liên tục BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Kỹ thuật: - Gây tê - Rạch theo chiều dài sống hàm có gai xương - Bóc tách vạt niêm mạc phía ngồi - Vạt phía ngồi đến hết chiều cao xương ổ - Kềm gặm gai xương - Làm nhẵn (mũi cắt xương/ mũi mài nhựa/ dũa tay/ ) - Đặt vạt trở lại, dư nhiều: cắt điều chỉnh vạt - Khâu đóng vạt đường sống hàm Tái tạo hình dáng sống hàm BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Xương ổ - Hô xương ổ > hô hàm - Gai xương ổ nhọn > đau mang hàm giả - Lồi xương ổ mặt > cười hở lợi Sau nhổ răng, xương ổ canxi hóa tạo xương (sau vài tháng) > Thời gian phẫu thuật điều chỉnh nên sau tuần ( xương định hình tiêu ngót sau phẫu thuật) Điều chỉnh lồi củ hàm • Lồi củ nhơ theo chiều đứng hay ngang – Do xương – Do mơ mềm • Đánh giá: – Dùng dụng cụ nhọn để thăm dò – Chụp phim XQ tiền phẫu – Đánh giá liên quan đến xoang hàm BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Điều chỉnh lồi củ hàm • Gây tê TC hay gây tê vùng • Rạch đỉnh sống hàm đến tận vùng sau lồi củ có đường giảm căng phía trước • Dùng kềm gặm xương hay mũi khoan • Dũa nhẵn bơm rửa • Khâu đóng kín niêm mạc • Cắt bỏ lồi củ theo chiều đứng: đánh dấu vùng xương cần cắt mẫu hàm SS với bên đối diện để tạo thăng mang hàm Điều chỉnh lồi củ hàm • Nếu gây thơng xoang: – Màng xoang chưa bị thủng: không cần điều trị đặc hiệu – Xoang bị thủng rộng rách màng xoang: điều trị thông xoang – Cần thông báo cho BN biến chứng dặn không tạo áp lực mạnh lên xoang phồng má hay súc miệng mạnh Điều chỉnh lồi củ hàm BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Lồi củ xương hàm • • • • • Phần xương sản vùng cối lớn hậu hàm Lồi củ triển sát xương hàm Mặt ngoài, mặt trong, mặt Bẩm sinh Sau nhổ răng, lồi xương + xương ổ > biến dạng xương hàm > trở ngại cho Phục hình BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM • Chụp xquang để ktra xoang hàm (lồi xương, chân sót, ngầm, ) • Gây tê • Rạch niêm mạc từ phía sau lồi theo sống hàm > hết vùng lồi xương dự định cắt bỏ • Rạch đường giảm căng tạo vạt tam giác • Bóc tách sát xương để lộ tồn lồi xương • Dùng kềm gặm xương: xương mềm • Dùng mũi khoan trụ chia nhỏ, kềm gặm xương: xương cứng • • • • • Dũa nhẵn Bảo vệ vạt niêm mạc trình PT Cắt bớt niêm mạc dư Bơm rửa Khâu đóng mũi rời/ liên tục Chú ý: mức cắt nên đánh dấu mẫu hàm so sánh với bên đối diện để tạo thăng cho hàm giả 10 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM 13 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM 14 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Điều chỉnh lồi rắn hàm • Lồi rắn hàm trên: gồ xương vùng • Nguyên nhân chưa rõ, chiếm khoảng 20% dân số, tỉ lệ nam nhiều nữ • Có nhiều dạng: gồ phẳng, nhiều thùy, có cuống • Lồi rắn có kích thước lớn ảnh hưởng đến phát âm hay bị loét bề mặt chấn thương ăn nhai • Khi răng, lồi rắn ảnh hưởng đến thiết kế chức hàm → định cắt bỏ trước làm PH Điều chỉnh lồi rắn hàm • Gây tê lỗ sau bên lỗ trước • Đường rạch – Dọc – Hình chữ Y – Hình chữ Y hai đầu – Hình chữ thập • Loại bỏ lồi rắn: khơng thiết phải lấy hết tồn phải loại bỏ vùng lẹm, bờ tựa hàm giả – Lồi rắn nhỏ: dùng đục búa – Lồi rắn lớn: dùng mũi khoan chia nhỏ • Làm nhẵn với mũi khoan trịn dũa • Kéo vạt để che phủ tồn phần xương vừa điều chỉnh khâu kín 15 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Điều chỉnh lồi rắn hàm • Chăm sóc sau can thiệp: – Bơm rửa kỹ, – Vệ sinh tốt, – Nâng đỡ mô mềm hàm tạm hay máng nhựa mềm • Biến chứng: – Thành lập bọc máu sau can thiệp: dùng ngón tay tạo áp lực lên vùng hay đặt phục hình tạm hay máng làm sẵn nhựa mềm – Gãy hay thủng mũi: đặt đục thẳng góc với xương – Rách vạt, hoại tử vạt: niêm mạc mỏng dễ rách 16 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Lồi rắn (torus) • Lồi xương lên cứng/ mặt bên vùng CN HD, bên mặt HT, HD • Lồi xương lớn tới CL thứ nhất/ thứ hai • Kích thước vài mm > vài cm; có thùy/ múi • Khơng đau, khơng gây rối loạn chức • Người Việt 30% ( Nguyễn V Thụ); người Mỹ 25% (Kolar) • PT cắt bỏ: u cầu phục hình Lồi rắn hàm • Gây tê (thêm sâu phía màng hầu > tránh BN ói) • Tùy theo hình dạng kích thước chọn đường rạch phù hợp, bao hết lồi xương • Các đường rạch: – Đường thẳng theo chiều dọc – Hình chữ Y – Hình chữ Y đầu (Dorrance) – Hình chữ thập – Hình cong ôm bên • • • • • • • • • Bóc tách sát xương Banh vạt, kéo bên (vạt niêm mạc mỏng > dễ rách) Mũi 702 cắt chia lồi xương mảnh nhỏ Kềm gặm xương, đục cong + búa ( đục theo chiều dọc, ko đặt trục thẳng góc với xương, mặt vát đục hướng phía lồi rắn0 Mài nhẵn: mũi lửa/ tròn Cắt vạt niêm mạc thừa Khâu đóng Ép hàm sát vào vịm miệng > tránh máu tụ, mau lành Cắt sau ngày 17 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Điều chỉnh lồi rắn hàm • GT TK lưỡi xương ổ hai bên • Đường rạch: – Rạch đỉnh sống hàm cách đầu tận lồi rắn 11,5cm – Khi răng: vạt bao tách vạt đến bờ lồi rắn • Lưu ý: – Niêm mạc phủ lồi rắn mỏng → cần cẩn thận bóc tách → tránh rách vạt – Bảo vệ banh thích hợp suốt can thiệp → tránh bị chấn thương banh vạt đè ép hay mũi khoan → chảy máu chậm lành thương 18 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Điều chỉnh lồi rắn hàm • Điều chỉnh lồi rắn: – Đối với lồi rắn nhỏ: dùng búa đục – Đối với lồi rắn lớn: dùng mũi khoan chia cắt lồi xương thành miếng nhỏ sau loại bỏ dần kềm gặm xương • Làm nhẵn mặt xương mũi khoan hay dũa • Bơm rửa kỹ để loại vụn xương vị trí đáy lồi rắn • Khâu đóng kín mũi khâu rời hay liên tục Điều chỉnh lồi rắn hàm 19 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Lồi rắn hàm • Gây tê gai spix • Rạch theo sống hàm (rạch từ sau R cối -> cách đường 1cm tránh ống Wharton) • Rạch bao quanh cổ (nếu cịn răng) • Bóc tách bên • Bộc lộ tồn lồi xương đến bờ xương hàm • Dùng mũi 702 cắt xương thành miếng nhỏ • Gặm xương • Làm nhẵn • Khâu 5-0 20 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM 21 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM 22 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Điều chỉnh gờ hàm móng • Gây tê TK xương ổ dưới, TK miệng lưỡi • Rạch thẳng đỉnh sống hàm vùng phía sau hàm dưới, tránh rạch phía nhiều làm tổn thương TK lưỡi • Bóc tách vạt bộc lộ vùng hàm móng chỗ bám hàm móng, tách sợi hàm khỏi phần gồ xương dụng cụ sắc • Dùng MK để loại bỏ phần gồ xương gờ hàm móng • Làm nhẵn khâu kín • Đặt hàm tức thời sau PT : giúp đặt lại chỗ bám cơ, bảo vệ sàn miệng, tránh phù nề tạo bọc máu Điều chỉnh gờ hàm móng Điều chỉnh củ cằm • Củ cằm: chỗ bám cằm lưỡi phần trước hàm dưới, điều trị: – Loại bỏ – Làm gia tăng kích thước phần trước hàm → giữ lại củ cằm để nâng đỡ cho vật liệu ghép vùng • Kỹ thuật: – Gây tê chỗ thần kinh lưỡi hai bên – Rạch dọc đỉnh sống hàm từ cối nhỏ bên đường – Bóc tách vạt để lộ củ cằm, giải phóng chỗ bám cằm móng – Làm nhẵn MK hay kềm gặm, đặt lại chỗ bám – Khâu kín 23 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM PT nâng cao sống hàm • PT tách xương hàm • PT ghép xương • PT kéo dãn xương hàm PT tách xương hàm Phương pháp phẫu thuật tách xương hàm - Gây mê - Rạch niêm mạc từ phía má (lip switch), cách xa sống hàm - Bóc tách vạt niêm mạc bộc lộ sống hàm - Cắt x từ đỉnh sống hàm xuống bên cắt rời x phía lưỡi - Nâng x lên với chiều cao dự kiến - Cố định nút buộc thép xuyên xương từ vào - Tránh lỗ, rãnh TK cằm 24 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM • Lấp đầy vật liệu ghép x (trên x ngồi/ phía trước lưỡi) : cancellous bone, hydroxyapatite granules • Đặt màng tự tiêu • Khâu đóng kín vạt niêm mạc với màng x phía hành lang • Cho BN mang hàm giả 3-5 tháng sau PT (còn ≈80% chiều cao) PT ghép xương 25 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM Phương pháp ghép xương hàm phía Gây mê Rạch niêm mạc từ sống hàm Bộc lộ phần sống hàm tới sát x Sử dụng miếng x sườn/ mào chậu/ x đồng loại tạo hình lên sống hàm • Đặt màng x cố định vào x hàm nút buộc thép • Khâu đóng kín niêm mạc • • • • • Thuận lợi: – Mô ghép tự thân – Không gây phản ứng vật lạ – Ít tiêu • Bất lợi: – Thời gian PT kéo dài – Thực PT: nơi cho, nơi nhận / bệnh nhân PT kéo dãn xương hàm • Cắt sóng hàm • Đặt khí cụ bắt vít trực tiếp vào đoạn xương cắt • Kích hoạt khí cụ từ từ để nới rộng hai đầu xương vừa cắt, TB 1mm/ ngày 26 BM Phẫu Thuật Miệng- ĐHYD TPHCM PT điều chỉnh TQ sống hàm bất thường Cảm ơn theo dõi bạn 27