NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HSCC LUẬN ÁN TIẾN SĨ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS ĐẶNG QUỐC TUẤN HÀ NỘI - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi Mai Đức Thảo, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Đặng Quốc Tuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 18 tháng 06 năm 2019 Người viết cam đoan Mai Đức Thảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt - BN : Bệnh nhân - ĐMP : Động mạch phổi - HA : Huyết áp - HCHHK : Hội chứng hậu huyết khối - HKTMS : Huyết khối tĩnh mạch sâu - HKTMSCD : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi - HSCC : Hồi sức cấp cứu - NMP : Nhồi máu phổi - SA : Siêu âm - TC : Tiểu cầu - TDD : Tiêm da - TLPTT : Trọng lượng phân tử thấp - TM : Tĩnh mạch - TTHKTM : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - TTP : Thuyên tắc phổi - XH : Xuất huyết Tiếng Anh - ACCP : American College of Chest Physicians Trường môn Lồng ngực Hoa Kỳ - BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối co thể) - CTEPH : Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (Tăng áp lực động mạch phổi mạn tính) - COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) - DVT : Deep Vein Thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch sâu) - GFR : Glomerula Filtration Rate (Ðộ lọc cầu thận) - HIT : Heparin Induced Thromcytopenia (Giảm tiểu cầu Heparin) - ICU : Intensive care Unit (Ðơn vị chăm sóc tích cực) - JNC : Joint National Commission (Ủy ban Liên Quốc gia) - LDUH : Low-Dose Unfractionated Heparin (Heparin không phân đoạn liều thấp) - LMWH : Low Molecular Weight Heparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp) - RR : Relative Risk (Nguy tương đối) - WHO : World Health Orgnization (Tổ chức Y tế Thế Giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi bệnh HKTMS 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu 1.1.3 Biến chứng bệnh HKTMS 1.2 Dịch tễ học HKTMS giới Việt Nam 1.2.1 Dịch tễ học HKTMS giới Việt Nam 1.2.2 Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa nằm viện 11 1.2.3 Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nằm khoa hồi sức cấp cứu nội khoa 12 1.3 Một số yếu tố nguy HKTMSCD bệnh nhân HSCC 14 1.3.1 Bệnh nhân thở máy HKTMS 15 1.3.2 Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn HKTMS 16 1.3.3 Nhồi máu tim, suy tim HKTM 16 1.3.4 Nhiễm trùng HKTMS 18 1.3.5 Suy thận HKTMS 18 1.3.6 Catheter tĩnh mạch trung tâm HKTMS 18 1.3.7 Thuốc vận mạch HKTMS 19 1.3.8 Dùng thuốc an thần HKTMS 19 1.4 Sự phối hợp yếu tố nguy 20 1.5 Chẩn đoán HKTMSCD 20 1.5.1 Lâm sàng 20 1.5.2 Cận lâm sàng 23 1.5.3 Chẩn đoán phân biệt 24 1.6 Dự phòng HKTMS 25 1.6.1 Các biện pháp dự phòng HKTMS 26 1.6.2 Hiệu dự phòng HKTMS bệnh nhân HSCC 34 1.6.3 Phương pháp dự phòng HKTM thuốc bệnh nhân HSCC 36 1.6.4 Dự phòng huyết khối phương pháp học bệnh nhân HSCC 37 1.6.5 So sánh dự phòng HKTM thuốc phương pháp học 38 1.6.6 Tính an tồn tiện lợi heparin TLPTT 39 1.6.7 Chiến lược dự phòng HKTM khoa HSCC 39 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2.2.3 Các quy trình, kỹ thuật nghiên cứu 46 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 54 2.2.5 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 58 2.2.6 Xử lý số liệu 59 2.2.7 Khía cạnh đạo đức đề tài 59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 61 3.1.1 Đặc điểm giới 61 3.1.2 Đặc điểm tuổi 62 3.1.3 Đặc điểm BN tham gia nghiên cứu 64 3.1.4 Tình trạng giảm số yếu tố kháng đông sinh lý 70 3.2 Các yếu tố nguy HKTMSCD nhóm BN nghiên cứu 72 3.2.1 Tỉ lệ HKTMSCD nhóm nghiên cứu 72 3.2.2 Tỷ lệ BN theo bảng điểm nguy dự đoán HKTMS PADUA 73 3.2.3 Các yếu tố nguy phơi nhiễm 74 3.2.4 Các yếu tố nguy mắc phải 75 3.2.5 Mối liên quan tuổi, giới HKTMSCD 76 3.2.6 Mối liên quan BMI, hút thuốc HKTMSCD 77 3.2.7 Mối liên quan thông số huyết học, đông máu HKTMSCD 78 3.2.8 Mối liên quan bệnh vào HSTC HKTMSCD 79 3.2.9 Mối liên quan D-Dimer HKTMSCD 80 3.2.10 Mối liên quan điểm nguy HKTMSCD Padua HKTMSCD 81 3.2.11 Mối liên quan điểm APACHE II HKTMSCD 83 3.2.12 Mối liên quan HKTMSCD số kháng đông sinh lý 83 3.2.13 Liên quan số yếu tố kháng đông sinh lý giảm tỷ lệ bị HKTMSCD 84 3.2.14 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy HKTMSCD 85 3.3 Hiệu điều trị dự phòng HKTMSCD Enoxaparin 89 3.3.1 Tỉ lệ HKTMSCD mắc 89 3.3.2 Thời điểm phát HKTMSCD dự phòng 90 3.3.3 Mối liên quan tử vong dự phòng HKTMSCD 90 3.3.4 Hiệu dự phòng nhóm BN có nguy BN bị HKTMSCD 91 3.3.5 Tính an tồn điều trị dự phòng HKTMSCD Enoxaparin 93 Chương 4: BÀN LUẬN 95 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 95 4.1.1 Giới 95 4.1.2 Tuổi 95 4.1.3 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 96 4.1.4 Nguy dự báo HKTMS theo thang điểm PADUA nhóm dự phịng khơng dự phịng 98 4.1.5 Nguy xuất huyết theo thang diểm IMPROVE nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng 99 4.1.6 Đặc điểm số xét nghiệm nhóm bệnh nhân nghiên cứu nhóm dự phịng khơng dự phòng 99 4.2 Các yếu tố nguy HKTMSCD bệnh nhân HSCC 100 4.2.1 Tuổi HKTMSCD 100 4.2.2 Giới tính HKTMSCD 101 4.2.3 Hút thuốc HKTMSCD 102 4.2.4 Chỉ số khối thể (BMI) HKTMSCD 102 4.2.5 Mối liên quan bệnh vào điều trị khoa HSCC HKTMSCD 103 4.2.6 Phân tích hồi quy đa biến nguy HKTMSCD 117 4.3 Hiệu điều trị dự phòng HKTMSCD Enoxaparin 118 4.3.1 HKTMS mắc 118 4.3.2 Tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 122 4.3.3 Tính an tồn dự phịng HKTMS Enoxaparin bệnh nhân HSTC 123 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng 1.2: Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5: Bảng 1.6 Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Tỉ lệ HKTMS bệnh nhân HSCC khơng điều trị dự phịng 12 Tỉ lệ HKTMS bệnh nhân HSCC điều trị dự phòng 13 Các yếu tố nguy HKTM bệnh nhân HSCC 15 Bảng điểm Well's dự đoán HKTM chi 22 Hiệu dự phòng HKTMS bệnh nhân HSCC 35 Nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên dự phòng HKTM phương pháp học bệnh nhân HSCC 38 Mơ hình tiên lượng Padua 43 Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á 56 Đặc điểm giới dự phòng 61 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 62 Độ tuổi trung bình BN BV Bạch Mai dự phịng 63 Độ tuổi trung bình BN BV Hữu Nghị dự phòng 63 Đặc điểm chung BN nghiên cứu với dự phòng HKTMS 64 Phân nhóm BMI theo chuẩn cho người Châu Á 64 Đặc điểm lâm sàng BN vào khoa HSTC 65 Các yếu tố nguy dự báo HKTMS 66 Phân loại nguy dự báo HKTMS theo thang điểm PADUA 67 Nguy xuất huyết theo thang điểm IMPROVE 68 Đặc điểm cận lâm sàng BN nghiên cứu 69 Đặc điểm giảm số yếu tố kháng đơng sinh lý 70 Tình trạng giảm yếu tố kháng đơng dự phịng 71 Số yếu tố kháng đông sinh lý giảm dự phòng 71 Số BN bị HKTMSCD với dự phịng nhóm BN nghiên cứu 72 Tỷ lệ BN theo bảng điểm nguy dự đoán HKTMS Padua 73 Tỉ lệ yếu tố nguy phơi nhiễm 74 Tỉ lệ yếu tố nguy mắc phải 75 Mối liên quan tuổi, giới HKTMSCD 76