[r]
(1)C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p - T - H nh phúcộ ậ ự
DI CHÚC
Tôi :
Trong tr ng thái tinh th n minh m n, sáng su t, l p di chúc nh sau ầ ẫ ố ậ Hi n tơi có quy n s d ng h p pháp khu đ t r ng 2000mệ ề ụ ợ ấ ộ 2, t i Sauạ
khi tơi ch t, tơi có nguy n v ng chia th a k quy n s d ng đ t cho làế ệ ọ ế ề ụ ấ
Hình th c phân chia, trách nhi m c a sau nh n th a k nhứ ệ ủ ậ ế sau
Tôi B n di chúc t tay ( ) vi t l i theo ý nguy n c a Sau tả ự ế ệ ủ ự đ c l i tồn văn Di chúc, tơi cơng nh n hi u rõ n i dung Di chúc; công nh ậ ể ộ ậ B n di chúc đả ược ghi chép l i xác, rõ ràng, đ y đ ý nguy n c a tôiạ ầ ủ ệ ủ ký tên làm b ng ch ng.ằ ứ
Ngườ ậi l p di chúc (Ký ghi rõ h tên)ọ
L I CH NG C A CH T CH/ PHÓ CH T CH Ờ Ứ Ủ Ủ Ị Ủ Ị
U BAN NHÂN DÂN XÃ/ PHỶ Ư ỜNG/ TH TR N Ị Ấ
Ngày tháng năm (b ngch .)t i ằ ữ (9),
tơi , Ch t ch/Phó Ch t ch U ban nhân dân xã/ủ ị ủ ị ỷ phường/th tr n huy n/qu n/th /xã/thành ph thu c t nh ị ấ ệ ậ ị ố ộ ỉ t nh/thành ph ỉ ố
CH NG TH CỨ Ự
- Ông/bà ………… t nguy n l p di chúc này;ự ệ ậ
- Theo s nh n bi t c a tôi, t i th i m ch ng th c, ông/bà có đ y đ năngự ậ ế ủ ể ứ ự ầ ủ l c hành vi dân s phù h p theo quy đ nh c a pháp lu t;ự ự ợ ị ủ ậ
(2)- Di chúc làm thành b n (m i b n g m t , ả ỗ ả trang), giao cho ngườ ậi l p di chúc b n chính; l u t i U ban nhân dân m t b nả ỷ ộ ả
S , quy n s .TP/CC-SCT/HĐGD.ố ể ố