Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 81 NNG ĐỘ ANTI-MULLERIAN HORMONE CỦA BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG (1) (1) Trần Thùy Anh , Nguyễn Xuân Hợi (1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương TÓM TẮT Đặt vấn đề: Anti-mullerian hormon (AMH ) glycoprotein buồng trứng sản xuất từ tế bào hạt nang noãn sơ cấp, tiền hốc có hốc giai đoạn sớm khơng có nang nỗn thối hóa hay phát triển Anti-mullerian hormon yếu tố đánh giá dự trữ buồng trứng, giúp tiên lượng đáp ứng buồng trứng tốt nồng độ FSH, Inhibin B, tuổi Quá kích buồng trứng đánh giá có liên quan với mức cao nồng độ AMH Mục tiêu: Xác định giá trị AMH dự báo nguy kích buồng trứng chu kỳ thụ tinh ống nghiệm Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, Bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng - tháng 6/2013 Kết quả: bệnh nhân có số nỗn thu ≥ 19 nỗn có nguy q kích buồng trứng chiếm tỉ lệ 11,6% Nồng độ AMH nhóm bệnh nhân đáp ứng cao có nguy q kích buồng trứng 7,011 ± 4,084 ng/ml Điểm cắt AMH 3,25 ng/ml xác định với độ nhạy (0,919) độ đặc hiệu (0,82) cao cho dự báo nguy kích buồng trứng Nồng độ E2 ngày hCG trung bình nhóm nguy q kích buồng trứng 9183±5,851, điểm cắt Nồng độ E2 ngày hCG 3500 pg/ml cho giá trị tiên lượng nguy kích với độ nhạy 0,85 độ đặc hiệu 0,72.điểm cắt cho giá trị tiên lượng cao nguy kích buồng trứng AFC 9,5 ( với độ nhạy 0,79 độ đặc hiệu 0,69) Kết luận: Nồng độ AMH nhóm bệnh nhân đáp ứng cao có nguy kích buồng trứng 7,011 ± 4,084 ng/ml Điểm cắt AMH 3,25 ng/ml xác định với độ nhạy (0,919) độ đặc hiệu (0,82) cao cho dự báo nguy kích buồng trứng Từ khóa: AMH, Q kích buồng trứng ANTI-MULLERIAN HORMON CONCENTRATION AMONG HIGH - RISK OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME PATINENTS Tran Thuy Anh(1), Nguyen Xuan Hoi(1) National hospital of Obstetrics and Gynecology (1) SUMMMARY Background: Anti-Mullerian hormone (AMH) is a glycoprotein secreted by corona radiata cells of Antral follicles, primary follicles and secondary follicles of the ovaries, Kû yÕu héi Nghị - 2014 82 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Ph¸p but not found in degradation follicles and developing period until primodial follicle Level of AMH is an indicator to evaluate the ovary function, using level AMH is better in prognosis of ovary response than using that of FSH, Inhibin B and age Ovarian hyperstimulation is found to be highly related to the concentration of AMH Objectives: To determine level of AMH in OHS prognosis in IVF patients Methods and materials: this is cross-sectional study among patients in IVF center, NHOG from January, 2013 to June, 2013 Results: OHS high-risk patients who were retrieved more than 19 oocytes accounted for 11,6% AMH level in high response patients was 7,011 ± 4,084 ng/ml AMH cut-off was 3,25 ng/ml, with high sensitivity (0,919) and specificity (0,82), was an effective indicator of OHS Average level of E2 in hCG injection day in high risk group was 9183±5,851 E2 cut-off in hCG day which was 3500 pg/ml, found to be effective prognosis indicator of OHS with 0,85 sensitivity and 0,72 specificity AFC cut-off was 9,5 also the valuable point to prognose OHS with 0,79 sensitivity and 0,69 specificity Conclusion: AMH concentration in high risk group was 7,011 ± 4,084 ng/ml AMH cutoff was 3,25ng/ml found to be valuable to predict OHS risk Keywords: AMH, OHS ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thích buồng trứng qui trình thụ tinh ống nghiệm Mục đích kích thích buồng trứng đạt số lượng nỗn số phơi phù hợp nhằm tăng tỷ lệ thành cơng Qúa kích buồng trứng biến chứng gặp bệnh nhân có đáp ứng cao với kích thích buồng trứng Việc theo dõi nồng độ E2 số nang nỗn dự báo q kích buồng trứng Tuy nhiên việc dự báo lại vào cuối chu kỳ kích thích Vì việc dự báo đáp ứng buồng trứng trước bắt đầu chu kỳ hỗ trợ sinh sản giúp chọn phác đồ điều trị liều FSH phù hợp, nguy cho bệnh nhân Anti-mullerian hormon (AMH ) glycoprotein buồng trứng sản xuất từ tế bào hạt nang noãn sơ cấp, tiền hốc có hốc giai đoạn sớm khơng có nang nỗn thối hóa hay phát triển [1][2] Sự chế tiết mạnh mẽ quan sát thấy nang tiền hốc nang có hốc nhỏ Anti-mullerian hormon yếu tố đánh giá dự trữ buồng trứng, giúp tiên lượng đáp ứng buồng trứng tốt nồng độ FSH, Inhibin B, tuổi Qúa kích buồng trứng đánh giá có liên quan với mức cao nồng độ AMH Và nồng độ AMH dự báo kích buồng trứng [3][4] Tại bệnh viện phụ sản Trung ương, từ tháng 1/2013 bắt đầu xét nghiệm AMH cho tất bệnh nhân điều trị vô sinh thụ tinh ống nghiệm Nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: Xác định giá trị AMH dự báo nguy kích buồng trứng chu kỳ thụ tinh ống nghiệm Kû yếu hội Nghị - 2014 Hội nghị sản phụ khoa ViƯt - Ph¸p 83 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng tháng 6/2013 có đầy đủ xét nghiệm có chọc hút nỗn với tiêu chuẩn lựa chọn sau : - Làm IVF lần đầu - Tuổi 35 - Nồng độ FSH ≤ 12 IU/L - Khơng có tiền sử phẫu thuật (Mổ chửa ngồi tử cung, mổ bóc ,cắt u buồng trứng, mổ u xơ tử cung) 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả 2.3 Các bước tiến hành Bệnh nhân thăm khám , làm xét nghiệm đầy đủ dùng Phác đồ dài với liều FSH từ 150 - 225 đơn vị Bệnh nhân siêu âm xét nghiệm E2 theo dõi phát triển nang nỗn.Khi có nhiều số nang > 18mm tiêm hCG chọc hút noãn sau 36 tiêm hCG Chuyển phơi 72 sau hút nỗn Những bệnh nhân có dấu hiệu hội chứng q kích buồng trứng nặng đơng phơi tồn vào viện điều trị Theo Tarlatzis BC [5] số noãn 18 làm có nguy q kích buồng trứng cao ,chúng tơi chia nhóm Số nỗn thu ≥ 19 nỗn (nhóm 1), so sánh với bệnh nhân có phác đồ điều trị liều thuốc từ 150 - 225 đơn vị với số noãn thu 19 nỗn (nhóm 2) KẾT QUẢ Từ tháng 1/2013 đến 6/2013, số 535 bệnh nhân đủ xét nghiệm AMH có 62 bệnh nhân điều trị lần đầu phác đồ dài có số nỗn thu ≥ 19 nỗn (nhóm 1), so sánh với 62 bệnh nhân có phác đồ điều trị liều thuốc từ 150 - 225 đơn vị với số noãn thu 19 nỗn (nhóm 2) Trong có bệnh nhân có dấu hiệu q kích nặng phải trì hỗn chuyển phơi Kỷ yếu hội Nghị - 2014 84 Hội nghị sản phơ khoa ViƯt - Ph¸p Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm p 28,9 ± 4,6 29,1 ± 4,4 P > 0,05 7,011 ± 4,084 2,542 ± 1,513 P < 0,01 15,6 ± 7,9 7,9 ± 3,6 P < 0,05 FSH Ngày 5,147 ± 1,343 6,6543 ± 1,9044 P > 0,05 LH ngày 6,707 ± 4,113 4,103 ± 1,635 P < 0,05 E2 Ngày 39,36 ± 21,2 36,08 ± 14,7 P > 0,05 E2 Ngày hCG 9183 ± 5,851 2711,25 ± 2099,68 P < 0,05 Tổng liều FSH 1890 ± 850 2370 ± 1130 P< 0,01 Số noãn 23,3 ± 4,7 7,2 ± 4,6 P < 0,05 Số phôi 14,4 ± 5,5 4,2 ± 3,2 P < 0,05 Tuổi AMH ng/ml AFC Nhận xét : Tổng liều Gonadotropin nhóm thấp nhóm có ý nghĩa thống kê p0,05 Nồng độ AMH, AFC trung bình nhóm cao nhóm có ý nghĩa thống kê p 3,3ng/ml dự báo với độ nhạy 90% độ đặc hiệu 71% [6] Nghiên cứu điểm cắt cho giá trị tiên lượng cao AFC 9,5 ( với độ nhạy 0,79 độ đặc hiệu 0,69) cao nghiên cứu Ocal P Cs nang Boer cộng tổng hợp nghiên cứu giá trị dự báo AFC với độ nhạy 0,82 0,80 Nghiên cứu Ocal P giá trị tiên lượng AFC > 0,78 0,65 [8][9] Boer cộng sau tổng kết nghiên cứu kết luận đường cong ROC AMH AFC khác khơng có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên nghiên cứu nghiên cứu Ocal P đường cong ROC AMH rộng AFC Điều giải thích nghiên cứu chúng tơi AFC nhóm đáp ứng cao với kích thích buồng Kû yÕu héi NghÞ - 2014 86 Héi nghÞ sản phụ khoa Việt - Pháp trng, s nang thứ cấp lớn sai số lớn số liệu nhiều người làm siêu âm Và điều chứng minh nghiên cứu Kvee J,cs Hendriks DJ [10][11] Khi số lượng nang thứ cấp lớn có sai số, đòi hỏi kỹ cẩn thận người làm siêu âm Như Cả AMH AFC có giá trị dự báo q kích buồng trứng Tuy nhiên không giống AFC, nồng độ AMH không phụ thuộc vào nguồn quan sát, AMH đo vào ngày chu kỳ kinh Điều cho thấy AMH yếu tố dự báo đáp ứng buồng trứng nhạy, sai số AFC đặc biệt dự báo đáp ứng cao, kích buồng trứng [6] Nồng độ E2 ngày hCG trung bình nhóm 9183 ± 5,851, điểm cắt Nồng độ E2 ngày hCG > 3500 pg/ml cho giá trị tiên lượng với độ nhạy 0,85 độ đặc hiệu 0,72 Đường cong ROC nồng độ AMH, AFC E2 ngày hCG dự báo nguy kích buồng trứng Morris cs, Ocal P cs giá trị E2 yếu tố giống AMH việc dự báo nguy q kích buồng trứng Tuy nhiên chúng tơi thấy giá trị E2 ngày hCG thường xuất vào cuối chu kỳ kích thích buồng trứng , cho kết dự báo muộn nên giá trị tiên lượng cho chủ động điều trị thấp AMH, AFC[6][3 ] KẾT LUẬN Nồng độ AMH nhóm bệnh nhân đáp ứng cao có nguy q kích buồng trứng 7,011 ± 4,084 ng/ml Điểm cắt AMH > 3,25 ng/ml xác định với độ nhạy (0,919) độ đặc hiệu (0,82) cao cho dự báo nguy kích buồng trứng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1,* 1,2,* Jae Eun Lee, Jung Ryeol Lee, Lee, and Seok Hyun Kimn tec 1,2 1,2 Byung Chul Jee, Chang Suk Suh, Ki Chul Kim, Won Don Clinical application of anti-Müllerian hormone as a predictor of controlled ovarian hyperstimulation outcome Clin Exp Reprod Med 2012 December; 39(4): 176 - 181 Published online 2012 December 31 doi: 10.5653/cerm.2012.39.4.176 PMCID: PMC3548077y Yih MC, Spandorfer SD, Rosenwaks Z (2005) Egg production predicts a doubling of in vitro fertilization pregnancy rates even within defined age and ovarian reserve categories Fertil Steril 83(1): 24 - Nelson SM, Yates RW, Fleming R Serum anti-Mullerian hormone and FSH: prediction of live birth and extremes of response in stimulated cycles-implications for individualization of therapy Hum Reprod 2007;22:2414 - 2421 [PubMed] [Cross Ref] Rooij IA, Broekmans FJ, Scheffer GJ, Looman CW, Habbema JD, Jong FH, et al Serum Kû yÕu héi Nghị - 2014 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Ph¸p 87 antimullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study Fertil Steril 2005;83:979987 doi: 10.1016/j.fertnstert.2004.11.029 [PubMed] [Cross Refstra Tarlatzis BC, Zepiridis L, Grimbizis G, Bontis J(2003) Clinical management of low ovarian response to stimulation for IVF: a systematic review Hum Reprod Update 9: 61 - 76 1,3 Pelin Ocal, Sezai Sahmay, Meral Cetin, Tulay Irez,1 Onur Guralp, and Ismail Cepni Serum anti-Müllerian hormone and antral follicle count as predictive markers of OHSS in ART cyclesAssist Reprod Genet 2011 December; 28(12): 1197 - 1203 Published online 2011 September doi: 10.1007/s10815-011-9627-4 PMCID: PMC3241835 Vloeberghs V, Peeraer K, Pexsters A, D'Hooghe T Ovarian hyperstimulation syndrome and complications of ART Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:691 - 709 doi: 10.1016/j.bpobgyn.2009.02.006 [PubMed] [Cross Ref Lee TH, Liu CH, Huang CC, Wu YL, Shih YT, Ho HN, et al Serum anti- Mullerian hormone and estradiol levels as predictors of ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproduction technology cycles Hum Reprod 2008;23:160 - 167 doi: 10.1093/humrep/dem254 [PubMed] [Cross Ref] Broer SL, Dólleman M, Opmeer BC, Fauser BC, Mol BW, Broekmans FJ AMH and AFC as predictors of excessive response in controlled ovarian hyperstimulation: a meta-analysis Hum Reprod Update 2011;17(1):46 - 54 doi: 10.1093/humupd/dmq034 [PubMed] [Cross Ref] 10 Kwee J, Elting ME, Schats R, McDonnell J, Lambalk CB Ovarian volume and antral follicle count for the prediction of low and hyper responders with in vitro fertilization Reprod Biol Endocrinol 2007;15:5 - [PMC free article] [PubMed] 11 Hendriks DJ, Kwee J, Mol BW, Velde ER, Broekmans FJ Ultrasonography as a tool for the prediction of outcome in IVF patients: a comparative meta-analysis of ovarian volume and antral follicle count Fertil Steril 2007;87:764 - 775 doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.11.006 [PubMed] [Cross Ref] Kû yÕu héi NghÞ - 2014