đại cương về ung thư

Chỉ định điều trị hóa trị còn dựa vào nhiều yếu tố như giai đoại bệnh, loại bệnh học, tuổi của bệnh nhân, các phương pháp đã được điều trị trước đó, thể trạng bệnh nhân để xác định chỉ [r]

Chƣơng I

ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ I ĐỊNH NGHĨA

Trong thời đại ngày khoa học có tiến vượt bậc đặc biệt lĩnh vực sinh học phân tử, nhiên để định nghĩa bệnh ung thư khơng dễ dàng

Tuy nhiên định nghĩa ung thư q trình bệnh lý số tế bào khỏi kiểm sốt, biệt hóa sinh lý tế bào tiếp tục nhân lên Những tế bào có khả xâm lấn phá hủy tổ chức chung quanh Đồng thời chúng di trú đến phát triển nhiều quan khác hình thành nên di căn, uối ung thư gây tử vong do:

- Các biến chứng cấp tính như: xuất huyết ạt, chèn ép não, ngạt thở

- Tiến triển nặng dần tiến đến rối loạn chức quan khối di thiểu hô hấp, suy chức gan thận

- Sự thoái triển dần dần, kéo dài dẫn đến suy kiệt cuối bệnh nhân tử vong II QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƢ

Mỗi loại ung thư có tiến triển khác nhau, nhiên ung thư khơng điều trị diễn biến qua giai đoạn sau:

Thường xảy nhanh, sau tế bào tiếp xúc với tác nhân gây ung thư: tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân virus Các tác nhân gây thương tổn DNA tế bào không hồi phục

1.2 Giai đoạn thúc đẩy

Do tiếp xúc liên tục, kéo dài với chất gây ung thư làm ổn định trì thương tổn

Bước khởi đầu giai đoạn thúc đẩy biết qua mơ hình thí nghiệm nghiên cứu dịch tễ ung thư người

1.3 Giai đoạn tiến triển

Các tế bào nhân lên khơng kiểm sốt được, phát triển độc lập, khả biệt hóa, xâm lấn cục cho di

Để dự phòng giai đoạn khởi đầu sinh ung thư người ta phải bảo vệ tránh tiếp xúc với tác nhân gây ung thư thuốc lá, benzol, nhiều loại hóa chất khác nhau, tia phóng xạ, virus v.v 2 Ung thư tiến triển

Sự tiến triển bệnh ung thư giải thích chất bệnh ung thư gì: khối u phát triển cục chỗ, xâm lấn vùng cho di toàn thân

Khi tiến triển ung thư xảy ra, có nhiều biện pháp để chống lại tiến triển đó: + Sàng lọc điều trị thương tổn tiền ung thư

+ Sàng lọc điều trị ung thư kích thước cịn nhỏ (chủ yếu phẫu thuật tia xạ)

+ Điều trị tích cực ung thư chỗ (thường kết hợp với điều trị hỗ trợ hóa trị liệu nội tiết trị liệu)

3 Ung thư di

Di ung thư tình trạng tế bào ung thư tách rời khỏi u nguyên phát để đến cư trú phát triển thành khối u quan khác qua đường khác nhau: đường bạch huyết, đường máu, đường kế cận.v.v

Di theo đường bạch huyết

+ Loại ung thư biểu mô thường di đến trạm hạch bạch huyết khu vực Khi khối u tiến đến thành bạch huyết, tế bào ung thư xâm lấn nhanh chóng qua thành bạch huyết hệ thống lưu thông bạch huyết mang tới trạm hạch Khi tế bào ung thư đến hạch người ta nhận thấy phản ứng đặc hiệu gọi viêm bạch mạch mạn tính đặc hiệu (specific chronic lymphadenitis)

[1] Tế bào ung thư rời khỏi u tiên phát chảy dọc theo mạch bạch huyết hướng hạch vệ tinh

[2] Hạch phản ứng tiêu diệt tế bào ung thư

[3] Tế bào ung thư lại hạch khơng có phản ứng

[4] Tế bào ung thư chảy qua hạch vệ tinh mà khơng có phản ứng đặc hiệu

[5] Tế bào ung thư phát triển xâm nhập hạch bạch huyết [6] Tế bào ung thư phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức chung quanh [7] Tế bào ung thư lan đến hạch kế cận

Khi tế bào ung thư bong khỏi khối u, chúng trôi dọc theo dòng chảy hệ thống bạch huyết đến hạch vệ tinh

2 Phản ứng hệ bạch huyết tiêu diệt tế bào ung thư

3 Tế bào ung thư lại hạch bạch huyết mà khơng có phản ứng gì, gọi di vi thể Đôi tế bào ung thư qua hạch vệ tinh mà khơng có phản ứng đặc hiệu

5 Ngược lại tế bào ung thư nhân lên, xâm nhập toàn hạch bạch huyết, tạo hình ảnh u đặc hiệu (hạch cứng, khơng đau, cố định)

6 Hạch cố định tế bào ung thư phá vỡ bao xâm lấn tới tổ chức chung quanh

7 Các tế bào ung thư di trú tới hạch kế cận tạo tượng viêm hệ bạch huyết dạng ung thư (carcinomatous lymphangitis)

8 Những thương tổn hình giải thích tình trạng bạch huyết phù bạch huyết

Sự diện di bạch huyết mẫu bệnh phẩm phẫu thuật, xâm lấn hạch bạch huyết đặc hiệu ung thư tiến triển Tiên lượng thường nghèo nàn nhà ung thư học phải tính đến điều trị kết hợp xạ trị, hóa trị, nội tiết, miễn dịch sau phẫu thuật

Di theo đường máu:

Hình 5: Ung thƣ di theo đƣờng máu Di theo đường kế cận:

+ Di hay dọc theo mạch máu thần kinh, theo lối bị cản trở, điển hình ung thư dày lan qua lớp mạc vào ổ bụng gây di buồng trứng

+ Dao mổ, dụng cụ phẫu thuật gây gieo rắc tế bào ung thư nơi khác phẫu thuật mổ trực tiếp vào khối u

III DỰ PHÒNG UNG THƢ

Mặc dầu có tiến lớn lĩnh vực điều trị ung thư hai thập kỷ qua, ung thư bệnh khó điều trị khỏi

phịng chống ung thư, thầy thuốc phải tính đến khía cạnh luân lý tự cá nhân, sách phịng chống tích cực phải dựa vào sở kiến thức khoa học

1 Vai trò thuốc

Người ta chứng minh thuốc gây nhiều loại ung thư: + Bằng nghiên cứu dịch tễ học

+ Bằng nghiên cứu thành phần chứa thuốc

+ Bằng khám phá thương tổn gen đặc hiệu tế bào khối u tế bào bình thường người hút thuốc

+ Bằng phát triển kiến thức chuyển hóa amines thuốc

Qua nghiên cứu dịch tễ học sinh học có liên quan rõ rệt thuốc ung thư sau đây:

+ Phổi

+ Thanh quản + Khoang miệng + Vòm mũi họng + Bàng quang

Nghiên cứu thành phần chứa thuốc người ta tìm thấy 4000 loại hóa chất, số hóa chất gây ung thư:

+ Heterocyclic hydrocarbons + Benzen

+ Radioactive 210-polonium

Tất hóa chất độc gây khởi đầu thúc đẩy trình sinh ung thư Phương pháp dự phịng tích cực khơng nên hút thuốc người chưa hút đặc biệt trẻ em, với người hút phải có hình thức hỗ trợ để người hút thuốc từ bỏ thuốc biện pháp nhằm giảm thiểu tác hại thuốc cấm hút thuốc nơi công cộng, in hình logo lên bao thuốc.v.v

2 Yếu tố di truyền

Tư vấn di truyền: phương pháp điều trị ung thư Người ta phải xem xét nhiều khía cạnh khác để có thái độ xử lý đắn Mục đích thăm khám di truyền ung thư là:

+ Đánh giá nguy di truyền ung thư với mục đích xác định có hay khơng có di truyền

+ Đưa sách sàng lọc phù hợp với nguy ung thư + Khi có định thực nghiên cứu phân tử gen di truyền + Giải yếu tố tâm lý lo lắng bệnh nhân nguy di truyền + Có kế hoạch theo dõi thời gian dài cho cá nhân gia đình họ 3 Hố dự phịng ung thư

+ Sử dụng Tamoxifen (anti-estrogen) dự phòng ung thư vú trường hợp có nguy cao yếu tố gia đình Nghiên cứu lớn Hoa kỳ cho kết tốt

(NSABP Breast cancer prevention trial P-1) + Sử dụng số loại thuốc kháng oestrogen khác (raloxifen) để phịng lỗng xương phụ nữ mãn kinh giúp dự phòng ung thư nội mạc tử cung (ASCO 2005)

+ Sử dụng thuốc kháng androgen (finasteride) để dự phòng ung thư tiền liệt tuyến

+ Sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid để dự phòng ung thư đại tràng IV SÀNG LỌC UNG THƢ

Mục đích sàng lọc ung thư để phát trường hợp ung thư chưa có biểu lâm sàng cách sử dụng test chẩn đốn phương pháp khác áp dung rộng rãi cộng đồng Kết sàng lọc thường phân thành nhóm: nhóm khơng phát ung thư và nhóm có biểu nghi ngờ cần có xét nghiệm chuyên khoa để chẩn đoán xác định

Một phương pháp sàng lọc có hiệu phải chứng minh giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân sàng lọc so với bệnh nhân không sàng lọc

Loại ung thư lý tưởng để chọn sàng lọc là:

+ Loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao cộng đồng + Có thời kỳ tiền lâm sàng dài

+ Phát cách sử dụng test có độ nhạy độ đặc hiệu cao, giá xét nghiệm vừa phải gây độc hại cho thể để làm lập lại nhiều lần

Trong thực tế có số loại ung thư có lợi ích thực thực sàng lọc: ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư da, ung thư đại trực tràng, ung thư tiền liệt tuyến số tranh cải số kỹ thuật thực

Lợi ích mà sàng lọc ung thư mang lại bao gồm:

+ Cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân nhờ vào phát sớm qua sàng lọc + Giảm thiểu phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi làm chức

+ Làm yên lòng người có test sàng lọc âm tính + Làm giảm chi phí điều trị ung thư

+ Cuối tất nhiên làm giảm tỷ lệ tử vong thông qua sách sàng lọc V CHẨN ĐỐN UNG THƢ

Mỗi vị trí ung thư có triệu chứng phát khác nhau, nhiên triệu chứng phát xuất phát từ sinh lý bệnh học, đặc biệt phát triển đặc trưng loại khối u Khi triệu chứng xuất rõ, thầy thuốc nên thực số thủ tục chẩn đoán:

+ Thực chẩn đoán sớm tốt, thăm khám thực thủ thuật tránh gây đau đớn, lo âu cho bệnh nhân

+ Nhanh chóng sinh thiết khối u để có chẩn đốn xác định giải phẫu bệnh + Yêu cầu kiểm tra lâm sàng cận lâm sàng để đánh giá ung thư tiến triển chỗ hay di xa

+ Kiểm tra lại chẩn đoán nhanh xác để định phương pháp điều trị thích hợp Chẩn đoán chậm dẫn đến điều trị chậm bệnh nhân hội điều trị khỏi bệnh, kết điều trị xấu

VI XẾP GIAI ĐOẠN BỆNH TRONG UNG THƢ Xếp giai đoạn bệnh ung thư có nhiều mục đích:

+ Dự đoán tiên lượng bệnh

+ Chỉ định điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh

+ So sánh kết điều trị nhóm bệnh nhân tương đối đồng + Nghiên cứu kết điều trị theo giai đoạn bệnh

Thầy thuốc phải thực chẩn đoán bệnh chẩn đoán giai đoạn trước đề phương pháp điều trị nào, mục đích chung là:

+ Tránh điều trị không cần thiết Ví dụ :Thực phẫu thuật bệnh nhân có di

+ Đưa phương pháp điều trị thích hợp

Xếp giai đoạn dựa chủ yếu vào kiện lâm sàng cận lâm sàng Những yếu tố để xếp loại sau:

+ Mức độ xâm lấn khối u chỗ + Mức độ di xa

+ Trong tương lai gần chất điểm gen bất thường khác proten trở thành yếu tố để xếp giai đoạn

+ Cuối tình trạng tồn thân bệnh nhân

VII CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ HIỆN NAY 1 Điều trị phẫu thuật

Trong thời gian dài phẫu thuật xem phương pháp để điều trị ung thư đến cịn xem hịn đá tảng điều trị ung thư đại

Những tiến vượt bậc kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức hoàn thiện kết phẫu thuật

Theo số tác giả Timothy.J.Eberlein, Jonh M.Daly ngày 60% đến 75% bệnh nhân ung thư điều trị phẫu thuật kỹ thuật ngoại khoa sử dụng để chẩn đoán, xếp hạng cho 90% bệnh ung thư Khoảng chừng 1/2 bệnh nhân ung thư giai đoạn mổ áp dụng phẫu thuật triệt Phẫu thuật phối hợp với phương pháp điều trị khác xạ trị, hóa trị, nội tiết, miễn dịch v.v

Những nguyên tắc chung phẫu thuật ung thư:

+ Phải thảo luận phương pháp điều trị đa mô thức trước phẫu thuật (thường hội chẩn với bác sĩ xạ trị hóa trị)

+ Tường trình rõ ràng biên phẫu thuật Các ưu điểm phẫu thuật ung thư:

+ Phẫu thuật có khả điều trị số lớn ung thư giai đoạn chỗ vùng

+ Phẫu thuật cho phép đánh giá mức độ xâm lấn khối u xác định đặc tính mơ học khối u làm sở cho xếp loại định điều trị

Các nhược điểm phẫu thuật ung thư:

+ Phẫu thuật có biến chứng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân làm chức sinh lý số quan Bác sĩ phẫu thuật cần cân nhắc mức độ rộng phẫu thuật để tránh tổn thương quan quan trọng nguyên nhân thất bại phẫu thuật

+ Những tổn thương ác tính vượt qua giai đoạn chỗ vùng vai trị phẫu thuật khơng cịn phù hợp

Các loại phẫu thuật gồm

+ Phẫu thuật để chẩn đoán + Phẫu thuật triệt + Phẫu thuật giới hạn Ví dụ : Phẫu thuật cắt phần vú

+ Phẫu thuật làm giảm thể tích khối u + Phẫu thuật thám sát

+ Phẫu thuật giảm đau 2 Điều trị tia xạ

Điều trị tia xạ sử dụng tia xạ ion hóa để điều trị ung thư, phương pháp điều trị thứ sau phẫu thuật áp dụng 100 năm

Chúng ta phân biệt loại điều trị tia xạ:

+ Tia xạ : Nguồn phóng xạ nằm ngồi thể gồm máy điều trị tia xạ cobalt, gia tốc…

Người ta phải thực mô bệnh nhân trước xạ trị Sử dụng máy Xquang đặc biệt có tất tính máy xạ trị, trừ nguồn phóng xạ thay đầu đèn phát tia X giúp xác định khu vực chiếu xạ (trường chiếu) người bệnh nhân, giúp cho việc điều trị xác

Hình Điều trị máy xạ ngồi

+ Tia xạ áp sát: Nguồn phóng xạ đặt thể bệnh nhân Các đồng vị phóng xạ sử dụng nguồn mềm uốn nắn Cesium 137, Iridium 192 Radium226 Nguời ta chia loại:

Nguồn phóng xạ kín bao gồm:

+ Xạ trị áp sát kẻ (interstitial brachytherapy) nguồn phóng xạ đặt khối u + Xạ trị áp sát hốc (endocavitary brachytherapy): nguồn phóng xạ đặt hốc tự nhiên nơi khối u phát triển

Hình 7: Điều trị máy xạ

+ Nguồn phóng xạ dạng lỏng: Chất phóng xạ tiêm trực tiếp vào bệnh nhân số ung thư đặc biệt: I131, P32, St 189

3 Điều trị hoá chất

Từ bắt đầu tiến triển, ung thư cho di căn, phương pháp điều trị chỗ vùng phẫu thuật xạ trị thường không mang lại hiệu Sử dụng thuốc điều trị ung thư đặc biệt hóa chất chống ung thư ngăn chặn tiến triển ung thư Hóa chất chống ung thư chất gây độc tế bào Điều trị hóa chất dựa đáp ứng khác biệt tế bào ung thư tế bào lành Đặc trưng tăng trưởng ung thư có ảnh hưởng lớn đến đáp ứng với hóa trị Các hiểu biết động học tế bào, tăng trưởng khối u, sinh học ung thư cho nguyên tắc hóa trị lâm sàng

3.1 Các định hóa trị ung thư:

Hóa trị hỗ trợ (adjuvant chemotherapy) sau điều trị phẫu thuật, tia xạ ung thư chỗ vùng

Hóa trị tân hỗ trợ (neoadjuvant chemotherapy) hóa trị thực trước điều trị chỗ vùng

Hóa trị chỗ: nhằm mục đích làm tăng nồng độ thuốc khối u cách bơm thuốc vào xoang, hốc thể bơm thuốc trực tiếp vào động mạch nuôi khối u

Chỉ định điều trị hóa trị cịn dựa vào nhiều yếu tố giai đoại bệnh, loại bệnh học, tuổi bệnh nhân, phương pháp điều trị trước đó, thể trạng bệnh nhân để xác định định cụ thể hóa trị Phải ln ln cân nhắc bên lợi ích hóa trị bên độc tính nguy hiểm xảy

Bên cạnh khả điều trị khỏi số ung thư, hóa trị giúp làm giảm thiểu số triệu chứng liên quan đến ung thư từ làm tăng chất lượng sống kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư

4 Các phương pháp điều trị khác

Ngoài phương pháp điều trị nêu cịn nhiều phương pháp điều trị khác nghiên cứu năm gần

4.1 Điều trị miễn dịch: có loại

Miễn dịch thụ động không đặc hiệu: Interferon interleukin

4.2 Điều trị ung thư hướng đích (Targeted cancer therapy)

Điều trị ung thư hướng đích sử dụng loại thuốc ngăn chặn phát triển lan rộng tế bào ung thư cách cản trở phân tử đặc hiệu liên quan đến trình sinh ung thư phát triển khối u Bởi nhà khoa học gọi phân tử phân tử đích (moleculer targets), nên phương pháp điều trị ngăn cản chúng gọi điều trị hướng đích phân tử (moleculerly target therapies) Điều trị nhắm vào đích phân tử phương pháp điều trị có hiệu phương pháp điều trị gây độc tế bào

Hầu hết trường hợp điều trị ung thư hướng đích thử nghiệm tiền lâm sàng, số giai đoạn thử nghiệm lâm sàng số khác FDA đồng ý đưa vào điều trị Điều trị ung thư hướng đích sử dụng đơn kết hợp với kết hợp với phương pháp điều trị khác hóa trị liệu

Điều trị ung thư hướng đích bao gồm nhiều loại thuốc, số liệt kê đây: + Thuốc tác động phân tử nhỏ (small molecule) ngăn cản enzyms đặc hiệu GFRs (Growth Factor receptor) liên quan đến phát triển tế bào ung thư Những thuốc gọi thuốc ức chế dẫn truyền tín hiệu

+ Gleevec: (STI-571 imatinib mesilate) loại thuốc tác động vào phân tử nhỏ FDA cho phép sử dụng để điều trị ung thư tế bào đệm ống tiêu hóa (một loại ung thư gặp ống tiêu hóa) vài loại bệnh bạch cầu tủy mạn

loại thuốc tác động vào phân tử nhỏ khác nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Hoa Kỳ

Thuốc gây chết tế bào theo lập trình : (Apoptosis-inducing drugs) làm cho tế bào ung thư trải qua chết theo lập trình (tế bào chết ngăn cản protein liên quan trình):

+ Velcade (bortezomib): FDA chấp thuận để điều trị đa u tủy không đáp ứng với phương pháp điều trị khác Velcade gây chết tế bào ung thư cách ngăn cản enzyme gọi proteasome, enzyme giúp điều hòa chức phát triển tế bào

+ Genasense (oblimersen) thuốc gây chết tế bào theo lập trình, nghiên cứu để điều trị leukemia, non-Hodgkin lymphoma, khối u đặc Genasence ngăn cản sản xuất protein gọi BCL-2, protein thúc đẩy tồn tế bào khối u Bằng cách ngăn cản BCL-2, Genasence làm cho tế bào ung thư dễ tổn thương với thuốc chống ung thư Kháng thể đơn dòng, vaccin chống ung thư, chất ức chế tăng sinh mạch điều trị ung thư gen (gen therapy) xem phương pháp điều trị hướng đích chúng ngăn cản phát triển tế bào ung thư

+ Trastuzumab (Herceptin)

+ Rituximab (Mabthera, Ritusan) + Alemtuzumab (Mabcampath, campath) + Cetuximab (Erbitux)

+ Bevacizumab (Avastin) + Thalidomide

Điều trị chống proteasome: + Bortezomibe

Càng ngày có nhiều loại thuốc khác nghiên cứu áp dụng vào điều trị VIII TIÊN LƢỢNG BỆNH

Tiên lượng bệnh ung thư phụ thuộc vào nhiều yếu tố, số yếu tố dùng để đánh giá tiên lượng sau đây:

+ Giai đoạn bệnh: Bệnh giai đoạn sớm tiên lượng tốt, điều trị

kịp thời may khỏi bệnh cao Trái lại bệnh giai đoạn muộn điều trị kéo dài thời gian sống thêm giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh

+ Cơ quan bị ung thư: Có loại ung thư tiên lượng tốt loại ung thư dễ phát giai đoạn sớm, tiến triển chậm ung thư da, ung thư giáp trạng, ung thư cổ tử cung, ung thư vú, ung thư khoang miệng, ung thư đại trực tràng

Ngược lại loại ung thư tạng quan trọng khó phát sớm, khó điều trị, tiến triển nhanh ung thư phổi, ung thư gan, ung thư não, ung thư xương.v.v.tiên lượng xấu

+ Tính chất ác tính tế bào ung thư: Tế bào ung thư có độ ác tính thấp tiên lượng tốt Trái lại độ ác tính cao tiên lượng xấu

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Nêu giai đoạn tiến triển bệnh ung thư ?

2 Nêu phương pháp điều trị bệnh ung thư ? Các yếu tố giúp tiên lượng bệnh ung thư ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1 Đại học Y Hà Nội, 1999 Bài giảng ung thư học, NXB Y học , Hà Nội Lê Đình Roanh, 2000 Bệnh học khối u, NXB Y học, Hà Nội, trang 5-9

3 Nguyễn Chấn Hùng CS, 1986 Diễn biến tự nhiên bệnh ung thư Trong: Ung thư học

lâm sàng, tập I, tái lần thứ nhất, Trường Đại học Y Dược Tp HCM, trang 79-112 UICC, 1995 Ung thư học lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, trang 22-44

II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

1 Alani R.M and Munger, 1998 Human Papilloma Viruses and Associated Malignancies J clin Oncol; 16: 330-337

Chƣơng II

DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ Mục tiêu học tập

1 Trình bày khái niệm thường dùng dịch tễ học ung thư

2 Mô tả thay đổi dịch tể bệnh ung thư liên quan yếu tố nhân đến tỷ lệ mắc

3 Hiểu trình ghi nhận ung thư giới Việt Nam I ĐẠI CƢƠNG

Dịch tễ học môn học nghiên cứu phân bố yếu tố liên quan đến bệnh tật quần thể dân cư Dịch tễ học cung cấp thơng tin có giá trị mơ hình nguyên nhân sinh bệnh

Tại nước phát triển, với gia tăng tuổi thọ trung bình bệnh ung thư nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau bệnh tim mạch Hiện nay, nhiều quốc gia phát triển, tỷ lệ ung thư ghi nhận thấp nhiều, hầu hết tỷ lệ tử vong cao bệnh nhiễm trùng chấn thương Với gia tăng kiểm soát Sốt rét Lao số nước phát triển, tỷ lệ ung thư trông đợi tăng lên

Thống kê cho thấy bệnh ung thư thường gặp giới là:

- Ung thư phổi: chiếm tỷ lệ cao nước phát triển phát triển ( khoảng 13,5% ), bệnh có mối liên quan chặt chẽ với thuốc

- Ung thư vú: chiếm tỷ lệ 11,5%, bệnh ung thư hàng đầu phụ nữ

- Ung thư đại tràng: chiếm tỷ lệ 10,2%, liên quan đến chế độ ăn nhiều chất béo rau

- Ung thư dày: 9,34%, ngun nhân vi khuẩn Helicobacter Pylori, có mối liên quan chặt chẻ với thức ăn ướp muối như: loại dưa muối, thịt muối, thịt hun khói…

- Ung thư gan nguyên phát:chiếm tỷ lệ 6,26%, hai nguyên nhân thường gặp bệnh viêm gan siêu vi ( HBV, HCV) ăn loại ngũ cốc nhiễm nấm Aspergillus

- Ung thư tiền liệt tuyến: thường gặp người cao tuổi, bệnh ung thư nam giới hàng đầu nước phát triển, chiếm tỷ lệ 6,79%

- Ung thư cổ tử cung: chiếm tỷ lệ 4,93%, HPV coi thủ phạm hàng đầu cho bệnh ung thư ( 82% )

Tại VN, hàng năm có khoảng 100.000-150.000 trường hợp mắc ung thư khoảng 70.000 người chết ung thư

Bảng 1: Các bệnh ung thƣ thƣờng gặp giới

II MỘT SỐ KHÁI NIỆM TRONG DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ 1 Xuất độ (Incidence)

Được tính số ca ung thư xuất quần thể dân cư, thường tính theo số ca ung thư mắc năm 100.000 dân Đây số tốt tần suất mắc bệnh ung thư

Người ta ước lượng tổng số ca ung thư mắc giới sau:

Năm 2002: 10,9 triệu (với 24,6 triệu người sống chung với ung thư ) Năm 2020: 16 triệu ( với 30 triệu người sống chung với ung thư )

THỨ TỰ Nam Nữ

1 Gan Cổ tử cung

2 Phổi Vú

3 Dạ dày Đại trực tràng Đại trực tràng Phổi Tiền liệt tuyến Dạ dày

6 Hốc miệng Gan

Tỉ lệ mắc thường dùng để cung cấp liệu xuất ung thư quần thể dân cư theo nhóm tuổi, giới tính, chủng tộc người ta tính tỉ lệ mắc cho tồn dân cư phận quần thể dân cư với đặc trưng phân bố khác 2 Tử suất (Mortality)

Số ca tử vong 100.000 dân năm

Tình hình tử vong ung thư: nhà dịch tể học ghi nhận năm 2002, giới có 6,7 triệu ca tử vong ung thư, nguyên nhân gây tử vong thứ hai nước phát triển sau bệnh tim mạch đứng thứ ba nước phát triển sau bệnh nhiễm trùng bệnh tim mạch

Tỉ lệ tử vong ung thư ngày cao phụ thuộc vào hai nguyên nhân chính:

- Yếu tố nhân chủng học: tuổi thọ người ngày tăng mà số ung thư hay gặp người có tuổi

- Khả chẩn đốn tiến nhờ mà nhiều loại ung thư chẩn đoán trước lúc chết

Tuy nhiên, nhiều nước, thống kê thức chưa cơng bố loại tử vong 3 Tỉ lệ mắc bệnh tồn (Prevalence)

Là số ước tính toàn số người mắc bệnh ung thư (ở tất vị trí ung thư hay gộp lại vị trí ) người sống thời điểm định thời điểm định khoảng thời gian xác định, thường tính số ca ung thư 100.000 dân

III SỰ THAY ĐỔI DỊCH TỂ HỌC UNG THƢ 1 Xu hướng giảm

Xu hướng giảm ung thư cổ tử cung phần áp dụng rộng rãi xét nghiệm tế bào cổ tử cung, điều trị thương tổn tiền ung thư tăng cường điều kiện vệ sinh cho phụ nữ, sinh đẻ có kế hoạch tỉ lệ cắt tử cung toàn tăng lên với phát vacxin dự phòng ung thư cổ tử cung

Sự giảm ung thư dày liên quan đến cải thiện vệ sinh dinh dưỡng, điều trị có hiệu vi khuẩn Helicobacter Pylori ăn nhiều thức ăn chứa chất chống oxy hoá

Sự giảm bệnh u lympho ác tính, ung thư tinh hoàn, đại tràng cải thiện chất lượng điều trị

2 Sự tăng thêm

Sự gia tăng ung thư phổi, ung thư bang quang quy kết tăng tiêu thụ thuốc Xu hướng tăng thêm ung thư vú ung thư tiền liệt tuyến tuổi thọ người ngày tăng

Tăng lên ung thư da thói quen tắm nắng

IV SỰ DAO ĐỘNG CỦA TỶ LỆ MỚI MẮC THEO CÁC YẾU TỐ NHÂN KHẨU 1 Tuổi

Là yếu tố quan trọng xác định nguy mắc bệnh ung thư Đối với hầu hết ung thư loại tế bào biểu mơ tỉ lệ mắc tăng rõ rệt theo tuổi

Tuy nhiên, quan sát tượng - Tỉ lệ mắc bệnh bạch cầu lympho có đỉnh cao tuổi 3-4

- Đối với ung thư vú, gia tăng chậm dần sau tuổi mãn kinh tỉ lệ mắc ung thư cổ tử cung thấp sau 50 tuổi

Khi so sánh tỉ lệ mắc bệnh ung thư quốc gia đòi hỏi tỉ lệ phải chuẩn hóa theo quần thể dân cư cấu trúc tuổi nước khác nhau, dân số chuẩn sử dụng rộng rãi dân số giới Đây quần thể dân cư giả định có cấu trúc tuổi nằm quần thể “ già “ nước phát triển quần thể “ trẻ “ nước phát triển

2 Giới

Nam giới có tỉ lệ mắc ung thư cao nữ giới phần lớn loại ung thư ngoại trừ ung thư tuyến vú, đường mật, mắt, đại tràng tuyến nước bọt Sự khác biệt thường quy kết khác biệt tính mẫn cảm mà chế chưa giải thích

3 Chủng tộc

Sự khác biệt tình hình mắc ung thư chủng tộc khác quốc gia cho thấy tính mẫn cảm di truyền yếu tố văn hóa có ảnh hưởng tới nguy ung thư Phối hợp nghiên cứu di cư phân lập vai trị loại yếu tố

4 Tôn giáo

Những người theo tơn giáo có nếp sống đặc biệt ảnh hưởng tới đặc điểm bệnh ung thư nhóm người

5 Nghề nghiệp

Viện ung thư quốc gia an toàn nghề nghiệp Hoa Kỳ năm 1978 cơng bố 30% bệnh ung thư có liên quan đến mơi trường làm việc, 4-8% trường hợp ung thư môi trường công nghiệp Ở Pháp, hàng năm có thêm 7000-8000 trường hợp ung thư mắc nghề nghiệp

Mỗi người nên thực quy tắc bảo hộ lao động nghề làm hạn chế nguy mắc ung thư

6 Hoàn cảnh kinh tế xã hội

Gồm nhiều yếu tố quan hệ tương hỗ: giáo dục, mức thu nhập, chế độ ăn uống, môi trường sống làm việc, chất lượng dịch vụ tư vấn chăm sóc sức khoẻ…cũng chưa chứng minh cách rõ rệt số hoàn cảnh ảnh hưởng nhiều đến nguy mắc bệnh ung thư 7 Các nghiên cứu quần thể di cư

Cho thấy kết hợp vai trò yếu tố di truyền môi trường nguy ung thư dựa vào việc so sánh nguy ung thư nhóm nhập cư với quần thể gốc quần thể nơi nhập cư

V GHI NHẬN UNG THƢ 1 Định nghĩa

Ghi nhận ung thư trình thu thập cách có hệ thống liên tục số liệu tình hình mắc bệnh đặc điểm loại ung thư ghi nhận nhằm hỗ trợ việc đánh giá kiểm soát gánh nặng ung thư cộng đồng

phát triển, chứng nhận tử vong thường khơng có chứng nhận thầy thuốc nguyên nhân tử vong

2 Ghi nhận Ung thư Việt Nam 2.1 Xuất độ

Xuất độ chuẩn theo tuổi (ASR) tất ung thư ( ngoại trừ ung thư da ) 144,94 cho nam 102,91 cho nữ

2.2 Tử suất

Tử suất chuẩn theo tuổi tất loại ung thư ( ngoại trừ ung thư da ) 115,76 cho nam 66,14 cho nữ

2.3 Các loại Ung thư thường gặp

Bảng 2: 10 bệnh ung thƣ thƣờng gặp Nam giới Tỉnh \ Thành phố Hà Nội

(2001-2004)

Thừa Thiên Huế (2001-2004)

Hồ Chí Minh (2003)

Vị trí ASR Rank ASR Rank ASR Rank

Phổi 39,8 10,8 29,5

Dạ dày 30,3 14,4 15,3

Gan 19,8 16,4 25,4

Đại – trực tràng 13,9 4,9 16,2

Thực quản 9,8 1,7 4,0

Mũi họng 7,8 1,5 12 4,2

Bệnh bạch cầu 4,7 2,4 4,6

Bàng quang 3,5 3,0

Vòm họng 3,2 10 0,0 22 4,8

Lưỡi 1,9 14 1,6 10

Khoang miệng 2,3 12 3,7

Mô mềm 2,0 14 2,9

Tụy 1,2 18 1,3 14

Tiền liệt tuyến 2,7 12 1,0 16 2,8 10

Nhau thai 1,3 17 0,9 12

Dương vật 1,8 14 1,5 13

Da 3,0

Bảng 3: 10 bệnh ung thƣ thƣờng gặp Nữ giới Tỉnh \ Thành phố Hà Nội

(2001-2004)

Thừa Thiên Huế (2001-2004)

Hồ Chí Minh (2003) Vị trí ASR Rank ASR Rank ASR Rank

Vú 29,7 12,2 19,4

Dạ dày 15,0 7,3 5,5

Phổi 10,5 3,6 12,4

Đại- trực tràng 10,1 3,4 9,0

Cổ tử cung 9,5 5,0 16,5

Buồng trứng 4,7 2,1 3,8

Gan 4,5 3,4 6,0

U lympho ác 4,0 1,4 12

Bệnh bạch cầu 3,4 1,4 11 3,2

Mũi họng 3,3 10 0,5 18

Mô mềm 1,4 13 2,6

Khoang miệng 1,3 14 2,6

Da 2,6 10

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Định nghĩa xuất độ, tử suất, tỷ lệ mác bệnh toàn dịch tể học ung thư ? Nêu tình hình dịch tể ung thu giới Việt Nam ?

3 Nêu tình hình ghi nhận Ung thư Việt Nam ? TÀI LIỆU THAM KHẢO

I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1 Bài báo khoa học:

1 Nguyễn Bá Đức & Nguyễn Chấn Hùng, 2002 Chương trình phịng chống ung thư giai đoạn 2002-2010, Tài liệu tập huấn ghi nhận ung thư, Bộ Y tế Bệnh viện K

2 Sách:

2 Phạm Thụy Liên, 1999 Làm để phát sớm bệnh ung thư, NXB Đà Nẵng II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

1 American Cancer Society Cancer fáct and figures 2003

2 Jensen, O.M.Parkin, D.M Maclennan, R Muir, C.S and Skeet, R.G (eds), 1991 Cancer Registration: Principles and methods IARC Scientific Publication, Lyon

3 Oxford Handbook of Oncology 2002, pages 3-11

Chương III

CƠ CHẾ BỆNH SINH

& QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN

CỦA BỆNH UNG THƯ

Mục tiêu học tập

1 Nắm chất bệnh ung thư tính chất tế bào ung thư

2 Hiểu vai trò Gen sinh ung Gen đè nén bướu chế sinh ung Nắm tiến trình sinh học phân tử yếu tố liên quan đến chế sinh ung

4 Biết trình tiến triển tự nhiên bệnh ung thư, ứng dụng việc áp dụng phương pháp chẩn đoán & điều trị bệnh ung thư

I ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư xảy đột biến DNA, dẫn đến tế bào tăng sinh vô hạn độ, vô tổ

chức, không tuân theo chế kiểm soát phát triển thể - Tính chất đặc trưng tế bào ung thư:

+ Tránh apoptosis (chết theo chương trình) + Khả phát triển vô hạn (bất tử)

+ Tự cung cấp yếu tố phát triển

+ Không nhạy cảm đói với yếu tố chống tăng sinh + Tốc độ phân bào gia tăng

+ Khả xâm lấn mô xung quanh + Khả di đến nơi xa + Khả tăng sinh mạch máu

-Với hiểu biết vai trò Gen sinh ung Gen đè nén bướu khám phá sinh mạch ( angiogenesis ), chết tế bào theo lập trình (apoptosis), sửa chữa vốn liếng di truyền giúp có hiểu biết chế sinh ung từđó làm sở cho liệu pháp mới: liệu pháp nhắm trúng đích (targeted therapy)

II GEN UNG BƯỚU

1 Đường dẫn truyền tín hiệu tế bào

Cùng với phát triển cơng nghệ sinh học, vai trị tiền gen sinh ung (proto-oncogen) với chức sinh lý điều hịa đường dẫn truyền tín hiệu để tế bào nhận kích thích cho phân bào chết theo lập trình hiểu biết hồn tồn

Dựa vào vị trí đường dẫn truyền tín hiệu tế bào, người ta chia tiền gen sinh ung làm phần: - Các yếu tố tăng trưởng (growth factors)

- Các thụ thể yếu tố tăng trưởng

- Các tín hiệu dẫn truyền (signal transducers) (Các Protein G tế bào chất) - Các yếu tố chép nhân tế bào (transcription factors)

Các giai đoạn dẫn truyền tín hiệu tế bào

Các yếu tố tăng trưởng đến gắn vào thụ thểđặc hiệu bề mặt tế bào Sự gắn kết làm thay đổi dạng thụ thể gây tác động vào phần thụ thể bào tương, tín hiệu hoạt hóa xun qua màng tế bào Tín hiệu lan truyền qua tế bào chất đến nhân gắn vào điểm chép đặc biệt DNA nhờ phân tử trung gian gọi Protein G Tín hiệu làm tế bào thay đổi tình trạng tăng sinh nó, chuyển từ tình trạng phân chia sang nghỉ ngơi hay chết qua chế gây chết tế bào theo lập trình

1.1 Yếu tố tăng trưởng

Các yếu tố tăng trưởng phân tử hóa học có máu hay bề mặt tế bào khác

Ví dụ:

+ Yếu tố tăng trưởng xuất phát từ tiểu cầu ( Platelet Derived Growth Factor: PDGF )

+ Yếu tố kích thích cụm (Colony Stimulating Factor: M-CSF ) 1.2 Thụ thể yếu tố tăng trưởng

- Các thụ thể bao gồm phần:

+ Phần màng tế bào: tạo vị trí khuyếch đại hóa học để gắn với yếu tố tăng trưởng đặc hiệu

+ Phần màng tế bào

- Sựđột biến thường làm tăng chức Tyrosin kinase, làm gửi tín hiệu vào bào tương liên tục khơng có yếu tố tăng trưởng gắn vào phần màng tế bào thụ

thể, dẫn đến việc tế bào tăng sinh độc lập với yếu tố tăng trưởng 1.3 Các Protein G tế bào chất (Các tín hiệu dẫn truyền)

- Các Protein G loại oncoprotein chuyển từ dạng không hoạt động thành hoạt động nhận tín hiệu từ phần bào tương thụ thể yếu tố tăng trưởng

1.4 Các yếu tố chép nhân tế bào

Khi tín hiệu tế bào đến gắn vào vị trí chép nhân tế bào đặc hiệu làm thay đổi trạng thái kích thích phân chia tế bào

Ví dụ:

+ Đột biến tiền gen sinh ung myc gia tăng kích thích phân chia tế bào, thường gặp ung thư trẻ em ( U nguyên bào thần kinh…)

Liệu pháp nhằm trúng đích ung thưđã phát triển đáng kể qua tiến sinh học ung thư, ngày hiểu nhiều chế dẫn truyền tín hiệu điều hịa tế bào Từ việc sử dụng kháng thể đơn dòng Trastuzumas (Herceptin) chống lại phần ngồi tế bào thụ thể erbB2 có giá trị điều trị ung thư vú di

Chết tế bào theo lập trinh

Chết tế bào theo lập trình kiểu chết tế bào, biến cố phụ thuộc vào lượng lập trình (do gọi chết theo lập trình) Đây chế quan trọng điều hịa tự nhiên thể bình thường để trì cân tế bào sinh chết Ngoài ra,

Cơ chếđiều hịa chết tế bào theo lập trình phức tạp với tham gia nhiều gen ngăn cản thúc đẩy tiến trình này: P53, Bcl2

Chết tế bào theo lập trình ung thư: gia tăng số lượng tế bào không phù hợp điểm mấu chốt trình sinh ung Điều gia tăng tăng sinh hay giảm tế

bào chết

Yếu tố tăng sinh mạch

Người ta chứng minh rằng: bướu đặc có kích thước – 3mm trạng thái ngủ

n khơng có mạch máu nuôi, thương tổn tiền ung thư diễn tiến thành ung thư xâm lấn ổ di xa lệ thuộc vào sinh mạch

Cơ chế sinh mạch trùng lấp xâm lấn di bướu Các nhà nghiên cứu khuyên nên có phối hợp chất kháng sinh mạch với hóa trị qui ước nhằm đem lại tác dụng làm chậm phát triển bướu ngăn ngừa di xa

4 Cơ chế tăng sinh dòng tế bào

Khi đột biến xảy gen tiền sinh ung tạo dòng tế bào có ưu tăng sinh sinh sản thành clon tế bào bướu, khởi đầu cho ung thư

Có kiểu đột biến làm tăng sinh dòng tế bào:

+ Tế bào đột biến làm thụ thể yếu tố tăng trưởng: gây chế kiểm soát ngược dẫn đến sản xuất nhiều yếu tố tăng trưởng Sự tăng sinh tự giới hạn chênh lệch số lượng yếu tố tăng trưởng số lượng tế bào

+ Tế bào đột biến sinh nhiều yếu tố tăng trưởng: tế bào tự nhạy cảm với yếu tố tăng trưởng Tế bào hệ sau tăng sinh bướu đơn clon độc lập với yếu tố bên ngồi, bướu ác tính rõ

III GEN ĐÈ NÉN BƯỚU

Gen đè nén bướu có vai trị làm chậm lại phân chia tế bào, hoạt động với hệ

thống sữa chữa AND cần thiết cho việc trì tính ổn định vốn liếng di truyền

Gen đè nén bướu thể lặn, hai gen phải bị đột biến không ngăn cản

được tăng trưởng tế bào bị thương tổn

Khi gen đè nén bướu bị đột biến, khiếm khuyết AND di truyền qua tế bào mầm nguyên nhân hội chứng di truyền dễ bị ung thư

Ví dụ:

+ Một sốđột biến gene BRCA1 BRCA2 liên quan đến tăng nguy ung thư

vú ung thư buồng trứng

+ Các khối u quan nội tiết bệnh đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN thể 1, 2a, 2b)

+ Hội chứng Li-Fraumeni (sarcoma xương, ung thư vú, sarcoma mô mềm, u não) đột biến p53

+ Hội chứng Turcot (u não polyp đại tràng)

+ Bệnh polyp tuyến gia đình đột biến di truyền gene APC dẫn đến phát triển sớm ung thưđại tràng

IV CƠ CHẾ SINH UNG

Ung thư có chất sựđột biến khơng sửa chữa AND tác động yếu tố sinh ung ( hóa học, xạ, virus…)

Khởi đầu chế sinh ung hoạt hóa gen sinh ung sựđột biến dị hợp tử gen đè nén bướu Tạo tăng sinh ưu dòng tế bào ác tính phát triển bền vững thể nhờ tăng sinh mạch, chiến thắng hệ thống miễn dịch thể chủđể xâm lấn rộng di xa

V CÁC GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA UNG THƯ 1 Giai đoạn khởi phát

Bắt đầu từ tế bào gốc tiếp xúc với tác nhân gây đột biến, làm thay đổi không phục hồi tế bào

Q trình diễn nhanh hồn tất vài giây không thểđảo ngược Tuy nhiên người ta chưa xác định ngưỡng gây khởi phát

Trong đời người có nhiều tế bào thể trải qua trình khởi phát, khơng phải tất tế bào phát sinh bệnh Đa số tế bào khởi phát không tiến triển, chết đi, bị chế miễn dịch vô hiệu hóa

2 Giai đoạn tăng trưởng, thúc đẩy, chuyển biển

Đây giai đoạn sau giao đoạn khởi phát; bao gồm chọn lọc dòng tế bào, thay

đổi thể gen, tăng sinh tế bào khởi phát Sự tăng sinh tế bào ung thư mức

độ nhỏ, cư trú mô nhỏ 3 Giai đoạn lan tràn

Tiếp theo giai đoạn trên, ung thư chuyển sang giai đoạn lan tràn Giai đoạn ngắn vài tháng kéo dài vài năm Ở giai đoạn khối u bành trướng, gia tăng từ 100 tế bào đến triệu tế bào Tuy nhiên nhỏđể phát phương pháp phân tích

4 Giai đoạn tiến triển - xâm lấn- di 4.1 Giai đoạn tiến triển

Đặc trưng giai đoạn tăng lên kích thước khối u Ở người bình thường số

lượng tế bào tạo số tế bào chết giữở mức định (khoảng 1012 triệu tế

bào chết ngày cần thay thế)

Khi bị ung thư, tế bào sinh sản vô hạn độ dẫn đến phá vỡ mức định Trong giai đoạn tiến triển, chia hai giai đoạn nhỏ

+ Giai đoạn tiền lâm sàng: giai đoạn đầu, ngắn vài tháng u lympho Burkit, kéo dài nhiều năm: Ung thư trực tràng, ung thư phổi, bàng quang, giai đoạn kéo dài 15- 20 năm, có 40, 50 năm, chiếm 75% thời gian phát triển bệnh Tuy chưa có biểu lâm sàng, phát dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng

+ Giai đoạn lâm sàng: Trên lâm sàng phát khối u có kích thước 1cm3 (khoảng tỷ tế bào), cần phải có 30 lần nhân đơi

4.2 Giai đoạn xâm lấn di 4.2.1 Giai đoạn xâm lấn

4.2.2 Giai đoạn di theo đường:

- Bạch mạch: gặp nhiều ung thư biểu mơ Đầu tiên lan tràn theo đường bạch mạch chỗ làm tắc, lan đến bạch mạch vùng Di thường từ gần đến xa, qua trạm hạch, có nhảy cóc

- Di theo đường kề cận: tế bào ung thưđi theo mạch máu thần kinh, theo lối bị cản trở như: ung thư dày lan qua lớp mạc vào ổ bụng, đến buồng trứng

- Theo đường máu: gặp nhiều ung thư liên kết Khi theo đường máu, tế bào kết thúc mao mạch tăng trưởng ởđó Các kiểu lan tràn theo đường máu:

+ Kiểu phổi ( kiểu I ): Từ ung thư phế quản-phổi, tế bào bướu qua tĩnh mạch phổi, vào tim trái, vào đại tuần hoàn di khắp nơi ( gan, não, xương, thận, thượng thận…)

+ Kiểu gan ( kiểu II ): Từ ung thư gan, tế bào ác tính vào tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, tim phải, vào phổi tạo thành di phổi Sau đó, tế bào có thểđi vào đại tuần hồn nguồn gốc di kiểu phổi

+ Kiểu tĩnh mạch chủ ( kiểu III ): Từ ung thư quan không dẫn lưu hệ thống cửa như: tử cung, thận, … tế bào ung thưđi qua tĩnh mạch chủ, đến thẳng phổi, sau vào đại tuần hồn di kiểu I

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Bản chất tính chất đặc trưng tế bào ung thư ?

2 Vai trò gen tiền sinh ung đường dẫn truyền tín hiệu tế bào ? Ứng dụng điều trị

bệnh ung thư ?

3 Các kiểu tăng sinh dòng tế bào ? Cơ chế bệnh sinh bệnh ung thư ?

5 Các giai đoạn trình diễn tiến tự nhiên bệnh ung thư ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1 ĐH Y Hà Nội, 1999 Bài giảng ung thư học, NXB Y học, trang 17-28 Lê Dình Roanh, 2001 Bệnh học khối u, NXB Y học, trang 45-87

3 Nguyễn Chấn Hùng CS 1986 Diễn biến tự nhiên bệnh ung thư, Ung thư học lâm sàng, tập I, tái lần thứ nhất, Trường Đại học Y dược Tp HCM, trang 79-112

4 UICC, 1995 Ung thư học lâm sàng, trang 1-45 II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

1 Ellis L M, Fidder I, 1996 J Angiogenesis and Metastasis – Eur J Cancer; 32: 2451 – 2461 Kastan MB, Skapek SX, 2001 Molecular biology of Cancer: The cell cycle in Cancer: Principles and Practice of Oncology 7th edition J.B Lippincott Co Philadelphia, chapter 6, 91 – 109

3 Krontiris, T G 1995 Oncogenes – N Engl J med 333: 303 – 306

6 Sandal T, 2002 Molecular aspects of the mammalian cell cycle and cancer The oncologist, 7: 73 – 81

7 Vincent T.De Vita, 2001 Principles & Practice of Oncology, pages 98-112

8 Weiberg R A, 2001 Cancer Biology and Therapy Road Ahead – Cancer Biology & Therapy:38

Chƣơng IV

NGUYÊN NHÂN UNG THƯ Mục tiêu học tập

1 Kể nguyên nhân phổ biến môi trường gây ung thư

2 Xác định ngun nhân dự phịng lời khun bổ ích dự phịng ung thư I ĐẠI CƢƠNG

Hiện tỷ lệ mắc bệnh ung thư dự báo ngày tăng kết chữa khỏi bệnh hạn chế đa số phát giai đoạn muộn Một số ung thư giai đoạn sớm khơng phải chữa lành bệnh Vì vậy, cách lý tưởng phải biết cách dự phòng ung thư

Nguyên nhân sinh ung thư đa dạng, số tác nhân biết rõ gây ung thư thuốc lá, amian nhiều nguyên nhân gây ung thư nghiên cứu

Nghiên cứu nguyên nhân ung thư không dựa hiểu biết trình sinh học liên quan đến bệnh tật mà dựa vào chứng dịch tễ học mơ tả phân tích bao gồm giải thích khác biệt quan sát tần suất số loại ung thư theo giới tính, tuổi tác, hoàn cảnh kinh tế xã hội địa dư

Ngày nhờ tiến vượt bậc khoa học, đặc biệt lĩnh vực sinh học phân tử người ta biết rõ ung thư nhiều nguyên nhân sinh Một tác nhân sinh ung thư gây số loại ung thư ngược lại loại ung thư nhiều nguyên nhân khác Hiểu biết yếu tố nguy gây ung thư giúp dự báo nguy mắc ung thư để có biện pháp sàng lọc phát sớm, giáo dục tư vấn sức khỏe Nguyên nhân sinh ung thư gồm nhóm yếu tố môi trường tác nhân di truyền

II CÁC NGUYÊN NHÂN MÔI TRƢỜNG

ngày nhiều Ngày nay, người ta biết nhiều loại ung thư gây yếu tố môi trường bao gồm tác nhân vật lý, hóa học, sinh học Chúng tác động từ vào gây nên đột biến tế bào sinh ung thư

1.Tác nhân vật lý

Chủ yếu xạ ion hóa tia cực tím 1.1 Bức xạ ion hóa

Nguồn tiếp xúc tia phóng xạ tự nhiên chủ yếu từ các tia vũ trụ, đất vật liệu xây dựng Nguồn tiếp xúc phóng xạ nhân tạo chủ yếu chẩn đoán Y khoa Tỷ lệ tất ung thư tia phóng xạ thấp (khoảng 2% - 3%)

Các chứng dịch tễ học:

+ Các nhà Xquang không tự che chắn nên thường bị ung thư da bệnh bạch cầu + Ung thư tuyến giáp gia tăng rõ người điều trị tia xạ vào vùng cổ lúc trẻ

+ Ngày người ta thấy bệnh phổi thợ mỏ vùng Joachimstal (Tiệp Khắc) Schneeberg (Đức) quan sát từ kỷ 16, ung thư phổi diện quặng đen có tính phóng xạ mỏ

+ Nguy ung thư phổi tăng cao nghiên cứu thợ mỏ Uranium thợ mỏ đá cứng lịng đất phải tiếp xúc với khí radon lý nghề nghiệp

+ Nghiên cứu người sống sót vụ nổ bom nguyên tử Hiroshima Nagasaki Nhật Bản năm 1945 cho thấy tăng nguy nhiều loại ung thư đặc biệt ung thư máu thể tủy cấp

+ 10 năm sau cố rị rỉ tia phóng xạ Chernobyl 1986, người ta nhận thấy tỷ lệ ung thư gia tăng mạnh, đặc biệt trẻ em bị ung thư tuyến giáp tăng gấp 10 lần

Tác động tia phóng xạ gây ung thư người phụ thuộc vào yếu tố quan trọng: + Tuổi tiếp xúc nhỏ nguy hiểm bào thai trẻ nhỏ

+ Mối liên hệ liều đáp ứng: phơi nhiễm cao kéo dài nguy tăng + Cơ quan bị chiếu xạ: quan tuyến giáp, tủy xương nhạy cảm với tia xạ 1.2 Bức xạ cực tím

Tia cực tím có ánh sáng mặt trời gồm loại A, B C gây bỏng da, ung thư da, loét giác mạc đục thủy tinh thể Càng gần xích đạo tia cực tím mạnh Tia C gây đột biến mạnh lọc tầng ozon Tia B kích thích tế bào da tạo sắc tố melanin làm rám nắng đỏ da tác động trực tiếp lên ADN làm lớp da lão hóa sớm tế bào bị biến đổi thành ung thư Tia A bước sóng dài nên gây ung thư da

Các chứng dịch tễ học cho thấy người làm việc ngồi trời thường có tỷ lệ ung thư tế bào đáy tế bào vảy da khu trú vùng đầu, cổ cao người làm việc nhà Đối với người da trắng sống vùng nhiệt đới tỷ lệ ung thư hắc tố cao hẳn người da màu

Cần phải lưu ý trào lưu tắm nắng thái người da trắng gây bỏng nắng tăng nguy ung thư da Hiện tầng ozon ngày mỏng ngày có nhiều chất thải độc hại từ mặt đất, phun núi lửa làm hủy hoại tầng ozon làm tăng cường độ lẫn biên độ tiếp xúc với tia cực tím Kết dự báo gia tăng tần suất mắc ung thư da số bệnh khác tương lai

2 Tác nhân hóa học 2.1 Thuốc

Vai trò thuốc gây ung thư chứng minh rõ ràng bằng: + Các nghiên cứu dịch tễ học

+ Nghiên cứu thành phần thuốc lá,

+ Hiểu biết chuyển hóa amine có thuốc

Các nghiên cứu dịch tễ học chứng minh người hút thuốc có nguy mắc ung thư phổi, quản, khoang miệng, thực quản bàng quang Những ung thư gặp người không hút thuốc Quan sát nhận thấy số ung thư khác gia tăng người hút thuốc lá: ung thư tụy, thận, mũi họng, dày ung thư máu

Thành phần khói thuốc lá: Có 4000 hóa chất có khói thuốc 43 chất gây ung thư nhận biết Các chất chủ yếu là:

+ Các hydrocarbon thơm đa vịng: tạo đốt cháy thuốc khơng hồn tồn hay khói bụi cơng nghiệp

+ Hydrocarbon dị vịng: có nhựa thuốc chất gây biến dị mạnh sinh ung thư nhiều quan khác gan, phổi…

+ Benzene

+ Polonium-210 có hoạt tính phóng xạ

Trình bày mối liên quan hút thuốc tăng tỷ lệ ung thư phổi biết đến từ nghiên cứu ca-đối chứng Đức năm 1939 Từ người ta thực nhiều nghiên cứu ca - đối chứng hút thuốc với ung thư phổi tăng gấp 10 lần người hút thuốc so với người không hút thuốc

Về sau nhờ vào thống kê Doll Anh người ta khẳng định thuốc nguyên nhân khoảng 90% ung thư phế quản Tính chung thuốc gây khoảng 30% loại ung thư chủ yếu ung thư phế quản số ung thư vùng mũi họng, ung thư đường tiết niệu Ngồi chất Nicotin, khói thuốc chứa nhiều chất Hydrocarbon thơm, chất 3-4 Benzopyren chất gây ung thư thực nghiệm Tuy nhiên chế sinh ung thư thuốc cịn tiếp tục nghiên cứu

Ngồi hút xem nguyên nhân nhiều bệnh phổ biến ung thư bệnh mạch vành, bệnh tắt nghẽn phổi mạn tính thuốc

Những chứng gần cho thấy nguy ung thư phổi gia tăng người không hút thuốc họ thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc thải từ người hút thuốc (ví dụ khói thuốc người hút thuốc nhà )

2.2 Chế độ ăn uống chất gây ô nhiễm thực phẩm

Người ta nhận thấy có khác tỷ lệ ung thư đường tiêu hóa theo vùng địa lý theo thói quen ăn uống Những thay đổi nhanh chóng tỷ lệ ung thư dày (giảm) tỷ lệ ung thư đại tràng (tăng) hệ người Nhật di cư sang Mỹ chứng rõ ràng thay đổi môi trường chế độ ăn uống làm thay đổi nguy loại ung thư

ung thư cao sau thuốc Nghiện rượu liên quan đến ung thư vùng miệng, họng, quản, thực quản gan Càng tiêu thụ nhiều rượu nguy ung thư cao ngược lại nguy giảm hạn chế uống rượu

Chất béo thịt: Các nghiên cứu cho thấy với chế độ ăn uống giàu chất béo động vật làm tăng nguy ung thư vú ung thư đại trực tràng Ở nước phát triển, nơi tiêu thụ nhiều thịt người ta thấy tỷ lệ ung thư đại tràng cao có ý nghĩa Ngược lại, chế độ ăn nhiều trái rau xanh, chín nhiều sợi thực vật cho thấy làm giảm tỷ lệ ung thư đại trực tràng Tỷ lệ số loại ung thư khác ung thư hạ họng quản, thực quản, phổi vú giảm nhẹ

Những chất gây ô nhiễm chất phụ gia thực phẩm: Thịt cá hong khói ướp muối, loại mắm dưa muối có nhiều muối Nitrat Nitrit Nitrat, Nitrit Nitrosamin làm tăng nguy ung thư thực quản dày Nitrosamin chất gây ung thư mạnh thực nghiệm Ngày nước giàu nhờ tiến bảo quản thực phẩm rau thực phẩm tươi sống hầm lạnh, gian hàng lạnh, tủ lạnh làm giảm thực phẩm có chứa muối Nitrat Nitrit Tỷ lệ ung thư dày nước giảm xuống rõ rệt

Thực phẩm mốc gây ung thư: Gạo, lạc hai loại thực phẩm dể bị mốc Nấm mốc Aspergillus flavus thường có gạo, lạc mốc tiết độc tố aflatoxin, chất gây ung thư tế bào gan nguyên phát Sự đột biến gen P53 tìm thấy 53% trường hợp ung thư tế bào gan nguyên phát khu vực có độc tố aflatoxin thực phẩm

Các thực phẩm bị ô nhiễm thuốc trừ sâu gây bùng phát ngộ độc cấp tính Tuy nhiên ngày người ta chưa xác định mối liên hệ tượng với bệnh ung thư

2.3 Các ung thư liên quan đến nghề nghiệp

Tác nhân sinh ung quan trọng việc gây bệnh ung thư nghề nghiệp chủ yếu hóa chất gặp tác nhân khác vi rút, xạ ion hóa Việc đánh giá ung thư nghề nghiệp dân số mang tính chất tương đối Một cơng trình nghiên cứu Mỹ cho thấy 4% ung thư có liên quan đến nghề nghiệp Một số đánh giá quốc gia cơng nghiệp hóa khác thấy tỷ lệ thay đổi từ 2-8% nước phát triển nước cơng nghiệp hóa tỷ lệ ung thư nghề nghiệp chưa đánh giá cách rõ ràng Các ung thư nghề nghiệp thường xảy hệ quan tiếp xúc trực tiếp với nhân sinh ung thư hay với chất chuyển hóa cịn hoạt tính tác nhân

Pott (1775) lần mô tả tỷ lệ ung thư biểu mơ da bìu cao người thợ cạo ống khói, ơng gợi ý mối liên quan với nghề nghiệp cho mồ hóng ngun nhân Hắc ín dẫn xuất chúng có dầu mỏ xem chất sinh ưng thư Tần suất ung thư da cao người thợ đánh sợi thợ máy họ sử dụng thiết bị bôi trơn dầu mỏ có chất hydrocarbon thơm dẫn xuất từ anthracene

Ung thư nghề nghiệp thường hay gặp ngày ung thư đường hô hấp Người ta xác định số hóa chất hay hỗn hợp hóa chất mơi trường nghề nghiệp có liên quan nhân với bệnh ung thư phổi Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế IARC đánh giá 10 hóa chất hay hổn hợp khác khói thải động Diesel, beryllium hỗn hợp nó, tinh thể silica, cadmium hợp chất có khả sinh ung thư người Amian có lẽ chất quan trọng gây ung thư phổi nghề nghiệp Hít bụi (amian) gây xơ hóa phổi lan tỏa (asbertosis) Các nghiên cứu từ nhiều nơi giới cho thấy số công nhân chết nhiễm asbestos (asbertosis) tỷ lệ ung thư phổi diện từ 20-50% trường hợp bướu trung mô màng phổi chiếm tỷ lệ cao (thậm chí thời gian tiếp xúc khơng dài)

Hít thở Benzen làm ức chế tủy xương gây chứng thiếu máu bất sản, tiếp xúc Benzen với mức độ cao gây bệnh ung thư bạch cầu tủy cấp Ngồi gây bệnh đa u tủy xương u lympho ác tính Sarcoma phần mềm cơng nhân tiếp xúc với chất diệt cỏ có gốc phenoxy; ung thư quản gặp công nhân tiếp xúc với acid vô mạnh ung thư xoang cạnh mũi gặp công nhân tiếp xúc với formaldehyd

Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế liệt kê 100 loại hóa chất gây ung thư biểu mô Sarcoma súc vật thí nghiệm Một số hóa chất gây ung thư nghề nghiệp phần lớn lại chưa có chứng

2.4 Hóa trị liệu

Điều trị hóa chất chống ung thư gây tổn thương ADN sinh ung thư Ngày nhờ phát sớm ung thư sử dụng nhiều phương pháp điều trị hiệu nên thời gian sống thêm kéo dài Một số ung thư điều trị khỏi nhờ phát giai đoạn chưa xâm lấn Vì vai trị sinh ung thư hóa chất cần phải cân nhắc có biện pháp sàng lọc đối tượng

Bảng 1:Ung thƣ liên quan đến số thuốc thƣờng sữ dụng lâm sàng

Tác nhân Các định Các ung thƣ phối hợp

Cyclophosphamide Ung thư loại UT bàng quang, UT máu thể tủy cấp

Melphalan Đa u tủy UT máu thể tủy cấp

Azathioprine, cyclosporine Bệnh nhân ghép tủy dị gen U lymphô ác không Hodgkin, ung thư da Nitrogen mustard, procarbazine Ung thư loại UT máu thể tủy cấp

Diethylstilbestrol Phụ nữ UT âm hộ, UT cổ tử cung

Bảng liệt kê loại thuốc hay sữ dụng có nguy gây ung thư Nguy gây ung thư thuốc gia tăng phụ thuộc vào yếu tố:

- Tuổi sử dụng: tuổi trẻ tăng nguy

- Thời gian tiềm tàng sữ dụng thuốc phát triển ung thư trung bình từ đến 10 năm ngắn so với 40 đến 50 năm phơi nhiễm hóa chất cơng nghiệp

- Và hiên diện yếu tố sinh ung thư thuốc phơi nhiễm phóng xạ

Thuốc gây ung thư nhiều thuốc chống ung thư loại thuốc chứng minh gây ung thư thực nghiệm loại ung thư chủ yếu ung thư máu loại u lymphô ác Ung thư máu thể tủy cấp biến chứng thuốc nhóm alkyl Suy giảm miễn dịch hóa trị, thuốc ức chế miễn dịch, AIDS làm tăng nguy mắc u lymphơ ác nhiễm EBV

Ngày nay, có nhiều thuốc chống ung thư đại có hiệu nên thời gian sống thêm bệnh nhân ung thư kéo dài nhiều loại ung thư chữa khỏi phát sớm sử dụng hóa trị đa phương thức nên vai trị sinh ung thư thuốc ngày ý để có biện pháp sàng lọc phát sớm ung thư thứ hai

3 Các tác nhân sinh học

Các tác nhân sinh học ung thư chủ yếu virus số trường hợp có vai trị ký sinh trùng vi khuẩn 3.1 Virus sinh ung thư

Các oncogen phát virus Sau người ta phát virus tích hợp vào ADN tế bào vật chủ bình thường điều hịa tăng sinh tế bào mầm Các virus sinh ung thư gây nên ung thư cách hoạt hóa gen bình thường bên tế bào chủ

+ Loại virus Epstein Barr phân lập bệnh nhân ung thư hàm trẻ em vùng Uganda, sau người ta phân lập loại virus ung thư vòm mũi họng, bệnh gặp nhiều nước ven Thái Bình Dương đặc biệt Quảng Đông, Trung Quốc số nước Đơng Á có Việt Nam

+ Virus Epstein-Barr thuộc họ Herpes cho có vai trị bệnh sinh loại UT: U lymphơ Burkitt

Các u lymphô tế bào B người suy giảm miễn dịch, đặc biệt bệnh nhân HIV-AIDS ghép quan

Một số trường hợp bệnh Hodgkin Ung thư biểu mơ vịm họng - Ung thư gan viêm gan siêu vi :

+ Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy viêm gan siêu vi B (HBV) có mối liên hệ với ung thư gan nguyên phát (HCC) HCC thường gặp vùng Châu Phi, Đông Nam Á Trung Quốc Có 80% trường hợp HCC liên quan đến nhiễm virus viêm gan siêu vi B Virus viêm gan B thuộc loại virus ADN, xâm nhập vào thể gây viêm gan cấp, kể nhiều trường hợp thoáng qua Tiếp theo thời kỳ viêm gan mãn khơng có triệu chứng Tổn thương dẫn đến xơ gan toàn ung thư tế bào gan Ngoài xơ gan làm cho tiên lượng bệnh ung thư gan xấu nhiều

Phát người mang virus xét nghiệm HBsAg (+) Sự liên hệ virus viêm gan siêu vi B ung thư tế bào gan dẫn đến ung thư gan phòng tránh cách sử dụng vaccine phòng viêm gan B

+ Viêm gan siêu vi C (HCV): Mặc dù ghi nhận gây viêm gan không A, không B người ta ghi nhận tần suất ung thư gan nguyên phát gia tăng gần phần người dân Nhật có nhiễm virus viêm gan C cách thường xuyên Viêm gan virus viêm gan A không liên hệ với HCC

- Virus sinh u ARN: Mặc dù nghiên cứu retrovirus giúp hiểu rõ sỡ phân tử ung thư có loại retrovirus người, virus gây bệnh bạch cầu tế bào T người type I ( HTLV-1: Human T cell Leukemia Virus type I) khẳng định chắn nguyên nhân gây ung thư HTLV gây bệnh bạch cầu tế bào/u lymphô tế bào T thành dịch số vùng Nhật Bản Caribê phát tán số vùng khác

3.2 Ký sinh trùng vi trùng

- Mối tương quan ký sinh trùng bệnh ung thư biết nhiều tình trạng nhiễm Schistosoma với ung thư bàng quang nhiễm sán với ung thư ống mật Người ta tìm thấy nhiều Ai Cập, Irắc, Xuđăng Zimbabuê

- Helicobacter Pylori: Ngày có nhiều chứng liên quan nhiễm khuẩn dày H pylori với u lymphô dày ung thư biểu mô dày Sự liên quan rõ ràng với u lymphô dày so với ung thư biểu mô dày Mối liên quan chứng minh nghiên cứu dịch tễ học việc phát H pylori phần lớn u lymphô dày Bỡi u lymphơ phát sinh mơ lymphơ thuộc niêm mạc dày (MALT: Mucosa Asociated Lymphoid Tissue ) nên gọi u MALT (Maltoma) Những tế bào B sinh u nằm vùng rìa nang lymphơ nên cịn gọi tên khác u lymphơ vùng rìa (marginal zone lymphoma) Cơ chế sinh u ung thư H pylori chưa thật rõ có lẽ tăng sinh lymphơ T phản ứng với H pylori tế bào T hoạt hóa quần thể đa dịng tế bào B việc chế tiết yếu tố hòa tan

III CÁC NGUYÊN NHÂN BÊN TRONG 1 Yếu tố di truyền

Từ khoảng 15 năm trở lại nhờ tiến lĩnh vực nghiên cứu sinh học phân tử người ta biết liên hệ chặt chẽ biến đổi vật liệu di truyền xuất số bệnh ung thư

Những năm trở lại nhờ nghiên cứu gen, người ta phân lập gen sinh ung thư (Oncogen) thực chất gen sinh ung thư (proto-oncogen) Dưới tác động vài tác nhân tiền gen sinh ung thư hoạt hóa biến thành gen sinh ung thư Từ gen sinh ung thư mã hóa để sản xuất protein men liên quan đến q trình phân chia biệt hóa tế bào theo xu hướng ác tính, ví dụ bệnh ung thư bạch cầu mạn thể tủy, 90% tế bào mầm tạo huyết có chuyển đoạn 9/22

Một lọai gen quan trọng khác gen ức chế ung thư (Anti-oncogen) Khi thể vắng mặt gen này, nguy mắc ung thư tăng cao Một số gen ức chế sinh ung thư quan trọng gen P53 bệnh ung thư liên bào võng mạc mắt, gen WT1 bệnh u wilms, gen NF1 bệnh đa u xơ thần kinh Recklinghausen Ngày người ta tìm đặc điểm đa dạng oncogen hay chuổi DNA đặc hiệu tiêu biểu cho chất đánh dấu tính "nhạy" ung thư Các hệ thống mang tính tương đối của chất đánh dấu di truyền dựa phát trực tiếp tính đa dạng chuổi DNA với men ức chế Người ta lập đồ liên kết gen chi tiết người cách dựa hệ thống vừa nêu

Bước nhảy lĩnh vực di truyền nghiên cứu gen cho nhiều hiểu biết kỳ thú Một số ung thư di truyền:

1 Ung thư đại trực tràng liên quan đến di truyền: Trên 10% ung thư đại trực tràng có liên quan đến yếu tố di truyền gơm loại bệnh sau:

+ Đa polip có tính gia đình: Là hội chứng trội nhiễm sắc thể thường có tỷ lệ xãy khoảng 1/10.0000 người Hằng trăm đến hàng ngàn polip khu trú thành đại tràng thường bắt đầu tuổi 30-40 Một số polip trở nên ung thư hóa Dự phịng cách cắt đại tràng toàn trước giai đoạn ung thư hóa

+ Hội chứng Gardner: Cũng hội chứng biểu đa polip có tính gia đình + Hội chứng Turcot: Polip đại tràng kết hợp u não

2 Ung thư vú có tính gia đình: Di truyền nhiễm sắc thể thường, tính trội có tần suất khoảng đến 10% Có loại:

+ Ung thư vú di truyền: đột biến gen, có tần suất mắc bệnh cao

+ Gia đình ung thư vú: Do gia đình phơi nhiễm yếu tố nguy cao ung thư vú khơng mang gen di truyền Các yếu tố chủ yếu chế độ ăn, tình trạng kinh tế xã hội, ảnh hưởng hormone, tuổi lúc có thai lần đầu Ung thư thường xãy muộn vài thành viên mắc ung thư vú

3 Các ung thư tuyến nội tiết có tính gia đình: Gồm loại ung đa tuyến nội tiết typ Loại gặp

4 Các ung thư trẻ em: Có đặc điểm khác ung thư người lớn Hình thái học giống với khối u phôi, xâm lấn nhanh xung quanh, di xa sớm nhạy cảm với hóa trị Các loại thường gặp:

+ Ung thư nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) + U Wilm

+ Sarcoma: thường gặp sarcoma vân + Ung thư nguyên bào võng mạc mắt 2 Suy giảm miễn dịch AIDS

Trên động vật thực nghiệm suy giảm miễn dịch làm gia tăng nguy bị ung thư Người bị suy giảm miễn dịch mang tính di truyền hay mắc phải thường dể bị ung thư thời gian ủ bệnh ngắn

Người có HIV dương tính, đặc biệt chuyển qua giai đoạn AIDS có nguy cao mắc sarcome Kaposi, u lympho ác không Hodgkin số ung thư khác ung thư vòm, ung thư cổ tử cung Sarcome Kaposi xảy lúc sau bị nhiễm HIV, trái lại u lympho ác khơng Hodgkin có khuynh hướng xuất địa suy giảm miễn dịch trầm trọng nguy gia tăng đến 75 lần so với người bình thường Ung thư bệnh nhân AIDS làm hạn chế khả điều trị tiên lượng sống thêm ngắn

3 Nội tiết tố

Một số hormone có tièm gây ung thư Có loại ung thư liên quan

1 Ung thư vú: Dùng liều cao, kéo dài estrogen gây ung thư vú chuột Các nghiên cứu động vật cho thấy estrogen chất sinh ung thư Các chứng gợi ý phụ nữ dung thuốc tránh thai tăng nguy gây ung thư Nhiều nghiên cứu cho sữ dụng estrogen ngoại sinh khơng có ý nghĩa gây ung thư vú nhiên có số tác giả cho tính an tồn estrogen chưa chứng minh

2 Ung thư nội mạc tử cung: Nhiều nghiên cứu bệnh-chứng cho sử dụng estrogen làm tăng tỷ lệ ung thư nội mạc tử cung Tuy nhiên nhiều nhà khoa học cho dung liều thấp estrogen an toàn phụ nữ tiền mãn kinh phụ nữ cắt bỏ buồng trứng Hậu liều thấp estrogen gây bệnh loãng xương tăng nguy gãy xương bệnh lý

Các nghiên cứu vẩn cịn tiếp tục để tìm nguy gây ung thư nội mạc estrogen

3 Ung thư tuyến âm hộ: Vào năm 1947, người ta cho estrogen tổng hợp DES (diethylstilbestrol) dung nạp tốt phụ nữ có thai, an tồn cho thai nhi có hiệu phịng sẩy thai nên kê đơn rộng rãi Cho đến có nghiên cứu vào năm 1977 cho thấy người gái bà mẹ điều trị DES tăng tỷ lệ loạn sản âm hộ ung thư nên bị cấm ngày biến chứng khơng cịn xãy

tiền liệt Vì Dihydrotestosterone liên quan đến chuyển dạng ác tính nghiên cứu thực để định sử dụng chất ức chế sản xuất Dihydrotestosterone có giảm tỷ lệ ung thư tiền liệt tuyến hay không

KẾT LUẬN

Thông qua nhận thấy nguyên nhân gây ung thư đa dạng, vai trị yếu tố môi trường chiếm tỷ lệ cao gây ung thư người Hút thuốc lá, phơi nhiễm với hóa chất gây ung thư mơi trường nghề nghiệp, phơi nhiễm với phóng xạ gia tăng nguy gây ung thư Chế độ ăn khơng an tồn, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc độc tế bào sữ dụng hormone có vai trị tăng nguy ung thư Nhiều nghiên cứu thống kê khẳng định vai trò yếu tố di truyền gây ung thư người Tuy nhiên ung thư không gây nên tác nhân mà có tác động nhiều yếu tố để làm cho tế bào bình thường thay đổi thành tế bào ung thư Sự chuyển dạng từ tế bào bình thường thành tế bào ung thư xãy nhiều oncogen hoạt hóa

Mục tiêu quan trọng việc nghiên cứu nguyên nhân ung thư cung cấp thông tin nhằm hướng đến việc dự phòng ung thư Xác định vai trò số yếu tố sinh ung thư thường gặp thuốc lá, phụ gia thực phẩm, virus sinh ung thư quan trọng, từ đề phương pháp phịng bệnh tích cực phong trào phịng chống hút thuốc lá, chương trình tiêm chủng mở rộng phịng viêm gan B, nhằm hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Kể nguyên nhân phổ biến môi trường gây ung thư ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1 Đái Duy Ban 2000 Phòng bệnh ung thư Nhà xuất Y học Trang 47-122 Nguyễn Bá Đức 1999 Bài giảng ung thư học Nhà xuất Y học Trang 28-34 Lê Đình Roanh 2001 Bệnh học khối u Trang 87-97

4 Richard R Love.1995 Cẩm nang ung bướu học lâm sàng (Tài liệu dịch từ Manual of Clinical Oncology) Trang: 71-123 Nhà xuất Y học Tp HCM

II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

Chương V

DỰ PHÒNG UNG THƯ

Mục tiêu học tập

1 Mơ tảđược bước dự phịng ung thư

2 Kểđược phương pháp sàng lọc phát sớm ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư đại trực tràng

I ĐẠI CƯƠNG

Vấn đề chẩn đoán triệu chứng nhiều loại ung thưđã có nhiều tiến vượt bậc thời gian đây, nhiên số người mắc bệnh tử vong ung thư cao dự báo tiếp tục gia tăng thời gian tới Nếu ung thưđược chữa khỏi hậu tài thể lực tình cảm bao trùm quãng đời lại người bệnh

Các nhà dịch tể học ước lượng có khoảng 70-80% bệnh ung thư nguyên nhân mơi trường, dự phòng bệnh ung thư cách ngăn cản việc tiếp xúc với nguyên nhân gây ung thư Vì lý thuyết có khả làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong ung thư khoảng 80%

II SỰ PHỊNG NGỪA BAN ĐẦU (Phịng bệnh bước một)

Phịng ngừa ban đầu nhằm cố gắng, loại trừ giảm tối đa tiếp xúc với nguyên nhân gây ung thư Đây phương pháp dự phòng tích cực

1 Yếu tố nguyên nhân phòng ngừa 1.1 Hút thuốc

trình nghiên cứu năm 1928 kết luận ung thư gặp nhiều người nghiện thuốc Trong thập niên 50 cơng trình nghiên cứu Anh Hoa Kỳ chứng minh mối liên hệ nhân hút thuốc ung thư phổi Từ năm 1960 tỷ lệ hút thuốc Mỹ, Canada, Anh, Úc giảm từ 42% 25% Tuy nhiên theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ hút thuốc nước phát triển gia tăng trung bình năm khoảng 8%

Đến người ta nhận thấy thuốc gây 30% loại ung thư, 90% ung thư phổi, 75% ung thư khoang miệng, quản, thực quản, 5% ung thư bàng quang Do người thầy thuốc phải tổ chức phong trào phòng chống thuốc nhằm tuyên truyền cho người nghiện thuốc giảm dần đến ngừng hút

+ Khuyến khích người hút thuốc ngừng hút + Hỗ trợ cho người bệnh ngừng hút

+ Tổ chức thăm khám theo dõi định kỳ

+ Chú ý tuyên truyền thiếu niên chưa hút thuốc phụ nữ mang thai

1.2 Chếđộăn

Đứng sau thuốc nhiều yếu tố dinh dưỡng xếp nguyên nhân quan trọng thứ hai gây bệnh ung thư tử vong

Ở nước phát triển, aflatoxin, sản phẩm nấm mốc thức ăn nguyên nhân gây ung thư gan; Nitrit Nitrat thực phẩm hong khói có vai trị làm gia tăng tỷ lệ bệnh ung thư thực quản, dày

Mọi cố gắng ngăn ngừa ung thưđã hướng đến việc thay đổi chế độăn thịt, tăng cường

ăn nhiều hoa quả, rau loại vitamin betacaroten Tránh ăn nhiều mở , gia vị ăn thức ăn bị mốc

1.3 Hóa dự phịng

Hóa dự phịng uống hóa chất, sinh tố chẳng hạn nhằm ngăn chặn trình sinh ung thư Hóa dự phịng thực phát triển nhanh năm gần Nhiều hóa chất khác dùng nhằm đánh giá hiệu hóa dự phịng: Retinoid caroten, nhiều chất chống ơxy hóa sinh tố C E, Selen, calci, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS) aspirin, sulindac tamoxifen, chất kháng estrogen sử dụng rộng rãi để điều trị ung thư vú Ở Hoa Kỳ thử nghiệm ngẫu nhiên nhằm ngăn chặn ung thư tiền liệt tuyến finasteride, chất ngăn cản 5-alpha reductase

1.4 Virus

Có virus biết nguyên nhân gây ung thư người là: Virus viêm gan B, virus Epstein-Barr, Virus bướu gai người (human papilloma virus-HPV) virus gây bệnh Bạch cầu T người (HTLV)

Nhiều vacxin lưu hành virus Epstein-Barr, loại coi ngun nhân gây ung thư vịm limphoma Burkitt Thuốc chủng dùng cho HPV HTLV

giai đoạn khởi đầu 1.5 Bức xạ mặt trời

Bức xạ cực tím (UV) phơi nắng độđược xem tác nhân gây ung thư da (có khơng có sắc tố), đặc biệt liên quan với sắc dân có màu da sáng Tỷ lệ ung thư cao

Úc Ai-len Cần tuyên truyền cho người dân tránh phơi nắng mức, dùng phương tiện che nắng (áo, nón mũ), dùng thuốc bôi bảo vệ da

1.6 Tiếp xúc nghề nghiệp

Tiếp xúc nghề nghiệp xác định sớm số nguyên nhân gây ung thư Số

lượng chất sinh ung thưđược biết nhiều lĩnh vực cơng nghiệp Ví dụ: Asbestos chất sinh ung nghề nghiệp gây ung thư phổi mô màng phổi

Ở hầu vệ sinh công nghiệp bảo hộ lao động thực cách nghiêm túc nhằm hạ thấp tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ung thư nghề nghiệp

1.7 Tác dụng phụ dùng thuốc

Một số phương pháp chuẩn đốn điều trị có tính chất sinh ung thư, đặc biệt xạ trị hóa trị Vài chất nội tiết dùng ngừa thai hay điều trị phụ khoa có nguy sinh ung thư sau Ví dụ: ung thư âm đạo bé gái có tiếp xúc với diethylstilbestrol người mẹ sử dụng vào đầu thai kỳđể làm giảm buồn nôn ngừa dọa sẩy thai

Thầy thuốc lâm sàng cần phải lưu ý đến chất sinh ung thư đặc biệt nội tiết tố

1.8 Yếu tố di truyền

Lịch sử gia đình từ lâu xem yếu tố nguy hay gặp số loại ung thư

như ung thư vú, ung thưđại trực tràng, ung thư võng mặc mắt, bệnh khô da nhiễm sắc tố Chiến lược dự phòng bước đầu dùng Tanoxifen thử nghiệm hóa dự phịng cho phụ nữ

có tiền gia đình mắc ung thư vú Ngoài người ta phải lưu ý dự phịng bước hai (chương trình sàng lọc) người có tiền sử gia đình bị ung thư

2 Những yếu tố nguy khác

Bức xạ ion hóa yếu tố nguy nhiều dạng ung thư, ví dụ sau lần ném bom nguyên tửở Nhật, sau tai nạn lò phản ứng nguyên tửở Chernobyl

Một yếu tố nguy ung thư biết gần hoạt động thân thể, làm việc giải trí giúp phịng ngừa ung thưđại tràng

Nhiều ung thư biết có liên quan với AIDS Mọi biện pháp ngăn ngừa bệnh AIDS nỗ lực dự phòng số bệnh ung thư

III SÀNG LỌC VÀ PHÁT HIỆN SỚM ( Dự phòng bước 2)

Sàng lọc cách đánh giá toàn thể dân số hay cá nhân hoàn toàn khỏe mạnh mặt lâm sàng, để phát ung thư tiềm ẩn hay tiền ung thư, hầu có thểđiều trị khỏi Sự sàng lọc dựa quan niệm phát sớm ung thư trước di xảy hiệu quảđiều trị

tốt lúc triệu chứng xuất

Một ung thư xem lý tưởng cho việc sàng lọc giai đoạn tiên lâm sàng

1 Sàng lọc ung thư vú

Ung thư vú ung thưđứng hàng đầu nữ giới nước phát triển nhưđang phát triển Chương trình sàng lọc ung thư vú làm giảm tỷ lệ tử vong ung thư

Các phương sàng lọc bao gồm:

1.1 Khám lâm sàng tuyến vú (CEB: clinical examination of the breast)

Là phương pháp thông dụng để phát ung thư vú Các bác sĩ chuyên khoa khuyên nên khám lâm sàng tuyến vụ hàng năm cho tất phụ nữ 40 tuổi phần

kiểm tra sức khỏe toàn diện

1.2 Tự khám vú (BSE: Breast self - examination)

Là kỹ thuật tốn vô hại tuyến vú Thực tự khám vú tháng lần sau kinh Nếu người phụ nữđược hướng dẫn tự khám vú cẩn thận phát hiên bệnh u nhỏ, hạch di người khơng thực hành tự khám vú Do phương pháp tự khám vú nên phổ biến rộng rãi phương tiện thông tin đại chúng

Các bước tự khám vú 1.3 Chụp tuyến vú (Mammography)

Phương pháp hoàn thiện mặt kỹ thuật năm gần áp dụng rộng rãi để sàng lọc phát sớm, chẩn đoán ung thư vú

Với phụ nữ 40 tuổi nhóm nguy cao năm nên chụp vú không chuẩn bị

một lần, phụ nữ 50 tuổi độ nhạy phim chụp vú vượt 85% độđặc hiệu 95-99%

2 Sàng lọc ung thư cổ tử cung

Ung thư tế bào gai cổ tử cung thường phát triển theo sau dị sản biểu mô ung thư chổ (CIN: Cervical intraepithelia neoplasia) Khoảng 20% thương tổn phát triển thành ung thư xâm lấn vịng 20 năm Cịn phát xét nghiệm tế bào bong Như ung thư cổ tử cung phịng ngừa sàng lọc tiến hành Paptest cách xác hay tế bào học âm đạo năm đến hai lần phụ nữ 30 tuổi có gia đình

Tế bào học cổ tử cung biện pháp hữu hiệu để phòng ngừa ung thư cổ tử cung xâm lấn tử vong ung thư cổ tử cung Ở nước áp dụng chương trình sàng lọc ung thư cổ

tử cung Paptest tỷ lệ trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn giảm 30%

Ở địa phương khơng có phương tiện để làm Paptest khám cổ tử cung mỏ

vịt cho phụ nữ 30 tuổi Nếu phát có tổn thương nghi ngờ chuyển đến phịng khám chuyên khoa để chẩn đoán điều trị

Có thể kết hợp khám mắt với làm thử nghiệm Lugol soi cổ tử cung để phóng đại thương tổn cổ tử cung, khoét chóp cổ tử cung để vừa chẩn đoán vừa điều trị ung thư tiền xâm lấn

3 Sàng lọc ung thưđại tràng trực tràng

Ở nhiều nước phát triển, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi Vì triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng nên bệnh nhân đến khám giai đoạn tương đối trể Tuy nhiên với xuất nhiều loại xét nghiệm sàng lọc ung thưđại trực tràng, theo lý thuyết ung thư lý tưởng để chẩn đốn bệnh trước có triệu chứng xuất

Các test sàng lọc

+ Xét nghiệm máu tiềm ẩn phân (FOBT: Fecal occult blood tests)

Phát hoạt động Peroxidase huyết cầu tố Các xét nghiệm sàng lọc cho thấy khoảng 2% FOBT dương tính giá trị dự dốn test cho u tuyến lành ung thư 20-30% Xét nghiệm dương tính giả thức ăn thuốc có xảy

+ Nội soi:

Soi đại tràng ? (Sigma) lên đến 20cm sử dụng xét nghiệm đơn độc hay kết hợp với FOBT Soi tồn bộđại tràng có ưu điểm độ nhạy độđặc hiệu cao nhìn tồn khung đại tràng giá thành cao nguy thủng ruột (20/00 trường hợp soi đại tràng) giới hạn việc sàng lọc theo phương pháp Chỉ nên soi toàn khung đại tràng với đối tượng có nguy cao với xét nghiệm FOBT dương tính

4 Sàng lọc ung thư khác 4.1 Ung thư hắc tố

Đây loại ung thư sàng lọc tốt yếu tố nguy tiền sử gia đình, tiền bị bỏng nắng hay có tàn nhang, nốt ruồi thể Phương pháp sàng lọc chủ yếu khám mắt, khám tỉ mỉ với cán y tếđã huấn luyện tốt

4.2 Ung thư phổi

Hiện chưa có chứng cho thấy sàng lọc ung thư phổi chụp Xquang phổi tế

bào học chất đàm có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, nhiên chụp Xquang phổi định kỳ năm cho người nghiện thuốc 45 tuổi phát u phổi nhỏ

4.3 Ung thư vòm

Được sàng lọc cách đo lượng kháng thể IgA virus Epstein - Barr vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao

4.4 Ung thư hốc miệng hầu

Các đối tượng có thói quen nhai thuốc nhai trầu, hút thuốc uống rựơu có nguy cao Việc thăm khám mắc kết hợp với chương trình giáo dục cho dân chúng góp phần vào việc phát ung thư tình trạng tiền ung thư sớm

4.5 Ung thư dày

Chương trình sàng lọc chụp X.quang dày soi dày đánh giá cao

Nhật

4.6 Ung thư gan nguyên phát

Sàng lọc cách đo Alpha Foetoprotein huyết đối tượng bị

viêm gan siêu vi trùng B

Siêu âm dùng để theo dõi trường hợp có kết bất thường 4.7 Ung thư tiền liệt tuyến

3 xét nghiệm có khả phát bệnh chưa có triệu chứng là: thăm khám trực tràng tay, siêu âm qua trực tràng, kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến

4.8 Ung thư tuyến giáp

Các đối tượng chiếu xạ vào vùng đầu cổ có nguy cao, cần phải thăm khám định kỳ, xét nghệm calcitonin Thyroglobulin

III KẾT LUẬN

Việc sàng lọc để phát bệnh ung thư chưa có triệu thường có kết khả quan số loại ung thư: ung thư vú, cổ tử cung, dày, đại tràng ung thư hắc tố Để có hiệu quả, việc sàng lọc phải làm giảm tỷ lệ tử vong giảm tỷ lệ tử vong chương trình sàng lọc mang lại tùy thuộc vào phát triển chương trình sức khỏe tồn dân

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ Mô tảđược bước dự phòng ung thư ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1 Đại học Y Hà Nội, 1999 Bài giảng ung thư học, nhà xuất Y học 1999, trang 34-39

2 Phạm Thụy Liên, 1999 Làm để phát bệnh ung thư sớm nhất, nhà xuất Đà Nẵng, trang 16-21

3 UICC, 1995 Ung thư học lâm sàng 1995, trang 134-137 II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

1 International Agency for Research on Cancer Working Group on Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes: Screening for squamuos cervical cancer: duration of low risk after results of cervical cytology and its plication for screening policies 1985 BMJ; 293: 6599

2 Kross LG, 1989 The Papanicolaou test for cervical cancer detection: a triumph and a tragedy JAMA; 261;737

Chƣơng VI

THĂM KHÁM KHỐI U Mục tiêu học tập

1 Mô tả nguyên tắc thăm khám khối u

2 Phân biệt u lành tính ác tính đề xuất xét nghiệm để chẩn đoán khối u

I ĐẠI CƢƠNG

khối u dù lành tính hay ác tính cần phải phát sớm, phải thăm khám tỷ mỷ để có chẩn đốn đúng, xác có phương pháp điều trị tốt khối u Để có chẩn đốn sơ trước gửi đến sở chuyên khoa thầy thuốc làm Một khối u phát cách tình cờ bệnh nhân phát qua đợt khám sức khỏe tổ chức khám sức khỏe hàng loạt cộng đồng

1 Định nghĩa

Hiện có nhiều định nghĩa khối u Chúng ta tham khảo định nghĩa mà nhiều người chấp nhận

1.1 Định nghĩa Abedanet Khối u tổ chức tân sinh, kết tăng sinh khuyếch đại từ tế bào tổ chức thể, có chiều hướng tồn lớn lên cách không giới hạn

2 Một số đặc điểm chung

Từ định nghĩa ta rút số đặc điểm chung, có tính chất đặc trưng sau :

U tổ chức tân sinh (Neoplasme) có cấu trúc mang đặc điểm tổ chức sinh

Ví dụ :

+ U vú lành tính (u xơ tuyến vú) ung thư, chất tế bào mang đặc điểm tổ chức tuyến vú, tổ chức đường dẫn sữa

Cần phân biệt u với tổ chức nhiễm trùng, mà lâm sàng sờ khối u, thực chất tổ chức giả u :

+ Nó làm thay đổi cấu trúc có từ trước, tổ chức tân sinh

+ Nó có đặc điểm tổ chức nhiễm trùng tồn gắn liền với trình nhiễm trùng

Tất quan thể phát sinh u

Có u khơng phát qua thăm khám lâm sàng u nhỏ nằm sâu thể

Một quan thể có u lành u ác, có bao gồm u lành u ác tồn thời điểm

Ví dụ :

II KHÁM U

Việc thăm khám để phát đánh giá khối u địi hỏi phải tỷ mỷ, phải tồn diện, có tiến hành nhiều lần phải kết hợp lâm sàng cận lâm sàng

1 Khám lâm sàng 1.1 Yêu cầu

Việc thăm khám phải tiến hành phòng khám, buồng bệnh với điều kiện cần thiết theo chuyên khoa

Bệnh nhân khám tư nằm, ngồi tư đặc biệt tùy thuộc vào vị trí u

Ví dụ :

+ Bệnh nhân ngồi lúc khám bướu cổ, khám u + Bệnh nhân nằm để khám u bụng

+ Bệnh nhân nằm tư sản khoa thăm khám khối u vùng hậu môn trực tràng u thuộc sản phụ khoa

Phải bộc lộ rõ vùng định khám, Ví dụ :

+ Khám bướu cổ : phải bộc lộ rõ vùng cổ, phần ngực + Khám vú : phải bộc lộ rõ vùng ngực, cổ nách

1.2 Khám cụ thể 1.2.1 Nhìn

Để xác định vị trí u, đặc biệt với khối u nằm nơng, mắt thường sơ đánh giá

Xác định thay đổi da tổ chức u xung quanh u : có lt da, chảy máu, phù nề, phì đại mạch máu xung quanh u hay không

Sơ xác định ranh giới, kích thước u 1.2.2 Sờ Với khối u

Xác định kích thước, kết hợp với dụng cụ, thước đo để đánh giá xác kích thước khối u Với u ác tính, việc đánh giá xác kích thước khối u yêu cầu cần thiết để có phác đồ điều trị thích hợp

Xác định mật độ : mềm, chắc, cứng

Đánh giá ranh giới : Giới hạn rõ thường gặp u lành

Sờ để đánh giá mức độ di động u, u không xâm lấn vào tổ chức kế cận xung quanh thường di động

Với hệ thống hạch liên quan : phải sờ kỹ để phát có khơng có hạch, số lượng, mật độ hạch, độ di động kích thước

Ví dụ :

+ Với bướu giáp : phải xác định hạch vùng máng cảnh, hạch gai vùng sau ức địn chủm, hạch cạnh khí quản vùng thượng đòn

+ Với u vùng sinh dục ngoài, vùng trực tràng, tầng sinh môn : Phải kiểm tra kỹ hệ thống hạch vùng bẹn hạch chậu hai bên

+ Với ung thư tiêu hóa, phải phát hạch Troiser vùng thượng đòn bên trái

1.2.3 Gõ

Chủ yếu để đánh giá u sâu vùng bụng, ngực, thay đổi kích thước u, quan có u phát triển : u dày, u gan, u ổ phúc mạc khoang sau phúc mạc, u phổi, xuất tiết bụng khoang màng phổi u

1.2.4 Nghe

Cũng cần thiết khám khối u phổi, u có biểu chèn ép phì đại mạch máu: bướu giáp, u nằm đường mạch máu lớn

2 Khám cận lâm sàng

Khám cận lâm sàng để sơ đánh giá, chẩn đoán bước đầu Tuy nhiên muốn đánh giá thật đắn, thật xác phải kết hợp với phương tiện cận lâm sàng để hỗ trợ với lâm sàng, nhiên đừng cầu kỳ đòi hỏi phải làm nhiều xét nghiệm trùng lặp nhau, phiền phức, tốn nhiều thời cho bệnh nhân

2.1 Tế bào học (cytologie)

Đây phương pháp đơn giản, tốn kém, dễ làm mà sở làm áp dụng nhiều vị trí u thể

Phương pháp nhạy, đáng tin cậy Sự sai lệch tế bào giải phẩu bệnh lý không đáng kể Theo giáo sư Nguyễn Vượng môn Giải phẩu bệnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội Giáo sư bệnh viện K Hà Nội độ xác chẩn đốn tế bào so với giải phẩu bệnh lý khoảng từ 80 - 90%

Các phương pháp tế bào học :

+ Tế bào bong : tức tìm tế bào từ chất tiết (trong đờm, dịch dày, dịch ổ bụng, dịch màng phổi ) tìm tế bào phết kính trực tiếp tế bề mặt u bong tìm tế bào âm đạo qua xét nghiệm papanicolaou)

+ Tế bào chọc hút : dùng bơm tiêm với kim nhỏ, chọc hút trực tiếp vào khối u, kết hợp chọc hút dẫn siêu âm Đây phương pháp tốt, tiêu lấy xác

Giá trị xét nghiệm tế bào :

+ Nếu kết (+) tức tìm tế bào xác để chẩn đốn, có giá trị định chẩn đoán

+ Nếu kết (-) điều khơng có nghĩa phủ định chẩn đốn, có trường hợp (-) giả chọc không chỗ

2.2 Tổ chức học (Histologie)

Nó có giá trị chẩn đốn Nó vừa đánh giá mặt hình thái học tế bào u, vừa đánh giá cấu trúc tổ chức đệm khối u Tuy nhiên xét nghiệm tổ chức học phải đạt yêu cầu :

Mẫu bệnh phẩm phải đủ lớn để làm tiêu cần thiết phải làm nhiều tiêu

Phải lấy chỗ yêu cầu

Một u lành tính bấm sinh thiết bóc u làm giải phẫu bệnh lý

Một u ác tính, nên bóc trọn u làm giải phẫu bệnh lý, làm giải phẫu bệnh lý tức để có kết bàn mổ có phương thức giải phẫu kịp thời, tránh di phẫu thuật gây nên, đặc biệt u : hắc tố ác tính, K tinh hồn

2.3 X quang

Rất có giá trị chẩn đoán khối u sâu : u phổi, u dày, thận, xương

Đặc biệt với tiến trang bị máy móc kỹ thuật ngày tiên tiến, người ta phát xác u sâu mà lâm sàng với tới được, u nhỏ đường kính cm

(Computed Tomography), chụp cộng hưởng từ hạt nhân MRI (Magnétic Resonnance Imaging), chụp có kết hợp với đồng vị phóng xạ (Scintigraphie) áp dụng chụp bướu giáp, thận

2.4 Siêu âm (Echographie)

Ngày áp dụng nhiều để phát chẩn đoán theo dõi điều trị khối u Tuy khơng định chẩn đốn, gợi ý, hướng đến phương pháp để chẩn đoán xác định Siêu âm phương tiện tốt để phát sớm theo dõi khối u đường tiêu hóa, tiết niệu, hơ hấp u nằm sâu ổ bụng, lồng ngực

2.5 Các xét nghiệm dịch thể

Bao gồm xét nghiệm để phát theo dõi tồn phát triển u thể

Các xét nghiệm máu loại ung thư bạch cầu

Phát số men bất thường xuất có khối u thể:

+ Chất FP (Alphafoetoproteine) : chất có thời kỳ bào thai lúc đẻ khoảng 10.000-150.000 mcg/ml, người trưởng thành khoảng 1-15 mcg/ml, đặc biệt tăng cao K gan nguyên phát

+Kháng nguyên bào thai ung thư CEA chất glycoprotéine, có nhiều ung thư đại tràng, phổi, dày

+ Phosphatase axit có nhiều ung thư tiền liệt tuyến

III CẦN PHÂN BIỆT U LÀNH VỚI U ÁC TÍNH

Sự phân biệt u lành tính u ác tính có ý nghĩa quan trọng Sự phân biệt nhiều dễ với số u nhỏ, nhiên có trường hợp khó, phải kết hợp chặt chẽ thăm khám tỷ mỷ lâm sàng phương pháp cận lâm sàng phân biệt

1 U lành tính 1.1 Lâm sàng

Phần lớn u phát triển chậm, có u tồn lúc sinh (u máu) Có u phát q trình hình thành thể tồn lâu năm với bệnh nhân : bướu cổ đơn thuần, u bả, u mở, u xương lành tính

U thường có mật độ mềm

+ Mật độ mềm: bướu giáp, u máu, u bả, u mỡ u phần mềm lành tính khác + Mật độ đàn hồi: u xơ loại u xơ tuyến vú, u xơ tiền liệt tuyến, u xơ tử cung

Ranh giới thường rõ ràng, phần lớn có vỏ xơ bao bọc

Thường di động dễ khơng xâm lấn vào tổ chức kế cận không di Nếu cắt bỏ u không tái phát

1.2 Về mặt tế bào học tổ chức học

Về mặt tế bào học: U lành tính có tăng sinh tế bào tổ chức đệm xung quanh, đảo lộn cấu trúc tế bào thay đổi hình thái tế bào với

2 U ác tính 2.1 Lâm sàng

Khi có u ác tính phát lâm sàng, theo dõi tiến triển thấy u phát triển nhanh Bình thường khối u phát với đường kính 1cm3 (tương đương tỷ tế bào) phải khoảng 7-10 năm Nhưng phát phát triển đến giai đoạn toàn phát khoảng thời gian ngắn ví dụ ung thư gan, ung thư dày, ung thư phổi

Mật độ khối u thường rắn

Bề mặt thường lổn nhổn, gồ ghề phát triển không u

Ranh giới khơng rõ ràng, khơng di động thường hay xâm lấn tổ chức kế cận Chính mà khơng thể bóc u mà phải cắt bỏ u dễ tái phát

U ác tính thường di xa ba đường : xâm lấn kế cận, di theo bạch mạch đường máu

2.2 Về mặt tế bào học tổ chức học

Xét nghiệm u ác tính mặt tế bào học phải dựa vào tiêu chuẩn : - Sự thay đổi nhân

- Mối quan hệ nhân nguyên sinh chất - Mối quan hệ tế bào với

Về tổ chức học : thường có đảo lộn cấu trúc tổ chức u ( tức có xâm lấn tổ chức ác tính cấu trúc đệm xung quanh)

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ Nêu nguyên tắc thăm khám khối u ?

2 Phân biệt u lành tính ác tính đề xuất xét nghiệm để chẩn đoán khối u ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

Chương VII

CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ

Mục tiêu học tập

1 Trình bày phương pháp chẩn đốn ung thư

2 Nêu phương pháp chẩn đoán giai đoạn theo TNM số phương pháp phân loại khác áp dụng như: FIGO, Ann-Arbor Dukes

Mỗi vị trí ung thư có triệu chứng phát đặc hiệu cho vị trí đó,tuy nhiên hầu hết triệu chứng phát xuất phát từ sinh lý bệnh học đặc biệt phát triển đặc trưng khối u

Một triệu chứng xuất hiện,người thầy thuốc nên thực số thủ tục chẩn đoán :

Chẩn đoán sớm tốt, sử dụng phương pháp thăm khám tránh gây đau đớn, khó chịu cho người bệnh

Nhanh chóng thực sinh thiết khối u để đưa chẩn đốn xác giải phẫu bệnh học

Kiểm tra lâm sàng cận lâm sàng để xác định khối u tiến triển chỗ hay di xa

Xác định xác giai đoạn ung thư

Đưa phác đồ điều trị dựa vào bệnh án điều trị trước

Khởi đầu điều trị nhanh thích hợp tạo khả thành công tốt cho bệnh nhân

I CÁC HỘI CHỨNG CHẨN ĐOÁN 1 Hội chứng u

Sự xuất khối u triệu chứng phát nhất, trực tiếp hoặcnhững rối loạn khối u tạo ra.Khi ung thư xâm lấn cấu trúc lành lân cận, khối u thường di động, bờ không đều, sờ thấy cứng

Một vài hội chứng khối u sau: Một khối u vú

U não với phù nề não (tạo tăng áp lực nội sọ với đau đầu, nôn mữa tai biến mạch não)

Khó nuốt khối u thực quản

Chèn ép niệu quản niệu đạo ung thư tiền liệt tuyến Hội chứng bàng quang bé ung thư bàng quang

Nhiều rối loạn tiêu hóa gây ung thư đại tràng ung thư buồng trứng 2 Xâm lấn cục

Ung thư xâm lấn cục tới quan làm thay đổi hình thể rối loạn chức quan

Da màu da cam ung thư xâm lấn tới da

Nói khó ung thư quản xâm lấn tới dây âm

Táo bón liên quan đến ung thư đại trực tràng

Khi khối u xâm lấn tổ chức lân cận, quan sát số triệu chứng khác:

Phù nề chèn ép (cánh tay phù xâm lấn ung thư vú, viêm tắc tĩnh mạch khối u khung chậu, bụng báng khối u buồng trứng, dày đại tràng, phù áo khoác hội chứng tĩnh mạch chủ, chèn ép tĩnh mạch chủ u trung thất)

Khó thở xẹp phổi ung thư phổi di phổi nặng

Đau chèn ép dây thần kinh ngoại biên (đau dây thần kinh tọa di xương xâm lấn khung chậu)

Xâm lấn vào rốn ung thư buồng trứng (Syster Mary syndrome) 3 Hội chứng xuất huyết

Khối u tăng trưởng ngày lớn cần mạch máu nuôi dưỡng, suy yếu hệ thống mạch máu dẫn đến nuôi dưỡng gây hoại tử, xuất huyết khối u

Ho máu ung thư phế quản

Nôn máu cầu phân đen ung thư dày

Tiểu máu ung thư bàng quang, thận, niệu quản tiền liệt tuyến Xuất tinh có máu ung thư tiền liệt tuyến

Chảy máu trực tràng ung thư trực tràng Xuất huyết âm đạo ung thư cổ tử cung

Dịch báng xuất huyết ung thư buồng trứng ung thư đường tiêu hóa Tràn dịch màng phổi xuất huyết liên quan tới ung thư di màng phổi

4 Hoại tử

Hoại tử thường xẩy hệ thống mạch máu nuôi dưỡng khối u nghèo nàn Nó thường tạo ra:

Vết thương chậm liền Nhiễm trùng khối u

Mùi hôi (rất đặc trưng ung thư đầu mặt cổ ung thư phụ khoa) Dò tự động dò xẩy sau điều trị tia xạ

Loét hạch dính da hoại tử 5 Di xa

Khoảng chừng 15% bệnh nhân ung thư đến khám có di

Di hạch thượng đòn (hạch Troisier) phát ung thư đường tiêu

hóa, ung thư vùng chậu; hạch bẹn ung thư phận sinh dục ngoài; hạch cổ ung thư vùng tai mũi họng

Di vào da ung thư vú, ung thư thận Di gan gây vàng da, đau gan

Di phổi (hiếm gây khó thở, thường phát chụp Xquang phổi kiểm tra hệ thống)

Di não (thường gây nhức đầu, yếu liệt)

II THĂM KHÁM LÂM SÀNG

Thăm khám lâm sàng cách toàn diện cách tốt để đạt chẩn đoán xếp giai đoạn bệnh cách xác

Trước tiên nên bệnh nhân có đủ thời gian để họ trình bày tình hình bệnh tật họ, thầy thuốc kiên nhẫn lắng nghe để có thêm thơng tin thể lich tôn trọng Những câu hỏi lâm sàng nên xác, kín đáo thân thiện Một đối thoại mở cách tạo tin tưởng thân thiện với bệnh nhân Nó cho phép đánh giá suy nghĩ, sợ hãi, lo lắng bệnh nhân tình hình bệnh tật họ, cho phép hiểu rõ hồn cảnh bệnh nhân, gia đình xã hội

Thăm khám lâm sàng nên nhẹ nhàng tránh thao tác gây đau đớn không cần thiết

Trong số trường hợp ung thư sau khám lâm sàng cách kỹ lưỡng chẩn đốn xếp giai đoạn ung thư Đối với số trường hợp khó bệnh nhân khơng cảm thấy thoải mái, gây mê tồn than (đặc biệt với ung thư hệ sinh dục)

Thăm khám lâm sàng không kỹ gây lãng phí thời gian tiền bạc thủ thuật gây đau đớn không cần thiết

III.MỘT SỐ THỦ THUẬT THĂM KHÁM LÂM SÀNG CHÍNH

Nhìn sờ nắn vú: u vú nhìn thấy u gồ lên, biến dạng hình thể tuyến vú, cân đối vú da vú màu da cam ung thư vú xâm lấn da

Gõ phế trường nghe để phát tràng dịch màng phổi

Sờ cách hệ thống vùng hạch đặc biệt hạch cổ, hạch nách , hạch bẹn để phát ung thư di đến hệ thống hạch tương ứng

Sờ gõ vào vùng gan lách để phát gan lách lớn Sờ nắn ổ bụng để phát u ổ bụng buồng trứng Thăm âm đạo mỏ vịt để phát ung thư cổ tử cung

Thăm trực tràng để phát ung thư trực tràng đánh giá tình trạng

dây chằng rộng ung thư cổ tử cung thám sát khối u vùng tiểu khung u buồng trứng Đối với nam giới thăm trực tràng để phát ung thư tiền liệt tuyến

Sờ nắn nhẹ nhàng cẩn thận vùng bìu để phát khối u tinh hoàn Thăm khám thần kinh để phát khối u di não

IV CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh thường dùng để khẳng định tổn thương nghi ngờ qua thăm khám lâm sàng phát thương tổn mới, thay đổi đánh giá giai đoạn bệnh khả điều trị

1.1 Xquang phổi

Phương pháp chụp Xquang phổi đơn giản hữu ích để chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát, ung thư phổi di căn, tràn dịch màng phổi, khảo sát biến chứng nhiễm trùng xơ phổi sau điều trị Chụp Xquang phổi nên sử dụng rộng rãi tốt

Một số hình ảnh thấy phim Xquang phổi: + Hội chứng phế nang xẹp phổi

+ Viêm tắc bạch mạch dạng ung thư + Các hốc phổi

+ Khối u trung thất + Tràn dịch màng phổi + Tràn khí màng phổi + Các di xương + Xquang xương

Xquang xương phát ung thư nguyên phát xương ung thư di đến xương với hình ảnh khác nhau:

Các thương tổn hủy xương: biến vùng cấu trúc xương (di từ ung thư thận, phổi, ung thư đầu cổ số ung thư khác)

Thương tổn dày xương: Sự dày lên vùng cấu trúc xương (di từ ung thư vú, tiền liệt tuyến ung thư tuyến giáp)

Thể kết hợp: Vừa hủy dày xương

Xquang xương thường cho phép chẩn đoán nhanh trường hợp thương tổn xương Một số hình ảnh Xquang xương để phát di xương:

+ Hủy xương xương tứ chi + Hủy xương vùng xương chậu + Hủy xương đốt sống

+ Hủy xương sọ

+ Thương tổn dày lên xương sọ

Hình1: Chụp X.Quang 1.2 Mammography

Mamography xét nghiệm dẫn đầu chẩn đoán ung thư vú Người ta hoàn thiện dần mặt kỹ thuật 10 năm qua tiến q trình hồn thiện kỹ thuật số hóa

Ngày người ta phát khối u nhỏ 4mm đường kính (khối u tiền lâm sàng) với hình ảnh đặc hiệu đậm độ, bờ không rõ ràng, khối mờ có hình sao,vơi hóa vi thể

Sinh thiết khối u thực với hệ thống cố định cho chẩn đoán tốt giải phẫu bệnh trước phẫu thuật

Hình 3: Kết chụp nhũ ảnh 1.3.Siêu âm

Siêu âm ứng dụng nhiều chẩn đoán ung thư Siêu âm phát khối u quan khối u gan, u thận, khối u buồng trứng, u tử cung v.v

Siêu âm cịn cho biết tính chất khối u: dạng đặc dạng nang Với đầu dị có tần số cao, siêu âm cịn đánh giá mức độ xâm lấn ung thư vào tổ chức chung quanh (ung thư dày, ung thư đại trực tràng )

Chẩn đoán siêu âm dễ thực tuyến y tế, giá hợp lý, khơng độc hại Tuy nhiên siêu âm khó thực tạng có khơng khí phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc

1.4 Đồng vị phóng xạ

1.5 Xạ hình xương

Xạ hình xương cho phép phát di xương trước triệu chứng Xquang xuất xem xét nghiệm sàng lọc để phát di xương Chất đánh dấu tiêm vào diphosphonate đánh dấu với 99Technetium Giống Phosphorus người ta quan sát thấy chất cố định vùng xương bị thương tổn: Vùng callus xương xương bị gãy, bệnh Paget tiến triển, ung thư di

Tổng liều phóng xạ thấp (740MBq) khơng gây nguy hiểm cho bệnh nhân

Ở vùng xương bị ung thư di ta thấy hình ảnh tăng cố định chất phóng xạ dạng chấm (punctiform hyperfixation) Tuy nhiên hình ảnh quan sát bệnh lý lành tính như: viêm khớp, viêm xương, di chứng sau chấn thương

Về nguyên tắc có ung thư di có phản ứng tạo xương cố định chất phóng xạ đánh dấu, nhiên tất vùng hủy xương kèm theo trình tạo xương tối thiểu gây cố định chất đồng vị phóng xạ đánh dấu

Những ung thư di xương phát xạ hình xương thường ung thư vú di căn, ung thư tiền liệt tuyến di ung thư tuyến giáp Xạ hình xương thay cho chụp Xquang xuơng Những tổn thương xương nguyên phát cho hình ảnh rõ (ví dụ Sarcom Ewing)

Trong trường hợp nghi ngờ thối hóa khớp, bệnh lý chuyển hóa xương bệnh Paget chụp Xquang xương cộng hưởng từ để làm rõ chẩn đoán

1.6 Xạ hình tuyến giáp

Xạ hình tuyến giáp ưa chuộng để phát họa lên nhân lạnh để loại bỏ bệnh lý khác tuyến giáp tạo tăng thể tích tuyến

Sử dụng Iode phóng xạ đánh dấu phù hợp sinh lý hơn, nhiên thời gian bán hủy Iode phóng xạ dài (8 ngày) gây phiền phức vấn đề bảo vệ an toàn xạ Sử dụng Technetium99 ưa chuộng cho hình ảnh rõ nét nhân lạnh nhân nóng để theo dõi nhân giáp khơng độc

Với hình ảnh xạ hình tuyến giáp phân biệt số bệnh lý sau:

+ Nhân lạnh: Khơng có cố định Technetium nên làm thêm xét nghiệm khác để chẩn đốn

+ Nhân nóng: Nhân tạo nhiều hormone - Bướu giáp đa nhân

- Viêm tuyến giáp

- Bệnh lý nội tiết tuyến giáp: Basedow, suy giáp

Iode123 để đo mức độ bắt Iode tuyến giáp để theo dõi trường hợp điều trị ung thư tuyến giáp iode phóng xạ

1.7 Miễn dịch phóng xạ huỳnh quang

Kỹ thuật sử dụng kháng thể đặc hiệu kết hợp với kháng nguyên mô đặc biệt đánh dấu với đồng vị phóng xạ Kháng thể đặc hiệu không bị hấp thụ kháng nguyên tuần hồn khơng làm rối loạn thêm thử nghiệm miễn dịch kháng nguyên Kỹ thuật sử dụng để phát vi di bệnh nhân điều trị phẫu thuật: Choriocarcinoma (βHCG), di ung thư tiêu hóa (ACE), ung thư buồng trứng (CA-125)v.v

1.8 Sử dụng đồngvị phóng xạ lúc mổ

Với việc sử dụng đầu dò phóng xạ lúc mổ, phẫu thuật viên phát khối u khơng thể nhìn thấy thực cắt bỏ hồn tồn (ví dụ ung thư tuyến giáp tái phát chỗ, tái phát ung thư tiêu hóa vi thể, dị hạch vệ tinh (sentinel) để vét hạch ung thư

1.9 PETScan

dụng lượng lớn 18F-Glucose Sự gia tăng chuyển hóa glucose gặp số bệnh lý nhiễm trùng viêm số loại tế bào động tế bào não tế bào Ngược lại, vài khối u ác tính tiêu thụ glucose thấp, đặc biệt khối u có độ ác tính thấp khối u hoại tử Vì độ đặc hiệu PET-Scan tuyệt đối

Các định PETScan: + Chỉ định ung thư

+ PET dùng để chẩn đoán ung thư, đánh giá giai đoạn theo dõi điều trị đặc biệt bệnh Hodgkin, Non-Hodgkinlypphoma ung thư phổi

+ Chẩn đoán khối u đặc Đặc biệt hữu ích để phát khối u di căn, khối u tái phát sau cắt bỏ

Các định khác PETScan:

+ Chỉ định số bệnh lý não

+ Bệnh lý tim mạch, bệnh lý xơ mạch, bệnh lý mạch máu + Bệnh lý tâm thần kinh

+ Bệnh tâm thần

Về dược học: Nghiên cứu độ tập trung thải trừ thuốc

Hình 7: Ung thư gan Hình 8: Ung thư di xương 1.10 Chẩn đoán nội soi

Nội soi phương pháp khám hốc tự nhiên số nội tạng thể nhờ phương tiện quang học Kỹ thuật nội soi ngày phát triển nhanh chóng, đại nhờ tiến kỹ thuật quang học, công nghệ điện tử vi mạch

Nội soi có vị trí quan trọng chẩn đốn ung thư dày, ung thư đại trực tràng, ung thư thực quản, ung thư quản, ung thư phế quản, ung thư bàng quang v.v

Nội soi cho phép tiến hành số thủ thuật: sinh thiết, cắt polip, điều trị số tổn thương, bơm thuốc cản quang để chụp Xquang (chụp ngược dòng, chụp phế quản) Nội soi can thiệp phát triển nhanh chóng áp dụng để tiến hành phẫu thuật cắt buồng trứng, cắt túi mật, cắt ruột thừa, vét hạch chậu, cắt tử cung cắt đại tràng Tương lai phẫu thuật nội soi phát triển xa

1.11 Chụp cắt lớp vi tính ( CT-Scan)

Chụp cắt lớp vi tính phương tiện để chẩn đốn ung thư hầu hết tất phần thể

Những thương tổn (u nguyên phát, hạch nằm vị trí sâu, u di căn) với kích thước >1cm tương đối dễ phát

Làm tăng độ cản quang cách tiêm chất chứa Iodine làm tăng hiển thị mạch máu, thương tổn ung thư dễ dàng phát

Máy chụp cắt lớp đại (Multislice) cho phép cắt lát cắt mỏng, với nhiễm phóng xạ tối thiểu, thực thời gian ngắn loại bỏ artifact cử động hơ hấp làm giảm kích thước hình ảnh bệnh lý phát

Chụp cắt lớp vi tính phát thương tổn tương đối sâu dùng chụp cắt lớp vi tính để hướng dẫn chọc sinh thiết khối u sâu thể

Hiện chụp cắt lớp vi tính loại máy tốt để xác định thể tích bia điều trị tia xạ để tính tốn liều lượng trước xạ trị

1.12 Chụp cộng hưởng từ (Resonance magnetic imaging)

Chụp cộng hưởng từ phương pháp chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao, khơng dùng tia xạ nên an toàn cho bệnh nhân Nguyên lý nguyên tử thể sau đặt từ trường máy cộng hưởng với sóng vơ tuyến phát tín hiệu.Tín hiệu thu nhận xử lý vi tính để tạo hình ảnh Đây dạng sóng điện từ khơng gây tác hại cho người chụp

Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh rõ bệnh lý thần kinh xương Chỉ định cộng hưởng từ hạn chế định CT-Scan Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ liên tục trở nên nhanh hiệu hơn, định tăng lên khác với định CT-Scan Đặc biệt nhiều nghiên cứu gần thực để theo dõi thay đổi tạo hóa trị liệu, xạ trị dự báo đáp ứng lâm sàng với điều trị

Một định khác quan tâm theo dõi khối u sau xạ trị (đặc biệt ung thư vú)

1.13 Một số phương pháp chẩn đoán X.Quang khác

Phương pháp chụp mạch: trước phương pháp sử dụng, hình ảnh cho thấy tăng sinh mạch mạnh khối u (đặc biệt khối u thận não) Chụp mạch sử dụng để điều trị nút mạch hóa chất động mạch

Hình 13: Chụp mạch 2 Chẩn đốn sinh học

Một số xét nghiệm sinh học địi hỏi để chẩn đốn xác bệnh ung thư Ví dụ đo giá trị β-HCG để chẩn đoán ung thư rau thai, thyroglobulin ung thư tuyến giáp

Các xét nghiệm sinh học đơn giản khác hữu ích xếp loại ung thư (nghiên cứu di gan enzym gan (hepatic enzymology) tình trạng tồn thân trước bắt tay vào điều trị (công thức máu, chức gan thận, oxymetry)

Những xét nghiệm khác nên thực cách có hệ thống trường hợp có thay đổi tình trạng tồn thân, rối loạn nước điện giải, kích thích (ví dụ tăng Calci máu tăng Kali máu)

Chất điểm khối u chất diện máu, nước tiểu dịch khác bệnh nhân ung thư khơng có người khoẻ mạnh, gợi ý xuất ung thư

Một số chất điểm khối u chính:

Các protein ung thư phôi thai:(Oncofoetal proteins) + CEA: (Carcino embrionic antigen)

Đây Glycoprotein diện đường tiêu hoá, gan tuỵ bàothai tháng thứ tháng thứ thai kỳ Chúng có tỷ lệ thấp huyết nguời bình thường CEA tăng cao ung thư đường tiêu hoá, ung thư vú ung thư buồng trứng Tuy nhiên tăng số bệnh lý lành tính xơ gan, thiểu hô hấp người nghiện thuốc nặng

+ AFP(Alphafoeto-protein)

Đó α1-globulin tạo gan, ruột non túi Yolk thời kỳ bào thai Nồng độ tăng cao ung thư gan nguyên phát, ung thư tinh hoàn dạng non-seminomatous buồng trứng

Hormones

+ HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

Hormon tạo thai kỳ tế bào syncytiotrophoblastic thai Nồng độ tăng cao ung thư rau thai, ung thư tinh hoàn dạng non-seminomatous ung thư buồng trứng

Đây calcium tuyến giáp điều hồ hormon, tăng cao cách đặc biệt ung thư tuyến giáp thể tuỷ, ngồi cịn tiết cách lạc chỗ ung thư phổi tế bào nhỏ

Enzymes

+ Acidic Prostatic Phosphatase

Được tiết tế bào tiền liệt tuyến bình thường, chúng chủ yếu tăng cao di xương

+ Alkaline phosphatase: nồng độ máu thường tăng cao trường hợp di gan di xương

+ LDH (Lactico-dehydrogenase)

Đây enzyme cơ, nồng độ gia tăng lymphoma, ung thư tinh hoàn ung thư phổi di

+ PSA (Protate specific antigen)

Nó glycoprotein có nguồn gốc từ tế bào tiền liệt tuyến PSA gia tăng cách đặc hiệu ung thư tiền liệt tuyến u xơ tiền liệt tuyến

Một số yếu tố tiên lượng lên từ nghiên cứu sinh học phân tử làm thay đổi phương pháp kiểm tra số loại ung thư

3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Chẩn đoán ung thư ln ln địi hỏi mổ sinh thiết xét nghiệm giải phẫu bệnh (ngoại trừ giai đoạn cuối điều trị tích cực khơng cịn ý nghĩa)

hợp nhiễm trùng kéo dài, số u lành tính vài bệnh gặp nhầm lẫn với ung thư Tuy nhiên, sai lầm sử dụng xạ trị hóa trị trường hợp gây nhiều biến chứng nặng nề

Để đảm bảo cách chắn chẩn đoán ung thư trước định điều trị phẫu thuật, xạ trị điều trị hóa chất bắt buộc phải có kết giải phẫu bệnh

3.1 Xét nghiệm tế bào học

Xét nghiệm tế bào bong: Nhiều loại ung thư gây tiết dịch, lấy chất dịch tiết để làm xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch tủy sống

Chọc hút khối u kim nhỏ: phương pháp chẩn đốn có giá trị cho tỷ lệ dương tính cao, thực khối u nông sâu thể Với khối u sâu chọc hướng dẫn siêu âm

Chẩn đốn tế bào học có nhiều ưu điểm nhanh, đơn giản, dễ thực hiện, giá rẽ Tuy nhiên tồn số âm tính sai dương tính sai

3.2 Sinh thiết trước phẫu thuật

Những tiến lâm sàng đạt ngày nhiều chẩn đoán giải phẫu bệnh trước phẫu thuật với sử dụng nội soi để phát khối u sinh thiết cách xác Tương tự kỹ thuật Xquang can thiệp sinh thiết khối u kim

Sau vài ví dụ:

+ Nội soi quản sinh thiết ung thư vùng đầu mặt cổ + Nội soi phế quản với u phổi

+ Nội soi dày u dày

+ Soi cổ thân tử cung ung thư tử cung

+ Sinh thiết u vú, gan, thận, tiền liệt tuyến u khác hướng dẫn siêu âm

+ Sinh thiết u vú hướng dẫn phận cố định mammography 3.3 Bệnh phẩm mổ sinh thiết

Đối với số khối u sarcome phần mềm, di phúc mạc ung thư buồng trứng khối u tinh hoàn, tác giả khuyên không nên sinh thiết nguy phát tán tế bào ung thư tới quan lân cận Nghiên cứu đại thể bệnh phẩm sinh thiết nên:

- Mô tả đầy đủ, chi tiết mẫu bệnh phẩm khác mà phẫu thuật viên gởi đến - Mơ tả hình ảnh đại thể (kích thước, màu sắc, đại thể)

- Giới hạn mốc phẫu thuật

- Mơ tả tình trạng hạch làm tất tiêu hạch cách hệ thống - Lấy mẫu mép cắt để làm tiêu

V CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Chẩn đoán giai đoạn đánh giá xâm lấn lan tràng ung thư bao gồm đánh giá tình trạng chỗ, vùng tình trạng di xa Chẩn đoán giai đoạn nhằm mục đích sau:

+ Giúp lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp với giai đoạn bệnh + Giúp đánh giá tiên lượng bệnh

+ Thuận lợi cho công tác nghiên cứu khoa học, trao đổi thông tin, so sánh đánh giá phương pháp điều trị

1 Phân loại TNM T : U nguyên phát

To : Chưa có dấu hiệu u nguyên phát Tx : Chưa đánh giá u nguyên phát Tis : Ung thư chỗ

T1-4 : U theo kích thước tăng dần mức độ xâm lấn chỗ u nguyên phát N : Hạch vùng

No : Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch vùng Nx : Chưa thể đánh giá hạch vùng N1-3 :Mức độ tăng dần xâm lấn hạch vùng M : Di xa

Mo : Chưa có di xa

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Nêu xét nghiệm cận lâm sang giúp chẩn đoán ung thư ?

2 Phương pháp đánh giá phân loại giai đoạn bệnh ung thư ý nghĩa ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1 Bộ Y tế - Bệnh viện K, 1999 Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, nhà xuất Y học, trang 7-15

2 Đại học Y Hà Nội, 1999 Bài giảng ung thư học, nhà xuất Y học, trang 39-45 UICC, 1995 Ung thư học lâm sàng, trang 189-207

II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

Chương VII

CHẤT CHỈ ĐIỂM UNG THƯ Mục tiêu học tập

1 Trình bày tiêu chuẩn chất điểm khối u

2 Trình bày ứng dụng lâm sàng chất điểm khối u

3 Kể số chất điểm số loại ung thư chủ yếu: Vú, đại tràng, buồng trứng, tiền liệt tuyến, gan, giáp trạng, tế bào mầm ung thư nguyên bào nuôi

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Mỗi năm có triệu người chết bệnh ung thư, 1.4 triệu ca ung thư chẩn đoán giới Theo đánh giá Tổ chức y tế giới (WHO), 20 mươi năm tới số gia tăng lên đến 10 triệu trường hợp tử vong 16 triệu ca ung thư

Ở Việt Nam, bên cạnh bệnh nhiễm khuẩn suy dinh dưỡng ngày giảm dần, bệnh ung thư, bệnh tim mạch, tâm thần có nguy gia tăng Các loại ung thư hay gặp nước ta ung thư phổi, dày, vú, gan, vòm họng, đại trực tràng, hạch bạch huyết, tử cung, buồng trứng…

Trong nhiều nước, chương trình sàng lọc phát sớm ung thư đạt kết tốt, góp phần chữa khỏi 50% bệnh nhân ung thư nước ta đa số người bị ung thư chẩn đoán giai đoạn muộn, tỉ lệ chữa khỏi bệnh thấp Cơ hội chữa khỏi bệnh ung thư phát sớm ung thư

II KHÁI NIỆM VỀ CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U 1 Định nghĩa

Các chất điểm ung thư (CCĐUT) phân tử tự nhiên có huyết thanh, huyết tương dịch khác thể, mẫu thử lấy từ mô tươi mô nhúng paraffin để xác định hữu ung thư, để đánh giá tiên lượng bệnh nhân theo dõi đáp ứng bệnh với phương pháp điều trị

Chất điểm ung thư cịn tìm thấy bên tế bào tế bào chất nhân chất liên kết với màng tế bào CCĐUT thường có chất protein, xuất máu, nước tiểu, chất dịch, mô thể người bệnh thường không xuất rõ người khoẻ mạnh Sự thay đổi nồng độ CCĐUT có liên quan cách chắn tới phát triển khối u ác tính thể

2 Phân loại

Có hai loại điểm khối u

2.1 Chỉ điểm tế bào: Là kháng nguyên tập trung bề mặt màng tế bào bệnh Leucemie, nội tiết tố quan thụ cảm nội tiết ung thư vú…

2.3 Phân loại chất điểm theo chất ung thư liên quan Bảng Phân loại CCĐUT theo chất định Các loại chất điểm ung thư Bệnh liên quan Các enzyme

Alkaline phosphastase

Lactate dehydrogenase (LDH) Neuron specific antigen Prostatic Acid Phosphastase Prostatic Specific Antigen (PSA)

UT xương, gan thai U lymphô ác, UT máu

UT phổi TB nhỏ, u nguyên bào thần kinh UT tiền liệt tuyến

UT tiền liệt tuyến Các hormone

Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH) Calcitonin

Human chorionic gonadotrophin

UT phổi TB nhỏ UT giáp thể tủy Ung thư thai Kháng nguyên thai ung thư

α-Fetoprotein

Carcinoembryonic antigen (CEA)

UT gan nguyên phát UT đại trực tràng Kháng nguyên carbohydrate

CA 15-3 CA 27-29 CA 125

UT vú

UT vú (tái phát)

Receptor chất điểm khác Estrogen Progesteron Immunoglobulin Microglobulin

UT vú

Đa u tủy, u lymphô ác

Đa u tủy, u lymphô ác tế bào B Các chất điểm gen

Các gen sinh UT: Đột biến gen N-ras Đột biến gen K-ras

Khuyếch đại gen c-erb B-2 Chuyển đoạn c-myc Các gen áp chế ung thư

Gen nguyên bào võng mạc mắt Gen P53

Gen BRCA Gen WT1

U nguyên bào thần kinh, UT máu thể tủy UT tụy, UT máy u lymphô ác

UT vú

U lymphô ác TB B T

U nguyên bào võng mạc mắt UT vú, đại tràng

UT vú U Wilm Các kháng nguyên nhóm máu

CA 19-9 CA 72-4

III TIÊU CHUẨN CỦA CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U

Chất điểm khối UT lý tưởng dùng để chẩn đoán ung thư, giúp sàng lọc, theo dõi diễn tiến UT Vì CCĐUT lý tưởng cần có tiêu chuẩn sau:

+ Có độ nhạy độ đặc hiệu cao

+ Nồng độ thay đổi theo giai đoạn bệnh (phản ánh gánh nặng ung thư) + Tiên lượng ung thư

+ Dự đoán tái phát

Khái niệm độ nhạy độ đặc hiệu CCĐKUT:

+ Độ đặc hiệu: Độ đặc hiệu CCĐUT tỉ lệ % người khỏe mạnh có bệnh lành tính kết xét nghiệm họ có kết âm tính cách xác

+ Độ nhạy: Độ nhạy CCĐUT tỉ lệ % người bệnh dương tính xác với CCĐUT

Độ nhạy độ đặc hiệu cao có ý nghĩa:

+ Có thể phát sớm từ có vài tế bào ung thư xuất + Đặc trưng cho quan có u

+ Tương quan với giai đoạn khối u + Có giá trị dự đốn tin cậy

Nhiều chất điểm khối u xem có tương quan với giai đoạn phát triển u, có nồng độ tăng cao giai đoạn muộn Tuy khó xác định chắn khối u giai đoạn đơi có trùng chéo loại

Tuy nhiên, giá trị tiên lượng số chất điểm rõ thường gắn với trình tiến triển kết điều trị Ví dụ: hàm lượng CEA trước mổ ung thư đại trực tràng, β2 Microglobulin u lympho ác không Hodgkin bệnh đa u tủy

CA 125 ung thư buồng trứng cao tiên lượng xấu, khả tái phát, di nhiều…

Độ nhạy cảm độ đặc hiệu chất điểm tính cơng thức sau: Số lần dương tính (+) thật

Độ nhạy = - Số lần (+) thật + Số lần âm tính ( - ) giả

Số lần âm tính ( - ) giả Độ đặc hiệu = -

Số lần (-) thật + Số lần ( + ) giả

Một số tiêu chuẩn quan trọng khác giá trị dự đoán chất điểm khối u Giá trị dự đốn dương tính có nghĩa có khả có khối ung thư xuất mà sử dụng phức hợp nghiệm pháp kiểm tra phát

Giá trị dự đốn âm tính khơng thể có loại ung thư xuất kết xét nghiệm âm tính

Số lần âm tính (-) thật Giá trị dự đoán (-) = -

Số lần (-) thật + Số lần (-) giả

Số lần dương tính (+) thật Giá trị dự đoán (+) = -

Số lần (+) thật + Số lần (+) giả

IV ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U 1 Sàng lọc

Đa số chất điểm khối u không khuyến cáo dùng sàng lọc phát sớm ung thư độ đặc hiệu độ nhạy thấp Tuy nhiên dùng sàng lọc cho nhóm người có nguy cao Ví dụ: α-FP bệnh nhân xơ gan có nhiều nguy mắc ung thư gan nguyên phát, Calcitonin nhóm người gia đình có nhiều người ung thư tuyến giáp

2 Chẩn đốn ban đầu

Thơng thường ứng dụng sử dụng thiếu độ đặc hiệu độ nhạy Kết âm tính hay dương tính khơng có giá trị định chắn có hay khơng có ung thư

3 Xác định quan có khối u

4 Xác định giai đoạn

Một vài chất điểm khối u có nồng độ liên quan đến giai đoạn bệnh, phản ánh gánh nặng ung thư Ví dụ: CEA ung thư đại trực tràng, CA 125 ung thư biểu mô buồng trứng…

5 Tiên lượng

Một số chất điểm khối u có giá trị tiên lượng: độ tập trung cao có giá trị tiên lượng xấu Đo giá trị trước sau điều trị biết tiên lượng bệnh Ví dụ: CEA, CA 125, CA 15-3, β2-Microglobulin…

6 Kiểm tra kết điều trị theo dõi

Đó định quan trọng chất điểm khối u, cách kiểm tra sớm có hiệu kết điều trị phẫu thuật, tia xạ, hoá chất…

- Các điểm khối u trở mức bình thường chứng tỏ lấy hết thối lui tồn khối u

- Tồn dai dẵng mức bệnh lý tăng lên sau thời gian ngắn xuống dốc chứng tỏ bệnh tồn xuất di

Bảng Tóm tắt giá trị áp dụng lâm sàng số CCĐUT chính:

CCĐUT

UT nguyên

phát Sàng lọc Chẩn đoán

Theo dõi sau điều trị

Theo dõi đáp ứng với điều trị

CA 27.29 UT vú Khơng Khơng Theo dõi BN có nguy tái phát cao Đánh giá lượng CA 27.29 đến tháng

Hữu ích

CEA UT đại trực tràng

Khơng Khơng BN có nguy tái phát cao cần đánh giá CEA đến tháng năm

Rất hữu ích

CA 19-9 UT tụy, UT đường mật

Khơng Gợi ý chẩn đốn UT tụy

Khơng Hữu ích

AFP HCC, u tế bào mầm khơng phải

seminome

Không UT không rõ nguyên phát biệt hóa kém;

BN xơ gan kèm khối u

gan

BN UT tế bào mầm seminome, XN AFP β-hCG đến tháng năm đầu, sau tháng vào năm thứ XN thư dần

β -hCG

Khối u tế bào mầm non seminom, bệnh lý phôi

thai

Không UT không rõ ngun phát biệt hóa kém,

bệnh lý phơi thai

Khối u tế bào mầm seminom; UT nuôi thai nghén, đo mức β-hCG tháng/lần đến 12 tháng

Thiết yếu bệnh nhân u tế bào mầm không seminom bệnh nuôi thai nghén điều trị CA 125 UT buồng

trứng

Khơng Gợi ý chẩn đốn khối u

vùng chậu BN mãn kinh, báng ác tính phụ nữ bị UT

khơng rõ ngun phát

Xét nghiệm tháng năm đầu sau thực thưa

Rất hữu ích

PSA UT tiền liệt tuyến

Có UT khơng rõ ngun phát, scan xương có

tổn thương rộng khối u

tiền liệt tuyến

Xét nghiệm PSA tháng năm đầu sau xét nghiệm năm Nếu PSA tăng trở lại sau cắt bỏ tiền liệt tuyến sau điều trị tia xạ cho thấy tái phát

Bảng Chất điểm UT nguyên phát, thứ phát tái phát Loại U ng thư A FP C EA PS A tự PS A toàn ph ần C A 125 C A 19 -9 C A 15 -3 C A 72 -4 C Y FR A 21 -1 N SE

HCG β2 M

icr ogl obul in Thyrog lobu li n Fer it in Đại tràng ● ▲ Tụy ▲ ●

Dạ Dày ▲ ■ ●

Thực quản

●

Gan ●

Ống mật

Vú ● ●

Buồng trứng

● ▲

Cổ tử cung ●

Nguyên bào nuôi ●

UT phổi TB nhỏ

▲ ●

UT phổi

TB nhỏ ▲ ●

Tiền liệt tuyến ▲ ●

Bàng quang ●

Tuyến giáp

U lymphô ác ●

UT + thiếu máu ●

UT nguyên bào ● ▲

● : chất dấu nguyên phát ▲: chất dấu thứ phát ■: chất dấu tái phát Chú thích: CEA: Carcinoma Embryonic Antigen

αFP: α foetoprotein

HCG: Human Chorionic Gonadotropin CA 15-3: Cancer Antigen 15-3

CA 19.9: Cancer Antigen 19.9 CA 72-4: Cancer Antigen 72-4 CA 125: Cancer Antigen 125 PSA: Prostate Specific Antigen PAP: Prostate Acid Phosphatase β2 Microglobulin: Beta Microglobulin

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Trình bày tiêu chuẩn chất điểm khối u ứng dụng lâm sàng chất điểm khối u ?

2 Nêu số chất điểm số loại ung thư sau: Vú, đại tràng, buồng trứng, tiền liệt tuyến, gan, giáp trạng, tế bào mầm ung thư nguyên bào nuôi ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1 Nguyễn Bá Đức 1999 Bài giảng ung thư học Nhà xuất Y học Trang 58-64

2 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương 2002 Xét nghiệm sử dụng lâm sàng Nhà xuất Y học

3 Richard D Love, 1995 Cẩm nang ung bướu học lâm sàng (Tài liệu dịch từ Manual of Clinical Oncology) Nhà xuất Y học, Trang 160-184

II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

Chƣơng IX

ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT BỆNH UNG THƯ Mục tiêu học tập

1 Nắm nguyên tắc điều trị phẫu thuật ung thư Kể loại phẫu thuật điều trị bệnh ung thư ?

Điều trị phẫu thuật ung thư thời cổ đại thời gian dài phẫu thuật phương pháp để điều trị ung thư Đến phẫu thuật đá tảng phương pháp điều trị ung thư đại Theo tác giả Timothy.J.Eberlein nhóm tác giả John M.Daly ngày có khoảng 60% đến 75% bệnh nhân ung thư điều trị phẫu thuật kỹ thuật ngoại khoa sử dụng để chẩn đoán, xếp giai đoạn cho 90% bệnh ung thư

Những tiến vượt bậc năm gần kỹ thuật mổ, gây mê, hồi sức cải thiện cách đáng kể hiệu phẫu thuật Ngoài ra, nghiên cứu kết lâm sàng gần cho thấy phối hợp phẫu thuật với phương pháp điều trị khác làm tăng hiệu điều trị

I SƠ LƢỢC LỊCH SỬ

Phẫu thuật ung thư phát triển theo thời gian với việc ứng dụng thành tựu lĩnh vực gây mê hồi sức, điểm qua vài mốc lịch sử quan trọng sau:

- William Stewart Halsted (1852- 1922) đề nguyên tắc cắt bỏ ung thư thành khối đặc biệt phẫu thuật cắt bỏ toàn vú triệt thành khối sau phẫu thuật mang tên ơng

- Hugh Young (1870- 1945) thực phẫu thuật cắt triệt ung thư tiền liệt tuyến - Enrst Wertheim (1864- 1920) thực phẫu thuật cắt tử cung triệt năm 1904 - William.E.Miles (1869- 1947) thực cắt bỏ trực tràng triệt qua đường bụng-tầng sinh môn năm 1906

- Evats Graham (1833- 1957) thực phẫu thuật cắt phổi triệt thành công ung thư phổi năm 1933

Ngày kỹ thuật phẫu thuật đại phát triển cách nhanh chóng vi phẫu thuật, phẫu thuật nội soi hứa hẹn nhiều thành công phẫu thuật ung thư

II CÁC NGUYÊN TẮC CỦA PHẪU THUẬT UNG THƢ 1 Thảo luận đa phương thức điều trị trước phẫu thuật

Ngoại trừ trường hợp cấp cứu, bác sĩ phẫu thuật nên hội chẩn với thành viên khác bác sĩ xạ trị, bác sĩ hoá trị để thống liệu trình điều trị cho bệnh nhân 2 Có kết chẩn đoán giải phẫu bệnh trước phẫu thuật

Đây quan điểm quan trọng phẫu thuật ung thư: phẫu thuật viên phải biết loại mô bệnh học khối u trước thực phẫu thuật cắt bỏ

Trong trường hợp hạn hữu sinh thiết thực phẫu thuật thăm dị Trong trường hợp phẫu thuật viên nên kết hợp với bác sĩ giải phẫu bệnh để thực sinh thiết tức trước định cắt bỏ

3 Viết tường trình phẫu thuật

Bản tường trình phẫu thuật tài liệu quan trọng hồ sơ ung thư bệnh nhân Bảng tường trình nên viết sau mổ xong nên mô tả chi tiết số nội dung sau: + Mô tả chi tiết thương tổn quan sát được:

+ Kích thước khối u nguyên phát + Vị trí xác khối u

+ Lan tràn tới cấu trúc lân cận +Dính khối u với quan lân cận + Kích thước vị trí hạch di Mô tả rõ ràng thao tác thực phẫu thuật

+ Những thao tác thực không thực kỹ thuật lý khác + Vị trí xác clip để lại diện khối u cắt bỏ

+ Mơ tả xác khối u để lại sau phẫu thuật, mẫu bệnh phẩm lấy để làm xét nghiệm

+ Các mẫu bệnh phẩm đặc biệt để làm xét nghiệm sinh học phân tử Mơ tả xác hồn thành phẫu thuật

+ Mơ tả rõ ràng phẫu thuật hồn thành

Chuẩn bị bệnh phẩm để xét nghiệm giải phẫu bệnh

+ Lấy bì đựng bệnh phẩm riêng cho mẫu bệnh phẩm khác + Các mép cắt bệnh phẩm phải đánh dấu

+ Mẫu bệnh phẩm phải để nguyên vẹn, không nên cắt nhỏ

+ Mẫu bệnh phẩm phải bỏ vào dung dịch bảo quản (formalin dung dịch khác) phải chuyển bệnh phẩm thời gian dài

+ Mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm sinh học phân tử phải chuyển bảo quản theo chế độ riêng

+ Mẫu bệnh phẩm cho nuôi cấy mô phải bảo quản môi trường đặc biệt Sự chuẩn bị bệnh phẩm cẩn thận giúp cho nhà giải phẫu bệnh thực xét nghiệm có chất lượng trả lời cách xác kết giải phẫu bệnh nhà sinh học thực xét nghiêm sinh học chuẩn mực

III CÁC LOẠI PHẪU THUẬT UNG THƢ 1 Phẫu thuật triệt

Quan niệm cắt bỏ tổ chức ung thư thành khối

Trong trường hợp khó khăn thực cắt bỏ giới hạn, cắt bỏ hoàn toàn khối u cách rộng rãi đến giới hạn bờ khối u không tìm thấy tế bào ung thư Như phẫu thuật viên phải liên hệ với bác sĩ giải phẫu bệnh để lúc mổ làm xét nghiệm sinh thiết tức xác định xem bờ mép cắt tế bào ung thư chưa

2 Một số phẫu thuật triệt

Đối với ung thư tiêu hoá số phẫu thuật triệt thực hiện: - Cắt toàn thực quản ung thư thực quản

- Cắt toàn dày cắt rộng rãi dày kèm vét toàn hạch ung thư dày

- Cắt đại tràng phải ung thư manh tràng kèm theo vét hạch gốc động mạch đại tràng

Đối với ung thư vú: cắt bỏ toàn tuyến vú kèm theo vét hạch nách

Đối với ung thư hệ sinh dục: cắt bỏ tử cung toàn phần kèm theo vét hạch chậu hai bên phẫu thuật chuẩn ung thư cổ tử cung ung thư thân tử cung

Trong niệu học, ung thư tinh hoàn cắt bỏ ung thư tinh hoàn qua đường bẹn, gồm buộc thừng tinh lên cao tránh phát tán tế bào ung thư

Đối với ung thư bàng quang nam giới, cắt bàng quang toàn phần kèm tái tạo lại bàng quang

3 Những hạn chế cắt bỏ ung thư thành khối

Đối với ung thư buồng trứng, lâm sàng tổ chức ung thư thường xâm lấn lan toả phúc mạc làm cho phẫu thuật khó khăn Một số phẫu thuật viên đề nghị cắt bỏ hoàn toàn phúc mạc, nhiên phẫu thuật gây nhiều biến chứng người ta từ bỏ

Với ung thư tiền liệt tuyến, cắt bỏ toàn tiền liệt tuyến phẫu thuật triệt căn, nhiên phẫu thuật viên muốn bảo tồn dây thần kinh cường dương tiểu tiện tự chủ nên phải thực phẫu thuật giới hạn điều trị xạ trị hậu phẫu hổ trợ

Trong phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ giới hạn mốc giải phẫu gần giới hạn thương tổn cần cắt bỏ, khơng cho phép phẫu thuật rộng rãi, cần bổ sung xạ trị sau phẫu thuật 4 Vai trò vét hạch phẫu thuật ung thư

Mục đích vét hạch cách hệ thống phẫu thuật ung thư để xác định khả tiến triển ung thư Hạch bị xâm lấn yếu tố tiên lượng đáng tin cậy: nhiều hạch xâm lấn tiên lượng xấu

Vét hạch thực khối u vét theo trạm hạch từ mức đến mức Di hạch xẩy tuần tự, tượng nhảy cóc

Nhìn chung, vét hạch nên quan tâm tới trạm hạch đầu tiên, qua khỏi trạm hạch ung thư xem có khả di Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật vét hạch bị di không làm thay đổi tiên lượng bệnh tránh chèn ép, đau hạch lớn

Trong phẫu thuật ung thư vú nhiều nghiên cứu hạch gác (sentinel node), hạch trạm hạch ý nhiều Người ta dùng kỹ thuật phát hạch cách tiêm chất màu (Evans Blue) đồng vị phóng xạ chung quang khối u, chất màu theo hệ bạch huyết nhuộm xanh hạch gác giúp phẫu thuật viên dễ nhận biết để bóc hạch làm sinh thiết Nếu tiêm chất đồng vị phóng xạ người ta dùng đầu dị phóng xạ để phát hạch gác

5 Phẫu thuật ung thư giới hạn

Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi ung thư thành khối gây nhiều tranh cải, theo quan sát khối u chỗ, thực có di mà lâm sàng chưa phát được, phẫu thuật cắt bỏ triệt khơng làm thay đổi tiên lượng Ví dụ ung thư vú:

Các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh phẫu thuật bảo tồn cắt bỏ khối u vú rộng rãi (mammary lumpectomy) đến bờ mép cắt khơng cịn tế bào ung thư kèm xạ trị vú sau mổ có kết giống cắt bỏ toàn vú triệt Yếu tố tiên lượng tình trạng hạch vệ tinh Đường kính khối u cắt bỏ khơng làm thay đổi nguy di xa

Khi hạch nách dương tính khối u có độ biệt hố kém, điều trị hoá trị hỗ trợ nội tiết đóng vai trị quan trọng liệu trình điều trị

6 Phẫu thuật giảm thể tích khối u

7 Phẫu thuật dự phòng

Càng ngày người ta xác định thêm bệnh lý mà với thời gian phát triển thành ung thư Điều trị khỏi bệnh lý nhiều phương pháp phẫu thuật phương pháp loại bỏ nguy mắc ung thư như:

- Hạ tinh hoàn lạc chỗ để dự phịng ung thư tinh hồn

- Cắt bỏ đại tràng viêm loét đại tràng mãn, bệnh đa polip đại tràng dự phòng ung thư đại tràng

- Cắt bỏ polyp đại trực tràng trước tuổi 20, phẫu thuật cắt tổn thương viêm đại trực tràng chảy máu

- Cắt tuyến giáp phòng ngừa ung thư tuyến giáp thể tủy bệnh nhân đa u tuyến nội tiết MEN II

- Cắt bỏ rộng rãi bệnh lý bạch sản để dự phòng carcinoma tế bào gai

- Cắt bỏ tuyến vú buồng trứng thương tổn lành bất thường gia đình có tỷ lệ ung thư vú buồng trứng cao

8 Phẫu thuật chẩn đoán bệnh ung thư

Phẫu thuật chẩn đoán chủ yếu thăm dò để lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học Gồm loại: chọc hút sinh thiết, khoét chóp phẫu thuật cắt bỏ sinh thiết Chẩn đốn xác mơ bệnh học sở để lập kế hoạch điều trị ung thư cách xác hiệu

Chọc hút kim nhỏ để xét nghiệm tế bào học

Sinh thiết kim lớn (True-cut, Vim- Silverman, Franklin)

Mổ thăm dò khối u ổ bụng ví dụ u mạc treo ruột, u thành ruột v.v Một số lưu ý phẫu thuật chẩn đoán:

- Lấy mẫu mơ điển hình với đủ bờ mơ bình thường - Không sinh thiết vào mô hoại tử

- Tránh gieo cấy vào mơ bình thường lân cận

- Đường rạch da sinh thiết phải nằm phần mô mà cắt bỏ phẫu thuật điều trị tận gốc sau

- Cung cấp thông tin lâm sàng cần thiết cho nhà giải phẫu bệnh 9 Phẫu thuật đánh giá tiến triển ung thư

Đối với số khối u, phẫu thuật công cụ quan trọng để đánh giá đáp ứng khối u hố trị liệu Một điển hình phẫu thuật thám sát lần hai (second look laparotomy) ung thư buồng trứng Phẫu thuật thực cách hệ thống để đánh gía đáp ứng hoá trị để kết thúc điều trị Trong thực tế người ta chứng minh phẫu thuật không thay đổi thời gian sống thêm bệnh nhân, phẫu thuật mở bụng thám sát lần ngày thực nghiên cứu lâm sàng

Ngày người ta sử dụng Pet-Scan để chẩn đoán trước phẫu thuật, tránh phẫu thuật không cần thiết

10 Phẫu thuật khối u tái phát di 10.1.Phẫu thuật khối u tái phát

- Trong số ung thư phụ khoa điều trị xạ trị đơn tái phát: cắt rộng rãi vùng chậu khả thi

- Đối với ung thư vú mổ cắt u bảo tồn vú (lumpectomy): tái phát muộn xẩy ra, người ta đề nghị cắt bỏ toàn vú

Tuy nhiên số trường hợp khối u tái phát sau điều trị tia xạ, cắt bỏ rộng rãi cắt bỏ khối u tạm thời để làm sạch, giảm đau giảm nhẹ triệu chứng 10.2.Phẫu thuật khối u di

Trong khứ người ta không thực phẫu thuật khối u di Di xảy tháng đầu năm đầu sau phẫu thuật chứng tỏ di có thời gian phẫu thuật, nhiên khối u nhỏ phát phương pháp thông thường

Những năm gần kiến thức sinh học ung thư dần hoàn thiện người ta đề nghị cắt bỏ khối u di với điều kiện sau:

- Khi khối u nguyên phát ổn định biến

- Khi u tái phát xảy phải cách lần phẫu thuật thời gian dài, tối thiểu năm trở lên

- Khi ổ di ổ đơn độc (có thể 2-3 ổ nằm chung chỗ)

- Khi phẫu thuật tương đối đơn giản khơng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân 11 Phẫu thuật giảm nhẹ triệu chứng

Phẫu thuật di xương

vong, báo hiệu bệnh nhân rơi vào giai đoạn suy kiệt (nằm liệt gường, nguy lở loét điểm tỳ, khả tự phục vụ) Điều trị tích cực giúp bệnh nhân phục hồi vận động tránh biến chứng nằm lâu

Các tác giả khuyên nên phẫu thuật để phục hồi nhanh chóng gãy xương bệnh lý để hồi phục lại vận động cho bệnh nhân Một số trường hợp điển hình sau:

- Gãy cổ xương đùi di xương: phẫu thuật thay khớp háng - Gãy thân xương đùi: đóng đinh nội tuỷ

- Xẹp cột sống: phẫu thuật làm vững cột sống (corporeal cementoplasty) Sự diện khớp giả không chống định xạ trị

Trong trường hợp di cột sống có chèn ép tuỷ (xuất liệt) phải can thiệp phẫu thuật sớm trước 24 giờ, sau 24 xuất thương tổn mạch máu chèn ép tuỷ Như chẩn đoán chèn ép tuỷ nên điều trị cấp cứu nên chuyển nhanh bệnh nhân đến phẫu thuật viên để mổ giải phóng chèn ép cố định Điều trị tia xạ bổ sung có ích

12 Phẫu thuật tạm thời

Phẫu thuật tạm thời thực khối u gây tắc nghẽn đường hơ hấp, tiêu hố tiết niệu

Một số phẫu thuật điển hình:

- Mở khí quản (đơi phải thực cấp cứu) ung thư đầu cổ ung thư tuyến giáp

- Làm hậu môn nhân tạo trường hợp ung thư đường tiêu hoá buồng trứng

- Mở thông niệu quản bàng quang trường hợp ung thư tiền liệt tuyến ung thư phụ khoa

- Đặt shunts nội sọ trường hợp tăng áp lực nội sọ

Để tránh chấn tương mặt tâm lý cho bệnh nhân trước phẫu thuật, phẫu thuật viên nên giải thích rõ cho bệnh nhân gia đình Phẫu thuật không nên thực muộn chức thể bị thương tổn, không nên thực sớm bệnh nhân khó chấp nhận

13 Phẫu thuật làm

Phẫu thuật làm đề nghị thực mục đích điều trị mà để làm cho bệnh nhân thoải mái

Các khối u hoại tử khơng gây đau, cịn có mùi hơi, chảy máu, bẩn thỉu khó nhìn làm cho bệnh nhân gia đình khơng thoải mái Chỉ định cắt bỏ u hoại tử đem lại thoải mái cho người bệnh.Ví du cắt bỏ vú ung thư vú lở loét da, cắt bỏ ung thư ruột non có di gan, cắt bỏ đường dò

14 Phẫu thuật nội tiết

Phẫu thuật nội tiết phẫu thuật cắt bỏ tuyến nội tiết mà chất tiết liên quan đến phát triển khối u Trong thực hành có loại ung thư thường hay thực hiện:

- Cắt bỏ buồng trứng ung thư vú có liên quan đến nội tiết phụ nữ kinh nguyệt

15 Phẫu thuật tạo hình

Hầu hết phẫu thuật cắt bỏ ngoại khoa nhắm vào mục đích bảo tồn chức quan thể Tuy nhiên phẫu thuật ung thư, để đảm bảo mép cắt an toàn phải cắt bỏ rộng rãi khối u, phẫu thuật tái tạo lại trở nên phương diện quan trọng phục hồi điều trị cho bệnh nhân Đôi phẫu thuật tạo hình thực lúc với phẫu thuật cắt bỏ

- Tái lập lưu thông tiêu hố (ruột, thực quản)

- Tạo hình bàng quang quai ruột cắt bàng quang tồn - Tạo hình quản Prosthesis cắt quản tồn phần - Tạo hình vú sau phẫu thuật cắt vú

- Làm prosthesis tinh hoàn sau cắt bỏ tinh hoàn - Làm lại mắt giả sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu

Trong số trường hợp phẫu thuật tạo hình thực sau hồn tất điều trị hỗ trợ:

- Tạo hính vú sau điều trị hoá trị xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật - Trong ung thư xương, tạo hình lại xương sau điều trị hố trị

Cuối cùng, số phẫu thuật tạo hình nhằm mục đích sửa chữa lại di chứng điều trị: - Tạo hình lại xương hàm sau xương hàm bị hoại tử xạ trị

16 Phẫu thuật giảm đau

Phẫu thuật giảm đau định trường hợp đặc biệt mà thuốc giảm đau điều trị khơng có hiệu Chúng thủ thuật giảm đau thực phòng mổ:

- Kích thích thần kinh qua da - Gây tê qua tuỷ sống

- Trong số trường hợp thực phẫu thuật cắt bỏ thần kinh 17 Phẫu thuật kết hợp với điều trị đa mô thức

Theo thống kê số tác giả, khoảng 70% trường hợp phẫu thuật đơn bị thất bại thường tái phát chỗ, vùng xuất di sau mổ (thường có vi di trước lúc mổ) Do để đạt kết điều trị tốt phải kết hợp điều trị đa mô thức nghĩa sử dụng nhiều phương pháp điều trị để bổ khuyết cho Trong ung thư người ta thường kết hợp phẫu thuật, xạ trị phương pháp điều trị tồn thân gồm hóa trị, miễn dịch, nội tiết phương pháp khác

Phối hợp trước mổ: Sử dụng xạ trị đơn kết hợp xạ trị hóa trị trước mổ số loại ung thư ung thư vú giai đoạn xâm lấn rộng chỗ, vùng, ung thư vùng đầu cổ, ung thư trực tràng xâm lấn chảy máu Sau tia xạ khối u nhỏ lại, đỡ chảy máu tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật triệt

Phối hợp sau mổ: Điều trị xạ trị sau mổ làm giảm nguy tái phát chỗ số loại ung thư: ung thư vú, sarcome phần mềm, ung thư đầu cổ ung thư trực tràng

IV KẾT LUẬN

Với tiến nhanh chóng lĩnh vực phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu pháp miễn dịch, nội tiết trị liệu, phẫu thuật phải đứng vị trí đặc biệt để hỗ trợ cho phương pháp điều trị Bác sĩ phẫu thuật ung thư phải huấn luyện xạ trị hóa trị để đưa định điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh

Trong trường hợp phẫu thuật phức tạp, bác sĩ phẫu thuật ung thư phải can đảm lĩnh, nhiên phải biết lúc nên dừng lại để nhường chỗ cho bác sĩ xạ trị bác sĩ nội khoa ung thư

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Nêu nguyên tắc điều trị phẫu thuật ung thư ? Kể loại phẫu thuật điều trị bệnh ung thư ? TÀI LIỆU THAM KHẢO

I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1 Bộ Y tế, Bệnh viện K, 1999 Hướng dẫn thực hành chẩn đoán đỉều trị ung thư, trang 15-24 Đại học Y khoa Hà Nội, 2002 Bài giảng ung thư học, trang 68-74

3 Nguyễn Hồng Ri, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng, 2004 Đại cương phẩu trị ung thư-Ung bướu học nội khoa, nhà xuất Y học, trang 72-86

II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

1 Daly J.M Bertagnolli M, Decosse J.j, Morton D.l Oncology In: Mc graw-Hill internatonal edition Principles of Surgery Pp297-360

Chƣơng X

ĐIỀU TRỊ TIA XẠ BỆNH UNG THƯ

Mục tiêu học tập

1 Nắm nguyên lý nguyên tắc điều trị tia xạ Hiểu rõ định điều trị tia xạ ung thư

3 Nắm tai biến xạ trị biện pháp xử trí

I ĐẠI CƢƠNG

Điều trị tia xạ áp dụng để điều trị ung thư 100 năm qua với mốc đánh dấu Roentgen khám phá tia X năm 1895, sau người ta bắt đầu áp dụng tia X để điều trị ung thư Từ đó,điều trị ung thư tia phóng xạ phát triển thành chuyên khoa sâu Y học

Gia đình Curie phát chất phóng xạ Radium năm 1898 sau Alexander Graham Bell gợi ý sử dụng điều trị tia xạ áp sát cách cắm trực tiếp vào khối u ác tính dạng kim Sau nguồn phóng xạ cobalt caesium đưa vào sử dụng Cuối năm 1940 tia xạ máy gia tốc (linear accelerators) đời phát triển

Những trở ngại ban đầu Courtard giải năm 1934 cách áp dụng tia xạ phân liều nghĩa chia tổng liều thành liều nhỏ làm tảng lĩnh vực xạ trị

Với khám phá máy chụp cắt lớp vi tính Godfrey Hounsfield, phương pháp lập kế hoạch điều trị theo không gian chiều thực chuyển hẳn phương pháp lập kế hoạch điều trị từ chiều sang chiều Bác sĩ xạ trị kỹ sư vật lý phóng xạ khơng cịn bị hạn chế liều lượng lập kế hoạch điều trị dựa chụp cắt lớp vi tính cho phép bác sĩ đo trực tiếp liều tia xạ vị trí giải phẫu dựa hình ảnh mặt cắt ngang

Trong vài thập niên trở lại đây, kỳ vọng kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ năm 1970 PET (positron emission tomography) năm 1980 phát triển máy xạ trị có lượng cao, quang tử âm điện tử có lượng cao với kỹ thuật số hóa chuyển điều trị tia xạ từ không gian chiều thành IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) thành chiều tương lai gần Những tiến xạ trị đem lại kết điều trị tốt biến chứng Hiện 70% bệnh nhân ung thư điều trị tia xạ phần liệu trình điều trị ung thư

II CÁC LOẠI BỨC XẠ ION HÓA

Trong năm đầu kỹ 20 người ta phát vài chất có tự nhiên bị biến đổi tự phát cấu trúc chúng để làm cho chúng trở nên bền Các chất gọi chất phóng xạ phân rã phóng xạ định nghĩa biến đổi xảy nhân nguyên tử làm cho chúng bền

Các hạt tia phát từ phân rã phóng xạ có đủ lượng để bứt điện tử từ nguyên tử môi trường vật chất mà chúng qua Các hạt, tia xếp loại xạ ion hóa Như vạy xạ ion hóa định nghĩa hạt tia có đủ lượng để bứt điện tử khỏi nguyên tử, phân tử Các xạ ion hóa từ nguồn tác động đến thể người gây hiệu ứng sinh học xạ làm tổn thương tế bào thể người

1 Các đại lượng đơn vị đo

Năng lượng xạ ion hóa đo đơn vị electronvolts(eV), đơn vị nhỏ lượng Một electronvolt lượng thu điện tử gia tốc qua hiệu điện volt cách toán học 1,6x10-19 joules Trong thực tế, đơn vị lượng xạ ion hóa thường biểu diễn dạng bội số electronvolt kiloelectronvolt (keV 103 eV) megaelectronvolt (MeV 106 eV)

2 Các loại xạ ion hóa

Các phát xạ phổ biến sinh từ phân rã phóng xạ hạt alpha, hạt beta tia gamma Các phát xạ khác bao gồm hạt positron, tia X hạt neutron

+ Hạt Alpha: Hạt alpha bao gồm proton neutron liên kết chặt chẽ với Nó coi hạt nhân nguyên tử Heli có số khối nguyên tử 4u điện tích +2e Hạt alpha biểu diễn ký hiệu α

đơn vị khối lượng nguyên tử) điện tích âm đơn lẻ (tức điện tích bằng-1e) Chúng ký β

+ Tia gamma: tia gamma xạ điện từ tạo từ hạt nhân nguyên tử Bức xạ điện từ gồm bó lượng cịn gọi photon chúng truyền dạng sóng với tốc độ ánh sáng Tia gamma khơng có khối lượng điện tích, ký hiệu γ

+ Positron:Positron tạo proton biến đổi thành nơtron điện tử dương( Positron) Nơtron lại hạt nhân positron phát với tốc độ lớn Positron giống hạt beta khác biệt positron có điện tích dương Vì positron ký hiệu β+ để giống khác chúng hạt beta

+ Tia X : Giống tia gamma, tia X tia xạ điện từ khơng có khối lượng điện tích Tuy nhiên tia X khác tia gamma chỗ tia gamma tạo biến đổi hạt nhân nguyên tử tia X tạo điện tử nguyên tử bị thay đổi quĩ đạo

+ Nơtron (được ký hiệu n) hạt tìm thấy hạt nhân nguyên tử với số khối 1u điện tích

III CƠ SỞ SINH HỌC CỦA ĐIỀU TRỊ TIA XẠ

Cơ chế xác chết tế bào tia xạ lĩnh vực tích cực nghiên cứu Hiện người ta tìm số chế sau:

1 Giai đoạn hóa lý

Giai đoạn hoá lý thường ngắn, xảy khoảng thời gian 10-16- 10-13 giây Trong giai đoạn phân tử sinh học cấu tạo tổ chức sống chịu tác dụng trực tiếp gián tiếp xạ ion hoá

Dưới tác dụng trực tiếp: xạ ion hoá trực tiếp tác động vào DNA nhân tế bào làm DNA bị đứt, gãy liên kết làm cho tế bào không nhân lên chết

Hình 1: Cơ chế sinh học xạ trị

Dưới tác dụng gián tiếp: xạ ion hoá tác dụng lên phân tử nước (chiếm 75% thể người) gây tượng ion hoá phân tử nước tạo thành ion H+ OH-, hợp chất có khả oxy hoá cao HO2, H2O2, chúng tác dộng gián tiếp lên DNA gây tổn thương chúng Các tổn thương giai đoạn chủ yếu tổn thương hoá sinh

2 Giai đoạn sinh học

Giai đoạn kéo dài vài giây đến vài chục năm sau bị chiếu xạ Những tổn thương sinh hoá giai đoạn đầu không hồi phục dẫn đến rối loạn chuyển hoá, tiếp đến tổn thương hình thái chức tế bào Kết cuối hiệu ứng sinh học thể sống biểu đa dạng

Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh học xạ 3 Liều chiếu

Liều chiếu yếu tố quan trọng định tính chất tổn thương sau chiếu xạ Liều lớn tổn thương nặng xuất sớm

Bảng 1: Liều chiếu

Liều Hiệu ứng

0,1Gy Khơng có dấu hiệu tổn thương lâm sàng Tăng sai lạc nhiễm sắc thể phát

1Gy Xuất bệnh phóng xạ số 5-7% cá thể sau chiếu xạ

2-3Gy Rụng lơng, tóc, đục thuỷ tinh thể, giảm bạch cầu, xuất ban đỏ da Tử vong 10-30% số cá thể sau chiếu xạ

3-5Gy Giảm bạch cầu nghiêm trọng, ban xuất huyết, xuất huyết, nhiễm khuẩn, rụng long tóc Tử vong 50% số cá thể sau chiếu xạ

4 Suất liều chiếu

Cùng với liều hấp thụ nhau, thời gian chiếu kéo dài làm giảm hiệu ứng sinh học xạ Nguyên nhân giải thích khả tự hồi phục thể mức liều khác Với suất liều nhỏ tốc độ phát triển tổn thương cân với mức độ hồi phục thể Tăng suất liều trình hồi phục giảm nên mức độ tổn thương tăng lên,hiệu ứng sinh học tăng lên

5 Diện tích bị chiếu

Mức độ tổn thương sau chiếu xạ phụ thuộc nhiều vào diện tích bị chiếu, chiếu phần (chiếu cục bộ) hay chiếu toàn thể Liều tử vong chiếu xạ toàn thân thường thấp nhiều so với chiếu cục

6 Các tổn thương phóng xạ 6.1.Tổn thương mức phân tử

Khi chiếu xạ, lượng chùm tia truyền trực tiếp gián tiếp cho phân tử sinh học phá vỡ mối liên kết hoá học phân ly phân tử sinh học Tuy nhiên xạ ion hố khó làm đứt hết mối liên kết hoá học mà thường làm thuộc tính sinh học phân tử sinh học

6.2.Tổn thương mức tế bào

Khi bị chiếu xạ, đặc tính tế bào thay đổi nhân nguyên sinh chất Nếu bị chiếu xạ liều cao tế bào bị phá huỷ hồn tồn

không định chiếu xạ phụ nữ có thai, cho bú đặc biệt trẻ em không bắt buộc

6.3.Tổn thương mức toàn thể

Tổn thương sớm xuất bị chiếu mức liều cao thời gian ngắn (chiếu toàn thân mức liều 500mSv)

IV ĐƠN VỊ ĐO BỨC XẠ

Về đo xạ ion hoá đo lường xạ nói chung, tồn hai hệ thống đơn vị: đơn vị đơn vị hệ thống quốc tế gọi đơn vị chuẩn SI, đơn vị cũ đơn vị đặc biệt Năm 1974 Uỷ ban quốc tế đơn vị xạ (International Commission on Radiation Units viết tắt ICRU ) đề nghị việc sử dụng hệ thống quốc tế

Trong đo xạ tiêu chuẩn theo hệ thống quốc tế (SI), liều hấp thụ xạ có đơn vị đo Joule kg, ký hiệu J/kg.1 Joule kilôgam (1 J/kg) liều hấp thụ xạ mà khối lượng kg chất bị chiếu xạ hấp thụ lượng Joule xạ ion hoá loại Đơn vị J/kg gọi Gray (ký hiệu Gy ); Gy = J/kg

Bên cạnh đơn vị đo thống Gray, ngày đơn vị đo ngoại hệ Rad sử dụng rộng rãi lĩnh vực đo liều hấp thụ xạ

Gy = J/Kg = 100 Rad

V MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TIA XẠ 1 Điều trị tia xạ triệt căn

Mục đích: Mục đích điều trị tia xạ triệt để tiêu diệt hồn tồn tế bào ung thư thể tích chiếu xạ để đạt điều trị tận gốc bệnh ung thư

Thời gian điều trị thường kéo dài nhiều tuần cần phải sử dụng liều dung nạp cao phải bảo vệ mô lành nhắm tới mục tiêu khối u cách xác

Để điều trị triệt căn, liều xạ trị cần thiết để kiểm soát khối u phải thấp liều chịu đựng quan lân cận Ranh giới thành công thất bại tương đối hẹp, bắt buột phải thực kỹ thuật chặt chẽ: phải cân nhắc kỹ nguy tái phát chỗ nguy hoại tử tăng giảm liều

Nói chung, khối u phát triển nhanh nhạy cảm với tia xạ khối u xâm lấn Theo Pr.Jean-Pierre Gerard mức độ nhạy cảm nhiều loại khối u với tia xạ sau:

Bảng 1: Mức độ nhạy cảm khối u với tia xạ

Loại Ung thư Liều trung bình để tiêu diệt khối u

Leukeamia 15-25 Gy

Seminoma 25-35 Gy

Dysgerminoma 25-35 Gy

U Wilms 25-40 Gy

Bệnh Hodgkin 35-45 Gy

U lympho không Hodgkin 35-55 Gy Malpighian carcinoma 55-75 Gy

Adenocarcinoma 55-80 Gy

Urothelial carcinoma 60-75 Gy

Sarcoma 60-90 Gy

Glioblastoma 60-80 Gy

2 Điều trị tia xạ tạm thời

Mục đích: làm giảm tiến triển khối u xâm lấn rộng chỗ khối u cho di điều trị triệt Điều trị nên rút ngắn thời gian liều tương đối thấp liều điều trị triệt

3 Điều trị triệu chứng

Mục đích: làm giảm số triệu chứng ung thư giai đoạn cuối như:

+ Đau: di xương Hiệu giảm đau nhanh sau vài lần điều trị Người ta nhận thấy 75% bệnh nhân giảm đau phần hoàn toàn vào cuối đợt điều trị

+ Hội chứng xuất huyết

+ Chèn ép: chèn ép tuỷ sống rễ thần kinh Chèn ép tuỷ sống cấp cứu điều trị tia xạ, điều trị sớm tốt ngay xuất triệu chứng Điều trị tương đối có hiệu bệnh nhân cảm giác chi VI KỸ THUẬT THỰC HÀNH XẠ TRỊ

Điều trị tia xạ phải đảm bảo nguyên tắc đủ liều khối u che chắn tốt tổ chức lành chung quanh Thực hành xạ trị liên quan đến nhiều bước quan trọng

Chỉ định điều trị tia xạ

Chỉ định điều trị tia xạ thực buổi hội chẩn với nhiều thầy thuốc nhiều chuyên khoa khác nhau: Bác sĩ xạ trị, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội khoa ung thư, bác sĩ giải phẫu bệnh bác sĩ chẩn đốn hình ảnh sau trình bày rõ ràng khối u tình trạng tồn thân bệnh nhân

- Chăm sóc miệng ung thư vùng đầu mặt cổ - Chăm sóc dinh dưỡng cần thiết

- Sử dụng Corticoid trị liệu trước tia xạ vào não

- Làm xét nghiệm máu, đặc biệt tia xạ vào thể tích lớn tia xạ sau điều trị hoá chất

- Làm xét nghiệm Xquang đặc biệt CT-Scanner cộng hưởng từ để xác định cách xác thể tích bia cần điều trị

- Đối với bệnh nhân bị kích thích, đau đớn phải dùng thuốc an thần, giảm đau để bệnh nhân nằm yên trình điều trị

- Với bệnh nhân phẫu thuật trước phải kiểm tra vết thương liền sẹo trước tiến hành điều trị tia xạ

- Xác định thể tích bia

Xác định thể tích bia cần điều trị phụ thuộc vào yếu tố sau:

- Kích thước khối u (cần thêm phân tích bác sĩ Xquang)

- Bản chất tự nhiên bệnh ung thư (ví dụ: tia xạ cách hệ thống vào hạch thượng đòn ung thư thực quản 1/3 trên)

- Bản tường trình biên phẫu thuật, báo cáo xét nghiệm giải phẫu bệnh học (cắt bỏ hoàn toàn khối u hay không, xâm lấn vỏ hạch lấy làm xét nghiệm hay chưa.v.v.)

Tiêu chuẩn IRCU

- Thể tích bia thô: GTV (gross target volume) liên quan đến thể tích rõ ràng khối u

- Thể tích bia lâm sàng: CTV (clinical target volume) liên quan tới xâm lấn tới tổ chức chung quanh

- Thể tích bia lập trình: PTV(planning target volume) liên quan tới bệnh nhân, di chuyển khối u khơng hồn hảo chùm tia

Lưu ý mô lành nhạy cảm bao gồm thể tích bia lập trình tạo thành nguy điều trị

Sự phân định xác ranh giới cần chiếu xạ, xem xét quan có nguy bị thương tổn liều lượng chiếu xạ trách nhiệm bác sĩ xạ trị có hỗ trợ kỹ vật lý phóng xạ

Sơ đồ có trường chiếu, trực tràng tiếp nhận khoảng 85% liều chiếu xạ (60-65Gy) chỏm xương đùi tiếp nhận 50% liều chiếu

VII LIỀU ĐIỀU TRỊ

Liều lượng sử dụng điều trị tia xạ đo Gray (Gy) Theo qui ước liều điều trị thay đổi tùy theo loại ung thư giai đoạn ung thư Đối với trường hợp điều trị ưng thư triệt căn, đặc biệt liều điều trị loại ung thư biểu mô đặc thay đổi từ 60 - 80 Gy

Liều điều trị bổ trợ thường khoảng 45Gy- 60Gy với phân liều 1,8-2Gy (đối với ung thư vú, ung thư đầu mặt cổ) Các nhà xạ trị ung thư chọn liều điều trị dựa vào số yếu tố khác bệnh nhân điều trị hóa trị kết hợp, điều trị xạ trị tiền phẫu hậu phẫu dựa vào mức độ thành công phẫu thuật

1 Phân liều điều trị

Tổng liều điều trị phân liều (trải dài trình điều trị) tế bào bình thường có thời gian phục hồi Cách thức phân liều đặc thù hóa trung tâm điều trị xạ trị theo cá nhân bác sĩ xạ trị

Ở Hoa kỳ, Úc, Châu Âu phân liều xếp người lớn 1,8 - Gy ngày, ngày tuần Ở Anh, phân liều thông thường 2,67 - 2,75Gy ngày Đối với trẻ em phân liều 1,5 - 1,7Gy ngày

Trong số trường hợp, phân liều ngày sử dụng cuối liệu trình điều trị Một chế độ phân liều khác biết CHART (Continuous Hyperfactionated Accelerated Radiotherapy ) CHART dùng để điều trị ung thư phổi, bao gồm phân liều nhỏ ngày Mặc dầu có thành cơng đáng kể, CHART công việc căng thẳng khoa xạ trị

2 Theo dõi điều trị

Sự giám sát điều trị liên quan đến điều kiện kỹ thuật tia xạ, dung nạp hiệu thường kỹ sư vật lý đảm nhiệm

Các điều kiện giám sát kỹ thuật điều trị tia xạ:

+ Kỹ sư vật lý kỹ sư điện làm việc khoa xạ trị giám sát thông số kỹ thuật hệ thống điện máy xạ trị

+ Hệ thống vi tính kết nối với máy xạ trị kiểm tra thời gian điều trị liều lượng trường chiếu

+ Bác sĩ xạ trị kiểm tra tư xác bệnh nhân chùm tia phóng xạ buổi điều trị cách dùng hệ thống đèn chiếu laser(gammagraphies)

+ Trong buổi điều trị kỹ thuật viên tiếp tục thực điều trị theo kế hoạch

3 Theo dõi lâm sàng

Theo dõi bệnh nhân suốt trình điều trị tia xạ công việc bác sĩ tia xạ Khi bắt đầu khám điều trị lần đầu bác sĩ tia xạ phải giải thích cho bệnh nhân phương thức điều trị tác dụng phụ gặp Lo lắng,bất an trầm cảm nên xem xét điều trị, trường hợp thể trạng phải cho nhập viện để theo dõi nên có chế độ vệ sinh, dinh dưỡng hợp lý Nên theo dõi đặng trọng lượng bệnh nhân Theo dõi xác kích thước khối u để đánh giá hiệu điều trị

Ngừng điều trị tia xạ trường hợp bệnh nhân không chịu đựng

Sau hoàn tất điều trị tia xạ, phải làm tường trình chi tiết liều điều trị, kỹ thuật điều trị sử dụng đáp ứng bệnh nhân, tường trình gởi đến thầy thuốc điều trị có liên quan để theo dõi

VIII ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP

Điều trị tia xạ kết hợp với phẫu thuật, hố chất điều trị nội tiết

Điều trị tia xạ đơn thuần: Ngoại trừ số trường hợp điều trị tia xạ triệu chứng, điều trị tia xạ đơn thực số loại ung thư: ung thư đầu cổ, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư cổ tử cung.ung thư ống hậu môn bệnh Hodgkin

Kết hợp phẫu thuật xạ trị: thường thực ung thư giai đoạn chỗ vùng

Xạ trị hậu phẫu: mục đích để tránh nguy tái phát chỗ, thực sau vết thương liền sẹo, thường khoảng tháng sau phẫu thuât Ví dụ xạ trị vào vú sau mổ cắt 1/4 vú, xạ trị vào vùng cổ sau mổ ung thư đầu cổ

Xạ trị tiền phẫu: mục đích xạ trị tiền phẫu để giảm thể tích khối u, biến khối u không cắt trở thành khối u cắt bỏ Khoảng chừng tháng sau xạ trị, tổ chức xơ sau xạ trị giảm nhiều thuận lợi cho phẫu thuật Ví dụ xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng,cổ tử cung

Kết hợp xạ trị hố trị: nhìn chung hố trị định khối u có khả cho di cao Hố trị cịn định để làm giảm thể tích khối u khối u nhạy cảm với hoá trị trước phẫu thuật tia xạ

Những phác đồ điều trị thực để cải thiện tái phát chỗ tránh phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi:

- Kết hợp hoá trị xạ trị ung thư thực quản

- Kết hợp xạ trị ngoài, xạ trị áp sát hoá trị ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn để tránh cắt bỏ rộng rãi vùng chậu

- Kết hợp xạ trị hoá trị ung thư bàng quang để tránh cắt bàng quang - Kết hợp xạ trị hoá trị ung thư quản sớm để bảo tồn giọng nói Xạ trị toàn thân: Xạ trị toàn thân định để chống thải loại mảnh ghép ghép tuỷ xương bệnh nhân điều trị hoá chất liều cao bệnh bạch cầu cấp Bệnh nhân nhận liều 8Gy (liều gây chết người bệnh nhân không ghép tuỷ kịp thời) Liều tia xạ cho phép phá huỷ tế bào tuỷ gây thải loại mảnh ghép

IX XẠ TRỊ ÁP SÁT

Nguyên tắc bản: xạ trị áp sát sử dụng nguồn phóng xạ đặt khối u để phát xạ Như khối u nhận liều tia xạ cao liều giảm nhanh tổ chức lành chung quanh Nguồn phóng xạ sử dụng nguồn mềm uốn nắn Iridium 192 Cesium 137 kỹ thuật nạp nguồn sau được phát triển cách nhanh chóng xạ trị áp sát Trước hết catheter rỗng đặt vào bên khối u với gây tê chỗ gây mê toàn thân Vị trí xác catheter phân bố liều lượng kiểm tra chặt chẽ, sau tiến hành đặt nguồn phóng xạ vào catheter

Hình: Dụng cụ điều trị xạ Các phương pháp điều trị tia xạ áp sát

Xạ trị áp sát xuất liều thấp: phương pháp điều trị xạ trị áp sát chuẩn với thời gian xạ trị từ đến ngày với suất liều thấp (30-100cGy/giờ) Liều điểm tiếp xúc nguồn cao giảm cách nhanh chóng (trong khoảng vài mm), cho phép bảo vệ tổ chức lành chung quanh

Bệnh nhân giữ lại nằm vài ngày phịng tường có chắn chì, có hệ thống che chắn để bảo vệ nhân viên y tế trình chăm sóc

Xạ trị áp sát suất liều cao: kỹ thuật sử dụng nguồn gia tăng hoạt độ phóng xạ, giảm thời gian tia xạ giảm thời gian bất động bệnh nhân

Kết hợp với phương pháp điều trị khác: xạ trị áp sát phần trình điều trị ung thư Thông thường xạ trị áp sát kết hợp với điều trị phẫu thuật (đối với phần lớn ung thư phụ khoa), kết hợp với điều trị tia xạ (trong ung thư phụ khoa ung thư tiền liệt tuyến) xạ trị áp sát cịn kết hợp với hố trị

X.ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ (Radioisotope Therapy)

Điều trị tia xạ thực qua đường tiêm truyền đường uống Ví dụ chuyền Metaiodobenzynguanidine (MIBG) để điều trị neuroblastoma, uống

Iode-131 để điều trị ung thư tuyến giáp

Năm 2002, quan FDA Hoa kỳ cho phép sử dụng Ibritumomabtiuxetan (zevalin), kháng thể đơn dòng kháng CD20 kết hợp với phân tử Yttrium-90 Năm 2003 FDA cho phép Tositumomab Iodine-131 (Bexxar) kết hợp với kháng thể đơn dòng kháng CD20 Những thuốc tác nhân gọi miễn dịch phóng xạ trị liệu (radioimmunotherapy), chúng cho phép sử dụng để điều trị bệnh Non-Hodgkins lymphoma không đáp ứng với phương pháp điều trị khác

XI CÁC PHẢN ỨNG CỦA TIA XẠ

Hầu hết phản ứng tia xạ dự đốn Phản ứng phụ thường giới hạn vùng bị chiếu xạ Một mục đích điều trị tia xạ đại làm giảm phản ứng phụ tới mức thấp giúp bệnh nhân hiểu đối mặt với phản ứng phụ tránh khỏi

Bệnh nhân thường có phản ứng cấp mãn tính, nhiên thầy thuốc quan tâm nhiều đến phản ứng mãn tính phản ứng cấp tính gây khó chịu cho người bệnh điều trị khỏi hồn tồn, phản ứng mãn tính gây tổn thương tổ chức khó hồi phục, kéo dài mãn tính tiến triển nặng thêm

Có giả thuyết đưa để giải thích cho thương tổn mãn tính Một lý thuyết cho thương tổn mãn tính gây phá huỷ vi mạch máu trình điều trị tia xạ, giả thuyết khác cho thương tổn mãn tính suy yếu tế bào mầm sau xạ trị 1 Phản ứng cấp tính

Thương tổn tế bào biểu mô bề mặt (epithelial surfaces): tế bào biểu mô bề mặt da, khoang miệng, vùng hầu họng, niêm mạc ruột, niêm mạc đường tiết niệu Mức độ thương tổn tùy thuộc vào hồi phục tế bào biểu mô

1.1.Da

Bắt đầu trở nên màu hồng đau sau vài tuần điều trị kéo dài sau kết thúc điều trị khoảng tuần da bị nứt thường hồi phục nhanh chóng Phản ứng da có khuynh hướng trở nên trầm trọng vùng có nếp gấp da nếp gấp vú phụ nữ, sau tai điểm tỳ

1.2.Các biểu mơ lót

trọng bệnh nhân nuốt đau, ăn uống dẫn đến suy kiệt Mất mùi vị xảy sớm tuần thứ điều trị kèm theo khô miệng

- Phần thấp ruột già bị ảnh hưởng trực tiếp tia xạ điều trị trực tiếp vào vùng hậu môn trực tràng, bị nhiễm xạ điều trị tia xạ vào vùng khung chậu tiền liệt tuyến, bàng quang, cổ tử cung v.v Triệu chứng đặc biệt đau, bụng chướng, tiêu chảy nôn mữa

1.3.Máu quan tạo máu

Biểu lâm sàng triệu chứng xuất huyết, phù nề,thiếu máu Giảm lympho, bạch cầu hạt,tiểu cầu hồng cầu Xét nghiệm tuỷ xương thấy giảm dòng sớm dòng hồng cầu

1.4.Sưng phù

Sưng nề mơ mềm gây nhiều triệu chứng trình điều trị Phù não biến chứng thường xảy điều trị tia xạ vào khối u não, khối u di lên não, đặc biệt với trường hợp có tăng áp lực sọ não trước Đối với khối u gây chít hẹp gần hồn tồn kính (ví dụ thực quản,hạ họng quản, khí quản, đường mật, trực tràng), tia xạ gây phù nề tắc nghẽn hồn tồn Có thể đề phịng cách phẫu thuật trước điều trị tia xạ dùng steroids trình điều trị tia xạ để chống phù nề

1.5.Vô sinh

Buồng trứng tinh hoàn nhạy cảm với tia xạ, chúng tạo giao tử sau hấp thụ liều điều trị tia xạ thông thường, cần che chắn tốt điều trị tia xạ vào vùng chậu

2 Phản ứng muộn

Các phản ứng muộn liên quan đến vị trí, liều điều trị, thể tích chiếu xạ thời gian chiếu xạ Các phương pháp điều trị khác phẫu thuật, hoá chất làm trầm trọng thêm bệnh liên quan đến xạ trị

2.1 Xơ hóa

Mơ bị chiếu xạ có xu hướng trở nên đàn hồi thường q trình sẹo hóa lan tỏa.Tia xạ liều cao vào vùng mặt cổ gây xơ hố làm hạn chế vận động, gây khít hàm ăn uống khó khăn 2.2 Rụng tóc

Rụng tóc thường xẩy bệnh nhân xạ trị vào não Khơng giống rụng tóc hóa trị, rụng tóc xạ trị khó phục hồi thường giới hạn vùng bị chiếu xạ

2.3.Khô tuyến tiết

Tuyến nước bọt tuyến lệ chịu liều khoảng 30Gy phân liều 2Gy ngày Trong điều trị xạ trị ung thư đầu mặt cổ thường sử dụng liều cao nhiều thường gây tổn thương tuyến nước bọt tuyến lệ gây khô miệng (xerostomia) khô mắt (xerophthalmia) làm ảnh hưởng trầm trọng chất lượng sống bệnh nhân Các tuyến mồ hôi ngưng hoạt động gây khô da khô vùng âm đạo tia xạ vào vùng chậu

2.4 Nghẽn hệ thống bạch huyết da gây phù bạch huyết, kết hợp với giai đoạn viêm quầng (erysipelas)

2.5 Suy nhược

2.7 Ung thư

Tia xạ gây ung thư, ung thư thứ hai bắt gặp số bệnh nhân sau điều trị tia xạ

2.8 Phản ứng phụ tích lũy liều (Cumulative side effects): phản ứng phụdo tích lũy liều khơng nên nhầm lẫn với phản ứng muộn Phản ứng phụ tích lũy liều biến thời gian ngắn cịn phản ứng muộn có biểu lâu dài Tia xạ lại trường hợp tranh cải 2.9.Phản ứng sinh thể

Giảm tuổi thọ, đục thuỷ tinh thể, tần suất xuất bệnh ung thư cao ung thư máu, ung thư da, ung thư xương, ung thư phổi

2.10 Phản ứng di truyền

Tăng tần suất xuất đột biến di truyền, dị tật bẩm sinh, quái thai Hiệu ứng gọi hiệu ứng ngẫu nhiên chất ngẫu nhiên Hiệu ứng xảy tồn dãi liều

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Nắm nguyên lý nguyên tắc điều trị tia xạ Hiểu rõ định điều trị tia xạ ung thư

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng, 2002 Cơng tác phịng chống ung thư Việt Nam vai trò ghi nhận ung thư cơng tác phịng chống ung thư Tài liệu tập huấn ghi nhận ung thư Phạm Thụy Liên, 1999Tình hình ung thư Việt Nam, nhà xuất Đà Nẵng

Chƣơng XI

HÓA TRỊ UNG THƯ Mục tiêu học tập

1 Kể mức độ đáp ứng với hóa trị số loại ung thư Nêu chế hóa trị ung thư

3 Kể độc tính hóa trị ung thư I ĐẠI CƢƠNG

Hóa trị ung thư biện pháp điều trị ung thư mang tính chất tồn thân Bên cạnh phương pháp điều trị chỗ-tại vùng phẫu thuật xạ trị, biện pháp điều trị tồn thân ngày có đóng góp quan trọng điều trị chăm sóc bệnh nhân ung thư

Hóa trị ung thư thường hiểu phương pháp điều trị ung thư thuốc hóa học gây độc tế bào (cytotoxic drugs) để phân biệt với điều trị nội tiết (hormonotherapy) dùng tác nhân nội tiết điều trị sinh học (biologic therapy) dùng tác nhân làm biến đổi đáp ứng sinh học (biologic modulators) Thực phân định có tính chất tương đối hiệu tất biện pháp điều trị tồn thân thơng qua chế tác động cuối làm thay đổi đáp ứng sinh học thể theo hướng chống ung thư Hơn nữa, tất tác nhân điều trị toàn thân (thuốc gây độc tế bào, nội tiết hay miễn dịch, sinh học…) có chất hóa học Do người ta thường phát triển khái niệm hóa trị ung thư biện pháp điều trị toàn thân thuốc hóa học, cấu thành nội dung quan trọng ung thư học nội khoa

II VAI TRỊ CỦA HĨA TRỊ ĐỐI VỚI CÁC LOẠI UNG THƢ

Nhóm ung thư điều trị khỏi hố trị +Bệnh bạch cầu lymphơ cấp trẻ em +U lymphô Burkitt

+Ung thư thai

+Ung thư tế bào mầm tinh hoàn

+Bệnh Hodgkin số u lymphô ác không Hodgkin có độ mơ học thấp trung gian

+ U Wilms

+ Ung thư tế bào mầm tinh hồn

Nhóm ung thư hố chất có khả kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh + Ung thư biểu mô tuyến vú

+ Bệnh bạch cầu lymphô mãn

+ Một số u lymphô ác tính khơng Hodgkin + Ung thư biểu mơ buồng trứng

+ Ung thư phổi tế bào nhỏ + U quái tinh hoàn

+ Ung thư vùng đầu mặt cổ + Bênh bạch cầu tuỷ cấp

Các loại ung thư hóa trị có vai trị cải thiện thời gian sống thêm + Sarcom xương

+ Đa u tuỷ

+ Ung thư bàng quang + Ung thư tiền liệt tuyến

+ Ung thư phổi tế bào nhỏ + Ung thư phổi tế bào nhỏ

Các loại ung thư nhạy cảm với hóa chất + Ung thư đại trực tràng

+ Melanome ác + Ung thư tụy + Ung thư thận

III CƠ CHẾ CỦA HÓA TRỊ UNG THƢ

Để hiểu rõ chế điều trị hóa chất chống ung thư, cần nắm số khái niệm phát triển tế bào tác động thuốc lên tế bào khối u sau đây: 1 Chu kỳ tế bào

Tổng hợp DNA không diễn liên tục mà gián đoạn từ pha phân bào (mitosis) đến kỳ phân bào khác Thời gian lần phân bào chia thành số giai đoạn

Bao gồm giai đoạn hay pha

Pha G1: Thời gian từ lúc kết thúc phân bào đến bắt đầu pha S Giai đoạn tế bào tập trung chuẩn bị tổng hợp RNA protein chức có liên quan

Pha S: giai đoạn tổng hợp DNA

Pha G2: khoảng thời gian ngắn để nhân tế bào chuẩn bị cho phân bào Pha M: giai đoạn phân chia tế bào

vậy tế bào pha G0 tổng hợp RNA protein chức năng, trì chức tế bào biệt hóa Các tế bào pha G0 nguồn dự trữ sẳn sàng vào chu kỳ tế bào, tham gia phân chia để tái lập, gia tăng dân số khối ung thư

Hình Các giai đoạn phân bào-sự khơng đồng dân số tế bào 2 Động học tế bào

Khối u thường không mà tạo hỗn hợp tế bào giai đoạn khác Có ba nhóm mơ tả:

Các tế bào tham gia vào giai đoạn phân chia tức nhóm tế bào chu kỳ tế bào

Các tế bào có khả tham gia vào giai đoạn phân chia chưa tham gia phân chia gọi tế bào pha G0

Các tế bào loại sau chu kỳ tế bào quay trở lại chu kỳ tế bào gọi tế bào chết tự nhiên

3 Thời gian nhân đôi

Thời gian nhân đôi ung thư thời gian cần cho khối u tăng gấp đôi số lượng tế bào Nghiên cứu invitro cho thấy thời gian dao động từ 15 72

U Thời gian nhân đôi (ngày)

U lymphô Burkitt 1.0

Ung thư thai 1.5

Bệnh bạch cầu cấp thể lymphô 3-4

Hodgkin 3-4

U quái tinh hoàn 5-6

Ung thư vú 60

Ung thư đại tràng 80

Ung thư phổi tế bào nhỏ 100

4 Khối u lớn

Làm hạn chế kết hố trị vì:

- Một số lượng lớn tế bào thời kỳ G0

- Hệ mao mạch nuôi dưỡng u không đồng nhất, số vùng thiếu máu nuôi dưỡng hoại tử nên thuốc hố chất khó vào

- Một số lượng tế bào đòi hỏi phải điều trị nhiều đợt, hình thành kháng thuốc

5 Thời gian điều trị

Hình 2: Mối liên quan số tế bào khối ung thƣ đợt hóa trị

Dựa vào sơ đồ nhận thấy chu kỳ hóa trị ‘tiêu diệt’ số l ượng không đổi tổng số tế bào ung thư không ‘tiêu diệt’ số lượng tuyệt đối tế bào Chính hóa trị phải thực qua nhiều đợt để giảm dần dân số tế bào ung thư Khả ‘tiêu diệt’ toàn tế bào ung thư hóa trị điều khó thực bên cạnh tích tụ độc tính hóa lâu dài cịn có tượng kháng thuốc tế bào bướu Tình trạng bệnh ổn định lâu dài nhiều trường hợp vai trò miễn dịch chống ung thư thể người bệnh

6 Sự kháng thuốc Cơ chế sau:

+ Dùng thuốc khơng đủ liều

+ Giảm hoạt tính loại thuốc + Giảm cung cấp chất chuyển hóa

+ Chỉ sữ dụng thuốc biết có tác dụng với loại tế bào

+ Dùng loại thuốc có chế khác lên giai đoạn khác phân chia tế bào

+ Liều lượng thuốc khơng giống + Có tác dụng hiệp đồng chống ung thư III PHÂN NHÓM THUỐC CHỐNG UNG THƢ 1 Nhóm chống chuyển hố

Tác động vào q trình chuyển hố chất pyrimidine purine Ví dụ Fluoro-Uracile (5FU) ức chế sinh tổng hợp vịng purine, ức chế methyl hố axít deoxyurydylic thành axit thymidylic; methotrexate ức chế men khử dihydrofolate reductase cần thiết cho việc tạo folate khử vốn gốc methyl tổng hợp thymidine…

- Methotrexate - Cytosine arabinos - Mercaptopurine - Gemcutabine - Fluorouracil

2 Nhóm Alkyl hố, mutard nitơ

Các nhóm alkyl có cấu trúc phân tử gắn vào cấu trúc điện tử DNA tạo liên kết chéo chuổi DNA liên kết ngang bazơ nitơ gần làm ức chế hoạt động DNA

- Chlorambucine - Cisplatine - Mechlorethamine - Dacarbazine… - Cyclophosphamide

3 Nhóm sản phẩm tự nhiên (các kháng sinh chống bướu)

- Adriamycine - Actinomycine D - Daunorubicine - Mitomycine C…vv 4 Nhóm alkaloid thực vật

Tác động theo nhiều chế:

- Ảnh hưởng hoạt động thoi vơ sắc q trình phân bào (các vinca alkaloids, nhóm taxane…)

- Ức chế enzyme topoiomerase I II cần thiết cho việc tháo xoắn DNA trình chép

- Vincristine - Etoposide…

- Vinblastine - Paclitaxel, docetaxel (nhóm taxane) 5 Nhóm thuốc khác

Hoạt động kiểu enzyme thuỷ phân protein (L-asparaginase, Hydrourea )

Cần ý chế tác động hoá chất chống ung thư khơng có tính đặc hiệu Hố chất ảnh hưởng đến tế bào tổ chức mơ bình thương nên thường gây tác dụng phụ

Hiện người ta nghiên cứu để tìm loại thuốc có tính đặc hiệu cao có chế chọn lọc dựa vào tiến sinh học ung thư mà cụ thể gen sinh ung thư chế hoạt đọng

6 Các phương pháp hóa trị ung thư khác

Hóa chất điều trị di xương : Nhóm Diphosphonate : pamidronate, zoledronic acid…

Điều trị miễn dich :

Điều trị miễn dịch thụ động không đặc hiệu: interferon, interleukin

Liệu pháp điều trị nhắm trúng đích phân tữ : Là phương pháp điều trị bao gồm Các kháng thể đơn dòng :

Trastuzumab (Herceptin) Rituximab (Mabthera, Rituxan) Alemtuzumab (Mabcampath) Cetuximab (Erbitux)

Các phân tữ nhỏ hoạt tính : Imatinib mesylate (Gliveec) Gefitinib (Iressa)

Erlotinib (Tarceva)

Các chất chống tân tạo mạch máu nuôi khối u : Bevacizumab (Avastin)

Thalidomide

Các chất chống proteasome : Bortezomide (Velcade)

IV CÁC CHỈ ĐỊNH HÓA TRỊ UNG THƢ Các định bao gồm:

Hóa trị gây đáp ứng: Chỉ định cho ung thư giai đoạn tiến xa

Hóa trị hổ trợ sau điều trị chỗ vùng ung thư giai đoạn sớm

V ĐỘC TÍNH CỦA HĨA TRỊ

Hóa trị gây nhiều độc tính phân thành nhóm : Độc tính cấp :

Độc tính muộn :

Các thuốc hóa trị ung thư gây nên tác dụng phu bên cạnh hiệu mong đợi ức chế tăng trưởng tế bào ung thư Các tế bào, tổ chức thể có tốc độ tăng trưởng nhanh niêm mạc ống tiêu hóa, hệ tạo huyết, tế bào lớp đáy biẻu mô, tế bào sinh dục…thường có biểu độc tính hóa trị rõ rang

Độc tính hóa trị đa dạng phân theo mức độ nặng từ I đên IV theo hệ quan Có thể phân loại độc tính hóa trị theo thởi điểm xảy đây:

Phản ứng tức thời: sốc phản vệ xảy Một vài lọai thuốc paclitaxel kháng thể đơn dịng rituximab…có thể gây phản ứng sốc phản vệ nên cần phải điều trị dự phòng trước theo dõi cẩn thân sữ dụng

Các phản ứng sớm: Xảy vịng vài ngày sau hóa trị Buồn nôn nôn mữa

Mệt mỏi, sốt, phản ứng giả cúm

Phản ứng muộn sau vài ngày đến vài tháng sau hóa trị Giảm sinh tuỷ: Giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu Rối loạn tiêu hóa: Đau bung, chán ăn, tiêu chảy, táo bón Hệ lơng tóc móng: rụng tóc, xam da, thay đổi màu sắc móng Hệ thần kinh: Dị cảm đầu chi, giảm thính lực…

…

Các phản ứng muộn: thường sau nhiều năm Vô sinh

Đột biến di truyền Sinh ung thư thứ hai Suy tim

Xơ phổi

Ngoài tác dụng phụ thường gặp buồn nơn, nơn mữa, rụng tóc, suy tuỷ… thuốc hóa trị có tác dụng phụ chuyên biệt nên cần phải ý phối hợp thuốc với Thường người ta thường tránh phối hợp thuốc có độc tính tránh sử dụng thuốc vượt liều tích lũy tối đa cho phép để tránh độc tính nặng khơng hồi phục

VI KẾT LUẬN

Hóa trị phương pháp điều trị ung thư mang tính chất toàn thân Những tiến vượt bậc thập niên vừa qua góp phần khẳng định nâng cao vai trị hóa trị ung thư Các tiến lĩnh vực sinh học ung thư hoàn thiện phương pháp điều trị với thuốc có chế tác động mang tính đặc hiệu hơn, phương pháp nâng đỡ hữu hiệu

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Kể mức độ đáp ứng với hóa trị số loại ung thư ? Nêu chế hóa trị ung thư ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Bá Đức 2003 Hóa chất điều trị bệnh ung thư Nhà xuất Y học Trang 11-56, 288-318

2 Nguyễn Chấn Hùng 2004 Ung bướu học nội khoa Nhà xuất Y học Trang 111-146

3 Richard R Love.1995 Cẩm nang ung bướu học lâm sàng (Tài liệu dịch từ Manual of Clinical Oncology) Trang: 289-320 Nhà xuất Y học Tp HCM

4 David S Fischer, M Tish Knobf, Henry J Durivage, Nancy J Beaulieu 2003 The cancer chemotherapy handbook pp 1-15, 37-48 479-511 Mosby press

Chƣơng XII

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ Mục tiêu học tập

1 Giúp sinh viên đánh giá mức độ đau ung thư Sử dụng thuốc giảm đau theo tiêu chuẩn quốc tế I ĐẠI CƢƠNG

Bệnh nhân ung thư cần giảm đau tất giai đoạn bệnh họ Nhiều nghiên cứu chứng tỏ khoảng 75% bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn có đau mức độ trung bình đau dội

Ở Việt Nam có khoảng 79% bệnh nhân ung thư có đau kể từ lúc chẩn đoán Nhiều tác giả cho đau bệnh nhân ung thư không đánh giá mức nhiều lý do:

+ Thầy thuốc không đánh giá mức độ đau bệnh nhân + Thầy thuốc nghi ngờ cảm giác đau bệnh nhân

+ Bệnh nhân không báo đau đớn họ sợ làm phiền thầy thuốc hay có báo khơng xử trí sợ sử dụng thuốc giảm đau

Tất bệnh nhân phải điều trị có xuất đau để làm giảm đau đớn cải thiện chất lượng sống tất giai đoạn trình bệnh tật họ

Thuốc điều trị đau gồm:

+ Loại bỏ hoàn tồn đau làm giảm mức độ trầm trọng

+ Phòng ngừa đau tái phát

+ Làm giảm đau để bệnh nhân thực sinh hoạt ngày Điều trị giảm đau tùy thuộc vào đáp ứng cá thể với phương pháp như: điều trị thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học Song chủ yếu tập trung vào điều trị thuốc lĩnh vực có hiểu biết đầy đủ kinh nghiệm lâm sàng phương hướng điều trị chung cho tất bệnh nhân ung thư có đau

Các thử nghiệm cho thấy thuốc có hiệu phần lớn bệnh nhân, sử dụng xác: thuốc, liều vào giai đoạn

II VÀI NÉT LỊCH SỬ

Lịch sử phát triển điều trị triệu chứng kỷ 18

Baptiste Godinot thành lập viện ung thư đầu tiên, nhận điều trị khối u hoại tử, thối rữa

Năm 1842 Jeanne Garnier, phụ trẻ thành lập hospice để cống hiến đời họ cho bệnh nhân điều trị

Quan điểm chăm sóc triệu chứng đại đến từ Cicely Saunders, bà thành lập Christopher Hospice chăm sóc cho bệnh nhân nghèo hấp hối Bà người sử dụng Morphin để điều trị đau cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối

Elisabeth Kuble- Ross, thầy thuốc thụy sĩ sống Chicago, bà nghiên cứu bước trình hấp hối kêu gọi người giúp đở họ

Cicely Saunders Elisabeth Kuble-Ross Pro Maurice Abiven III CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU

Đau bệnh ung thư do:

Gây nên thân ung thư (rất phổ biến) Bản thân ung thư gây đau chế :

+ Xâm lấn tới tổ chức phần mềm + Thâm nhiễm tới nội tạng + Thâm nhiễm tới xương + Chèn ép thần kinh + Tổn thương thần kinh + Tăng áp lực nội sọ

Liên quan tới điều trị ung thư: ví dụ đau sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm niêm mạc điều trị hóa chất

Gây rối loạn đồng thời: ví dụ thối hóa cột sống, viêm xương khớp

Nhiều bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, đau nhiều phối hợp đồng thời nhiều nguyên nhân

IV ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI ĐAU DO UNG THƢ 1 Đánh giá đau

Là bước quan trọng có tính chất định kiểm soát đau ung thư Phải khám tồn diện, cần tìm hiểu thêm có bệnh khác kèm với ung thư hay không, phải đánh giá chức gan thận, theo dõi ảnh hưởng thuốc giảm đau lên hấp thu, chuyển hóa tiết Phim X quang CT-Scanner vùng liên quan xạ hình xương cần thiết để so sánh với kết khám trước để theo dõi diễn biến bệnh dự đoán, tiên lượng bệnh

Khai thác bệnh sử đau Thời gian

- Đau nào? - Cơn đau kéo dài

- Đau xuất thường xuyên hay đau Vị trí

Tính chất đau

- Bảo bệnh nhân mơ tả đau Đau giống gì: đau kiến bị, nóng rát, đau tên bắn, đau dao đâm

- Cố gắng phân biệt đau cảm giác đau thần kinh

- Yếu tố làm dịu hay gây đau: Điều làm dịu đau hay đau tăng lên

- Mức độ trầm trọng : Đau đến mức nào? Thường áp dụng thang điểm từ 0-10 : không đau 10 đau bậc

Để bệnh nhân tự chọn điểm đau sau hướng dẫn Ví dụ đau 5/10 7/10 v.v

Thang điểm đau:Thang điểm đau dùng để đánh giá mức độ trầm trọng triệu chứng đau Thang điểm đau giúp bệnh nhân mô tả mức độ trầm trọng đau họ với thầy thuốc thang điểm đau giúp thầy thuốc trao đổi thông tin kinh nghiệm điều trị đau với đồng nghiệp

Trẻ em dùng loại bảng điểm có hình ảnh dễ hiểu V PHÂN LOẠI ĐAU DO UNG THƢ

1 Đau cảm giác

Là loại đau thường gặp thụ thể nhận cảm giác đau thần kinh ngoại biên bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích chất trung gian hóa học prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí dụ: ung thư xâm lẫn vào mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy xương)

+ Đau nông (ví dụ : trầy xước, sùi loét da, viêm sùi loét da niêm mạc) + Đau sâu: Đau xương, khớp

+ Đau nội tạng: bụng, tạng rỗng bị kích thích di căn, nghẽn, sưng bị viêm nhiễm nhiều nguyên nhân khác Đau thường khơng khu trú có cảm giác bị chèn ép

2 Đau thần kinh

Đau xuất phát từ sợi thần kinh bị kích thích đè ép hay xâm lấn ví dụ : Ung thư xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay

Chẩn đoán cách :

+ Tìm yếu tố bệnh lý gây tổn thương hay kích thích trục sợi thần kinh

+ Kiểm tra triệu chứng dây thần kinh: tê tay, thay đổi cảm giác, yếu v.v

+ Điều trị thuốc giảm đau thông thường đáp ứng

VI KHÁM LÂM SÀNG

Khám lâm sàng cách tỉ mỉ toàn thể hệ thống quan giúp phát nguyên nhân gây đau Cố gắng tránh gây khó chịu, đau đớn cho bệnh nhân thăm khám

- Ví dụ đặt ngồi dậy làm bệnh nhân đau đớn thăm khám trường phổi phía sau lưng ống nghe không cần thiết

- Khi đau cản trở hoạt động bình thường, nên thực thăm khám hệ thần kinh cách hệ thống

Các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh

Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân gây đau:

- Chụp Xquang thường chụp cắt lớp vi tính phát khối u, gãy xương, chèn ép thần kinh nguyên nhân gây đau khác

- Chụp xạ hình xương để phát đau di xương - Chụp PET-Scan để phát di

- Sinh thiết xét nghiệm tế bào học phát u ác tính viêm - Xét nghiệm máu xét nghiệm vi khuẩn phát nguyên nhân nhiễm trùng

VII CÁCH DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau

- Theo đường uống : Dùng đơn giản, dễ dàng ngoại trừ trường hợp bệnh nhân uống đau trầm trọng phải cần tiêm chuyền để có tác dụng giảm đau nhanh

- Theo bậc thang: bước dùng thuốc khơng có Opioide, đau khơng giảm dùng Opioide nhẹ đến mạnh (morphin)

- Theo giờ: không chờ đến bệnh nhân đau cách xác, nên cho thuốc giảm đau đặn để liều có tác dụng trước đau xảy

- Theo cá thể: khơng có liều chuẩn cho thuốc Opioide, liều liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân

- Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt điều trị đau Bậc thang giảm đau

BẬC III Đau bậc Morphin, Pethidine, Oxycodone

BẬC II Đau trung bình Codeine, Tramadol, NSAID’S

BẬC I Đau nhẹ Paracetamol, Aspirine, NSAID’S

3 Các thuốc giảm đau

Điều trị đau nhẹ (bậc I theo bậc thang WHO):

3.1.Các thuốc Non-opioid

Thuốc kháng viêm khơng chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, chăm sóc làm dịu thường sử dụng

+ Ibuprofen 400 mg-800 mg ngày lần, liều tối đa không 2400mg/ngày + Naproxen 250 mg-500 mg ngày lần tọa dược 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg

+ Diclofenac 25 mg-75mg/mg ngày lần, liều tối đa 200mg/ngày + Indomethacin 25 mg-50 mg ngày lần

+Acetaminophen (paracetamol) 500-1000mg ngày lần, tối đa không 4000mg/24

Đây thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt đau liên quan đến xương Các thuốc Nsaid’s kích thích dày Do nên uống sau ăn uống kèm thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước ngủ) Sucralfate 1g - lần/ngày bảo vệ niêm mạc dày, thận trọng người suy chức gan thận, bệnh lý hệ tạo máu

Điều trị đau trung bình ( Bậc II theo thang điểm WHO) Sử dụng thuốc opioid nhẹ:

+ Codein photphate viên 30 mg loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồng giảm đau với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, liều tối đa 360mg/ngày, dễ gây táo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận trường

+ Dextro propoxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene 30 mg + paractamol 400 mg) dùng cho đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt

+ Tramadol: loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp lần codein viên 50 mg, gây bón

Điều trị đau bậc Sử dụng thuốc pioid mạnh

Trong trường hợp cường độ đau trầm trọng sử dụng thuốc giảm đau bậc I bậc II khơng hiệu sử dụng thuốc opioid mạnh (như Morphin), kết hợp với thuốc Non-steroid thuốc giảm đau thần kinh nguyên nhân gây đau thần kinh

+ Morphin sulfat

Liều uống: Bắt đầu liều 5mg, đánh giá lại sau 60 phút Nếu đau trầm trọng, tăng liều lên đến có hiệu lực giảm đau, cho liều lượng giờ/lần Có thể gia tăng liều lên 50% 100% đau dai dẳng

Trong trường hợp sử dụng thuốc Opioids uống khơng có tác dụng nữa, để điều trị đau cách hiệu phải dùng Morphin tiêm, sử dụng tiêm tĩnh mạch tiêm da Với liều lượng nhỏ tiêm Morphin da 2-5mg, đánh giá hiệu giảm đau sau tiêm 20 phút tăng dần liều đến bệnh nhân hết đau Tiếp theo chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng trên, tiêm khoảng cách giờ/1lần

Giả sử liều bắt đầu mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, với liều 15 mg Morphin tiêm da giờ/1 lần, đau cắt

Tổng số Morphin chích 24 giờ: 15 mg x = 90 mg

Nếu dùng đường uống nhân cho 3: 90 mg x = 270 mg liều tiêm tác dụng gấp lần liều uống dùng lâu dài

Dùng Morphin thường gây buồn nôn bón nên kèm theo thuốc chống nơn (metoclopramide 10 mg) kèm chế độ ăn chống táo bón loại thuốc nhuận trường : Coloxyl với Senna viên tối, Oxid Magne 5g, ngày lần

Mê sảng hay hoang tưởng tác dụng phụ thường xảy cho Morphin nhẹ giảm liều sau dùng đến ngày Nếu cịn nghiêm trọng, cho Morphin da liều thấp làm giảm dấu hiệu Nên dùng phối hợp xen kẽ với thuốc khác Tylenol Codein lần tiêm Morphin

+Fentanyl dán da: Fentanyl mạnh Morphin gấp 50-100 lần Fentanyl thấm qua da nên dùng dạng dán Loại Fentanyl dán cung cấp lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến ngày

Cơ chế hoạt động: Fentanyl sau dán da khuyếch tán vào lớp mỡ da vào máu Miếng dán nên dán vào vùng có lớp mỡ da vùng bụng, vùng ngực vùng mông Miếng dán Fentanyl phải 12 có tác dụng giảm đau, 12 đầu phải dùng loại giảm đau khác để khống chế đau

Chống định:

+ Không nên dùng bệnh nhân suy mịn khơng có lớp mỡ da + Bệnh nhân bị sốt tăng hấp thụ thuốc gây ngộ độc

+ Bệnh nhân mồ nhiều miếng dán khơng dính

+ Bệnh nhân nghèo khơng có đủ tiền để mua, nên dùng morphin rẽ Một số tác dụng phụ hay gặp với Morphin

Điều trị cắt đau

Bệnh ung thư thường tiến triển theo thời gian làm cho ngưỡng đau ngày tăng lên, liều điều trị khơng cịn tác dụng giảm đau, để cắt đau phải tăng liều thuốc giảm đau Liều tăng thêm thường khoảng 10% liều điều trị

Ví dụ: Bệnh nhân điều trị Morphin uống với liều 10mg /4giờ -Tổng liều ngày : 10mg x = 60mg

-Liều tăng lên : 10% x 60 mg = 6mg Liều tương đương

Bảng : Liều opioid tƣơng đƣơng

Thuốc Đƣờng uống đƣờng trực tràng ( mg )

Tiêm tĩnh mạch tiêm dƣới da (mg )

Morphin 30 10

Codein 200 120

Hydro-Morphon 7,5 7,5

Pethidin 300 75

Fentanyl 0,1 ( mcg )

Oxycodone Hydrocone

20

Bảng 2: Chuyển đổi từ Morphin tiêm sang Fentanyl dán da

Morphin tiêm (mg/24 giờ) Fentanyl dán ( mcg/giờ)

18-35 25

36-59 50

60-83 75

84-107 100

108-131 125

132-156 150

Chuyển đổi từ codein sang Morphin

-Tính liều sử dụng Codein 24 giờ: 60mg Codein/4giờ = 360mg Codein/24giờ

Hệ số chuyển đổi từ Codein uống sang Morphin uống sau: Liều Codein x 0,15 = Liều Morphin

Như liều Morphin sử dụng là:

Liều Morphin = 360mg Codein x 0,15 = 54mg Morphin/ngày 9mg/4giờ Liều chuyển đổi tăng lên 25-50% liều Morphin sử dụng 15mg/4giờ

Điều trị đau thần kinh:

+ Amitriptilin : Bắt đầu với liều 10-25mg, lần ngày vào buổi tối Liều tối đa 200mg/ngày Quá liều đe dọa ngộ độc tim mạch

+ Gabapentin: Bắt đầu với liều 300mg vào buổi tối, tăng liều dần sau ngày với

300mg x lần ngày, ngày với 300mg x lần ngày Liều tối đa không vượt 3600mg/ngày

Ngưng sử dụng Opioid:

Để tránh hội chứng này, liều opioid nên giảm dần 2-3 tuần trước ngưng hẳn Khi triệu chứng xảy dùng liều opioid cao liều điều trị trước

Các thuốc giảm đau khác :

Dùng Steroide: Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời phản ứng quanh khối u, giảm sưng co kéo, làm giảm đè ép mô mềm quanh khối u Bằng cách giảm phản ứng viêm khối u, giảm sản xuất Cytokines Prosraglandins, chất kích thích mút tận dây thần kinh cảm giác gây đau Vì vậy, Steroid có giá trị khối u

- Dexamethasone 4-16 mg/ngày uống lần

- Predmisolone 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng

Dexamethasone có tác dụng kháng viêm mạnh so với Predmisolone, giữ muối tác dụng kéo dài

-Anticholinergic (dùng co thắt trơn ống tiêu hóa): Scopolamine butylbromide 10-20mg/6-8giờ

+ Xạ trị : Rất có giá trị để giảm đau mô tổn thương chỗ khối u gây + Hóa trị liệu : Góp phần vào việc làm giảm đau nhờ tác dụng trực tiếp lên khối u, làm giảm đau kích thước khối u phản ứng viêm chung quanh

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Đánh giá mức độ đau ung thư ?

2 Cách sử dụng thuốc giảm đau theo tiêu chuẩn quốc tế ? TÀI LIỆU THAM KHẢO

I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1 Bộ Y tế, Bệnh viện K, 1999 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị, NXB Y học, trang 15-37 Đại học Y Hà Nội, 1999 Bài giảng ung thư học, nhà xuất Y học, trang 65-80 UICC, 1995.Ung thư học lâm sàng, trang 225-317

II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

Chƣơng XIII

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI

Mục tiêu học tập

1 Mô tả số triệu chứng, hội chứng thường gặp bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Giải thích nguyên nhân đề xuất phương pháp điều trị phù hợp

I ĐẠI CƢƠNG

Chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối dành cho người bệnh trước từ trần khoảng tháng, mà bệnh tiến triển có tiên lượng xấu, mà điều trị tích cực khơng mang lại hiệu Trong giai đoạn bệnh nhân bắt đầu xuất số triệu chứng di ung thư làm cho bệnh nhân đau đớn khó chịu

Mục đích điều trị làm giảm bớt triệu chứng, đem lại thoải mái, dễ chịu cho người bệnh

II NƠN VÀ BUỒN NƠN

Nơn buồn nơn kéo dài triệu chứng gây khó chịu thường gặp ung thư giai đoạn cuối Có thể có nhiều ngun nhân gây buồn nơn Các nguyên nhân thường gặp :

- Do sử dụng số thuốc chống ung thư, morphin để điều trị giảm đau - Dạ dày chướng hơi, bị chèn ép khối u bị kích thích

Để điều trị nôn không nên dùng loại thuốc quen thuộc mà phải tìm nguyên nhân gây nôn lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp

Sự chọn lựa thuốc tùy theo nguyên nhân

Nguyên nhân Điều trị

Thuốc NSAID Bắt đầu sử dụng thuốc chống nôn kèm theo thuốc Opioid 1-5-5 mg haloperidol 2-3 lần/ngày

5-10 mg prochlorperazine (stemetil) 2-3 lần/ngày

Thuốc Opioids (60%) Thiethyperazine (torecan) 10 mg viên, tọa dược hay tiêm lần/ngày

Hóa trị liệu xạ trị liệu Ondansetron mg- lần/ngày

Domperidone (motilium) 10 mg - lần/ngày 10 mg metoclopramide lên đến lần/ngày Cyclixine 25 - 10 mg - lần/ngày

Tăng áp lực nội sọ Dexamethasone 4-8 mg 2-3 lần/ngày Prochlorperazine - 25 mg lần/ngày Trướng bụng đầy (do tác dụng

phụ thuốc suy giảm chức gan)

Metoclopramide 10 mg lần/ngày - Steroids Domperidone (motilium) 10 mg lần/ngày Cisapride (prepulsid) 5-10 mg lần/ngày

Tắc ruột Nếu tắc ruột thấp, ăn chế độ chất bả (xơ) tốt tiêu hóa Nếu tắc ruột cao, nhịn ăn, ngậm đá nhỏ uống Haloperidol 1,5-5 mg hay hyoscine butylbromide 20 mg lần/ngày

Dexamethazone mg truyền tĩnh mạch Mở dày qua da nội soi Rối loạn tiền đình Prochlorperazine 5-25 mg lần/ngày

Hyoscine 1,5 mg ngày liên tiếp Lo lắng Động viên, thư giản

Diazepam 5-10 mg lần/ngày

Truyền dịch midazolam 5-50 mg/24 Haloperidol 1,5-5 mg - lần/ngày Tăng Ca+ máu Truyền nước

Truyền dung dịch muối Biphosphonate

Tăng Urê máu Chlorpromazine 25-50 mg lần/ngày

III TÁO BÓN

thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholin gây liệt nhẹ đám rối thần kinh ruột gây táo bón, nên cho thuốc nhuận trường (nếu cần)

Hỏi kỹ ghi hồ sơ đặn chức đường ruột cần thiết, thăm khám trực tràng phần quan trọng việc đánh giá người bệnh giai đoạn cuối Khi táo bón khơng giảm bệnh nhân khơng nhận biết gây đau bụng, làm đau tăng khắp nơi, tiểu dầm hay tiêu chảy giả, tắc ruột, vật vả đưa đến trầm cảm Để giúp nhu động ruột có :

1 Thuốc làm tăng khối lượng phân

Các loại thuốc làm tăng kích thích đường ruột với lượng dịch cho vào trì đặn đủ Nhưng người bệnh giai đoạn cuối uống vào yếu, họ thích nghi làm tăng táo bón

2 Các thuốc làm mềm phân 2.1 Lactulose

Là loại thuốc có tính thẩm thấu, kéo nước vào đường ruột Sử dụng 10-30 ml lần/ngày, nhiều người bệnh khơng thích vị thuốc Loại rẻ tiền dung dịch Sorbitol-Sorbilax Một số người bệnh thích mùi muối Magne ví dụ : MgO hay MgSO4 có tác dụng

2.2 Docusate

2.3 Bisacodyl

Là loại thuốc nhuận trường tiếp xúc, kích thích chất từ niêm mạc ruột Dorolax mg lần/ngày hay tối

2.4 Phenolphthalein

Là loại thuốc kích thích nhẹ, làm tăng chất tiết thành ruột 3 Loại thuốc dầu

Chất dầu Paraffin 10-20 ml (tối) giúp tống phân dễ dàng người già hay bệnh nhân nặng 4 Loại thuốc làm tăng hoạt động trơn

Senna làm tăng hoạt động thành ruột tác dụng trực tiếp lên trơn Coloxyl với Senna (8 mg) vào buổi tối

Cốm Senokot (15 mg cho ml) dạng viên (5-7 mg) viên tọa dược Glycerine hay Bisacodyl (Durolax) giúp kích thích tiết; thụt tháo nhỏ giọt (thí dụ Microlax) dùng gia đình; thụt tháo với nước ấm, Glycerine, dầu hay Phosphates điều dưỡng thực nhà theo y lệnh bác sĩ : cho ngón tay có mang găng tay lấy phân qua trực tràng, nên cho thuốc giảm đau an thần (nếu cần) Chích Pethidine 25-100 mg tiêm tĩnh mạch (tùy thuộc vào khả hấp thu thuốc bệnh nhân) cho thêm diazepam mg hay midazolam mg giúp lấy phân dễ không làm bệnh nhân khó chịu

IV CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC 1 Cổ chướng

Có thể dùng thuốc lợi tiểu để làm giảm cổ chướng : Spironolactone 50 mg lần/ngày ; Furosemide 40-120 mg/ngày làm giảm viêm chung quanh khối u giảm xâm nhập huyết vào khoang bụng Chọc hút bớt dịch màng bụng nên thực căng chướng gây tức bụng, khó chịu, chọc hút dịch màng bụng lấy số lượng lớn chất đạm làm người bệnh yếu sức suy nhược nhanh

Đặt ống nối màng bụng - tĩnh mạch chủ : Thỉnh thoảng làm tình đặc biệt, ví dụ : Cổ chướng nhũ trấp dị từ ống ngực

2 Khó thở

Khó thở thường chiếm 70% trường hợp bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Các nguyên nhân thường gặp bệnh ác tính phổi gây : chèn ép đường hô hấp, xẹp thùy phổi hay nhiễm trùng, tắt nghẽn phế quản Các nguyên nhân phụ khác : tràn dịch màng phổi, xơ phổi, di phổi rộng, cổ chướng, viêm phổi xạ trị, nghẽn mạch phổi, chèn ép màng tim cấp

Cần xác định nguyên nhân để điều trị cho phù hợp, thí dụ : Suy tâm thất trái cho lợi tiểu, viêm phổi cho kháng sinh, co thắt phế quản cho Salbutamol hay thuốc kháng viêm dạng khí dung v.v

3 Các triệu chứng ăn kém, khô miệng

Ngoài triệu chứng thường gặp giai đoạn cuối, biểu khác suy nhược, khô miệng ăn triệu chứng dễ đưa đến suy sụp cho bệnh nhân

- Ăn :

Dexamethazone 2-4 mg/ngày giúp nhiều bệnh nhân ăn ngon cải thiện sức khỏe thời gian Megastrol Acetate (400 mg-800 mg/ngày) giúp tăng thèm ăn đắt tiền

+ Truyền tĩnh mạch với dung dịch có nhiều lựơng đạm thường dùng Nam Triều Tiên, Việt Nam, Nhật Trung Quốc Nhưng trái lại Bắc Mỹ, Châu Âu hay Úc họ khơng dùng có chứng để chứng minh chuyền lượng đạm kéo dài thêm sống cho bệnh nhân

+ Trong thực tế khối u ni dưỡng tốt phát triển nhanh

- Khô miệng : Là triệu chứng thường gặp làm bệnh nhân khó chịu, gây :

+ Các yếu tố liên quan đến suy nhược : nước, thở miệng, tưa miệng + Các yếu tố liên quan đến điều trị : xạ trị vùng mặt, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, Phenothiazines, thuốc chống co thắt

CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ

1 Mô tả số triệu chứng, hội chứng thường gặp bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối ? Cơ chế táo bón bệnh nhân giai đoạn cuối, biện pháp khắc phục ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1 Đại học Y Hà Nội, 2001 Bài giảng ung thư học, trang 93-94

2 UICC, 1999 Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, nhà xuất Y học II TÀI LIỆU TIẾNG ANH

Chương XIV

CHƯƠNG TRÌNH

PHỊNG CHỐNG BỆNH UNG THƯ Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2002-2010

Mục tiêu học tập

1 Kể 10 loại ung thư phổ biến theo giới Việt nam

2 Trình bày mục tiêu phòng chống bệnh ung thư từ năm 2002 đến năm 2010

Ngày 17 tháng năm 2002 Thủ tướng Chính Phủ nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam có định số 77/2002 QĐ-TTG việc phê duyệt Chương trình Phịng chống số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002-2010 gồm bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường, rối loạn sức khỏe tâm thần (động kinh, trầm cảm) Trong viết chúng tơi xin trình bày nội dung chương trình phịng chống ung thư giai đoạn 2002-2010

I TÌNH HÌNH PHỊNG CHỐNG UNG THƯ HIỆN NAY 1 Tình hình bệnh ung thư giới

nước phát triển, tình hình mắc bệnh tử vong ung thư ngày tăng, nhiên nửa số bệnh nhân ung thư nước phát triển Tỷ lệ tăng lên nhanh với phát triển kinh tế, cơng nghiệp hóa, nhiễm mơi trường gia tăng tuổi thọ trung bình, dự kiến đến năm 2015, năm giới có 15 triệu người mắc bệnh ung thư, hai phần ba nước phát triển

- Ung thư bệnh vơ phương cứu chữa, 1/3 bệnh ung thư phịng ngừa được; 1/3 chữa khỏi chẩn đốn sớm với việc chăm sóc hỗ trợ làm tăng chất lượng sống thêm cho 1/3 bệnh nhân ung thư lại

- Vấn đề phịng chống ung thư ln xem chiến lược ưu tiên hàng đầu TCYTTG với nội dung:

+ Phòng bệnh ban đầu + Sàng lọc phát sớm + Điều trị bệnh có hiệu

+ Chống đau chăm sóc triệu chứng 2 Tình hình ung thư Việt Nam

điều trị khoảng 7% số bệnh nhân ung thư Các sở y tế khác Trung ương tuyến tỉnh điều trị ung thư chủ yếu phẫu thuật đa số bệnh nhân tới bệnh viện giai đoạn muộn nên kết điều trị hạn chế

Các loại ung thư phổ biến Việt Nam (tỷ suất/100.000dân) Bảng 2: 10 bệnh ung thư thường gặp Nam giới Tỉnh \ Thành phố Hà Nội

(2001-2004)

Thừa Thiên Huế (2001-2004)

Hồ Chí Minh (2003)

Vị trí ASR Rank ASR Rank ASR Rank

Phổi 39,8 10,8 29,5

Dạ dày 30,3 14,4 15,3

Gan 19,8 16,4 25,4

Đại – trực tràng 13,9 4,9 16,2

Thực quản 9,8 1,7 4,0

Mũi họng 7,8 1,5 12 4,2

U lympho ác 7,2 3,8

Bệnh bạch cầu 4,7 2,4 4,6

Bàng quang 3,5 3,0

Vòm họng 3,2 10 0,0 22 4,8

Lưỡi 1,9 14 1,6 10

Khoang miệng 2,3 12 3,7

Tụy 1,2 18 1,3 14

Tiền liệt tuyến 2,7 12 1,0 16 2,8 10

Nhau thai 1,3 17 0,9 12

Dương vật 1,8 14 1,5 13

Da 3,0

Bảng 3: 10 bệnh ung thư thường gặp Nữ giới Tỉnh \ Thành phố Hà Nội

(2001-2004)

Thừa Thiên Huế (2001-2004)

Hồ Chí Minh (2003)

Vị trí ASR Rank ASR Rank ASR Rank

Vú 29,7 12,2 19,4

Dạ dày 15,0 7,3 5,5

Phổi 10,5 3,6 12,4

Đại- trực tràng 10,1 3,4 9,0

Cổ tử cung 9,5 5,0 16,5

Tuyến giáp 5,6 1,6 10 3,8

Buồng trứng 4,7 2,1 3,8

Gan 4,5 3,4 6,0

U lympho ác 4,0 1,4 12

Bệnh bạch cầu 3,4 1,4 11 3,2

Mũi họng 3,3 10 0,5 18

Mô mềm 1,4 13 2,6

Da 2,6 10

- Qua bảng số liệu hai miền nam giới loại ung thư hay gặp giống nhau, là: ung thư phổi, dày, gan, vòm họng, đại trực tràng; phụ nữ ung thư cổ tử cung miền Nam cao miền Bắc

- Những ung thư có tỷ lệ mắc cao so với giới: ung thư vòm họng, ung thư gan, ung thư dày, ung thư cổ tử cung (miền Nam)

- Những bệnh ung thư có tỷ lệ mắc tương đối thấp so với giới: ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú, ung thư da, ung thư đại trực tràng

II MỤC TIÊU PHÒNG CHỐNG BỆNH UNG THƯ TỪ NĂM 2002-2010

Từ nhận thức ung thư bệnh xã hội, vấn đề người, phòng chống ung thư nhiệm vụ Nhà nước, gia đình người dân.Cần phải có chương trình quốc gia PCUT đạo hoạt động cấp Nhà nước phối hợp nhiều ngành, nhiều tổ chức đoàn thể xã hội

1 Mục tiêu chung

Làm giảm tỷ lệ mắc, giảm tỉ lệ tử vong cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư 2 Mục tiêu cụ thể

- Giảm tỉ lệ mắc loại ung thư có liên quan đến thuốc xuống 30% so với năm 2000 - Thực tiêm phòng viêm gan B cho 100% trẻ sơ sinh để phòng ung thư gan nguyên phát

t Sốt rét Lao