Hồi phục phế quản trong COPD ý nghĩa và áp dụng thực hành

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh có tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí hồi phục không hoàn toàn do vậy mà nhiều người tin rằng test hồi phục phế quản sẽ âm tính ở người bệnh mắc bệnh này. Vì lý do này, test hồi phục phế quản được sử dụng một thời gian dài để phân biệt COPD với bệnh hen trong thực hành lâm sàng.

TỔNG QUAN HỒI PHỤC PHẾ QUẢN TRONG COPD Ý NGHĨA VÀ ÁP DỤNG THỰC HÀNH ThS.BS NGUYỄN NHƯ VINH, BS TRẦN QUỐC TÀI Tóm tắt: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh có tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí hồi phục khơng hồn tồn mà nhiều người tin test hồi phục phế quản âm tính người bệnh mắc bệnh Vì lý này, test hồi phục phế quản sử dụng thời gian dài để phân biệt COPD với bệnh hen thực hành lâm sàng Bên cạnh đó, kết test sử dụng để tiên đoán đáp ứng điều trị với thuốc dãn phế quản hay corticoid dạng hít để tiên lượng kết cục lâu dài lâm sàng chức hơ hấp cho bệnh nhân COPD Tuy nhiên, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết test chất bệnh COPD thay đổi người thời điểm khác nên kết test không ổn định Vì việc sử dụng kết để chẩn đoán phân biệt, tiên đoán đáp ứng điều trị hay tiên lượng không hợp lý chứng minh qua nhiều nghiên cứu Bài tổng quan nêu lại định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán ứng dụng test hồi phục phế quản quản lý bệnh COPD Từ khóa: Đáp ứng hồi phục phế quản, test dãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, COPD GIỚI THIỆU Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh tắc nghẽn mạn tính khơng hồi phục hồn tồn đường dẫn khí Để chẩn đốn COPD, triệu chứng dấu hiệu lâm sàng gợi ý, bệnh nhân cần phải có tiếp xúc với yếu tố nguy có hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí xác định hơ hấp ký Tiêu chuẩn xác định hội chứng tắc nghẽn hô hấp ký chẩn đốn COPD địi hỏi bệnh nhân phải có tỷ số FEV1/FVC sau test hồi phục phế quản (HPPQ) < 0,7 hay nhỏ giá trị bình thường dưới, lower Hô hấp số 14/2018 limit of normal – LLN (được tính dựa vào phương trình dự đoán) Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, bên cạnh mục tiêu giúp xác định bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn hay khơng test HPPQ cịn nhà lâm sàng sử dụng chẩn đoán phân biệt hen với COPD, để dự đốn tình trạng đáp ứng với điều trị sau bệnh nhân tiên lượng diễn tiến bệnh họ Vậy liệu cách áp dụng test HPPQ lâm sàng có khơng hay có thêm ứng dụng khác test HPPQ nội dung tổng quan 37 TỔNG QUAN ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TEST HPPQ Mặc dù chưa có định nghĩa thống HPPQ hiểu tình trạng hồi phục phần hay hồn tồn tình trạng tắc nghẽn đường thở (xác định qua hô hấp ký) sau bệnh nhân hít thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn Các thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn thường sử dụng thuốc kích thích thụ thể β2 (salbutamol/albuterol) thuốc ức chế hệ cholinergic (ipratropium bromide) Về cách thức liều lượng khuyên dùng phổ biến nhát tách rời (100 mcg/nhát với salbutamol 40 mcg/nhát với ipratropium bromide) qua buồng đệm số nơi dùng kết hợp loại thuốc (1) Hô hấp ký khuyến khích đo lại sau 15 phút xịt salbutamol/ albuterol 30 phút sau xịt ipratropium Tại Việt Nam, hầu hết phịng đo hơ hấp ký sử dụng nhát xịt Ventolin (100 mcg salnutamol nhát) xịt trực tiếp không qua buồng đệm Chỉ số chức hô hấp xem xét để đánh giá HPPQ chủ yếu FEV1 (2-6) hay FVC (7) (bảng 1) PEF đề nghị (8) Một số số chức hô hấp khác dùng làm tiêu chuẩn đánh thể tích khí cặn (RV) (9) hay thay đổi tính dẫn đường dẫn khí đặc hiệu (SGaw) đo phế thân ký (10) chưa có nhiều nghiên cứu chấp nhận rộng rãi Trong tất số chức hơ hấp đề cập FEV1 số dùng nhiều (bảng 1) 38 Về tiêu chuẩn định lượng thay đổi số hô hấp để test HPPQ xem dương tính hay có đáp ứng phải gồm yếu tố sau đây: - Sự thay đổi chức phổi phải đánh giá ngắn hạn sau bệnh nhân cho hít thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh nêu trên, thường sau 15-20 phút không 60 phút - Sự thay đổi cần lớn mức thay đổi ngẫu nhiên bệnh nhân Các nghiên cứu thay đổi từ 12% thay đổi từ 200ml trở lên so với mức ban đầu mức tối thiểu để xem thay đổi nằm mức thay đổi ngẫu nhiên (11-14) Việc sử dụng vừa giá trị tương đối (12%), vừa giá trị tuyệt đối (200 ml) thay đổi so với giá trị ban đầu nhằm loại bỏ kết dương tính giả dùng số Ví dụ người có giá trị ban đầu cao dễ dàng thay đổi 200 ml sau xịt thuốc dãn phế quản khó thay đổi 12% họ thực khơng có đáp ứng với thuốc Ngược lại, với người có mức FEV1 thấp họ dễ dàng cải thiện 12% so với ban đầu khó cải thiện 200ml họ không thực đáp ứng với thuốc Do vậy, tiêu chí đánh giá sử dụng giá trị thay đổi tương đối tuyệt đối xem xét kết test HPPQ Cũng có số tác giả đề xuất sử dụng giá trị thay đổi so với giá trị dự đốn hội Hơ hấp châu Âu xem thay đổi FEV1 > 9%-12% so với giá trị dự đốn test HPPQ có đáp ứng nhằm triệt tiêu ảnh hưởng giá trị đo (FEV1) ban đầu tiêu chuẩn chưa chấp nhận rộng rãi (6,15,16) Hô hấp số 14/2018 TỔNG QUAN Bảng Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng hồi phục phế quản Nghiên cứu Tổ chức Ủy ban Khí phế thũng3 ACCP Hướng dẫn ΔFEV1 > 15% giá trị Hội Lồng ngực Hoa Kỳ14 (1991) ATS ΔFEV1 hay ΔFVC > 12% VÀ > 200 mL giá trị Quanjer16 (1993) ERS ΔFEV1 > 9% giá trị dự đoán ERS ΔFEV1 ≥ 10% giá trị dự đoán Hội Lồng ngực Anh Quốc (2003) BTS ΔFEV1 > 15% giá trị VÀ > 200 mL Viện Chất lượng Lâm sàng Quốc gia Anh Quốc18 (2004) NICE ΔFEV1 > 400 mL Siafakas6 (1995) 17 ΔFEV1 > 12% VÀ > 200 mL giá trị Pellegrino7 (2005) ATS/ERS Hội Lồng ngực Anh Quốc Mạng lưới Hướng dẫn kết hợp Scotland19 (2012) BTS/SIGN ΔFEV1 > 400 mL Chiến lược toàn cầu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính2 (2018) GOLD ΔFEV1 > 12% VÀ > 200 mL giá trị Chiến lược toàn cầu Hen8 (2018) GINA ΔFEV1 > 12% VÀ > 200 mL giá trị HOẶC ΔFEV1 > 12% trị số dự đoán (trẻ em) HOẶC ΔPEF ≥ 20% giá trị Chú thích: ACCP = American College of Chest Physicians; ATS = American Thoracic Society; BTS = British Thoracic Society; ERS = European Respiratory Society; NICE = National Institute for Clinical Excellence; SIGN = Scottish Intercollegiate Guidelines Network; GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; GINA = Global Initiative for Asthma, Δ: thay đổi trước sau xịt thuốc dãn phế quản ĐẶC ĐIỂM CỦA HPPQ TRONG COPD Tần suất: Mặc dù COPD xem bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí khơng hồi phục hồn tồn quan niệm cũ cho bệnh nhân COPD thường có test HPPQ âm tính kết nghiên cứu phủ nhận nhận định Dữ liệu từ nghiên cứu BOLD cho thấy 11,1% bệnh nhân COPD từ GOLD giai đoạn II trở lên có FEV1 cải thiện 200ml 30,8% có cải thiện FEV1 12% so với ban đầu Đối với số FVC, có 22,6% 28,6% bệnh nhân COPD nghiên cứu cải thiện FVC 200 ml 12% (20) Hô hấp số 14/2018 Tần suất test HPPQ dương tính bệnh nhân COPD thay đổi 15-50% (21,22) tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu đoàn hệ ECLIPSE, 24% bệnh nhân COPD thỏa mãn tiêu chuẩn HPPQ (23) Nghiên cứu Chou cs dân số Đài Loan cho thấy tỷ lệ bệnh nhân COPD có HPPQ dương tính (FEV1 thay đổi >12% > 200ml) chiếm 29,2% dương tính mạnh (FEV1 thay đổi >15% > 400ml) chiếm 4,2% (24) Tóm lại, test HPPQ dương tính xảy tương đối phổ biến bệnh nhân COPD Tính chất HPPQ bệnh nhân COPD: Khi thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh 39 TỔNG QUAN hít vào đường thở nhanh chóng tạo tình trạng thư dãn trơn đường thở cải thiện luồng khí thở Bệnh nhân COPD vốn có kháng lực đường thở ngoại biên tăng tính đàn hồi (chun giãn) phổi giảm nên có luồng khí (lưu lượng) thở bị giới hạn giai đoạn thở bình thường (tidal breathing) (25) Khi hít thuốc dãn phế quản, kháng lực đường thở giảm tác dụng thư dãn trơn đường hô hấp vừa nêu Tuy nhiên, thuốc dãn phế quản tác dụng lên kháng trở thở hít vào nên FEV1 bị tác động bệnh nhân có giới hạn luồng khí thở (26) Do vậy, tác động sinh lý quan trọng thuốc dãn phế quản bệnh nhân COPD giảm thể tích cuối thở mà khơng tác động lên tình trạng giới hạn luồng khí (lưu lượng) thở thở bình thường (26) Việc tác động lên thể tích cuối kỳ thở (mà không ảnh hưởng đến lưu lượng) giúp cho bệnh nhân gắng sức lâu trước tình trạng tăng thơng khí động (bẫy khí) đạt đến ngưỡng ảnh hưởng đến thể tích dự trữ hít vào (IRV) gây khó thở (27) Điều giúp giải thích lâm sàng, sử dụng thuốc dãn phế quản dù FEV1 không cải thiện đáng kể tiêu chí lâm sàng khả gắng sức, mức độ triệu chứng, chất lượng sống bệnh nhân cải thiện (do thể tích FVC, thể tích khí cặn (RV) cải thiện) đợt cấp (28,29) Thực tế, thay đổi thể tích cuối thở sau hít thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh làm thay đổi thể tích khí cặn FVC COPD giai đoạn Điều khác với thay đổi FEV1 sau hít thuốc dãn phế quản vốn chứng minh giảm theo mức FEV1 ban đầu tức COPD nặng đáp ứng FEV1 sau xịt thuốc dãn phế quản (20,30) Như có thay đổi khơng tương xứng FEV1 FVC sau test HPPQ (FEV1 thay đổi bệnh nặng 40 cịn FVC thay đổi khơng liên quan đến mức độ nặng bệnh) nên tỷ số FEV1/FVC có thay đổi nghịch thường (giảm) sau xịt thuốc Đây lý tỷ số FEV1/FVC sau test dãn phế quản có giá trị chẩn đốn hội chứng tắc nghẽn hơ hấp hô hấp ký tốt tỷ số trước xịt thuốc dãn phế quản Kết đáp ứng không quán số hô hấp (FEV1 FVC) dẫn đến nhiều bệnh nhân COPD có HPPQ với FVC mà khơng có với FEV1 bệnh nhân thường bị khí phế thũng (31) Ngược lại có bệnh nhân đáp ứng FEV1 mà không đáp ứng FVC Điều khác với bệnh nhân hen FEV1 FVC thường hay đáp ứng Vì phức tạp chế nên việc thay đổi số số hô hấp ký sau test HPPQ không giúp tiên đoán kết cục lâm sàng điều dễ hiểu Tính ổn định: Một test có giá trị sử dụng cao có tính lặp lại tốt ngược lại Khi quan sát ngắn hạn ngày ngày 10 nghiên cứu, HPPQ sau hít albuterol ipratropium cho thấy tính lặp lại ổn định (32) Tính ổn định ghi nhận nghiên cứu lặp lại khoảng 2-12 tháng (12) Tuy nhiên, nghiên cứu khác theo dõi lần năm 1831 bệnh nhân, Albert ghi nhận tính HPPQ thay đổi liên tục lần khảo sát (hình 1) (23) Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân không hồi phục không thay đổi nhiều qua lần thăm khám tỷ lệ chuyển đổi từ hồi phục sang không hồi phục ngược lại tương đối cao (hình 1) điều nói lên tính khơng ổn định test năm theo dõi Nghiên cứu LHS (Lung Health Study) cho thấy có tăng lên rõ rệt số bệnh nhân HPPQ dương tính sau theo dõi năm (33) Sự tăng lên nhiều Hơ hấp số 14/2018 TỔNG QUAN nhóm ngưng hút thuốc kéo dài, nhóm ngưng hút thuốc gián đoạn nhóm hút thuốc liên tục Ở nghiên cứu thời gian dài hơn, tính ổn định khơng cịn Test HPPQ thay đổi nhiều nghiên cứu đoàn hệ tỷ lệ thay đổi 75-79% nghiên cứu Hanania (34) , 38-52% nghiên cứu Calverley (22) 11-18% nghiên cứu Albert thực (23) Sự không ổn định test qua lần đo cho đối tượng nghiên cứu yếu tố khách quan bên ngồi thay đổi bên người bệnh Các yếu tố khách quan bao gồm khác biệt tiêu chuẩn chẩn đoán (22,34), khác biệt thuốc dãn phế quản tác dụng dài bệnh nhân dùng, khác biệt thiết bị (máy đo hô hấp ký), khác biệt thuốc, liều lượng thuốc để làm test khác biệt thời gian chờ để đo lại sau xịt thuốc lần thăm khám Tuy nhiên, kiểm soát yếu tố khách quan nêu khơng thể xóa bỏ thay đổi (23) nên dao động xảy nội bệnh nhân ý Sự dao động cá thể thấy bệnh nhân COPD nhẹ (35) trung bình-nặng (22) Do vậy, khơng có ngạc nhiên bệnh nhân COPD thời điểm có test HPPQ dương tính thời điểm khác lại âm tính ngược lại Chính tính không ổn định nên việc lấy kết test HPPQ qua lần đo để tiên đoán kết cục lâm sàng khác điều không tin cậy Hình Đáp ứng hồi phục phế quản năm theo dõi bệnh nhân COPD (15) Các yếu tố tiên đoán kết test HPPQ: Mặc dù không ổn định vài yếu tố người bệnh giúp tiên đốn kết test HPPQ Một số tác giả cho tỷ lệ bệnh nhân COPD có test HPPQ dương tính thay đổi theo mức độ tắc nghẽn bệnh nhân FEV1 trước thuốc dãn phế quản thấp bệnh nhân khả có Hơ hấp số 14/2018 HPPQ dương tính (22,23,36) Nghiên cứu tương tự cho thấy việc giảm HPPQ theo giai đoạn GOLD (20) Nghiên cứu NETT (National Emphysema Treatment Trial) diện khí phế thũng CT-scan làm giảm khả HPPQ (31), kết không tương tự nghiên cứu ECLIPSE (23), khác biệt đặc điểm mẫu nghiên cứu khác nghiên cứu 41 TỔNG QUAN Một nghiên cứu cắt ngang cho thấy mối tương quan tình trạng hút thuốc HPPQ cai thuốc làm giảm viêm đường dẫn khí dẫn tới khả làm dãn phế quản nên dễ có test HPPQ dương tính (37) Tuy nhiên mức độ hút thuốc không ảnh hưởng đến kết test (15) Các nghiên cứu cho thấy khơng đủ chứng tình trạng viêm theo hướng tăng bạch cầu eosinophil (thể qua tăng eosinophil đàm/máu hay tăng FeNO) giúp tiên đoán kết test HPPQ (15) Các đặc điểm khác bệnh nhân giới, địa dị ứng khơng giúp tiên đốn kết (15) Ý NGHĨA VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TEST HPPQ TRONG COPD Chẩn đoán COPD: Bệnh COPD xem bệnh có tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí khơng hồi phục hồn tồn cịn bệnh hen có nhiều khả hồi phục hoàn toàn cách tự nhiên hay sau điều trị Hô hấp ký xem xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình hồi phục nên kiến thức trước cho test HPPQ dương tính nhiều bệnh hen âm tính bệnh COPD Do vậy, thực hành lâm sàng, nhiều bác sĩ sử dụng test HPPQ để chẩn đoán phân biệt hen COPD Tuy nhiên, chứng y văn vừa nêu cho thấy tần suất bệnh nhân COPD có test HPPQ dương tính khơng thấp có nhiều bệnh nhân hen lại có kết test HPPQ âm tính Bên cạnh đó, thân test khơng ổn định nên việc dùng để chẩn đoán phân biệt dẫn đến nhiều sai lầm Theo nghiên cứu, test có đáp ứng giá trị tiên đốn bệnh hen 81% (tức có 19% khơng phải hen) cịn test khơng đáp ứng giá trị tiên đốn COPD 61% (tức 39% 42 COPD) bệnh nhân chưa phân biệt hen hay COPD (38) Do hướng dẫn sau GOLD 2011 GOLD 2018 không khuyến cáo sử dụng test HPPQ để chẩn đoán phân biệt hen COPD thực hành lâm sàng lẫn nghiên cứu (2,39) Tuy nhiên test HPPQ cần thiết cho chẩn đốn COPD kết chức hô hấp sau xịt thuốc dãn phế quản sử dụng để xác định bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn hay khơng đồng thời trị số FEV1 sau test sử dụng để phân giai đoạn bệnh Như chẩn đoán xếp loại COPD test HPPQ thực nhằm để có thơng số FEV1/FVC hay %FEV1 tốt không sử dụng test kết âm tính hay dương tính test khơng liên quan đến chẩn đốn hay xếp loại COPD Tuy vậy, có nhóm nhỏ bệnh nhân COPD mà kết test HPPQ ảnh hưởng đến chẩn đốn nhóm bệnh nhân Hen chồng lấp COPD – ACO Trong đồng thuận cơng bố tiêu chuẩn chẩn đốn ACO, FEV1 sau test HPPQ tăng > 15% > 400 mL so với trước làm test xem tiêu chuẩn chính; FEV1 sau test tăng > 12% > 200 mL so với trước test lần thử tiêu chuẩn phụ (40-43) Đối với Borja cộng sự, bệnh nhân COPD cần thêm tiêu chuẩn chẩn đốn ACO (5,40) Tóm lại, chẩn đốn COPD, test HPPQ có vai trị giúp xác định tỷ số FEV1/ FVC tốt kết dương tính mạnh test góp phần chẩn đốn ACO Tiên đoán đáp ứng điều trị COPD: Các thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài corticoid dạng hít (ICS) thuốc điều trị cho bệnh nhân COPD Các nghiên cứu cho thấy thuốc dãn phế quản Hơ hấp số 14/2018 TỔNG QUAN cải thiện chức hơ hấp (chủ yếu số dung tích sống gắng sức FVC dung tích dự trữ hít vào IC giảm bẫy khí giảm căng phồng phổi) tiêu chí lâm sàng tình trạng khó thở, chất lượng sống hay khả gắng sức bệnh nhân Điều bác sĩ quan tâm liệu kết ngắn hạn thuốc dãn phế quản thơng qua test HPPQ có tiên đốn hiệu điều trị thuốc dãn phế quản ICS sau hay không Trước đây, vài nghiên cứu cho bệnh nhân COPD có HPPQ dương tính có đáp ứng với thuốc dãn phế quản lâu dài sau tốt (1) Tuy nhiên nghiên cứu gần bác bỏ quan điểm (1,22,44) Ngoài chứng thực tiễn từ nghiên cứu lớn trích dẫn sau mặt lý luận khả đánh giá bệnh nhân COPD có test HPPQ dương tính hay khơng tính chất khơng ổn định test bệnh nhân theo thời gian nêu Một bệnh nhân gắn nhãn “khơng HPPQ” thời điểm trở thành “có HPPQ” thời điểm khác Do kết test HPPQ chứng minh khơng thể tiên đốn đáp ứng với thuốc dãn phế quản điều trị dài hạn sau Trong nghiên cứu UPLIFT, tác giả kết luận HPPQ với albuterol ipratropium khơng giúp dự đốn kết cục lâm sàng quan trọng điều trị với tiotropium (34) Một vài nghiên cứu khác chứng minh điều tương tự (1,45) Về tiên đoán đáp ứng với điều trị ICS, thời gian dài nhiều tác giả tin test HPPQ dương tính bệnh nhân COPD mà đặc biệt dương tính mạnh bệnh nhân “có yếu tố hen” nên đáp ứng tốt với ICS điều chứng minh qua nhiều nghiên cứu (46-52) Vài nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân COPD có mức bạch cầu Hơ hấp số 14/2018 toan đàm cao nhóm có HPPQ dương tính mạnh (53) Tương tự, HPPQ dương tính có tương quan với tăng mức bạch cầu toan nitric oxide khí thở (FeNO) ghi nhận nghiên cứu khác (54) Do vậy, tác giả đưa nhận định nhóm bệnh nhân COPD có đáp ứng tốt với corticosteroid có phản ứng viêm theo hướng bạch cầu toan (54-59) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu sau khơng tìm thấy chứng đồng thuận (60-62) nên GOLD kết luận test HPPQ không giúp tiên đoán đáp ứng điều trị cho bệnh nhân khơng với thuốc dãn phế quản mà cịn với ICS (2,39) Tiên lượng COPD: Nhiều nghiên cứu trước nhận thấy bệnh nhân COPD có HPPQ dương tính thường có tiên lượng xấu bệnh nhân có HPPQ âm tính ví dụ tốc độ sụt giảm chức hô hấp nhanh hay tử vong cao độ nặng bệnh (63) Tuy nhiên nghiên cứu sau đưa chứng mâu thuẫn nhận định Về tiên lượng FEV1 sụt giảm nhanh bệnh nhân có HPPQ dương tính vài nghiên cứu trước (35,37,64-66) lại có chứng trái ngược số nghiên cứu khác (37,67) Tương tự, nghiên cứu tương quan HPPQ với tử suất (68), nghiên cứu khác khơng (37,69) Anthonisen cs (35) theo dõi 4.194 bệnh nhân COPD nhẹ 11 năm với test HPPQ năm năm đầu sau năm Nhóm tác giả đưa kết luận HPPQ khơng có tương quan với suy giảm chức hơ hấp sau Kết luận giống nghiên cứu ISOLDE (22) không giống từ liệu từ nghiên cứu IPPB (37) Nếu dùng điểm cắt test HPPQ 43 TỔNG QUAN FEV1 thay đổi > 8% so với dự đốn nhóm đối tượng có tỷ lệ sống cịn cao nhóm FEV1 thay đổi ≤ 8% Với mức này, kết phân tích ổn định theo giới, chiều cao tuổi (70) Một vài nghiên cứu cho thấy bệnh nhân COPD có HPPQ dương tính có tương quan với tăng nguy đợt cấp tái nhập viện (71,72) Một số nghiên cứu khác lại báo cáo tương quan HPPQ dương tính cải thiện tiến trình lâm sàng bệnh nhân COPD (73) Marin cs thực nghiên cứu hồi cứu cho thấy test HPPQ dương tính có tương quan với tình trạng kéo dài thời gian đến lần nhập viện (74) Kim cs (75) so sánh tiến cứu tiêu chuẩn dương tính khác HPPQ đưa kết luận, sử dụng tiêu chuẩn theo GOLD ATS/ ERS dương tính dự đốn giảm nguy đợt cấp nặng bệnh nhân COPD Khơng có tương quan có ý nghĩa HPPQ đợt cấp nặng COPD sử dụng tiêu chuẩn khác Tuy nhiên, nghiên cứu khác cho thấy mối tương quan HPPQ đợt cấp khơng cịn điều chỉnh với mức FEV1 (15) Năm 2012, nghiên cứu ECLIPSE với lần khảo sát năm, nhóm bệnh nhân lần test HPPQ âm tính khơng có khác biệt tình trạng sức khỏe, diễn tiến tình trạng sức khỏe theo thời gian tử suất so với nhóm bệnh nhân có lần test HPPQ dương tính Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân khơng đáp ứng dễ có đợt cấp năm theo dõi (23) Năm 2014, nghiên cứu đoàn hệ 1203 bệnh nhân COPD theo dõi bệnh nhân lúc chết (69±39 tháng) cho thấy nhóm bệnh nhân COPD có test HPPQ dương tính có tiên lượng tốt hơn, thể giảm tỷ lệ nhập 44 viện COPD, giảm tử suất tồn giảm có ý nghĩa tử suất COPD Đồng thời, nhóm có thời gian xuất biến cố hô hấp (chết, nhập viện nhập cấp cứu) dài có ý nghĩa Ảnh hưởng sau điều chỉnh với tuổi, giới, số khối thể, giá trị FEV1 sau thuốc giãn phế quản tình trạng hút thuốc Khi phân tầng theo HPPQ, hiệu tăng HPPQ tăng (74) Một vài nghiên cứu khác cho thấy đáp ứng hồi phục theo FEV1 tố tin cậy tăng dung nạp gắng sức (76,77) hay cải thiện khó thở (78) Tóm lại với chứng mâu thuẫn thêm tính khơng ổn định test nên hướng dẫn GOLD phiên nhấn mạnh “kết test HPPQ không giúp tiên lượng cho bệnh nhân COPD” (2,39) KẾT LUẬN Test HPPQ có đáp ứng tương đối phổ biến bệnh nhân COPD test thay đổi lần thực bệnh nhân theo thời gian Có nhiều yếu tố liên quan đến test HPPQ mức độ nặng bệnh, thuốc, cách sử dụng liều lượng thuốc sử dụng cuối tiêu chuẩn xác định âm tính hay dương tính Vì vậy, test khơng khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán phân biệt COPD với bệnh hen (dù bệnh hen có tỷ lệ test HPPQ dương tính cao hơn) không sử dụng kết test HPPQ để tiên đoán kết điều trị (với thuốc dãn phế quản hay ICS) kết cục lâm sàng tương lai Như vậy, vai trị test HPPQ quản lý bệnh COPD giúp xác định tình trạng tắc nghẽn đường hơ hấp hô hấp ký (bất thường tỷ số FEV1/FVC) tốt (so với tỷ số FEV1/FVC trước test) phần góp phần vào chẩn đốn kiểu hình COPD bệnh ACO Hô hấp số 14/2018 TỔNG QUAN Tài liệu tham khảo Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, Martin UJ Bronchodilator reversibility in COPD Chest 2011;140(4):1055-1063 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018; http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/ GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS pdf Accessed April 8, 2018 Snider GL, Woolf CR, Kory RC, Ross J Criteria for the Assessment of Reversibility in Airways Obstruction: Report of the Committee on Emphysema American College of Chest Physicians Chest 1974;65(5):552-553 14 Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies American Thoracic Society The American review of respiratory disease 1991 ; 144(5):1202-1218 15 Calverley PMA, Albert P, Walker PP Bronchodilator reversibility in chronic obstructive pulmonary disease: use and limitations The Lancet Respiratory Medicine 2013;1(7):564-573 16 Quanjer PH, Tammeling G, Cotes J, Pedersen O, Peslin R, Yernault J Lung volumes and forced ventilatory flows European Respiratory Journal 1993;6(Suppl 16):5-40 17 Scottish IGN British guideline on the management of asthma Thorax 2003;58:i1 Soler-Cataluna JJ, Cosío B, Izquierdo JL, et al Consensus document on the overlap phenotype COPD–asthma in COPD Archivos de Bronconeumología (English Edition) 2012;48(9):331-337 18 National Institute for Clinical Excellence (NICE) Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management 2010; https:// www.nice.org.uk/guidance/cg101/chapter/1guidance Accessed April 6th, 2018 GINA-GOLD Asthma, COPD, and Asthma-COPD Overlap Syndrome 2015; http://goldcopd.org/ asthma-copd-asthma-copd-overlap-syndrome/ Accessed March 30, 2018 19 Network BTSSIG British guideline on the management of asthma Thorax 2014;69(Suppl 1):i1-i192 Siafakas N, Vermeire P, Pride Na, et al Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) The European Respiratory Society Task Force European Respiratory Journal 1995;8(8):13981420 Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al Interpretative strategies for lung function tests European Respiratory Journal 2005;26(5):948-968 Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2018; ginasthma.org/download/832/ Accessed April 8, 2018 McCartney CT, Weis MN, Ruppel GL, Nayak RP Residual volume and total lung capacity to assess reversibility in obstructive lung disease Respiratory care 2016;61(11):1505-1512 10 Irvin CG Pulmonary function testing in asthma 2018 Accessed March 28, 2018 11 Group IT Intermittent positive pressure breathing therapy of chronic obstructive pulmonary disease: a clinical trial Ann Intern Med 1983;99(5):612-620 12 Enright PL, Connett JE, Kanner RE, Johnson LR, Lee WW Spirometry in the Lung Health Study: II Determinants of short-term intraindividual variability Am J Respir Crit Care Med 1995;151(2 Pt 1):406-411 13 Tweeddale PM, Alexander F, McHardy GJ Short term variability in FEV1 and bronchodilator responsiveness in patients with obstructive ventilatory defects Thorax 1987;42(7):487-490 Hô hấp số 14/2018 20 Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, et al Worldwide patterns of bronchodilator responsiveness: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study Thorax 2012;67(8):718-726 21 Reid D, Soltani A, Johns D, et al Bronchodilator reversibility in Australian adults with chronic obstructive pulmonary disease Internal medicine journal 2003;33(12):572-577 22 Calverley P, Burge PS, Spencer S, Anderson JA, Jones PW Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2003;58(8):659-664 23 Albert P, Agusti A, Edwards L, et al Bronchodilator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2012;67(8):701-708 24 Chou KT, Su KC, Hsiao YH, et al Postbronchodilator Reversibility of FEV1 and Eosinophilic Airway Inflammation in COPD Arch Bronconeumol 2017;53(10):547-553 25 Calverley PM, Koulouris NG Flow limitation and dynamic hyperinflation: key concepts in modern respiratory physiology Eur Respir J 2005;25(1):186-199 26 Dellaca RL, Pompilio PP, Walker PP, Duffy N, Pedotti A, Calverley PM Effect of bronchodilation on expiratory flow limitation and resting lung mechanics in COPD Eur Respir J 2009;33(6):1329-1337 27 Laveneziana P, Webb KA, Ora J, Wadell K, O’Donnell DE Evolution of dyspnea during exercise in chronic obstructive pulmonary disease: impact of critical volume constraints Am J Respir Crit Care Med 2011;184(12):1367-1373 45 TỔNG QUAN 28 Hay JG, Stone P, Carter J, et al Bronchodilator reversibility, exercise performance and breathlessness in stable chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir J 1992;5(6):659-664 29 O’Donnell DE, Lam M, Webb KA Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1999;160(2):542-549 30 Albert P, Agusti A, Edwards L, et al Bronchodilator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2012;67(8):701-708 31 Han M, Wise R, Mumford J, et al Prevalence and clinical correlates of bronchoreversibility in severe emphysema European Respiratory Journal 2010;35(5):1048-1056 32 Pascoe S, Wu W, Zhu C-Q, Singh D Bronchodilator reversibility in patients with COPD revisited: shortterm reproducibility International journal of chronic obstructive pulmonary disease 2016;11:2035 42 Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, et al Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD Archivos de Bronconeumología (English Edition) 2012;48(7):247-257 43 Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluna JJ Clinical phenotypes of COPD: identification, definition and implications for guidelines Archivos de Bronconeumología (English Edition) 2012;48(3):86-98 44 Burgel P-R, El Azzi G, Le Gros V, Deslée G Shortacting bronchodilator reversibility does not predict the response to long-term treatment by indacaterol 150 µg in COPD: REVERBREZ study European Respiratory Journal 2013;42(Suppl 57) 45 Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, et al Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD Chest 1999;115(4):957-965 46 Weiner P, Weiner M, Azgad Y, Zamir D Inhaled budesonide therapy for patients with stable COPD Chest 1995;108(6):1568-1571 33 Wise RA, Kanner RE, Lindgren P, et al The Effect of Smoking Intervention and an Inhaled Bronchodilator on Airways Reactivity in COPD*: The Lung Health Study Chest 2003;124(2):449-458 47 Siva R, Green R, Brightling C, et al Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial European Respiratory Journal 2007;29(5):906-913 34 Hanania NA, Sharafkhaneh A, Celli B, et al Acute bronchodilator responsiveness and health outcomes in COPD patients in the UPLIFT trial Respiratory research 2011;12(1):6 48 Lee J-H, Lee YK, Kim E-K, et al Responses to inhaled long-acting beta-agonist and corticosteroid according to COPD subtype Respiratory medicine 2010;104(4):542-549 35 Anthonisen N, Lindgren P, Tashkin D, Kanner R, Scanlon PD, Connett J Bronchodilator response in the lung health study over 11 yrs European Respiratory Journal 2005;26(1):45-51 49 Miravitlles M Arguments in favor of inhaled corticosteroids in COPD by phenotype instead of by severity Archivos de Bronconeumología (English Edition) 2011;47(6):271-273 36 Tashkin D, Celli B, Decramer M, et al Bronchodilator responsiveness in patients with COPD European Respiratory Journal 2008;31(4):742-750 37 Anthonisen N, Wright E, Hodgkin J, Group IT Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease American Review of Respiratory Disease 1986;133(1):14-20 38 Chhabra SK Acute bronchodilator response has limited value in differentiating bronchial asthma from COPD The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma 2005;42(5):367-372 39 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011( April 8, 2018) 40 Cosio BG, Soriano JB, López-Campos JL, et al Defining the asthma-COPD overlap syndrome in a COPD cohort Chest 2016;149(1):45-52 41 Sin DD, Miravitlles M, Mannino DM, et al What is asthma− COPD overlap syndrome? Towards a consensus definition from a round table discussion European Respiratory Journal 2016;48(3):664-673 46 50 DiSantostefano RL, Li H, Rubin DB, Stempel DA Which patients with chronic obstructive pulmonary disease benefit from the addition of an inhaled corticosteroid to their bronchodilator? A cluster analysis BMJ open 2013;3(4):e001838 51 Bleecker ER, Emmett A, Crater G, Knobil K, Kalberg C Lung function and symptom improvement with fluticasone propionate/salmeterol and ipratropium bromide/albuterol in COPD: response by beta-agonist reversibility Pulm Pharmacol Ther 2008;21(4):682-688 52 Weiner P, Weiner M, Rabner M, Waizman J, Magadle R, Zamir D The response to inhaled and oral steroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease Journal of internal medicine 1999;245(1):83-89 53 Chou K-T, Su K-C, Hsiao Y-H, et al Post-bronchodilator reversibility of FEV and eosinophilic airway inflammation in COPD Archivos de Bronconeumología (English Edition) 2017;53(10):547-553 54 PapiA, Romagnoli M, Baraldo S, et al Partial reversibility of airflow limitation and increased exhaled NO and sputum eosinophilia in chronic obstructive pulmonary disease American journal of respiratory and critical care medicine 2000;162(5):1773-1777 Hô hấp số 14/2018 TỔNG QUAN 55 Zanini A, Cherubino F, Zampogna E, Croce S, Pignatti P, Spanevello A Bronchial hyperresponsiveness, airway inflammation, and reversibility in patients with chronic obstructive pulmonary disease International journal of chronic obstructive pulmonary disease 2015;10:1155 56 Brightling CE, Monteiro W, Ward R, et al Sputum eosinophilia and short-term response to prednisolone in chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial The Lancet 2000;356(9240):1480-1485 57 Barnes NC, Qiu Y-S, Pavord ID, et al Antiinflammatory effects of salmeterol/fluticasone propionate in chronic obstructive lung disease American journal of respiratory and critical care medicine 2006;173(7):736-743 58 Perng D-W, Wu C-C, Su K-C, Lee Y-C, Perng R-P, Tao C-W Inhaled fluticasone and salmeterol suppress eosinophilic airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: relations with lung function and bronchodilator reversibility Lung 2006;184(4):217-222 59 Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, Hanaoka M, Kubo K Sputum eosinophilia can predict responsiveness to inhaled corticosteroid treatment in patients with overlap syndrome of COPD and asthma International journal of chronic obstructive pulmonary disease 2012;7:283 60 Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al Longterm treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease The New England journal of medicine 1999;340(25):1948-1953 61 Kerstjens HA, Overbeek SE, Schouten JP, Brand PL, Postma DS Airways hyperresponsiveness, bronchodilator response, allergy and smoking predict improvement in FEV1 during long-term inhaled corticosteroid treatment Dutch CNSLD Study Group Eur Respir J 1993;6(6):868-876 62 Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial BMJ (Clinical research ed.) 2000;320(7245):1297-1303 63 Hansen E, Vestbo J Bronchodilator reversibility in COPD: the roguish but harmless little brother of airway hyperresponsiveness? : Eur Respiratory Soc; 2005 64 Campbell AH, Barter CE, O’Connell JM, Huggins R Factors affecting the decline of ventilatory function in chronic bronchitis Thorax 1985;40(10):741-748 65 Kanner RE The relationship between airways responsiveness and chronic airflow limitation Chest 1984;86(1):54-57 Hô hấp số 14/2018 66 Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, et al Changes in forced expiratory volume in second over time in COPD New England Journal of Medicine 2011;365(13):1184-1192 67 Postma DS, de Vries K, Koëter GH, Sluiter HJ Independent influence of reversibility of air-flow obstruction and nonspecific hyperreactivity on the long-term course of lung function in chronic airflow obstruction American Review of Respiratory Disease 1986;134(2):276-280 68 Postma D, Gimeno F, Sluiter H Assessment of ventilatory variables in survival prediction of patients with chronic airflow obstruction: the importance of reversibility European journal of respiratory diseases 1985;67(5):360-368 69 Phanareth K, Laursen LC, Kok-Jensen A, Dirksen A Reversible and irreversible airflow obstruction as predictor of overall mortality in asthma and chronic obstructive pulmonary disease American journal of respiratory and critical care medicine 1999;159(4):1267-1271 70 Dales RE, Spitzer WO, Tousignant P, Schechter M, Suissa S Clinical interpretation of airway response to a bronchodilator: epidemiologic considerations American Review of Respiratory Disease 1988;138(2):317-320 71 Hardin M, Silverman EK, Barr RG, et al The clinical features of the overlap between COPD and asthma Respiratory research 2011;12(1):127 72 Menezes AMB, de Oca MM, Pérez-Padilla R, et al Increased risk of exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype: COPDasthma Chest 2014;145(2):297-304 73 Ward H, Cooper BG, Miller MR Improved criterion for assessing lung function reversibility Chest 2015;148(4):877-886 74 Marín JM, Moya V, Carrizo S, et al Airflow reversibility and long-term outcomes in patients with COPD without comorbidities Respiratory medicine 2014;108(8):1180-1188 75 Kim J, Kim WJ, Lee C-H, et al Which bronchodilator reversibility criteria can predict severe acute exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease patients? Respiratory research 2017;18(1):107 76 O’Donnell DE, Lam M, Webb KA Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease American journal of respiratory and critical care medicine 1999;160(2):542-549 77 Hatipoglu US, Laghi F, Tobin MJ Does inhaled albuterol improve diaphragmatic contractility in patients with chronic obstructive pulmonary disease? American journal of respiratory and critical care medicine 1999;160(6):1916-1921 78 Shim C Response to bronchodilators Clinics in chest medicine 1989;10(2):155-164 47 ... kết (15) Ý NGHĨA VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG TEST HPPQ TRONG COPD Chẩn đốn COPD: Bệnh COPD xem bệnh có tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí khơng hồi phục hồn tồn cịn bệnh hen có nhiều khả hồi phục hoàn... thuốc dãn phế quản tác dụng lên kháng trở thở hít vào nên FEV1 bị tác động bệnh nhân có giới hạn luồng khí thở (26) Do vậy, tác động sinh lý quan trọng thuốc dãn phế quản bệnh nhân COPD giảm... trước sau xịt thuốc dãn phế quản ĐẶC ĐIỂM CỦA HPPQ TRONG COPD Tần suất: Mặc dù COPD xem bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí khơng hồi phục hoàn toàn quan niệm cũ cho bệnh nhân COPD thường có test HPPQ