Hướng dẫn thực hành VIÊM PHỔI TỤ CẦU (S.AUREUS) CỘNG ĐỒNG PGS.TS.BS NGUYỄN HUY LỰC Bệnh viện Quân Y 103, Học viện Quân Y ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) bệnh nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi, kèm theo biểu triệu chứng lâm sàng thâm nhiễm phổi X quang phổi, người gần nhập viện tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc sức khỏe Vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus aureus, bao gồm tụ cầu kháng methicillin (MRSA), nguyên nhân gây bệnh nặng, nguy tử vong cao so với nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng không tụ cầu Các kết bất lợi liên quan đến chủng tụ cầu gây bệnh khả thích nghi nhanh chóng vi khuẩn để phát triển kháng kháng sinh (ví dụ tụ cầu kháng methicillin), độc tố, cấu trúc vi khuẩn tiết enzyme ngoại bào giúp cho vi khuẩn xâm nhập vào mô chủ tránh hệ thống miễn dịch thể Viêm phổi tụ cầu kháng methicillin có biểu triệu chứng hô hấp rầm rộ, tiến triển nặng nhanh nguy tử vong cao VI KHUẨN TỤ CẦU Tụ cầu khuẩn (tiếng Anh: Staphylococcus có nguồn từ tiếng Hy lạp staphyle nghĩa chùm nho) cầu khuẩn Gram dương khơng tạo nha bào có đường kính khoảng 1μm, không di động xếp theo hướng thường tạo thành cụm (tụ) trông giống chùm nho Tụ cầu khuẩn vi khuẩn thường gây bệnh nặng, tỉ lệ gây bệnh cao, có khả gây nhiều bệnh nặng đề kháng kháng sinh mạnh Tụ cầu mầm bệnh gây viêm phổi không phổ biến, gọi PES, gồm Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae β-lactamase phổ rộng (+) Hô hấp số 20/2019 Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) Các vi khuẩn gây bệnh thường gắn liền với bệnh cảnh lâm sàng viêm phổi nặng, tử vong cao Trong số Pseudomonas aeruginosa MRSA thường gặp (1) Staphylococcus sản xuất nhiều độc tố enzym ngoại bào Chủng tụ cầu vàng (S aureus) tạo enzym coagulaza đặc điểm đặc trưng so với chủng khác Vi khuẩn tạo vỏ polysaccarid chống lại thực bào Khi có vỏ bọc, tụ cầu dễ xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng huyết Trên phương diện gây bệnh, tụ cầu khuẩn chia thành hai nhóm chính: tụ cầu có men coagulase tụ cầu khơng có men coagulase Tụ cầu có men coagulase: Nhờ men coagulase mà môi trường nuôi cấy có máu, vi khuẩn tạo nên khuẩn lạc màu vàng Do vi khuẩn gọi tụ cầu vàng Các vi khuẩn quan trọng nhóm là: S.aureus hay gọi tụ cầu vàng, S.intermedius Tụ cầu khơng có men coagulase: Do khơng có men coagulase nên mơi trường ni cấy có máu, khuẩn lạc có màu trắng ngà Trên lâm sàng, nhóm vi khuẩn thường gọi tụ cầu trắng, gồm S.epidermidis, S.saprophyticus S.haemolyticus Tụ cầu khuẩn mọc dễ dàng môi trường nuôi cấy nhiệt độ 37°C Màu đặc trưng khuẩn lạc màu trắng sứ màu trắng ngà Khả tan máu vi khuẩn nuôi cấy cung cấp gợi ý quan trọng tính chất vi khuẩn Trên lâm sàng việc phân biệt chủng tụ cầu có khả gây bệnh không gây bệnh thường dựa vào diện men coagulase Men gắn với prothrombin huyết tương hoạt 13 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH hóa q trình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen Enzyme với yếu tố kết cụm (clumping factor), giúp tụ cầu vàng tạo kết tủa fibrin bề mặt Tính chất yếu tố bệnh sinh quan trọng yếu tố đóng vai trị quan trọng chẩn đốn Tụ S.aureus tạo vỏ polysaccharide Vỏ với protein A có chức bảo vệ vi khuẩn chống lại tượng thực bào Hầu hết chủng S.aureus có khả tổng hợp loại protein bề mặt (protein A) có khả gắn với mảnh Fc globuline miễn dịch Chính nhờ tượng gắn độc đáo mà số lượng mảnh Fc giảm xuống Vì mảnh Fc globuline miễn dịch có vai trị quan trọng tượng opsonin hóa chúng receptor cho đại thực bào Quá trình gắn giúp tụ cầu vàng tránh không bị thực bào đại thực bào Ngoài phần lớn chủng tụ cầu có khả sản xuất chất kết dính gian bào Nhờ chất này, vi khuẩn tạo lớp màng sinh học bao phủ vi khuẩn phát triển lớp màng nhầy niêm mạc Các yếu tố độc lực ngoại bào: Ngồi coagulase yếu tố kết cụm, tụ cầu cịn sản xuất số men quan trọng góp phần tạo nên độc lực mạnh chủng vi khuẩn Các độc tố ngoại bào gồm: - Hyaluronidase: Men có khả phá hủy chất tổ chức, giúp vi khuẩn phát tán tổ chức - Hemolysine leukocidine: Phá hủy hồng cầu (tan máu) gây chết tế bào hạt đại thực bào - Độc tố ruột gây ngộ độc thực phẩm - Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc: Là nguyên nhân gây nên hội chứng sốc nhiễm độc, hội chứng sốc trầm trọng - Hầu hết chủng tụ cầu sản xuất men penicillinase (beta-lactamase) Men phá hủy vòng beta-lactam, cấu trúc kháng sinh penicilline G, Ampicilline, làm cho kháng sinh tác dụng DỊCH TỄ VIÊM PHỔI TỤ CẦU Trong nghiên cứu Self WH cs (năm 2016) (2) tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng kết cục viêm phổi cộng đồng tụ cầu thời gian năm từ 2010 - 2012 cho thấy trường hợp mắc viêm phổi tụ cầu xảy lẻ tẻ suốt thời gian nghiên cứu Tuy nhiên có đỉnh viêm phổi tụ cầu có tỷ lệ tăng lên, bao gồm tháng 12 năm 2010 - tháng năm 2011, tháng năm 2011 tháng năm 2012 Hai số đỉnh trùng khớp với số lượng bệnh nhân cúm gia tăng (hình 1) Hình Số lượng bệnh nhân nhập viện viêm phổi cộng đồng S.aureus cúm theo tháng 14 Hô hấp số 20/2019 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Trong số 2.259 người trưởng thành nhập viện viêm phổi cộng đồng, có 37 bệnh nhân (1,6%) xác định S.aureus, có 15 bệnh nhân (0,7%) tụ cầu kháng methicilin (MRSA) 22 bệnh nhân (1,0%) tụ cầu nhạy với Methiciline (MSSA) cịn lại có 115 bệnh nhân (5,1%) bị viêm phổi phế cầu (Streptococcus pneumoniae) (2) Viêm phổi mắc phải cộng đồng có tỷ lệ mắc hàng năm 1,54 - 1,7 1.000 dân nói chung tỷ lệ tử vong ước tính viêm phổi cộng đồng/viêm phổi cộng đồng nặng 5,2 10,10% 8,2 - 31,1% Hội Hô hấp châu Âu Hội Vi sinh lâm sàng Bệnh truyền nhiễm châu Âu cho thấy tỷ lệ viêm phổi cộng đồng nhiễm S.aureus 0-1% bệnh nhân ngoại trú, < 4% bệnh nhân nhập viện, < 19% bệnh nhân nhập viện khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) 7-29% bệnh nhân cao tuổi nhập viện Tụ cầu kháng methicillin (MRSA) thường có biểu triệu chứng hơ hấp rầm rộ, tiến triển nặng nhanh Nhìn chung, tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm phổi cộng đồng tụ cầu thay đổi từ 20-75% (3) Ở Hoa Kỳ, viêm phổi tụ cầu dẫn đến 11.000 ca tử vong năm Chi phí ước tính hàng năm 14 tỷ đô la tỷ lệ tử vong cao, (tỷ lệ tử vong 30 ngày 46,9%) (4) SINH LÝ BỆNH, GIẢI PHẪU BỆNH Sinh lý bệnh: Vi khuẩn tụ cầu gây viêm phổi theo chế sau: - Cơ chế thứ chế hít, thường xảy sau cúm thể địa suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hơ hấp bị hít vào phổi Bình thường đường hơ hấp có hệ vi sinh vật (microbiom) cư trú Khi gặp điều kiện thuận lợi, vi khuẩn bị hít xuống đường hô hấp gây bệnh - Cơ chế thứ hai tụ cầu theo đường máu đến phổi từ ổ nhiễm trùng phổi Theo chế này, viêm phổi có nhiều ổ, xảy sau mụn nhọt ngồi da, tiêm chích ma túy, bệnh nhân lọc Hô hấp số 20/2019 máu, người đặt dụng cụ nội mạch bị nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng tim vùng van ba Giải phẫu bệnh: Viêm phổi nhiều ổ, tâm ổ viêm phế quản tiểu phế quản, viêm hoại tử, xuất huyết Ổ viêm thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, phù nề, xuất huyết Các ổ viêm vỡ tạo ổ ápxe Thành phế nang bị phá huỷ trường hợp nặng Khơng khí vào phế nang bị phá hủy khơng được, tạo túi khí thành mỏng (pneumatoceles) dấu hiệu đặc trưng cho viêm phổi tụ cầu LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Yếu tố nguy cơ: - Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tụ cầu thường có nhiễm cúm trước - Tiền sử dùng kháng sinh kéo dài - Bệnh nhân hay có bệnh đồng mắc (COPD, ung thư, xơ nang phổi, đái tháo đường) - Các bệnh phổi bẩm sinh: Phổi biệt lập, bất sản phổi - Suy giảm miễn dịch nặng - Phẫu thuật lồng ngực Biểu triệu chứng lâm sàng: Bệnh diễn biến cấp tính bán cấp tính với biểu tồn thân hội chứng nhiễm trùng cấp tính, khởi phát đột ngột Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào độ tuổi sức khoẻ bệnh nhân Viêm phổi xảy nhanh sau nhiễm tụ cầu đường hơ hấp Khi có biến chứng viêm phổi, triệu chứng sau cúm, sởi thường nặng lên Triệu chứng phổ biến sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, ho, gặp ho máu đau ngực Khám thấy rì rào phế nang giảm nhiều ổ ran nổ Có thể gặp suy hơ hấp, sốc nhiễm khuẩn Tràn dịch màng phổi mủ màng phổi hai biến chứng hay gặp nhất, mủ - khí màng phổi gặp Tỷ lệ nhiễm trùng huyết khoảng 20% 15 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Cận lâm sàng: - Nhuộm Gram đờm: Cầu khuẩn tụ thành đám cạnh bạch cầu đa nhân trung tính, thấy tụ cầu bạch cầu tụ cầu cịn sống nhiều sau bị thực bào - Chụp Xquang phổi: Hình ảnh hay gặp nhiều ổ viêm phổi dạng trịn, kích thước khơng đều, hai bên phổi, không đối xứng Một số ổ áp xe với mức khí - nước Bóng khí thành mỏng, thường gặp trẻ em Tổn thương biến đổi nhanh chóng (phá hủy sớm, thay đổi nhanh) (hình 2) Hình Xquang ngực viêm phổi tụ cầu - Bạch cầu máu ngoại vi tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái Thiếu máu hay gặp có nhiễm trùng máu - Phân lập tụ cầu máu, đờm, dịch màng phổi bệnh phẩm hút từ tổn thương phổi Cấy máu (+) tính khoảng 25% - Đa số trường hợp viêm phổi vi khuẩn kháng methicillin có chứa độc tố PVL gây viêm phổi hoại tử nên có hình ảnh hang ổ áp xe, hình ảnh tràn dịch tràn mủ màng phổi phim Xquang phổi dấu hiệu gợi ý chẩn đoán viêm phổi tụ cầu kháng methicillin CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ Chẩn đốn: Để chẩn đốn viêm phổi tụ cầu cần dựa vào sau đây: - Yếu tố tiền sử, dịch tễ: Bệnh nhân thường bị sau cúm, có nhọt ngồi da, viêm quanh răng, có bệnh đồng mắc đái tháo đường - Đặc điểm lâm sàng: Bệnh nhân có hội 16 chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rầm rộ, sốt cao Bệnh nhân có triệu chứng ho khạc đờm mủ vàng, ho máu Khám thực thể có hội chứng đơng đặc nhiều nơi Có thể có hội chứng tràn dịch - tràn khí màng phổi kết hợp vỡ ổ áp-xe gây tràn khí, tràn mủ màng phổi - Xquang phổi: Có hình ảnh đơng đặc nhu mơ phổi có đặc điểm thay đổi nhanh, phá hủy tạo hang sớm, có tràn mủ - tràn khí màng phổi - Cấy đờm, cấy máu dương tính với tụ cầu Điều trị: Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng chẩn đoán dựa dấu hiệu triệu chứng lâm sàng, điều trị theo kinh nghiệm kháng sinh Trong khoảng 35,558,0% trường hợp, khơng thể chẩn đốn vi sinh gây bệnh Do đó, điều trị theo kinh nghiệm cần phải dựa vào biểu lâm sàng, xem xét yếu tố nguy cơ, dịch tễ học mơ hình nhạy cảm với kháng sinh Viêm phổi tụ cầu bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao Trong điều trị địi hỏi phải hồi sức tích cực dùng kháng sinh Ngày nay, tụ cầu thường kháng với penicilin tạo penicilinase thông qua plasmid Cho nên cần chọn kháng sinh phổ rộng có khả diệt tụ cầu cephalosporin hệ IV, vancomyxin Tốt dựa vào kháng sinh đồ Thời gian dùng kháng sinh thường kéo dài - tuần Nếu bệnh diễn biến tốt, dùng thuốc viên dicloxacilin Đối với bệnh nhân từ trung bình đến nặng, Hội Hô hấp châu Âu, Hội Lồng ngực Anh, Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyên dùng fluoroquinolone (như levofloxacin moxifloxacin) β-lactam amoxicillin, ampicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillinsulbactam, cefotaxime ceftriaxone cộng với macrolide (azithromycin clarithromycin) Đối với bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng nặng phải nhập viện khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), trường hợp khơng có yếu tố nguy mắc P.aeruginosa, số Hô hấp số 20/2019 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH hướng dẫn khuyến nghị sử dụng β-lactam cộng với macrolide fluoroquinolone đường hô hấp Do tỷ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng tụ cầu kháng thuốc ngày tăng, nên chẩn đoán xác định nguyên nhân viêm phổi S.aureus, dùng kháng sinh penicillin chống tụ cầu (như oxacillin flucloxacillin) nhạy cảm với methicillin (MSSA) Nên dùng vancomycin linezolid nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin (MRSA) (3) Theo hướng dẫn Hội Lồng ngực Hoa Kỳ Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, liều vancomycin dùng 15mg/kg 12 điều chỉnh theo mức độ nặng bệnh dùng linezolid liều 600mg 12 (5) Chú ý điều trị tồn thân biến chứng có Nếu có sốt cao rối loạn nước điện giải cần hạ sốt, bổ sung, điều chỉnh nước điện giải Nếu có suy hơ hấp cần thơng khí hỗ trợ xâm nhập không xâm nhập tùy mức độ suy hô hấp Tài liệu tham khảo Self WH, Wunderink RG, Williams DJ (2016), Staphylococcus aureus Community-acquired Pneumonia: Prevalence, Clinical Characteristics, and Outcomes Clin Infect Dis 2016 Aug 1;63(3):300-9 MichalKantecki Gregory G.Stone, JenniferHammond (2019), Ceftaroline fosamil as a potential treatment option for Staphylococcus aureus communityacquired pneumonia in adults”, International Journal of Antimicrobial Agents, Vol54, Issue 4, Pages 410-422 Sharma-Kuinkel BK, Tkaczyk C (2019), Associations Hô hấp số 20/2019 of pathogen-specific and host-specific characteristics with disease outcome in patients with Staphylococcus aureus bacteremic pneumonia, Clin Transl Immunology 8(7):e01070 ATS/ IDSA (2019), Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019 Cillóniz C, Dominedị C, Nicolini A (2019 ), PES Pathogens in Severe Community-Acquired Pneumonia Microorganisms 2019 Feb 12;7(2) pii: E49 17