BÀI GIẢNG KHÓA ĐÀO TẠO GIẢNG VIÊN DỰ ÁN CÁC TỈNH MIỀN BẮC

• Bệnh nhân hen nặng phải sử dụng dịch vụ y tế càng nhiều biểu hiện rối loạn tâm thần kinh càng nhiều. • Hầu hết rối loạn tâm thần kinh liên quan với lo âu, trầm cảm, mất niềm tin vào [r]

HEN PHẾ QUẢN BỆNH Ở ĐÂU?

?

?

HEN LÀ BỆNH VIÊM MẠN TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP

NHẬN BIẾT CƠN HEN

4 dấu hiệu HPQ :

• Ho,

• Khị khè

• Nặng ngực (tức ngực)

• Khó thở

5 đặc điểm khó thở hen:

• Tái tái lại nhiều lần

• Thường xuất đêm gần sáng,

• Liên quan đến thay đổi thời tiết

• Khó thở xuất tăng lên khí tiếp xúc yếu tố kích thích

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

1. Khai thác tiền sử

2. Khám lâm sàng (ral rít ral ngáy)

3. Điều trị thử thuốc giãn phế quản

PEF CNHH

1 Đo PEF b»ng CLĐK

- PEF chªnh lƯch s¸ng chiỊu >20%

(PEF chiỊu – PEF s¸ng) / 1/2 (PEF chiỊu + PEF s¸ng)

- PEF > 60 lÝt/phót hc >20% so víi tríc dïng thc giÃn PQ uống corticoid - tuần (1-2mg/kg/ngày)

-> chẩn đoán HPQ

2 CNHH máy Phế dung kế (máy đo CNHH)

- FEV1 < 80%,

- Hc test håi phơc: FEV1 ≥ 12% (≥ 200 ml)

 Khi naøo dùng thuốc cắt ? 

(HO - KHỊ KHÈ - NẶNG NGỰC - KHÓ THỞ )

 Sử dụng thuốc nào?

hít 2-4 liều  hít 2-4 liều  hít 2-4 liều 

 Luôn mang thuốc cắt theo người 

Khi lên hen

20 phút 20 phút 20 phút

CÁCH SỬ DỤNG BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU

1 MỞ NẮP 2 LẮC 3 THỞ RA CHẬM

4 Ngậm Kín miệng ống 5 Ấn vào đầu ống

đồng thời hít sâu 6 Nín thở 10 giây Cần tập thử vài lần trước gương Nếu thấy khói ở miệng

THEO DÕI SAU GIỜ

Cải thiện ít

Tốt hoàn toàn Xấu

Xịt Ventolin thưa hơn, 3-4 giờ/lần x 1-2 ngày Liên lạc khám BS

Xịt Ventoline Uống corticoide

Ði khám BS

Xịt Ventoline 20 phút Xịt anti-cholinergic có

Uống, tiêm corticoide.

KHI NAØO ĐƯA BỆNH NHÂN ĐI CẤP CỨU?

Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch

Khó thở lại nói, ngồi, bú

Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi

Liên tục

Nói trọn câu cụm từ từ Khơng nói Tri giác BT kích động kích động lơ mơ

Nhịp thở >20, <25 tăng<30,co kéo >30, co kéo nhiều nghịch thường Khò khè cuối thở lớn lớn

Mạch <100 L/1’ 100-120 >120, mạch đảo chậm LLĐ( %) >80 60-80 <60

Pa02(mmHg) BT > 60 < 60 PaC02(mmHg) < 45 < 45 > 45 Sa02 ( %) >95 91-95 <90

1 Dùng thuốc giãn phế quản khơng có hiệu

2 Khó thở tăng dần nghỉ ngơi,

3 Nói không thành câu

4 Thở nhanh (>30 lần/phút), co kÐo c¬ HH phơ

5 Mạch nhanh (> 120 lần/phút)

thuốc điều trị hen

I Thuốc cắt ( Relievers )

1 Cường bêta tác động ngắn

(SABA - Short Acting Beta Agonist) -Salbutamol (Asthalin, Ventoline)

-Terbutaline (Bricanyl) -Fenoterol (Berotec) -Pirbuterol (Maxair)

-Các thuốc khác : Clenbuterol, Hexoprenaline - Orciprenaline Procaterol - Trimetoquinol v.v

2 Kháng cholinergic : Ipratropium (Atrovent) Oxitropium (Tersigat)

3 Xanthines: Theophyllin thải nhanh

ãCh dùng khó thở

Ii Thuèc dù phßng (Preventers)

1 ICS (Inhaled CorticoSteroid)

2 Cromones: Cromoglycat, Nedocronil

3 MethylXanthin giải phóng chậm: Theostat… Cường β2 tác dụng kéo dài (LABA)

5 Kháng Histamin (Ketotifen…)

6 Kháng Leukotriene (Montelukast, Singulair) Kháng IgE: Xolair-omalizumab

8 Thuốc phối hơp (ICS + LABA)

Cách dùng dụng cụ dự phịng

Khi nµo dïng thc dự phòng ?

iều trị dự phòng từ bc II - V

Hen dai dẳng: hầu hết BN hen (>3 tháng/ nm, năm), cha dùng corticosteroid (Bíc 2)

3 MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

Đặc điểm Tất điểm Kiểm sốt

đây

Kiểm sốt phần Các tiêu chí diện tuần nào

Khơng kiểm sốt

Triệu chứng ban ngày Khơng có

(≤2/tuần) > lần/ tuần

Xuất ≥ yếu tố Hen kiểm sốt phần bất

kỳ tuần

Giới hạn họat động Khơng Có

Triệu chứng ban

đêm/thức giấc Khơng Có

Có nhu cầu dùng thuốc cắt

Không

(≤ lần/tuần) > lần/tuần

Chức hơ hấp

(PEF hay FEV1) Bình thường

<80% dự đóan

(hay số tối ưu bệnh nhân có)

Đợt kịch phát Không ≥ lần/năm lần/bất tuần

GINA 2006 Available from www.ginasthma.com Page 58

PEF: Peak Expiratory Flow rate

Kieåm sóat

Kiểm sóat phần

Khơng kiểm sóat đuợc

Đợt kịch phát

MỨC ĐỘ KIỂM SĨAT

Duy trì tìm bậc kiểm sóat thấp nhất

Xét tăng bậc để đạt kiểm sóat

Tăng bậc khi được

kiểm sóat

Điều trị đợt kịch phát ĐIỀU TRỊ/HAØNH ĐỘNG

NHỮNG BẬC ĐIỀU TRỊ

BẬC ĐIỀU TRỊ BẬC 1 BẬC 2 BẬC 3 BẬC 4 BẬC 5

Giáo dục hen Kiểm soát môi trường

Chủ vận β2 tác dụng nhanh cần

Chủ vận β2 tác dụng nhanh cần

CHỌN 1 CHỌN 1 THÊM ≥1 THÊM ≥1 ICS liều thấp * ICS liều thấp

chủ vận β2 tác

dụng kéo dài

ICS liều trung bình hoặc cao chủ vận β2 tác dụng kéo dài

Glucocorticosteroi d uống

Kháng leukotriene **

ICS liều trung bình

hoặccao

Kháng leukotriene Liệu pháp kháng thể anti-IgE ICS liều thấp cùng

thuốc kháng leukotriene

Theophylline dạng phóng thích kéo dài

ICS liều thấp cùng

Theophylline dạng phóng thích kéo dài

* Glucocorticosteroid dạng hít

** Chất đối vận thụ thể chất ức chế tổng hợp

Vùng màu xanh – điều trị kiểm soát lựa chọn ưu tiên

Test KiỂm so¸t Hen - ACT (trỴ -11 ti)

Khơng Cú, ụi

khi Rất hay bị

Lúc cịng bÞ

4 Cháu có bị thức giấc ban đêm vìhen khơng?

Khơng Có, đơi

khi Rất hay bị

Lúc bị

3 Cháu có hay bị ho vìhen không?

Khụng vấn đề

Trë ng¹i chót Ýt

Trëng¹i lớn

Đó trở ngại lớn

2 Bệnh hen có gây trở ngại gìcho cháu chạy, tập hay chơi thể thao không? Rất ổn

ổn Khó chịu

Rất khó chịu

Điể m

1 Cháu thấy bệnh hen cháu hôm nµo?

0 1 2

0

3

2

1 3

0 1 2 3

0 1 2 3

AHR: airway hyperresponsiveness AHR marker viêm

AHR: tính tăng đáp ứng PQ Nhu cầu thuốc cắt

Bất thường PEF Bất thường FEV1

Khởi trị (tháng)

%

i

th

iện

2 18

T/C đêm

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

Tăng giảm bớc điều trị hen?

1 Tăng bớc điều trị hen?

- Tình trạng hen cha đợc kiểm soát vòng tháng - Xuất hen cấp

- Tăng liều ICS lần hiệu

2 Giảm bớc điều trị hen? Hen KS trì: - tháng

1) NÕu ®ang dïng ICS liỊu TB, cao + LABA + thuốc kiểm soát khác

Nếu dùng ICS liỊu TB, cao + LABA NÕu ®ang dïng ICS liỊu TB, cao

giảm liều ICS 50% tháng

2) Nếu dùng LABA+ ICS liều thấp + thc kiĨm so¸t kh¸c

 ngõng thc kiĨm soát khác

Nếu dùng LABA+ ICS liều thấp

 ngõng LABA

4) NÕu ®ang liỊu ICS liỊu thÊp  chun sang dïng liỊu thấp dÇn

– ICS liều thấp  chuyển sang liều dùng ngày lần (A)

Chẩn đóan nhầm Tuân thủ điều trị kém Yếu tố thúc đẩy Bỏ sót bệnh đi kèm Thể lâm sàng

đặc biệt 5 BƯỚC TIẾP

…NHIỀU BỆNH KHÁC CŨNG CÓ NGUY CƠ BỊ CHẨN ĐOÁN NHẦM LÀ HEN !

1 Viêm phát Amidan – VA trẻ em

2 Trào ngược họng – quản

3 Rối lọan vận động dây âm

4 Suy tim trái thiếu máu tim âm thầm người già

5 COPD người nam lớn tuổi hút thuốc

6 Rối loạn trầm cảm – lo âu địa phụ nữ trẻ

LÀM GÌ ĐỂ GIẢM CHẨN ĐỐN NHẦM ?

1 Chẩn đoán xác định hen cách chẩn đốn loại trừ

2 Hơ hấp ký cần chưa đủ để chẩn đoán hen

3 Điều trị hen thuốc ICS – tuần mà khơng cải thiện cần nghi ngờ chẩn đốn nhầm

4 Viết sẵn bảng chẩn đoán phân biệt hen dùng gặp trường hợp khó

B BỆNH NHÂN HEN KHÓ THƯỜNG CÓ NHIỀU BỆNH ĐI KÈM

1 co-morbid factor 13%

2 co-morbid factors 35%

3 co-morbid factors 39%

4 co-morbid factors 8%

5 co-morbid factors 5%

HEN VMDƯ

Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147– S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–

32.

80% bệnh nhân hen có VMDƯ

GERD & HEN NẶNG

• 77% BN hen nặng có triệu chứng GERD

• 20% BN hen nặng có triệu chứng GERD hàng tuần • 40% BN hen nặng có triệu chứng GERD hàng tháng • 82% BN hen nặng có bất thường pH thực quản/ 24h • 69% BN điều trị Hen + GERD cải thiện triệu chứng Hen

Cơ chế GERD gây co thắt phế quản acid ?

– Qua trung gian thần kinh 10 – Tăng phản ứng tính phế quản – Vi trào ngược

– Đáp ứng viêm đường thở qua chất dẫn truyền thần kinh ( chất P, tachykinins, nitric oxide, cytokines khác)

OSA & HEN NẶNG

• Nghiên cứu tiền cứu 22 BN hen nặng: phải dùng corticoid uống liên tục, uống

corticoid đợt thời gian 8.9 ± 3.3 năm

• Đa ký giấc ngủ thực phịng thí nghiệm giấc ngủ

• Phát tỷ lệ OSA cao bất thường trong nhóm bệnh nhân hen nặng

BÉO PHÌ & KIỂM SỐT HEN

% kiểm sóat hen

RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH

• Rối loạn tâm thần kinh xem có kết hợp với hen nặng gây tử vong

• Bệnh nhân hen nặng phải sử dụng dịch vụ y tế nhiều biểu rối loạn tâm thần kinh nhiều

• Hầu hết rối loạn tâm thần kinh liên quan với lo âu, trầm cảm, niềm tin vào nhân viên y tế

C BỆNH NHÂN TUÂN THỦ KÉM

• Thời gian khám bệnh tư vấn

• Hướng dẫn dùng thuốc xịt

• Kiểm tra BN việc tuân thủ điều trị

E CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HEN

Vật nuôi

Nấm mốc

Con gián

Phấn hoa Các mùi hắc

Khói (thuốc lá, nhang, bếp củi, dầu, gaz)

Thuốc Aspirin Một số thức ăn

Cảm cúm Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức

Các hướng điều trị hen phế quản khó

Steroid

uống

Kháng IgE

(Omalizumab)

?

Kháng TNF alfa?

(Etanercept) Bronchoplasty?

®IỊU TRị Và Dự PHòNG hpq

1. Chn oỏn ỳng HPQ

2. Điều trị bệnh phối hợp

3. Biết dùng thuốc cắt dự phòng

4. Giáo dục HPQ: hiểu biết bệnh, tuân thủ điều trị

5. Tránh yếu tố kích thÝch

6. Dinh dưìng hỵp lý