Bài giảng lớp Giảng viên dự án BPTNMT và HPQ

Chức năng phổi Giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn, nhưng thường dao động ở hiện tại hoặc trong tiền sử. CN phổi ngoài cơn Giới hạn luồng khí dai dẳng[r]

BƯNH Sư

… Khó thở năm, gần khó thở nhiều hơn: hàng tuần, có khó thở đêm, ho, khạc đờm trong; tự điều trị nhiều loại thuốc

Khám nhiều lần: Phòng khám t v BV

.…1 tuần sốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh, không đỡ

HÀnh CHÝNH

Họ tên BN: Trần Quang T Nghề nghiệp: Giáo viên THCS Năm sinh : 1963

Case study TiỊn sư

- Bản thân: mày đay penicillin, hút thuốc lá, uống rợu

?

1 VIÊM PHẾ QUẢN ? 2 COPD ?

3 LAO PHỔI?

4 GIÃN PHẾ QUẢN? 5 HEN TIM ?

6 PHÙ QUINCKE THANH QUẢN ? 7 DỊ VẬT ĐƯỜNG HÔ HẤP?

NHẬN BIẾT CƠN HEN

dấu hiệu HPQ:

1. Ho,

2. Khò khè

3. Nặng ngực (tức ngực)

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

1. Khai thác tiền sử

2. Khám lâm sàng (ral rít ral ngáy)

3. Điều trị thử thuốc giãn phế quản,GC

PEF CNHH

1 Đo PEF b»ng CLĐK

- PEF chênh lệch sáng chiều >20%

(PEF chiỊu – PEF s¸ng) / 1/2 (PEF chiỊu + PEF s¸ng)

- PEF > 60 lÝt/phót hc >20% so víi tríc dïng thc gi·n PQ hc ng corticoid - tuần (1-2mg/kg/ngày)

-> chẩn đoán HPQ

2 CNHH b»ng m¸y PhÕ dung kÕ (m¸y ®o CNHH) - FEV1 < 80%,

 Khi dùng thuốc cắt ? 

(HO - KHÒ KHÈ - NẶNG NGỰC - KHÓ THỞ )

 Sử dụng thuốc nào?

hít 2-4 liều  hít 2-4 liều  hít 2-4 liều 

 Luôn mang thuốc cắt theo người 

Khi lên hen

20 phút 20 phuùt 20 phuùt

THEO DÕI SAU GIỜ

Cải thiện ít

Tốt hoàn toàn Xấu

Xịt Ventolin thưa hơn, 3-4 giờ/lần x 1-2 ngày Liên lạc khám BS

Xịt Ventoline Uống corticoide

Ði khám BS

Xịt Ventoline 20 phút Xịt anti-cholinergic có

Uống, tiêm corticoide

KHI NAØO ĐƯA BỆNH NHÂN ĐI CẤP CỨU?

Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch

Khó thở lại nói, ngồi, bú

Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi Liên tục

Nói trọn câu cụm từ từ Khơng nói

Tri giác BT kích động kích động lơ mơ

Nhịp thở >20, <25 tăng<30,co kéo >30, co kéo nhiều nghịch thường

Khò k hè cuối thở lớn lớn Mạch <100 L/1’ 100-120 >120, mạch đảo chậm

LLĐ( %) >80 60-80 <60

Pa02(mmHg) BT > 60 < 60

PaC02(mmHg) < 45 < 45 > 45

Sa02 ( %) >95 91-95 <90

1 Dùng thuốc giãn phế quản khơng có hiệu Khó thở tăng dần nghỉ ngơi,

3 Nói khơng thành câu

4 Lồng ngực yên lặng thở nhanh (>30 lần/phút) Mạch nhanh (> 120 lần/phút)

I ĐIỀU TRỊ CƠN HPQ NẶNG A Giờ đầu tiên

1 Thở oxy qua mặt nạ gọng kính oxy, trì SpO2 > 90%

2 Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2

Khí dung mg/20 phút x lần liên tiếp

B Giờ (sau 1h, chưa cắt cơn)

Tiếp tục:

1 Thở oxy qua mặt nạ gọng kính oxy, trì SpO2 > 90%

2 Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2 Khí dung mg/20 phút x lần liên tiếp 3 Corticoid: không

Thêm:

C - 12 (các dấu hiệu nặng)

1 Thở oxy qua mặt nạ or gọng kính oxy, trì SpO2 > 90% 2 Thuốc giãn phế quản

- Cường 2 truyền TM liên tục:

• Tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 g/kg/phút,

• Tăng tốc độ truyền phút/lần lần 0,1-0,15 g/kg/ph (theo đáp ứng),

- Anticholinergic: ipratropium 0,5 mg khí dung giờ/lần.

3 Corticoid: methylprednisolon: TM 40-80 mg

Xem xét định:

D- Sau 12h (chưa đáp ứng tốt)

- Tiếp tục trì điều trị thuốc trên,

- Xem xét định thơng khí nhân tạo

+ Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập

ViÖt Nam

¸p xe (abces) viêm xng tiêm K-cort (triamcinolon acetonid)

BN Nguyễn Thị H 45 tuổi Hen phế quản Tiêm hàng chục ống K-cort > năm BN bị viêm cơ, xương, tăng HA, đái đường

Kh¸m 22/5/2004

Thuốc Nam có corticoid- H/C Cushing

BN Chu Träng § 46 tuổi Bị hen phế quản 20 năm Tự điều trị nhiều loại gói thuốc bột màu trắng thầy lang (chđ u lµ corticoid)

Vµo viƯn: 28/9/2006

hen phÕ qu¶n

PGS TS Nguyễn Văn Đoàn

HEN PHẾ QUẢN LÀ BỆNH PHỔ BIẾN

ThÕ giíi:

+ 300 triÖu ngưêi hen (2003), 400 triÖu ngưêi hen (2025);

6-8% ngêi lín, 10-12% TE

+ Hàng năm có 20 vạn T/H tö vong hen

+ Chi phí điều trị hen cao (Mỹ 2005: 8,2 t USD)

Khu vực Đông Nam á:

- Inđônêxia (8,2%); Thái Lan (9,23%); Malaixia(9,7%), Philippin (11,8%) Singapore (14,33%),

HEN PHẾ QUẢN BỆNH Ở ĐÂU?

?

?

Định nghĩa Hen PQ GINA 2016

 HPQ: bệnh lý đa dạng, Viêm mạn tính PQ  Bệnh sử: Ho, khị khè, tức ngực, khó thở

HEN LÀ BỆNH VIÊM MẠN TÍNH

Thuốc điều trị hen

1 ICS, ICS + LABA 2 Kháng Leukotriene

3 Anticholinergic TD dài 4 Theophyllin TD dài

1. SABA

2. Anticholinergic

3. Theophylline

4. GC toàn thân

Thuốc cắt cơn

Thuốc điều trị hen

1 ICS

2 ICS + LABA

3 Kháng Leukotriene Cromoglycate

1. SABA hít

2. Anticholinergic

3. Theophylline

4. Corticoid toàn thân

Thuốc cắt cơn

Khi nÀo dÙng thuỐc Dự phòng ?

1. Điều trị khởi đầu cho hầu hết trƯờng hợp ngƯời bệnh hen đến

khám có triệu chứng hen dai dẳng (>3 tháng/năm x năm), chƯa

dùng GC

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

Đặc điểm Kiểm soát

Tất điểm

Kiểm soát phần

Các tiêu chí diện

trong tuần nào Khơng kiểm sốt

Triệu chứng ban ngày Khơng có (

≤ 2/tuaàn) > laàn/ tuaàn

Xuất ≥ yếu

tố Hen kiểm sốt phần

trong tuần

nào

Giới hạn họat động Khơng Có

Triệu chứng ban

đêm/thức giấc Khơng Có Có nhu cầu dùng thuốc

cắt (≤ lần/tuần) Không > lần/tuần

Chức hơ hấp

(PEF hay FEV1) Bình thường

<80% dự đóan

(hay số tối ưu bệnh nhân có)

Đợt kịch phát Không ≥ lần/năm lần/bất tuần

naøo

GINA 2006 Available from www.ginasthma.com

Page 58

PEF: Peak Expiratory Flow rate

Kiểm soát

Kiểm soát phần

Khơng kiểm sốt

Đợt kịch phát

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT

Duy trì tìm bậc kiểm sốt thấp

Xét tăng bậc để đạt kiểm soát

Tăng bậc đạt kiểm soát

Điều trị đợt kịch phát

ĐIỀU TRỊ/HÀNH ĐỘNG

NHỮNG BẬC ĐIỀU TRỊ

GIAÛM TAÊNG

TĂng vÀ giẢm bc iấu tr hen?

1 Tăng bớc điều trị hen?

- Tình trạng hen cha đợc kiểm soát vòng tháng - Xuất hen cấp

- Tăng liều ICS lần hiệu

2 Giảm bớc điều trị hen? Hen KS trì: - tháng

1) Nếu ®ang dïng ICS liÒu TB, cao + LABA + thuèc kiểm soát khác Nếu dùng ICS liều TB, cao + LABA

NÕu ®ang dïng ICS liỊu TB, cao  gi¶m liỊu ICS 50% tháng

2) Nếu dùng LABA+ ICS liỊu thÊp + thc kiĨm so¸t kh¸c  ngõng thc kiĨm so¸t kh¸c  ngõng LABA

4) NÕu ®ang liỊu ICS liỊu thÊp  chun sang dïng liều thp dần

ã ICS liu thp chuyn sang liều dùng ngày lần (A)

AHR: airway hyperresponsiveness AHR marker viêm

AHR: tính tăng đáp ứng PQ Nhu cầu thuốc cắt

Bất thường PEF Bất thường FEV1

Khởi trị (tháng)

% c ải t hi ện

2 18

T/C đêm

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

Test Kim soát Hen - ACT (trẻ -11 ti)

2 BƯnh hen cã g©y trở ngại cho cháu chạy, tập hay chơi thĨ thao kh«ng?

Khơng Có, đơi

khi Rất hay bị

Lúc bị

4 Cháu có bị thức giấc ban đêm hen khơng?

Khơng Có, đơi

khi RÊt hay bị

Lúc bị

3 Cháu có hay bị ho hen không?

Khơng vấn đề

Trë ng¹i chót Ýt

Trởngại lớn

Đó trở ngại lớn

RÊt ỉn ỉn

Khã chÞu RÊt khã chÞu

Điểm

1 Ch¸u thÊy bƯnh hen cđa cháu hôm nào?

0 1 2

0

3

2

1 3

0 1 2 3

0 1 2 3

TrỴ trực tiếp trả lời câu hỏi sau đây:

Dới 20 điểm: Hen cha đợc kiểm soát

20-24 điểm: Hen đợc kiểm soát tốt

25 điểm: Hen đợc kiểm sốt hồn tồn

<19 điểm: Hen cha đợc kiểm sốt

> 20 ®iĨm (tối đa 27 điểm): hen kiểm soát tốt

* Khả chuyển đổi độc lập với thời gian Bateman et al. ERS 2006

Hen kiểm sốt

Hen khơng kiểm soát

Hen vào cơn cấp

Hen kiểm soát một phần

Chẩn đoán nhầm Bỏ sót bệnh kèm Yếu tố thúc đẩy Tuân thủ điều trị Thể lâm sàng

đặc biệt 5 BƯỚC

BỆNH NHÂN HEN KHÓ THƯỜNG CÓ NHIỀU BỆNH ĐI KÈM

1 co-morbid factor 13%

2 co-morbid factors 35%

3 co-morbid factors 39%

4 co-morbid factors 8%

5 co-morbid factors 5%

Ten Brinke A, Eur Respir J 2005

B Bỏ sót bệnh

HEN

VMDU & VMKDU Đa polype mũi & dị

ứng Aspirin

 thông khí phế nang RL chức dây

RL tâm thần kinh

Nghiện thuốc

COPD

NT hô hấp

Viêm da tiếp xúc, APBA, Dãn PQ

Rối loạn hormon OSA Béo phì GERD Viêm

xoang mạn

1. Hắt tràng 2. Ngứa mũi, mắt,

3. Nghẹtmũi

4. Sổ mũi, Chảy nước mắt,

HEN VMDU

Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147– S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–

32.

80% bệnh nhân hen có VMDU

Đường thở Đường thở dưới

Steroids mũi

ICS Anti H1

Đường thở + dưới

Kháng Leukotriene Anti-IgE

Điều trị MD

Triệu chứng

Ho mạn tính Khó thở

Phơi nhiễm với Yếu tố nguy

Thuốc lá

Nghề nghiệp

Ô nhiễm ngoài nhà

Đo chức phổi: chẩn đốn xác định

Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phịng BPTNMT

Chẩn đoán BPTNMT (COPD)

è

© Global Initiative for Asthma3

GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention

GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Hội chứng chống lấp

asthma - COPD overlap syndrome (ACOS)

TÍNH CHẤT THƠNG THƯỜNG CỦA ACOS

Tuổi khởi phát Thường ≥ 40 tuổi có triệu chứng nhỏ vị thành niên

Kiểu triệu chứng Triệu chứng hơ hấp bao gồm khó thở gắng sức, dai dẳng dao động đáng kể

Chức phổi Giới hạn luồng khí khơng hồi phục hồn tồn, thường dao động tiền sử

CN phổi Giới hạn luồng khí dai dẳng

TS thân gia đình Đã chẩn đốn hen, dị ứng ts gia đình hen

và/hoặc ts tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói bụi

Xquang phổi Ứ khí nặng thay đổi khác COPD

Đợt cấp Có thể thường gặp so với COPD giảm điều trị Bệnh đồng mắc ảnh hưởng

GERD & HEN NẶNG

77% BN hen nặng có triệu chứng GERD

69% BN điều trị Hen + GERD cải thiện triệu chứng Hen

Cơ chế GERD gây co thắt phế quản acid ?

– Qua trung gian thần kinh 10 – Tăng phản ứng tính phế quản – Vi trào ngược

– Đáp ứng viêm đường thở qua chất dẫn truyền thần kinh (chất P, tachykinins, nitric oxide, cytokines khác)

OSA & HEN NẶNG

Đa ký giấc ngủ thực phịng thí nghiệm giấc ngủ bất chấp BN có than phiền hay kết bảng câu hỏi tầm soát

Phát tỷ lệ OSA cao bất thường trong nhóm bệnh nhân hen nặng

Yigla et al J Asthma 2003

BÉO PHÌ & KIỂM SỐT HEN

% kiểm sóat hen

RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH

Rối loạn tâm thần kinh xem có kết hợp với cơn hen nặng gây tử vong

Bệnh nhân hen nặng phải sử dụng dịch vụ y tế nhiều biểu rối loạn tâm thần kinh nhiều Hầu hết rối loạn tâm thần kinh liên quan với lo âu, trầm

cảm, niềm tin vào nhân viên y tế.

Vật nuôi

Nấm mốc

Gián

Phấn hoa Các mùi hắc

Khói (thuốc lá, nhang,

bếp củi, dầu, gaz) đã gây khó thở Thuốc Aspirin

Một số thức ăn gây khó thở

Cảm cúm Thay đổi thời tiết

Bụi nhà

Vận động gắng sức

C.Yếu tố thúc đẩy (kích phát)

D.Tuân thủ điều

Am J Respir Crit Care Med Vol 178 pp 218–224, 2008

Các hướng điều trị

hen phế quản khó kiểm sốt Steroid

uống

Kháng IgE (Omalizumab) ?

Kháng TNF alfa?

(Etanercept) Bronchoplasty?

kháng IL-5, (Mepolizumab)

đIềU TRị Và Dự PHßNG hpq

1. Chẩn đốn HPQ

2. Điều trị bệnh phối hợp

3. Biết dùng thuốc cắt dự phòng

4. Giáo dục HPQ: hiểu biết bệnh, tuân thủ điều trị

5. Tr¸nh yÕu tè kÝch thÝch

6. Dinh dưìng hỵp lý