QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA THẬN TIẾT NIỆU.

Rút catheter đƣờng hầm để lọc máu đƣợc chỉ định khi Ngƣời bệnh không cần lọc máu tiếp do chức năng thận đã hồi phục, ví dụ nhƣ trong suy thận cấp hoặc khi Ngƣời bệnh đã hết tình trạng [r]

(1)

1 BỘ Y TẾ

Số: 3592 /QĐ-BYT

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 11 tháng năm 2014

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành tài liệu “Hƣớng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Thận tiết niệu”

BỘ TRƢỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế;

Xét Biên họp Hội đồng nghiệm thu Hƣớng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa, chuyên ngành Thận tiết niệu Bộ Y tế,

Theo đề nghị Cục trƣởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH:

Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu “Hƣớng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Thận tiết niệu”, gồm 89 quy trình kỹ thuật

Điều Tài liệu “Hƣớng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Thận tiết niệu” ban hành kèm theo Quyết định đƣợc áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh

Căn vào tài liệu hƣớng dẫn điều kiện cụ thể đơn vị, Giám đốc sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng ban hành tài liệu Hƣớng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Thận tiết niệu phù hợp để thực đơn vị

Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành

Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trƣởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trƣởng Vụ trƣởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng, Thủ trƣởng Y tế Bộ, Ngành Thủ trƣởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./

Nơi nhận: - Nhƣ Điều 4;

- Bộ trƣởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trƣởng BYT;

- BHXH Việt Nam (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử BYT; - Website Cục KCB;

- Lƣu VT, KCB

KT BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG

Đã ký

(2)

2

BỘ Y TẾ CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do- Hạnh Phúc

DANH SÁCH HƢỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH THẬN TIẾT NIỆU

(Ban hành kèm theo Quyết định số:3592 / QĐ-BYT ngày 11 tháng năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

TT

TÊN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

1 Chăm sóc sonde dẫn lƣu bể thận qua da/lần

2 Chăm sóc sonde dẫn lƣu tụ dịch- máu quanh thận/lần Chăm sóc catheter TMTT lọc máu

4 Chăm sóc ống dẫn lƣu bể thận qua da 24giờ Chăm sóc catheter đƣờng hầm có cuff để lọc máu Chọc dò bể thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm

7 Chọc hút dịch nang thận có tiêm cồn tuyệt đối dƣới hƣớng dẫn siêu âm Chọc hút dịch quanh thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm

9 Chọc hút dịch nang thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm 10 Chọc hút nƣớc tiểu xƣơng mu

11 Chụp bàng quang chẩn đoán trào ngƣợc bàng quang niệu quản 12 Dẫn lƣu bể thận qua da cấp cứu

13 Dẫn lƣu dịch quanh thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm 14 Dẫn lƣu nang thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm

15 Dẫn lƣu bể thận qua da dƣới hƣớng dẫn siêu âm

16 Đặt catheter tĩnh mạch cảnh để lọc máu cấp cứu dƣới hƣớng dẫn siêu âm 17 Đặt sonde bàng quang

18 Đặt catherter màng bụng cấp cứu để lọc màng bụng cấp cứu 19 Đặt ống thông niệu quản qua nội soi (sonde JJ)

20 Đặt catheter tĩnh mạch cảnh để lọc máu cấp cứu

21 Đặt catheter hai nịng, có cuff, tạo đƣờng hầm vào tĩnh mạch trung tâm 22 Điều trị phì đại tuyến tiền liệt kỹ thuật laser phóng bên

23

Điều trị chỗ phì đại tuyến tiền liệt phƣơng pháp nhiệt vi sóng qua đƣờng niệu đạo

24 Điều trị phì đại xơ hẹp cổ bàng quang kỹ thuật Laser phóng bên

25 Điều trị phì đại tuyến tiền liệt kỹ thuật bốc kim qua niệu đạo 26 Đo lƣợng nƣớc tiểu 24

27 Đo áp lực đồ bàng quang thủ công 28 Đo áp lực đồ bàng quang máy 29 Đo niệu dòng đồ

(3)

3 31 Đo áp lực thẩm thấu niệu

32 Lấy sỏi niệu quản qua nội soi

33 Lọc màng bụng cấp cứu liên tục 24 34 Lọc màng bụng chu kỳ (CAPD)

35 Lọc huyết tƣơng sử dụng lọc (quả lọc kép-DFPP) 36 Lọc màng bụng liên tục 24 máy

37 Lọc máu kỹ thuật thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 38 Lọc màng bụng liên tục 24

39 Nong hẹp niệu quản qua da dƣới hƣớng dẫn tăng sáng 40 Nong niệu đạo đặt sonde đái

41 Nối thông động tĩnh mạch

42 Nối thơng động tĩnh mạch có dịch chuyền tĩnh mạch 43 Nối thông động tĩnh mạch sử dụng mạch nhân tạo

44 Nội soi bàng quang chẩn đốn (Nội soi bàng quang khơng sinh thiết) 45 Nội soi niệu quản chẩn đoán

46 Nội soi bơm rửa niệu quản sau tán sỏi thể 47 Nội soi bàng quang để sinh thiết bàng quang đa điểm 48 Nội soi bàng quang lấy dị vật, sỏi

49 Nội soi đặt catherter bàng quang- niệu quản để chụp UPR 50 Rửa bàng quang lấy máu cục

51 Nội soi bơm rửa bàng quang, bơm hoá chất

52 Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 53 Nội soi bàng quang gắp dị vật bàng quang

54 Nội soi bàng quang

55 Rút sonde dẫn lƣu bể thận qua da

56 Rút sonde dẫn lƣu tụ dịch- máu quanh thận 57 Rút sonde jj qua đƣờng nội soi bàng quang

58 Rút sonde modelage qua đƣờng nội soi bàng quang 59 Rút catheter đƣờng hầm

60 Rửa bàng quang lấy máu cục 61 Rửa bàng quang

62 Siêu lọc máu chậm liên tục (SCUF)

63 Sinh thiết thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm

64 Sinh thiết thận ghép sau ghép thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm 65 Tán sỏi thể định vị X quang siêu âm 66 Thay huyết tƣơng bệnh lupus ban đỏ rải rác

67 Thay transfer set ngƣời bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú 68 Thay huyết tƣơng

69 Lọc máu cấp cứu kỹ thuật thận nhân tạo 70 Lọc máu chu kỳ kỹ thuật thận nhân tạo

71 Rút catheter tĩnh mạch trung tâm chạy thận nhân tạo cấp cứu 72 Rút catheter tĩnh mạch đùi chạy thận nhân tạo cấp cứu

(4)

4 74 Rút sonde dẫn lƣu hố thận ghép qua da

75 Đặt ống thông niệu quản qua nội soi (sonde JJ) có tiền mê 76 Nội soi bàng quang chẩn đốn có gây mê

77 Nội soi bơm rửa niệu quản sau tán sỏi ngồi thể có gây mê 78 Nội soi bàng quang để sinh thiết bàng quang đa điểm có gây mê 79 Nội soi bàng quang lấy sỏi, dị vật có gây mê

80 Nội soi đặt catheter bàng quang - niệu quản để chụp UPR có gây mê 81 Nội soi bàng quang bơm hố chất có gây mê

82 Nội soi bàng quang gắp dị vật bàng quang có gây mê 83 Nội soi bàng quang có gây mê

84 Rút sonde JJ qua đƣờng nội soi bàng quang có gây mê

85 Rút sonde modelage qua đƣờng nội soi bàng quang có gây mê 86 Đặt catheter nịng hai nòng tĩnh mạch đùi để lọc máu

87 Phối hợp thận nhân tạo (HD) hấp thụ máu (HP) hấp phụ máu HA 130 88

Kỹ thuật tạo đƣờng hầm cầu nối (AVF) để sử dụng kim đầu tù lọc máu (Kỹ thuật button hole)

89 Nội soi bơm rửa bàng quang lấy máu cục

(Tổng số 89 quy trình kỹ thuật)

KT BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG

Đã ký

(5)

5

CHĂM SÓC SONDE DẪN LƢU BỂ THẬN QUA DA/LẦN (Thực chăm sóc cho lần)

I ĐẠI CƢƠNG

Chăm sóc dẫn lƣu bể thận qua da nhầm mục đích đảm bảo dẫn lƣu trì đƣợc chức năng, phịng, phát xử trí sớm biến chứng thời gian mang dẫn lƣu

II CHỈ ĐỊNH

Ngƣời bệnh có dẫn lƣu bể thận qua da III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khơng có chống định IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực

- Bác sỹ: 01 bác sỹ thực thủ thuật

- Điều dƣỡng: 01 phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật 2 Phƣơng tiện

- Giƣờng thực thủ thuật: 01 - Bộ dây truyền huyết thanh: 01 - Túi đựng nƣớc tiểu: 01 - Dung dịch Betadin sát trùng: 01 lọ - Săng vơ khuẩn loại có lỗ: 01 - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ: 01 - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Bơm tiêm 20ml:

- Bông băng, gạc vô trùng: gói - Găng tay vơ trùng: đơi

3 Ngƣời bệnh: Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ thủ thuật đồng ý phối hợp với bác sỹ

4 Hồ sơ bệnh án: Bệnh án đƣợc hoàn thiện với thủ tục dành cho ngƣời bệnh tiến hành làm thủ thuật

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(6)

6

- Ngƣời bệnh đƣợc kiểm tra mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm nghiêng bộc lộ bên thận dẫn lƣu

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng - Sát trùng da vùng dẫn lƣu

- Trải săng vơ trùng loại có lỗ - Sát trùng vùng chân sonde

- Kiểm tra cố định chân sonde dẫn lƣu có bị đứt, tuột khơng, khơng cịn cố định đƣợc sonde phải khâu lại chân sonde

- Nối sonde dẫn lƣu với dây truyền túi đựng nƣớc tiểu - Siêu âm kiểm tra lại vị trí sonde dẫn lƣu bể thận - Băng vùng chân dẫn lƣu

- Cho ngƣời bệnh giƣờng bệnh VI THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở - Kiểm soát đau

- Theo dõi dịch số lƣợng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lƣu - Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24

- Kháng sinh theo tình trạng bệnh VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hầu nhƣ khơng có tai biến có chảy máu chỗ dẫn lƣu: băng ép khâu lại vị trí dẫn lƣu cần thiết

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mark J, Hogan M, Brian D et al (2001) “Percutaneous Nephrostomy in Children and Adolescents: Outpatient Management” Radiology 218: pp.207- 10 2 Mosbah A, Siala A (1990) “Percutaneous nephrostomy in the treatment of Pyonephrosis A comparative study apropos of 36 cases” Ann Urol (Paris) 24 (4): pp.279 - 81

3 Ogg CS, Pedersen JS (1969) “Percutaneous Needle Nephrostomy” Bristish

Medical Journal 4: pp.657 - 60

4 Karim SS R, Samanta S, Aich RK et al (2010) “Percutaneous nephrostomy by direct puncture technique: An observational study” Indial

journal of Nephrology 20 (2): pp.84 -

(7)

7

CHĂM SÓC SONDE DẪN LƢU TỤ DỊCH-MÁU QUANH THẬN/LẦN (Thực cho lần)

Chăm sóc dẫn lƣu tụ dịch-máu quanh thận cần thiết để dẫn lƣu đảm bảo đƣợc chức dẫn lƣu hết dịch máu, phòng tránh biến chứng phát sớm có biến chứng theo thời gian mang dẫn lƣu

Ngƣời bệnh có dẫn lƣu III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực - Bác sỹ: 01 bác sỹ

- Điều dƣỡng: 01 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

- Giƣờng thực thủ thuật: 01 - Bộ dây truyền huyết thanh: 01 - Túi đựng nƣớc tiểu: 01 - Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ - Săng vơ khuẩn loại có lỗ: 01 - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Bơm tiêm 20ml: 02

- Bơng băng, gạc vơ trùng: 04 gói - Găng tay vô trùng: 02 đôi

3 Ngƣời bệnh: Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ kỹ thuật đồng ý phối hợp với bác sỹ

4 Hồ sơ bệnh án: Bệnh án đƣợc hoàn thiện với thủ tục cần thiết V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ

(8)

8

- Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh nằm nghiêng bộc lộ bên thận dẫn lƣu

- Trải săng vô trùng loại có lỗ - Sát trùng vùng chân sonde

- Kiểm tra chỗ xem có chảy máu nhiễm trùng không; Chỉ cố định chân sonde dẫn lƣu có bị đứt tuột khơng, khơng cịn cố định đƣợc sonde phải khâu lại chân sonde

- Nối sonde dẫn lƣu với dây truyền túi đựng nƣớc tiểu - Băng vùng chân dẫn lƣu

- Cho Ngƣời bệnh giƣờng bệnh VI THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở - Kiểm sốt đau

- Theo dõi dịch số lƣợng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lƣu - Siêu âm lại thận - tiết niệu

VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1 Mark J, Hogan M, Brian D et al (2001) “Percutaneous Nephrostomy in Children and Adolescents: Outpatient Management” Radiology 218: pp.207 – 10

2 Mosbah A, Siala A (1990) “Percutaneous nephrostomy in the treatment of Pyonephrosis A comparative study apropos of 36 cases” Ann Urol (Paris) 24 (4): pp.279 - 81

(9)

9

CHĂM SÓC CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRONG LỌC MÁU (Chăm sóc cetheter TMTT lọc máu)

Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm lọc máu nhằm đảm bảo catheter thực đƣợc chức lƣu thơng dịng máu, dự phịng phát sớm biến chứng tắc mạch, nhiễm trùng Không đƣợc sử dụng catherter lọc máu cho mục đích tiêm, truyền thuốc, hỗ trợ dinh dƣỡng lấy máu làm xét nghiệm

Ngƣời bệnh có catheter tĩnh mạch trung tâm cho lọc máu III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1 Ngƣời thực - Bác sỹ: 01 bác sỹ

- Điều dƣỡng: 01 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

- Giƣờng thực thủ thuật: 01

- Bàn đựng dụng cụ thủ thuật: 01 - Dung dịch Betadin sát trùng: 01 lọ - Săng vơ khuẩn loại có lỗ: 01 - Bơng băng, gạc vơ trùng: 04 gói - Găng tay vô trùng: 02 đôi

3 Ngƣời bệnh: Ngƣời bệnh đƣợc nghe bác sỹ giải thích qui trình chăm sóc catheter ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Kiểm tra hồ sơ

2 Kiểm tra ngƣời bệnh 3 Thực kỹ thuật

(10)

10

- Ngƣời bệnh đƣợc nằm ngửa, đầu nghiêng tƣ Trendelenburg, đầu quay 45 độ phía đối diện

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng - Trải săng vơ trùng loại có lỗ - Tháo băng catheter

- Sát trùng vùng chân catheter

- Kiểm tra cố định chân catheter có bị đứt tuột khơng, khơng cịn cố định đƣợc catheter phải khâu lại chân catheter

- Băng vùng chân catheter

- Các thơng số sinh tồn: tồn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở - Kiểm soát đau

Hầu nhƣ khơng có tai biến có chảy máu chỗ: băng ép khâu lại chân catheter cần thiết

Tài liệu tham khảo

1 Scott O Trerotola 2000 Hemodialysis Catheter Placement and Management Radiology: 215:651-658

2 Julie AG, Alan DK 2012 Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline Anesthesiology News June: 1-6

(11)

11

CHĂM SÓC ỐNG DẪN LƢU BỂ THẬN QUA DA 24GIỜ I ĐẠI CƢƠNG

Chăm sóc dẫn lƣu bể thận qua da 24giờ công việc quan trọng cần thiết để dẫn lƣu đảm bảo đƣợc chức năng, phòng tránh phát sớm có biến chứng theo thời gian mang dẫn lƣu

II CHỈ ĐỊNH: Ngƣời bệnh có dẫn lƣu bể thận qua da III CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Khơng có chống định IV CHUẨN BỊ

- Bác sỹ: 01 bác sỹ thực thủ thuật

- Điều dƣỡng: 01 phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật 2 Phƣơng tiện

- Giƣờng thực thủ thuật: 01 - Bộ dây truyền huyết thanh: 01 - Túi đựng nƣớc tiểu: 01 - Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ - Săng vô khuẩn loại có lỗ: 01 - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ: 01 - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Bơm tiêm 20ml: 02

- Bông băng, gạc vơ trùng: gói - Găng tay vơ trùng: 02 đôi

3 Ngƣời bệnh: Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ thủ thuật đồng ý phối hợp với bác sỹ

1 Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra xét nghiệm đƣợc làm 2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh 3 Thực kỹ thuật

(12)

12 - Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng

- Sát trùng da vùng dẫn lƣu - Trải săng vơ trùng loại có lỗ - Sát trùng vùng chân sonde

- Kiểm tra cố định chân sonde dẫn lƣu có bị đứt gãy khơng Nếu khơng cịn cố định đƣợc sonde phải khâu lại chân sonde

- Tháo bỏ dây truyền túi nƣớc tiểu cũ Đo số lƣợng dịch theo sonde 24

- Nối sonde dẫn lƣu với dây truyền túi đựng nƣớc tiểu - Siêu âm kiểm tra lại vị trí sonde dẫn lƣu bể thận - Băng vùng chân dẫn lƣu

- Theo dõi dịch số lƣợng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lƣu - Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24giờ

1.Mark J, Hogan M, Brian D et al (2001) “Percutaneous Nephrostomy in Children and Adolescents: Outpatient Management” Radiology 218: pp.207- 10 2.Mosbah A, Siala A (1990) “Percutaneous nephrostomy in the treatment of Pyonephrosis A comparative study apropos of 36 cases” Ann Urol (Paris) 24 (4): pp.279 - 81

(13)

13

CHĂM SÓC VÀ BẢO QUẢN CATHETER ĐƢỜNG HẦM CÓ CUFF ĐỂ LỌC MÁU

Chăm sóc catheter đƣờng hầm trì chức catheter nhằm theo dõi chảy máu đƣờng hầm chân catheter, hạn chế nguy nhiễm trùng đƣờng hầm, tụt catheter khỏi vị trí đặt hạn chế nhiễm trùng huyết cho Ngƣời bệnh II CHỈ ĐỊNH

Ngƣời bệnh có catheter đƣờng hầm III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1 Ngƣời thực - Bác sỹ: 01

- Điều dƣỡng: 01 2 Phƣơng tiện

- Giƣờng thực thủ thuật: 01 - Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ - Săng vơ khuẩn loại có lỗ: 01 - Bơng băng, gạc vơ trùng: 04 gói - Găng tay vô trùng: 02 đôi

3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc làm xét nghiệm đông máu xét nghiệm khác

- Ngƣời bệnh đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ thủ thuật ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

4 Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đƣợc hoàn thiện với thủ tục dành cho ngƣời bệnh tiến hành làm thủ thuật

(14)

14 - Ngƣời bệnh đƣợc kiểm tra mạch, huyết áp

- Bác sỹ rửa tay, mặc áo thủ thuật, găng vô trùng - Tháo băng catheter đƣờng hầm

- Sát trùng vùng chỗ đƣờng hầm catheter

- Kiểm tra cố định chân catheter có bị đứt gãy khơng, khơng cịn cố định đƣợc catheter phải khâu lại chân catheter

- Băng lại catheter đƣờng hầm - Cho ngƣời bệnh giƣờng bệnh VI THEO DÕI

VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Hầu nhƣ khơng có tai biến

Nếu có chảy máu chỗ: băng ép khâu lại chân catheter cần thiết Tài liệu tham khảo

1 Scott O Trerotola 2000 Hemodialysis Catheter Placement and Management Radiology 215:651-658

(15)

15

CHỌC DÒ BỂ THẬN DƢỚI HƢỚNG DẪN SIÊU ÂM

Chọc dò bể thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm chọc kim thăm dò trực tiếp vào bể thận nhằm giải nhanh tình trạng ứ đọng nƣớc tiểu bể thận góp phần hồi phục nhu mơ chức thận Chọc dị bể thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm giúp cho việc thực kỹ thuật chụp bể thận xi dịng nhằm tìm vị trí nguyên nhân gây tắc nghẽn

Tắc nghẽn đƣờng xuất do:

- Bệnh ác tính: Ung thƣ tử cung, phù đại tuyến tiền liệt, xƣơng chậu di căn, ung thƣ hệ tiết niệu…

- Sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm xơ hóa chít hẹp niệu quản - Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật

- Viêm ứ mủ bể thận III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu nặng không đáp ứng với điều trị

- Đang đƣợc điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin - Tăng huyết áp khơng kiểm sốt đƣợc

- Khối u thận, lao thận

- Bệnh toàn thể nặng tiên lƣợng tử vong IV CHUẨN BỊ

- Bác sỹ: 01 bác sỹ cầm đầu dò siêu âm 01 bác sỹ thực thủ thuật - Điều dƣỡng: 01 phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật

2 Phƣơng tiện

- Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5 MHz đƣợc sát khuẩn - Túi camera vô khuẩn: 01

(16)

16 - Săng vô khuẩn loại có lỗ: 01 - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ: 01 - Thuốc gây tê lidocain 2%: 04 ống - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 - Bơm tiêm 20ml: 02

- Bông băng, gạc vô trùng: 04 gói - Găng tay vơ trùng: đơi

- Ống nghiệm: 04

- Bộ dụng cụ thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ 3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc siêu âm thận tiết niệu

- Ngƣời bệnh đƣợc chụp Xquang hệ tiết niệu trƣờng hợp sỏi đƣờng tiết niệu có chụp cắt lớp vi tính trƣờng hợp ung thƣ gây chèn ép, có MRI MSCT dựng hình niệu quản trƣờng hợp cần thiết - Ngƣời bệnh có biểu nhiễm trùng, thận ứ mủ đƣợc dùng kháng sinh trƣớc làm thủ thuật, thời gian liều lƣợng tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng

- Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

Bệnh án đƣợc hoàn thiện với thủ tục dành cho ngƣời bệnh tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận ngƣời bệnh ngƣời nhà

- Ngƣời bệnh đƣợc thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain

- Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm nghiêng bộc lộ bên thận cần chọc dò

(17)

17 - Trải săng vơ trùng loại có lỗ

- Định vị siêu âm để tìm điểm chọc dị vào bể thận - Gây tê vùng dẫn lƣu

- Đƣa kim dẫn đƣờng vào bể thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm Dùng bơm 20 ml rút dịch bể thận

- Lấy mẫu xét nghiệm dịch: sinh hóa, tế bào, cấy định danh vi khuẩn, PCR lao - Luồn catheter vào vào bể thận Khi catheter đặt vị trí bể thận tiến hành nối catheter dẫn lƣu với dây truyền túi đựng nƣớc tiểu

- Khâu cố định catheter

- Siêu âm kiểm tra lại vị trí catheter bể thận - Băng vùng chân catheter

- Các thông số sinh tồn: tồn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở - Kiểm sốt đau

- Theo dõi dịch số lƣợng, tính chất, màu sắc qua catheter - Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h

- Kháng sinh theo tình trạng bệnh VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Đau

- Chảy máu:

+ Có thể chảy máu từ nhu mô từ mạch máu liên sƣờn Chảy máu thông thƣờng tự cầm không ảnh hƣởng đến huyết động

+ Trƣờng hợp chảy máu nghiêm trọng từ nhánh động mạch thận Cần truyền máu để giúp ổn định tình trạng Ngƣời bệnh Nên tiến hành chụp mạch để xác định nguồn chảy máu nút mạch cần

- Nhiễm khuẩn

- Tổn thƣơng quan lân cận gặp ví dụ nhƣ đại tràng, hầu hết trƣờng hợp điều trị bảo tồn với kháng sinh nhịn ăn

(18)

18

2 Mosbah A, Siala A (1990) “Percutaneous nephrostomy in the treatement of Pyonephrosis A comparative study apropos of 36 cases” Ann Urol (Paris) 24 (4): pp.279 - 81

(19)

19

CHỌC HÚT DỊCH NANG THẬN CÓ TIÊM CỒN TUYỆT ĐỐI DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Nang thận tƣợng phần cấu trúc thận thay đổi, tạo nên khoang chứa dịch bên trong, có vỏ bao bọc bên ngồi Nang thận vị trí nhu mơ thận, đài bể thận Nếu nang thận to có nguy gây chèn ép phần khác thận, lâu dần gây nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hƣởng đến chức thận nhƣ vỡ nang, nhiễm trùng, ung thƣ hóa…

Chọc hút dịch nang thận có tiêm cồn tuyệt đối dƣới hƣớng dẫn siêu âm thủ thuật cần đƣợc tiến hành để làm giảm áp lực nang thận, hút dịch nang thận làm xơ hóa vách nang thận nhằm giải triệt để, tránh đƣợc nguy tái phát nhanh nang thận

- Kích thƣớc nang thận ≥ cm có triệu chứng đau nhiều - Nang thận không thông với đài bể thận

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ngƣời bệnh có rối loạn đơng máu - Nang thận thơng với đài bể thận

- Nang thận nằm vị trí nguy hiểm tiến hành thủ thuật IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực - Bác sỹ: 02 ngƣời

- Điều dƣỡng kỹ thuật viên: 01 ngƣời 2 Phƣơng tiện

- Dung dịch Betadine sát trùng 10%: 1lọ

- Thuốc gây tê lidocaine 2%: ống (10mg/ml) - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml

- Cồn tuyệt đối: 20ml

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: - Bơm tiêm 20ml:

- Bông băng, gạc vơ trùng: gói - Găng tay vơ trùng: đôi

(20)

20

- Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5-5 MHz đƣợc sát khuẩn - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ:

- Panh kẹp săng: - Bàn thủ thuật:

- Túi ni lông vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm: 3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc làm xét nghiệm đông máu xét nghiệm khác trƣớc chọc hút nang thận

- Ngƣời bệnh đƣợc siêu âm thận tiết niệu, chụp UIV chụp cắt lớp vi tính để loại trừ có thơng từ nang thận với bể thận

- Ngƣời bệnh đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết làm thủ thuật chọc hút nang thận

- Ngƣời bệnh đƣợc thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain 2%

- Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm sấp nghiêng tùy theo vị trí nang thận

- Định vị siêu âm để tìm điểm chọc nang

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật, đội mũ, đeo trang - Sát trùng da vùng chọc nang

- Trải săng vô trùng loại có lỗ vị trí chọc nang - Gây tê vùng chọc nang

- Đƣa kim chọc dịch não tủy vào nang thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm - Khi kim vào tới nang tiến hành hút dịch nang thận nang khoảng 10ml dịch Đƣa dịch chọc hút nang làm xét nghiệm cần - Bơm 10ml đến 15ml cồn tuyệt đối vào vị trí nang thận cũ để gây xơ hoá vách nang (số lƣợng cồn tuyệt đối bơm vào phụ thuộc vào kích thƣớc nang thận) Chờ 30 phút hút cồn tuyệt đối (nếu ngƣời bệnh bị tăng huyết áp có chảy máu q trình chọc hút nang không bơm cồn tuyệt đối)

- Rút kim chọc nang

(21)

21 - Sát trùng lại vị trí chọc hút nang

- Băng vùng chọc nang

- Cho ngƣời bệnh giƣờng nằm bất động 24 VI THEO DÕI

Ngƣời bệnh cần đƣợc theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, màu sắc nƣớc tiểu, vị trí chọc hút nang thận toàn trạng 24

- Đau vị trí chọc hút: đau nhiều dùng thuốc giảm đau nhƣ paracetamol, nospa uống tiêm

- Đái máu vi thể: khơng cần xử trí - Đái máu đại thể

+ Đái máu ít: Truyền thêm Natriclorua 9% Glucose 5%, theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp, toàn trạng

+ Nếu có đái máu nhiều gây tụt huyết áp cần truyền máu cho ngƣời bệnh Cho thuốc cầm máu tranxeamic acid 250mg x 2-4 ống tiêm tĩnh mạch chậm

1 Lang EK(1987) Renal cyst puncture studies Urol Clin North Am Feb14(1), 91-102

2 Onder Canguven, Cemal Goktas, Faruk Yencilek (2009) A New Technique for Simple Renal Cyst: Cystoretroperitoneal Shunt Advances in Urology,1-5 3 Yi-Hsin Huang (2007) Which Method is Better for Simple Renal Cysts,

Percutaneous Aspiration or Laparoscopic.Unroofing? Controversy in Urology

(22)

22

CHỌC HÚT DỊCH QUANH THẬN DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Dịch quanh thận xuất nhiều nguyên nhân, với số lƣợng thƣờng ảnh hƣởng đến cấu trúc, chức thận, nhƣng dịch quanh thận nhiều tồn thời gian dài có nguy gây chèn ép cấu trúc thận, lâu dần ảnh hƣởng đến chức thận gây xơ hóa cầu thận

Dẫn lƣu dịch quanh thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm thủ thuật cần đƣợc tiến hành để lấy hết dịch quanh thận ngồi, giải phóng chèn ép thận nhằm phục hồi cấu trúc chức thận

- Dịch quanh thận dày < cm

- Có dấu hiệu chèn ép thận siêu âm III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ngƣời bệnh có rối loạn đơng máu IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực - 02 bác sỹ

- 01 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

- Dung dịch Betadine sát trùng: 01 lọ

- Thuốc gây tê lidocaine 2%: 04 ống (10mg/ml) - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 - Bơm tiêm 20ml: 02

- Bông băng, gạc vơ trùng: 04 gói - Găng tay vơ trùng: 03 đôi

- Kim chọc dịch não tuỷ cỡ 18G: 01chiếc (hoặc kim luồn dài 10 cm) - Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5-5 MHz đƣợc sát khuẩn - Săng vô khuẩn loại không lỗ: 04

- Panh kẹp săng: 04 - Bàn thủ thuật: 01

(23)

23 3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc làm xét nghiệm đông máu xét nghiệm khác trƣớc tiến hành thủ thuật

- Ngƣời bệnh đƣợc siêu âm thận tiết niệu chụp cắt lớp vi tính xác định mức độ chèn ép thận số lƣợng dịch

- Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết làm thủ thuật chọc hút nang thận V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

- Ngƣời bệnh đƣợc thử phản ứng với thuốc gây tê lidocaine

- Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm sấp nghiêng tùy theo vị trí chọc hút

- Bác sỹ định vị siêu âm để tìm điểm chọc hút dịch

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật, đội mũ, đeo trang - Sát trùng da vùng chọc hút

- Trải săng vơ trùng vị trí chọc hút dịch - Gây tê vùng định dẫn lƣu dịch

- Chọc kim vào khối dịch quanh thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm

- Nếu sử dụng kim luồn rút nịng sắt đƣa kim luồn vào khối dịch quanh thận

- Rút thử xem có dịch hay chƣa

- Khi chắn kim vào tới vùng dịch quanh thận tiến hành hút dịch đƣa làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa cấy dịch cần

- Siêu âm kiểm tra lại

- Sát khuẩn lại vùng chọc hút dịch - Băng vị trí chọc hút

- Ngƣời bệnh cần đƣợc theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp - Theo dõi vị trí chọc hút (chảy máu, nhiễm trùng)

(24)

24 VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Đau vị trí chọc hút: đau nhiều dùng thuốc giảm đau nhƣ paracetamol, nospa uống tiêm

- Đái máu vi thể: không cần xử trí - Đái máu đại thể

+ Nếu có đái máu nhiều gây tụt huyết áp cần truyền máu, hồi sức tích cực dùng thuốc cầm máu

1 Howard M Richard, III, M.D (2004).Perirenal Transplant Fluid Collections

Semin Intervent Radiol December 21(4), 235-237

2 Pollak R, Veremis SA, Maddux MS, Mozes MF(1988) The natural history of and therapy for perirenal fluid collections following renal transplantation

JUrol Oct 140(4), 716-720

(25)

25

CHỌC HÚT DỊCH NANG THẬN DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Chọc hút dịch thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm thủ thuật cần đƣợc tiến hành nhằm lấy đƣợc hết dịch nang thận, làm giảm áp lực nang thận, phòng ngừa xuất biến chứng xảy nang thận to

- Nang thận ≥ cm

- Có triệu chứng đau nhiều

- Nang thận không thông với đài bể thận III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ngƣời bệnh có rối loạn đông máu - Nang thận thông với đài bể thận IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực - Bác sỹ: 02 ngƣời

- Điều dƣỡng kỹ thuật viên: 01 ngƣời 2 Phƣơng tiện

- Dung dịch Betadine sát trùng 10%: 01lọ

- Bông băng, gạc vô trùng: 04 gói - Găng tay vơ trùng: 03 đơi

- Kim chọc dịch não tuỷ cỡ 18G: 01 kim luồn dài 10 cm - Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5-5 MHz đƣợc sát khuẩn - Săng vô khuẩn loại không lỗ: 04

(26)

26

- Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết làm thủ thuật chọc hút nang thận V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

- Ngƣời bệnh dƣợc thử phản ứng với thuốc gây tê lidocaine

- Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm sấp nghiên tùy theo vị trí nang thận

- Định vị siêu âm để tìm điểm chọc hút dịch

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật, đội mũ, đeo trang - Sát trùng da vùng chọc nang

- Trải săng vô trùng loại có lỗ vị trí chọc hút dịch - Gây tê vùng định chọc hút dịch

- Chọc kim chọc dịch não tủy vào nang thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm - Khi kim vào tới nang thận tiến hành hút dịch hết Đƣa dịch chọc hút làm xét nghiệm cần

- Rút kim chọc nang thận

- Ấn cầm máu điểm chọc vòng phút - Siêu âm kiểm tra lại

- Băng vùng chọc hút nang thận

- Sát trùng lại vùng chọc hút nang thận

- Cho ngƣời bệnh giƣờng nằm bất động 24 VI THEO DÕI

Ngƣời bệnh cần đƣợc theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, màu sắc nƣớc tiểu, vị trí chọc hút nang thận toàn trạng 24giờ

VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(27)

27 - Đái máu vi thể: không cần xử trí

- Đái máu đại thể

+ Nếu có đái máu nhiều gây tụt huyết áp cần truyền máu, hồi sức tích cực dùng thuốc cầm máu tranxeamic acid 250mg x 2-4 ống, tiêm tĩnh mạch chậm

1 Lang EK (1987) Renal cyst puncture studies Urol Clin North Am Feb 14(1), 91-102

2 Onder Canguven, Cemal Goktas, Faruk Yencilek (2009) A New Technique for Simple Renal Cyst: Cystoretroperitoneal Shunt Advances in

Urology, 1-5

3 Yi-Hsin Huang (2007) Which Method is Better for Simple Renal Cysts, Percutaneous Aspiration or Laparoscopic Unroofing? Controversy in Urology

(28)

28

CHỌC HÖT NƢỚC TIỂU TRÊN XƢƠNG MU

Chọc hút nƣớc tiểu xƣơng mu kỹ thuật lấy nƣớc tiểu chẩn đoán điều trị số bệnh tiết niệu Đây kỹ thuật đặc biệt khơng nên định rộng rãi áp dụng thực cần thiết

Cấy tìm vi khuẩn niệu làm kháng sinh đồ trƣờng hợp khó điều trị, đặc biệt trẻ em

Không đặt đƣợc sonde tiểu Ngƣời bệnh có bí tiểu cầu bàng quang căng to

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Rối loạn đông máu nặng

- Đang đƣợc điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin IV CHUẨN BỊ

- Bác sỹ: 01 bác sỹ thực thủ thuật - Điều dƣỡng: 01 điều dƣỡng

- Giƣờng thực thủ thuật: 01 - Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ - Săng vơ khuẩn loại có lỗ: 01 - Săng vô khuẩn loại không lỗ: 01 - Mảnh vải nhựa đặt dƣới mông Ngƣời bệnh - Thuốc gây tê lidocain 2%: 04 ống

- Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 - Bơm tiêm 20ml: 02

- Bơng băng, gạc vơ trùng: 04 gói - Găng tay vô trùng: 02 đôi

(29)

29

- Ngƣời bệnh đƣợc siêu âm thận tiết niệu xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân chẩn đốn bệnh

- Ngƣời bệnh có định chọc hút nƣớc tiểu xƣơng mu

- Ngƣời bệnh gia đình đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đối chiếu tên, tuổi 3 Thực kỹ thuật

- Ngƣời bệnh đƣợc kiểm tra mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật

- Bác sỹ khám siêu âm để chắn ngƣời bệnh có cầu bàng quang thời điểm tiến hành thủ thuật

- Bác sỹ rửa tay, mặc áo thủ thuật, găng vô trùng

- Ngƣời bệnh nằm ngửa, co chân, đầu gối co lên khoảng 60 độ, bàn chân đặt thoải mái

- Trải mảnh vải nhựa dƣới mông ngƣời bệnh sau trải săng vơ khuẩn khơng lỗ - Sát trùng rộng toàn vùng chuẩn bị làm thủ thuật

- Trải 01 săng vơ khuẩn có lỗ

- Vị trí chọc: đƣờng trắng giữa, khớp mu cm - Gây tê da tổ chức dƣới da vùng chọc hút nƣớc tiểu

- Chọc kim thẳng đứng qua da tổ chức dƣới da Khi kim qua thành bàng quang hút nƣớc tiểu, bỏ ml nƣớc tiểu đầu để loại bỏ hồng cầu đầu kim qua thành bàng quang, tổ chức dƣới da sau hút nƣớc tiểu cho vào ống nghiệm

- Trong trƣờng hợp Ngƣời bệnh bí đái tiến hành hút bớt nƣớc tiểu bàng quang để làm giảm áp lực bàng quang cho ngƣời bệnh - Cho ngƣời bệnh giƣờng bệnh

VI THEO DÕI

(30)

30 - Kiểm soát đau

- Theo dõi chảy máu vùng chọc hút VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nhiễm trùng, rò nƣớc tiểu

- Chảy máu: gặp Nếu có chảy máu, ép chặt vị trí khoảng 15-30 phút sau băng cầm máu

- Chọc vào ruột đại tràng: gặp, cho ngƣời bệnh nhịn ăn chờ hồi phục TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Gardam MA, Amihod B, Orenstein P, et al 1998 Overutilization of indwelling urinary catheters and the development of nosocomial urinary tract infections Clin Perform Qual Health Care 6:99

2 Cravens DD, Zweig S 2000 Urinary catheter management Am Fam

Physician 61:369

3 Holroyd-Leduc JM, Sands LP, Counsell SR, et al 2005 Risk factors for indwelling urinary catheterization among older hospitalized patients without a specific medical indication for catheterization J Patient Saf 1:201

4 Jain P, Parada JP, David A et al 1995 Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients Arch Intern Med 155:1425

(31)

31

CHỤP BÀNG QUANG CHẨN ĐOÁN TRÀO NGƢỢC BÀNG QUANG – NIỆU QUẢN

Chụp bàng quang chẩn đoán trào ngƣợc bàng quang niệu quản kỹ thuật bơm thuốc cản quang vào lòng bàng quang chụp Xquang vùng tiểu khung tƣ khác

Nghi ngờ có trào ngƣợc bàng quang – niệu quản… III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống định tuyệt đối:

- Chống định tƣơng đối: viêm nhiễm nặng vùng bàng quang, niệu đạo, hẹp khít niệu đạo

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ,1 điều dƣỡng, kỹ thuật viên khoa chẩn đốn hình ảnh

2 Phƣơng tiện, dụng cụ

- Máy chụp X quang, có máy tăng sáng truyền hình tốt - Bông, cồn, dầu paraffin

- Dung dịch sát khuẩn: Betadine (1lọ) - Sonde tiểu, panh, kẹp: thứ - Nƣớc muối sinh lý: chai 500ml

- Thuốc cản quang có iod tan nƣớc (Telebrix, ) - Găng vô trùng: đôi

- Mũ, trang:

- Phim cỡ 13 x 18 cm 18 x 24cm: tờ 3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh nhịn đói làm thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc thụt tháo trƣớc

- Ngƣời bệnh tiểu hết trƣớc chụp ( dùng sonde tháo hết nƣớc tiểu bàng quang Ngƣời bệnh)

- Giải thích Ngƣời bệnh yên tâm trình chụp, hƣớng dẫn Ngƣời bệnh bộc lộ vùng cần chụp

(32)

32 V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

- Tƣ Ngƣời bệnh: Ngƣời bệnh nằm ngửa - Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

- Đặt sonde tiểu cho Ngƣời bệnh để tháo hết nƣớc tiểu bàng quang từ từ bơm dung dịch thuốc cản quang 20- 30% (pha thuốc cản quang iod với nƣớc muối sinh lý) đến đầy bàng quang (khoảng 300 ml) đến Ngƣời bệnh buồn tiểu

- Rút kẹp sonde, chụp bàng quang tƣ khác khơng rặn đái (Phát trào ngƣợc bàng quang niệu quản chủ động, đánh giá thành bàng quang, túi thừa bàng quang…), rặn đái (phát trào ngƣợc bàng quang niệu quản thụ động), tiểu (phát hẹp niệu đạo), sau tiểu (phát lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ), nghiêng trái, nghiêng phải tùy theo trƣờng hợp

VI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

1 Bình thƣờng: Dung tích bàng quang 200-300 ml, thành bàng quang mềm mại, nhẵn, ranh giới rõ ràng xƣơng mu

2 Bệnh lý

- Thể tích bàng quang nhỏ < 50 - 100 ml

- Hình ảnh trào ngƣợc thành bàng quang niệu quản VII BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

Nhiễm trùng ngƣợc dịng: Uống nhiều nƣớc dùng kháng sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Broghammer J and Wessells H (2008) Acute management of bladder and urethral trauma AUA Update Series, 27(24):222-224

2 Scarpero HM, Koski M, Kaufman MR, et all (2009) Urodynamics best practices AUA Update Series, 28(9):74-83

3 Barbaric ZL (1994) Principles of Genitourinary Radiology 2nd , New York:

Thieme Medical

(33)

33

DẪN LƢU BỂ THẬN QUA DA CẤP CỨU

Dẫn lƣu bể thận qua da cấp cứu thiết lập đƣờng dẫn lƣu nƣớc tiểu từ bể thận ngồi qua da qua giải tình trạng ứ nƣớc, ứ mủ bể thận nhằm giải đƣợc tình trạng nhiễm trùng chỗ, hạn chế khả nhiễm trùng lan rộng nhƣ nhiễm trùng máu, kéo dài thời gian nâng thể trạng cho ngƣời bệnh để tạo điều kiện cho việc giải nguyên nhân gây tắc nghẽn

Tắc nghẽn đƣờng xuất nguyên nhân:

- Bệnh ác tính: Ung thƣ tử cung, tuyến tiền liệt, xƣơng chậu di căn, ung thƣ hệ tiết niệu…

- Sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm xơ hóa co thắt niệu quản - Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật

- Viêm ứ mủ bể thận

- Tắc nghẽn đƣờng xuất thai kỳ chƣa thể xử trí triệt để đƣợc nguyên nhân tắc nghẽn

- Đang đƣợc điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin - Khối u thận, lao thận

- 02 bác sỹ: 01 bác sỹ cầm đầu dò siêu âm 01 bác sỹ thực thủ thuật - 01 điều dƣỡng: phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật

- Giƣờng thủ thuật: 01

(34)

34 - Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ

- Săng vô khuẩn loại có lỗ: 01 - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ: 01 - Thuốc gây tê lidocain 2%: 04 ống - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 - Bơm tiêm 20ml: 02

- Bộ dụng cụ thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ 3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc siêu âm thận tiết niệu

- Ngƣời bệnh đƣợc chụp X quang hệ tiết niệu trƣờng hợp sỏi đƣờng tiết niệu

- Ngƣời bệnh có biểu nhiễm trùng, thận ứ mủ đƣợc dùng kháng sinh trƣớc làm thủ thuật, thời gian liều lƣợng tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng

- Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật dẫn lƣu bể thận qua da

- Ngƣời bệnh dƣợc thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain

- Ngƣời bệnh đƣợc kiểm tra mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm nghiêng bộc lộ bên thận cần dẫn lƣu

(35)

35 - Sát trùng da vùng định dẫn lƣu

- Trải săng vơ trùng loại có lỗ

- Định vị siêu âm để tìm điểm đƣa dẫn lƣu vào bể thận - Gây tê vùng dẫn lƣu

- Đƣa sonde chuyên dụng vào bể thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm Dùng bơm 20 ml rút dịch bể thận

- Lấy mẫu xét nghiệm dịch: sinh hóa, tế bào, cấy định danh vi khuẩn, PCR lao - Luồn ống dẫn lƣu vào bể thận, rút nòng sonde luồn sonde vào bể thận - Khi sonde dẫn lƣu đặt vị trí bể thận tiến hành nối sonde dẫn lƣu với dây truyền túi đựng nƣớc tiểu

- Khâu cố định sonde dẫn lƣu

- Siêu âm kiểm tra lại vị trí sonde dẫn lƣu bể thận - Băng vùng chân dẫn lƣu

- Theo dõi dịch số lƣợng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lƣu - Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24giờ

- Chảy máu:

+ Có thể chảy máu từ nhu mô từ mạch máu liên sƣờn Chảy máu thông thƣờng tự cầm không ảnh hƣởng đến huyết động

- Nhiễm khuẩn

(36)

36

TÀI LIỆU THAM KHẢO

(37)

37

DẪN LƢU DỊCH QUANH THẬN DƢỚI SIÊU ÂM

Dịch quanh thận xuất nhiều nguyên nhân, với số lƣợng thƣờng ảnh hƣởng đến cấu trúc, chức thận, nhƣng dịch quanh thận nhiều tồn thời gian dài có nguy gây chèn ép cấu trúc thận, lâu dần ảnh hƣởng đến chức thận gây xơ hóa cầu thận

Dẫn lƣu dịch quanh thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm thủ thuật cần đƣợc tiến hành để lấy hết dịch quanh thận ngồi, giải phóng chèn ép thận nhằm phục hồi cấu trúc chức thận

- Dịch quanh thận dày ≥ cm

- Có dấu hiệu chèn ép thận siêu âm III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ngƣời bệnh có rối loạn đơng máu IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực - 02 bác sỹ - 01 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

- Dung dịch Betadine sát trùng: 01lọ

- Bộ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: 01

- Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5-5 MHz đƣợc sát khuẩn - Săng vô khuẩn loại không lỗ: 04

(38)

38 3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết làm thủ thuật dẫn lƣu dịch quanh thận V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ : Kiểm tra xét nghiệm đƣợc làm 2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh 3 Thực kỹ thuật

- Ngƣời bệnh dƣợc thử phản ứng với thuốc gây tê lidocaine

- Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm sấp nghiêng tùy theo vị trí dẫn lƣu

- Định vị siêu âm để tìm điểm chọc hút dịch

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật, đội mũ, đeo trang - Sát trùng da vùng dẫn lƣu

- Trải săng vơ trùng vị trí chọc hút dịch - Gây tê vùng định dẫn lƣu dịch

- Chọc kim dẫn đƣờng đặt catheter vào khối dịch quanh thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm

- Luồn ống dẫn lƣu vào khối dịch quanh thận, rút kim dẫn đƣờng - Rút thử qua ống dẫn lƣu xem có dịch hay chƣa

- Khi chắn ống dẫn lƣu vào tới vùng dịch quanh thận tiến hành nối ống dẫn lƣu với dây truyền túi đựng nƣớc tiểu để đánh giá số lƣợng dịch xác

- Khâu cố định sonde dẫn lƣu - Siêu âm kiểm tra lại

- Sát khuẩn lại vị trí dẫn lƣu - Băng vùng chân dẫn lƣu

(39)

39 - Theo dõi màu sắc, số lƣợng dịch dẫn lƣu

- Theo dõi vị trí dẫn lƣu (chảy máu, nhiễm trùng) - Theo dõi nƣớc tiểu

- Đau vị trí dẫn lƣu: đau nhiều dùng thuốc giảm đau nhƣ paracetamol, nospa uống tiêm

- Đái máu vi thể: khơng cần xử trí - Đái máu đại thể:

+ Nếu có đái máu nhiều gây tụt huyết áp cần truyền máu, hồi sức tích cực dùng thuốc cầm máu

1 Howard M Richard, III, M.D (2004) Perirenal Transplant Fluid Collections

Semin Intervent Radiol December 21(4), 235-237

2 Pollak R, Veremis SA, Maddux MS and al (1988) The natural history of and

therapy for perirenal fluid collections following renal transplantation JUrol

Oct 140(4),716-720

(40)

40

DẪN LƢU NANG THẬN DƢỚI HƢỚNG DẪN SIÊU ÂM

Dẫn lƣu dịch nang thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm đƣợc áp dụng nang thận có kích thƣớc lớn Đây thủ thuật cần đƣợc tiến hành nhằm dẫn lƣu đƣợc hết dịch nang thận, làm giảm áp lực nang thận, phòng ngừa xuất biến chứng xảy nang thận to

- Kích thƣớc nang thận ≥ cm

- Có triệu chứng đau nhiều chèn ép thận siêu âm - Nang thận không thông với đài bể thận

- Nang thận to nhiễm trùng, không đáp ứng với điều trị nội khoa III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ngƣời bệnh có rối loạn đơng máu - Nang thận thơng với đài bể thận

- Ngƣời bệnh có bệnh lý khác không ổn định IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực - 02 bác sỹ

- 01 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

- Dung dịch Betadine sát trùng: 01lọ

- Bơng băng, gạc vơ trùng: 04 gói - Găng tay vô trùng: đôi

- Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5-5 MHz đƣợc sát khuẩn - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ: 04

(41)

41

- Túi ni lông: vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm: 01 - Bộ dẫn lƣu: 01

- Bộ dây truyền huyết thanh: 01 - Túi đựng nƣớc tiểu: 01 3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc siêu âm thận tiết niệu, chụp UIV chụp cắt lớp vi tính để loại trừ có thơng từ nang thận với bể thận

- Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết làm thủ thuật

4 Hồ sơ bệnh án: hồn thiện bệnh án chẩn đốn V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra xét nghiệm đƣợc làm Kiểm tra ngƣời bệnh: đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh Thực kỹ thuật

- Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Định vị siêu âm để tìm điểm dẫn lƣu

- Ngƣời bệnh đƣợc nằm sấp nghiêng tùy vị trí dẫn lƣu - Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng

- Sát trùng da vùng định dẫn lƣu - Trải săng vô trùng

- Gây tê vùng dẫn lƣu

- Chọc kim dẫn đƣờng vào nang thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm

- Luồn ống dẫn lƣu vào nang thận (có thể thay catheter tĩnh mạch trung tâm nòng), rút kim dẫn đƣờng

- Rút thử qua ống dẫn lƣu xem có dịch nang thận hay chƣa - Lấy dịch nang làm xét nghiệm

- Khi ống dẫn lƣu vào tới nang thận tiến hành nối ống dẫn lƣu với dây truyền túi đựng nƣớc tiểu để đánh giá số lƣợng dịch xác

(42)

42 - Sát khuẩn lại vùng dẫn lƣu

- Băng vùng chân dẫn lƣu

- Ngƣời bệnh cần đƣợc theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp - Theo dõi số lƣợng, màu sắc nƣớc tiểu

- Theo dõi số lƣợng, màu sắc dịch dẫn lƣu - Theo dõi vị trí chọc dẫn lƣu nang thận VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Đau vị trí chọc dẫn lƣu: đau nhiều dùng thuốc giảm đau nhƣ paracetamol, nospa uống tiêm

- Đái máu vi thể: khơng cần xử trí - Đái máu đại thể

+ Nếu có đái máu nhiều gây tụt huyết áp cần truyền máu dùng thuốc cầm máu tìm ngun nhân để xử trí Tuy nhiên trƣờng hợp xảy

- Dịch dẫn lƣu có máu:

+ Kiểm tra lại dƣới siêu âm xem vị trí đầu dẫn lƣu có sai vị trí khơng để điều chỉnh kịp thời

1 Mark J, Hogan M, Brian D et al (2001) Percutaneous Nephrostomy in Children and Adolescents: Outpatient Management Radiology 218, 207- 210 2 Mosbah A, Siala A (1990) Percutaneous nephrostomy in the treatement of

Pyonephrosis A comparative study apropos of 36 cases Ann Urol (Paris) 24 (4), 279 - 281

3 Ogg CS, Pedersen JS (1969) Percutaneous Needle Nephrostomy Bristish

Medical Journal 4, 657 - 660

(43)

43

DẪN LƢU BỂ THẬN QUA DA DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Dẫn lƣu bể thận qua da dƣới hƣớng dẫn siêu âm dẫn lƣu trực tiếp nƣớc tiểu ngồi để nhu mơ thận có hội hồi phục chức năng, bảo tồn đƣợc chức thận, giải đƣợc tình trạng nhiễm trùng chỗ, hạn chế khả nhiễm trùng lan rộng nhƣ nhiễm trùng máu tạo điều kiện cho việc giải nguyên nhân gây tắc nghẽn

Tắc nghẽn đƣờng xuất nguyên nhân:

- Bệnh ác tính: Ung thƣ tử cung, tuyến tiền liệt, xƣơng chậu di căn, ung thƣ hệ tiết niệu…

- Sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm xơ hóa co thắt niệu quản - Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật

- Viêm ứ mủ bể thận

- Tắc nghẽn đƣờng xuất thai kỳ chƣa thể xử trí triệt để đƣợc nguyên nhân tắc nghẽn

- Đang đƣợc điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin - Tăng huyết áp không kiểm soát đƣợc

- 02 bác sỹ: bác sỹ cầm đầu dò siêu âm, bác sỹ thực đƣa dẫn lƣu vào bể thận

- 01 điều dƣỡng: phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật 2 Phƣơng tiện

- Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5 MHz đƣợc sát khuẩn - Túi camera vô khuẩn:

(44)

44 - Bộ dây truyền huyết thanh: 01

- Túi đựng nƣớc tiểu: 01 - Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ - Săng vô khuẩn loại không lỗ: 04 - Panh kẹp săng: 04

- Thuốc gây tê lidocain 2%: 04 ống - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 1000ml - Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 02 - Bơm tiêm 20ml: 02

- Ngƣời bệnh đƣợc siêu âm thận-tiết niệu

- Ngƣời bệnh đƣợc chụp X quang hệ tiết niệu trƣờng hợp sỏi đƣờng tiết niệu có chụp cắt lớp vi tính trƣờng hợp ung thƣ gây chèn ép, có MRI MSCT dựng hình niệu quản trƣờng hợp chít hẹp niệu quản

- Ngƣời bệnh gia đình đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

Bệnh án đƣợc hoàn thiện với thủ tục dành cho Ngƣời bệnh tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận ngƣời bệnh ngƣời nhà

1 Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra xét nghiệm đƣợc làm 2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh 3 Thực kỹ thuật:

(45)

45

- Ngƣời bệnh đƣợc kiểm tra mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm nghiêng bộc lộ bên thận cần dẫn lƣu

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng - Sát trùng da vùng định dẫn lƣu - Trải săng vô trùng

- Định vị siêu âm để tìm điểm đƣa dẫn lƣu vào bể thận - Gây tê vùng dẫn lƣu

- Đƣa sonde chuyên dụng vào bể thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm Dùng bơm 20 ml rút dịch bể thận

- Lấy mẫu xét nghiệm dịch: sinh hóa, tế bào, cấy định danh vi khuẩn, PCR lao cần

- Luồn ống dẫn lƣu vào bể thận, rút nòng sonde luồn sonde vào bể thận - Khi sonde dẫn lƣu đặt vị trí bể thận tiến hành nối sonde dẫn lƣu với dây truyền túi đựng nƣớc tiểu

- Khâu cố định sonde dẫn lƣu

- Siêu âm kiểm tra lại vị trí sonde dẫn lƣu bể thận - Băng vùng chân dẫn lƣu

- Theo dõi dịch số lƣợng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lƣu - Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h

- Chảy máu:

+ Có thể chảy máu từ nhu mơ từ mạch máu liên sƣờn Chảy máu thông thƣờng tự cầm không ảnh hƣởng đến huyết động

(46)

46

- Tổn thƣơng quan lân cận gặp ví dụ nhƣ đại tràng, hầu hết trƣờng hợp điều trị bảo tồn với kháng sinh nhịn ăn

(47)

47

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH ĐỂ LỌC MÁU CẤP CỨU DƢỚI HƢỚNG DẪN SIÊU ÂM

Đặt catheter tĩnh mạch cảnh dƣới hƣớng dẫn siêu âm làm giảm tỷ lệ biến chứng, làm giảm số lần chọc vào tĩnh mạch giảm thời gian làm thủ thuật Đƣờng vào tĩnh mạch thƣờng đƣợc sử dụng catheter lọc máu hai nòng lớn đặt vào tĩnh mạch trung tâm lớn việc thủ thuật an tồn nhanh chóng có ý nghĩa việc thiết lập xác đƣờng vào mạch máu cho Ngƣời bệnh có định cần lọc máu cấp cứu

Ngƣời bệnh có định cần đặt đƣờng vào mạch máu để lọc máu cấp cứu III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang đƣợc điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin - Bƣớu cổ lan tỏa

- Dị dạng xƣơng địn lồng ngực

- Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực - Khí phế thủng

- Xuất huyết

- 02 bác sỹ: 01 bác sỹ cầm đầu dò siêu âm, 01 bác sỹ thực thủ thuật - 01 điều dƣỡng: phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật

- Giƣờng thực thủ thuật: 01 giƣờng

- Catheter hai nòng lọc máu cấp cứu (short-term) - Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ

(48)

48 - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ: 01 - Thuốc gây tê lidocain 2%: 04ống - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Heparin 3-5 ml

- Ngƣời bệnh đƣợc thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật - Sát trùng da vùng định đặt catheter

- Xác định tam giác đƣợc tạo thành hai đầu ức đòn chũm xƣơng ức - Bắt mạch cảnh

(49)

49

- Bắt mạch cảnh Chọc bên ngồi động mạch cảnh kim thăm dị, góc chọc kim lên 30-450 so với Ngƣời bệnh, hƣớng núm vú bên vừa vừa hút chân khơng tay Khi có máu trào ra, đánh dấu hƣớng độ sâu kim, rút kim thăm dị

- Đƣa kim dẫn đƣờng xác theo đƣờng kim thăm dị có máu tĩnh mạch luồn guide-wise Đƣa kim mở đƣờng vào theo guide-wise sau dùng dao để mở đƣờng qua da cho kim mở đƣờng vào để mở đƣờng vào tĩnh mạch Rút kim mở đƣờng vào tĩnh mạch luồn catheter vào tĩnh mạch cảnh - Rút guide-wise dung bơm tiêm heparin bơm chậm vào hai nhánh catheter, thông thƣờng khoảng 1,5 ml bên

- Khâu cố định chân catheter - Băng vùng chân catheter

- Cho Ngƣời bệnh giƣờng bệnh

- Chụp X quang tim phổi thẳng cấp trƣớc tiến hành lọc máu VI THEO DÕI

Tai biến thƣờng gặp đặt catheter tĩnh mạch cảnh chọc vào động mạch Xử trí tạm dừng thủ thuật, ép vào vị trí chọc khoảng 15 phút

Tai biến gặp tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi, tắc mạch khí… Theo dõi tồn trạng, chụp phổi thẳng, xử trí theo tình trạng tổn thƣơng

Nhiễm trùng: Dùng kháng sinh phổ rộng nhƣ cephalosporin hệ cân nhắc sử dụng kháng sinh diệt liên cầu, tụ cầu nhƣ vancomycine…

Các bệnh lý tắc mạch, huyết khối liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch cảnh gặp

1 Scott O Trerotola 2000 Hemodialysis Catheter Placement and Management Radiology 215:651-658

(50)

50

ĐẶT SONDE BÀNG QUANG

Đặt sonde niệu đạo-bàng quang thủ thuật dùng để chẩn đoán điều trị số bệnh tiết niệu Đây kỹ thuật sử dụng ống thông đặt từ lỗ niệu đạo vào đến bàng quang để dẫn lƣu nƣớc tiểu

II CHỈ ĐỊNH Bí tiểu

2 Để làm trống bàng quang trƣớc phẫu thuật

3 Để bơm thuốc vào bàng quang điều trị chảy máu bàng quang nhiễm trùng bàng quang

4 Xác định khối lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ không xác định đƣợc xác siêu âm

5 Chụp phát tào ngƣợc bàng quang niệu quản ngƣợc dòng Rửa bàng quang

7 Chuẩn bị cho nghiên cứu can thiệp đƣờng tiết niệu dƣới Tiểu tiện không tự chủ

9 Chờ hồi phục tổn thƣơng đƣờng tiết niệu dƣới sau phẫu thuật III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm niệu đạo cấp - Hẹp niệu đạo

- Chấn thƣơng vỡ niệu đạo, đứt niệu đạo IV CHUẨN BỊ

- Bác sỹ: 01 bác sỹ thực thủ thuật - Điều dƣỡng: 01 ngƣời

- Sonde bàng quang: loại kích cỡ tùy thuộc ngƣời bệnh - Gel bôi trơn dầu paraffin

(51)

51 - Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 - Bông băng, gạc vô trùng: 04 gói - Găng tay vơ trùng: 02 đơi

- Ống nghiệm: 04 3 Ngƣời bệnh

Ngƣời bệnh ngƣời bệnh đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

- Ngƣời bệnh đƣợc kiểm tra mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật

- Ngƣời bệnh nằm ngửa, co chân, đầu gối chống lên khoảng 600, bàn chân đặt thoải mái

- Trải mảnh vải nhựa dƣới mơng Ngƣời bệnh sau trải săng vơ khuẩn khơng lỗ - Sát trùng rộng tồn bộ phận sinh dục bàng quang

- Trải 01 săng vơ khuẩn có lỗ bộc lộ vùng lỗ niệu đạo

-Dùng tay trái để tách hai mép âm hộ miệng sáo, tay đƣợc coi nhƣ nhiễm khuẩn nên không dùng để cầm sonde

- Đẩy sonde vào khoảng 6-8 cm sau xem nƣớc tiểu chảy theo sonde chƣa Nếu thấy nƣớc tiểu ngoài, điều chỉnh sonde bơm cuff 10ml Natriclorua 9% cố định sonde tiểu

- Dùng bơm 20 ml lấy nƣớc tiểu vào ống xét nghiệm - Nối sonde tiểu với túi đựng nƣớc tiểu

(52)

52 VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu niệu đạo sang chấn

- Tổn thƣơng niệu đạo bơm cuff cố định sonde chƣa đƣợc đặt đứng vị trí vào bàng quang Xử trí: rút bơm cuff để chỉnh sonde lại vị trí Dùng thuốc giảm đau, chống viêm theo dõi hồi phục

- Nhiễm trùng: kháng sinh thích hợp nhƣ cephalosphorine quinolon

- Phù nề niệu đạo trình đặt sonde bơm bóng sonde vào chƣa vị trí Xử trí: dùng thuốc giảm đau, chống viêm theo dõi hồi phục

1 Gardam MA, Amihod B, Orenstein P, et al 1998 Overutilization of indwelling urinary catheters and the development of nosocomial urinary tract infections Clin Perform Qual Health Care 6:99

2 Cravens DD, Zweig S 2000 Urinary catheter management Am Fam

Physician 61:369.\

3 Holroyd-Leduc JM, Sands LP, Counsell SR, et al 2005 Risk factors for indwelling urinary catheterization among older hospitalized patients without a specific medical indication for catheterization J Patient Saf 1:201

(53)

53

ĐẶT CATHETER MÀNG BỤNG CẤP CỨU ĐỂ LỌC MÀNG BỤNG CẤP CỨU

Lọc màng bụng cấp cứu biện pháp điều trị thay thận cấp cứu cho ngƣời bệnh bị suy thận cấp nhiều nguyên nhân khác Hiệu lọc đƣợc tạo trao đổi số chất máu dịch lọc ổ bụng thông qua màng bán thấm màng bụng

Kỹ thuật đặt catheter lọc màng bụng cấp cứu đặt catheter vào ổ bụng để thiết lập đƣờng dẫn dịch lọc màng bụng vào ổ bụng nhờ tiến hành lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc)

Có nhiều cách đặt catheter vào ổ bụng với ƣu nhƣợc điểm khác nhau, để lọc màng bụng cấp cứu thƣờng tiến đặt catheter lọc màng bụng qua da

Khi ngƣời bệnh bị suy thận cấp có định lọc máu cấp cứu III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ngƣời bệnh có can thiệp ngoại khoa ổ bụng - Ngƣời bệnh có tình trạng viêm phúc mạc,

- Hiện bị nhiễm trùng da IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ, điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện:

- Bộ catheter Quinton Tenckhoff thẳng cuff cuff: 01 - Bộ dụng cụ đặt catheter bao gồm:

+ Trocat kim loại: 01 + Kim nong: 01

+ Dẫn đƣờng kim loại: 01 + Dao rạch da mở đƣờng: 01 - Bơm kim tiêm 5ml: 02 - Gạc vơ trùng: 01 gói (5 miếng)

(54)

54 - Thuốc gây tê Lidocain 2%: 02 ống

- Dung dịch sát trùng Betadine 10%: 01 lọ - Găng vô khuẩn: 04 đôi

- Áo mổ: 02

3 Kỹ thuật đặt catheter lọc màng bụng qua da đƣợc tiến hành phòng thủ thuật đảm bảo vô trùng

- Đƣợc giải thích phƣơng pháp điều trị cách thức đặt catheter để đƣa dịch lọc vào ổ bụng, ký giấy cam kết

- Thụt tháo trƣớc - Đi tiểu hết

- Kháng sinh dự phịng nhiễm trùng nhóm Cephalosporin hệ I liều - Vệ sinh sát trùng toàn vùng da bụng

Kiểm tra đủ thủ tục hành V.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ bệnh án xem có đầy đủ thủ tục hành trƣớc tiến hành thủ thuật

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: tình trạng lâm sàng, định chống định Thực kỹ thuật theo bƣớc:

+ Xác định vị trí đƣờng trắng giữa, dƣới rốn cm + Gây tê chỗ

+ Rạch da mở đƣờng vào ổ bụng vừa lỗ Troca (1 cm) + Nong đƣờng vào

+ Đƣa catheter có nịng kim loại vào ổ bụng sát thành bụng, hƣớng phía túi Douglas ngƣời bệnh có cảm giác tức vùng hạ vị Rút kim nòng kim loại khỏi lòng catheter

+ Khâu cố định catheter với thành bụng

+ Nối Catheter với dây nối với túi dịch lọc màng bụng

+ Cho dịch chảy vào ổ bụng với số lƣợng 1500 ml-2000 ml/túi có pha Heparrin 1000 UI/túi Xả dịch dịch

VI THEO DÕI

(55)

Đau, chảy máu vào ổ bụng, thủng tạng rỗng, nhiễm trùng,… Tùy vào tai biến để có biện pháp xử trí kịp thời

1 Abdel – Aal AK, Joshi AK et all (2009) Fluoroscopic and sonographic guidance to place peritoneal catheters: how we it Am J Roentgerol 192: 1085 – 1089

2 Alvarez AC, Salman L et al (2009) Peritoneal dialysis catheter insertion by interventional nephrologists Adv Chronic Kidney Dis 16: 378 -385

(56)

56

ĐẶT ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI (SONDE JJ) I ĐẠI CƢƠNG

- Đặt sonde JJ thủ thuật luồn ống rỗng nhựa dẻo đƣợc thiết kế đặc biệt vào niệu quản đƣa lên bể thận

- Mục đích:

+ Sonde JJ giúp nƣớc tiểu chảy từ thận xuống đến bàng quang Bằng cách này, thận tiếp tục hoạt động giảm tổn thƣơng tắc nghẽn, đồng thời tránh đau quặn dội thận không đƣợc dẫn lƣu tốt

+ Sonde JJ bảo vệ niệu quản, giúp niệu quản lành vết thƣơng

+ Đặt sonde JJ giúp niệu quản giãn rộng, giúp tiếp cận vào niệu quản dễ thành công

Khi có tắc nghẽn dự phòng tắc nghẽn niệu quản thận III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhiễm khuẩn đƣờng niệu: viêm bàng quang, viêm niệu đạo dễ gây viêm bể thận ngƣợc dòng

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên Xquang 2 Phƣơng tiện, dụng cụ:

- Máy Xquang

- Máy soi bàng quang cứng (kim loại) mềm(sợi) - Bộ cáp quang dẫn truyền hình ảnh hình video - Nguồn ánh sáng lạnh

- Nguồn nƣớc vô trùng hệ thống dẫn nƣớc vào máy

- Giƣờng kiểu khám phụ khoa điều chỉnh lên xuống tự động - Găng vô trùng đôi

- Cồn Betadin sát trùng: lọ - Gạc vơ trùng: gói

- Kẹp vơ trùng: - Quần áo mổ : - Mũ, trang: - Bộ sonde JJ:

(57)

57

3 Ngƣời bệnh: cần đƣợc giải thích kỹ trƣớc làm thủ thuật, tiêm thuốc gây mê gây tê tuỷ sống

- Giảm đau cho Ngƣời bệnh: tiêm thuốc gây mê gây tê tuỷ sống - Tƣ Ngƣời bệnh nằm theo tƣ sản khoa

- Soi kiểm tra: đặt máy soi bàng quang, cho nƣớc bàng quang kiểm tra tình trạng bàng quang, xác định vị trí lỗ niệu quản quan sát tình trạng lỗ niệu quản cần đặt sonde JJ

- Đƣa sonde JJ ngƣợc dòng từ niệu đạo vào bàng quang, lên niệu quản, lên bể thận qua ống soi bàng quang

- Kiểm tra vị trí sonde JJ XQuang VI BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

- Nhiễm khuẩn ngƣợc dòng: điều trị kháng sinh

- Đái máu: theo dõi, dùng thuốc cầm máu, truyền máu trƣờng hợp nhiều máu

- Thủng niệu quản: xử trí ngoại khoa

1 Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ, et all (2002) Complications of ureteral stent placement Radiographics; 22:1005–1022

2 Ringel A, Richter S, Shalev M, Nissenkorn I (2000) Late complications of ureteral stents Eur Urol; 38:41–44

3 Maan Z, Patel D, Moraitis K, et al (2010) Comparison of stent-related symptoms between conventional double-J stents and a new-generation thermoexpandable segmental metallic stent: a validated-questionnaire-based study J Endourol; 24:589–593

4 Papatsoris AG, Buchholz N (2010) A novel thermo-expandable ureteral metal stent for the minimally invasive management of ureteral strictures J Endourol; 24:487–491

(58)

(59)

59

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH ĐỂ LỌC MÁU CẤP CỨU

Đặt catheter tĩnh mạch cảnh để lọc máu cấp cứu nhằm thiết lập đƣờng vào mạch máu cho điều trị thay thận lọc máu ngƣời bệnh có định cần lọc máu cấp cứu

Ngƣời bệnh có định đặt đƣờng vào mạch máu cho lọc máu cấp cứu III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bƣớu cổ lan tỏa

- Dị dạng xƣơng đòn lồng ngực

- Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực - Khí phế thủng

- Xuất huyết

- 02 bác sỹ: bác sỹ thực thủ thuật, bác sỹ chuẩn bị dụng cụ phụ - 01 điều dƣỡng: phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật

- Giƣờng thực thủ thuật:

(60)

60 - Dung dịch Betadin sát trùng: 1lọ

- Săng vơ khuẩn loại có lỗ: - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ: - Thuốc gây tê lidocain 2%: 4ống - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Heparin 3-5 ml

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: - Bơm tiêm 20ml:

- Bơng băng, gạc vơ trùng: gói - Găng tay vô trùng: đôi

- Ngƣời bệnh dƣợc thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật - Sát trùng da vùng định đặt catheter

(61)

61

- Gây tê da tổ chức dƣới da vùng đặt catheter

- Bắt mạch cảnh Chọc bên động mạch cảnh kim thăm dị, góc chọc kim lên 30- 450 so với Ngƣời bệnh, hƣớng núm vú bên vừa vừa hút chân không tay Khi có máu trào ra, đánh dấu hƣớng độ sâu kim, rút kim thăm dò

- Đƣa kim dẫn đƣờng xác theo đƣờng kim thăm dị có máu tĩnh mạch luồn guide-wise Đƣa kim mở đƣờng vào theo guide-wise sau dùng dao để mở đƣờng qua da cho kim mở đƣờng vào để mở đƣờng vào tĩnh mạch Rút kim mở đƣờng vào tĩnh mạch luồn catheter vào tĩnh mạch cảnh - Rút guide-wise dung bơm tiêm heparin bơm chậm vào hai nhánh catheter, thông thƣờng khoảng 1,5 ml bên

- Khâu cố định chân catheter - Băng vùng chân catheter

- Cho Ngƣời bệnh giƣờng bệnh

- Chụp X quang tim phổi thẳng cấp trƣớc tiến hành lọc máu VI THEO DÕI

Tai biến thƣờng gặp đặt catheter tĩnh mạch cảnh chọc vào động mạch Xử trí tạm dừng thủ thuật, ép khoảng 15 phút

Tai biến gặp tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi, tắc mạch khí, chẩy máu khoang sau phúc mạc Theo dõi toàn trạng, chụp phổi thẳng, xử trí theo tình trạng tổn thƣơng

Nhiễm trùng (liên quan đến đặt catheter, nhiễm trùng vị trí đặt, viêm mơ tế bào) Dùng kháng sinh phổ rộng nhƣ cephalosporin hệ cân nhắc sử dụng kháng sinh diệt liên cầu, tụ cầu nhƣ vancomycine…

Các bệnh lý tắc mạch, huyết khối liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch cảnh gặp

1.Scott O Trerotola 2000 Hemodialysis Catheter Placement and Management Radiology 215:651-658

(62)

(63)

63

ĐẶT CATHETER HAI NỊNG CĨ CUFF, TẠO ĐƢỜNG HẦM ĐỂ LỌC MÁU

Khi có định điều trị thay chức thận, ngƣời bệnh cần có đƣờng mạch máu sẵn sàng, thƣờng thông động tĩnh mạch Hiện tại, đa số ngƣời bệnh có định lọc máu khơng có đƣờng mạch máu sẵn sàng Sử dụng Catheter đơi, có cuff, tạo đƣờng hầm mang lại nhiều lợi ích: sử dụng sau đặt, độ ổn định cao, tuổi thọ đƣờng mạch máu khoảng 3-9 tháng phù hợp cho việc thiết lập đƣờng mạch máu lâu dài

Ngƣời bệnh có định chạy thận nhân tạo cần có đƣờng mạch máu:

- Đƣờng mạch máu tạm thời: suy thận cấp, chuẩn bị ghép thận, thẩm phân phúc mạc

- Hỗ trợ đƣờng mạch máu, hay tắc catheter thẩm phân phúc mạc - Sử dụng thời gian chờ thông động tĩnh mạch trƣởng thành

- Sử dụng đƣờng mạch máu lâu dài: chống định thông động tĩnh mạch, thất bại làm thông động tĩnh mạch

- Rối loạn đông-cầm máu: số đếm tiểu cầu <50.000/ml

- Chống định tƣơng đối: tiền sử hẹp tĩnh mạch trung tâm, ngƣời bệnh có nguy nhiễm trùng cao/suy giảm miễn dịch

IV CHUẨN BỊ 1 Ngƣời thực - Bác sỹ thận học - 02 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

2.1 Thuốc

- Thuốc gây tê chỗ: Lidocain 1% - Thuốc an thần: Seduxen 10mg - Heparin 5000UI/ml

2.2 Dụng cụ

(64)

64

Hình 1: Vị trí catheter đƣợc đặt 3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc thực theo điều trị nội trú hay ngoại trú - Có đầy đủ xét nghiệm

- Đƣợc giải thích rõ lý thực phẫu thuật, lợi ích nhƣ khó khăn phƣơng pháp

- Ngƣời bệnh nhịn ăn trƣớc tiếng - Rửa tay xà phòng diệt khuẩn 4 Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án chi tiết

- Có đủ xét nghiệm + Đông máu

+ Huyết học, Sinh hóa, chức gan,… V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Chuẩn bị ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích rõ tồn trình phẫu thuật - Tƣ thế: nằm ngửa

- Vị trí xâm nhập tĩnh mạch trung tâm đƣợc bộc lộ

- Đặt máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trình thực phẫu thuật - Sát trùng rộng (đƣờng kính 40cm)

2 Phƣơng pháp vô cảm

- Gây tê dƣới da Lidocain 1%

3 Kỹ thuật (điển hình: đặt catheter đơi, có cuff, đƣợc tạo đƣờng hầm vào tĩnh mạch cảnh bên phải)

(65)

65 Hình 2: Vị trí vào tĩnh mạch

cảnh bên phải Hình 3: Luồn Guidewire vào tĩnh mạch cảnh

Hình 5: Đƣa sheat vào tĩnh mạch trung tâm

Hình 6: Luồn catheter vào TMTT qua sheat Hình 4: Luồn catheter ngầm dƣới da đến vị trí vào TM - Vị trí khỏi da:1/4 ngồi thành ngực

phải

- Thăm dị định vị vị trí tĩnh mạch trung tâm

- Dùng kim to xâm nhập tĩnh mạch trung tâm

- Luồn guidewire vào TMTT(Hình 3) - Xác định vị trí qua da catheter

- Rạch ra, luồn ống nong ngầm dƣới da - Luồn catheter ngầm dƣới da (Hình 4) - Nong rộng đƣờng xâm nhập tĩnh mạch

trung tâm

- Đƣa sheat vào tĩnh mạch trung tâm (Hình 5)

- Đƣa

catheter

vào tĩnh mạch

trung tâm

qua sheat (Hình

6)

- Rút bỏ

(66)

66 Hình 7: Xé sheat đƣa đƣa

ra ngồi

Hình 8: Catheter đƣợc đặt vào TMTT

- Kiểm tra catheter (Hình 8) - Cố định catheter

- Bởm rửa kiểm tra lƣu thông catheter

VI THEO DÕI

1 Trong tiến hành thủ thuật: Theo dõi mạch,nhiệt độ, huyết áp, tri giác Sau tiến hành thủ thuật: theo dõi mạch,nhiệt độ, huyết áp, tri giác Chụp Xquang kiểm tra vị trí catheter

1 Ingemar J.A Davidson, 2008 Access for Dialysis: Surgical and

Radiologic Procedures, 2nd edition (ISBN: 1-57059-627-1)

2 Oxford University Press, 2008 Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926(Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243)

(67)

67

ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG KỸ THUẬT LASER PHÓNG BÊN

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt cịn gọi tăng trƣởng lành tính tuyến tiền liệt bệnh thƣờng gặp nam giới 45 tuổi gây hội chứng đƣờng tiểu dƣới

Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt kỹ thuật laser phóng bên can thiệp sử dụng hiệu ứng quang nhiệt laser với bƣớc sóng phù hợp nhằm lấy bỏ mô tổ chức tuyến tiền liệt thông Khoảng bƣớc sóng laser phù hợp cho tổ chức mô tuyến tiền liệt 1000nm

Việc dẫn truyền tia Laser nhiều cách: tiếp xúc, phóng thẳng nhƣng để quan sát tốt dùng với hệ thống nội soi tiết niệu dƣới, ngƣời ta sử dụng cách dẫn truyền phóng bên thơng qua gƣơng gắn đầu dây dẫn nhằm chuyển hƣớng laser 700 cho phép can thiệp viên quan sát tốt với ống kính 300

Ngƣời bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình nặng có định phẫu thuật

- Thể tích tuyến tiền liệt > 60 gr

- Đang có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu - Hẹp niệu đạo

- Các bệnh lý khác làm cho ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa: gù, vẹo, gãy cổ xƣơng đùi…

- Có bệnh kèm theo gây việc điều trị gây rối loạn đông máu - U bàng quang

- Ung thƣ tuyến tiền liệt IV CHUẨN BỊ

- bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật tiết niệu, điều dƣỡng đƣợc huấn luyện phẫu thuật nội soi

- bác sĩ gây mê, kỹ thuật viên gây mê 2 Phƣơng tiện

(68)

68

- Hệ thống laser diode Ceralas HPD 150, hãng Biolatec-CHLB Đức với bƣớc sóng 980nm

- Dây dẫn truyền laser: đƣờng kính sợi quang 600microm, đƣờng kính tồn 1,95mm, đầu mút có gƣơng chuyển hƣớng laser 700

- Hệ thống máy soi

- Bộ dụng cụ soi bàng quang cứng với Optic 300, kênh: kênh nƣớc vào ra, kênh đƣa dây dẫn

- Dịch rửa dùng dung dịch NaCl 0,9% loại truyền tĩnh mạch, cần có thiết bị làm ấm dung dịch rửa can thiệp vào mùa lạnh

- Kiểm soát đƣờng máu, huyết áp, hỏi tiền sử dị ứng thuốc

- Tƣ vấn, giải thích cho ngƣời bệnh tai biến xảy gây mê, gây tê thủ thuật

- Ngƣời bệnh ký giấy cam đoan lựa chọn thủ thuật sau đƣợc bác sỹ giải thích hiểu rõ thuận lợi khó khăn phƣơng pháp

- Khám hội chẩn trƣớc phẫu thuật: hội chẩn chuyên khoa gây mê ban lãnh đạo viện xét duyệt

- Kháng sinh dự phòng trƣớc can thiệp - An thần Seduxen 5mg x viên tối trƣớc

- Thụt tháo Microlismi 9gr x tuýp trƣớc phẫu thuật 45 phút 4 Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đƣợc hồn thiện với thủ tục phẫu thuật thơng thƣờng: hồ sơ duyện can thiệp, giấy cam đoan có ký xác nhận ngƣời bệnh ngƣời nhà, hội chẩn duyệt can thiệp với chữ ký duyệt lãnh đạo bệnh viện, thành viên hội chẩn

1 Kiểm tra hồ sơ: đối chứng tên tuổi, số giƣờng ngƣời bệnh 2 Kiểm tra ngƣời bệnh

Các thông số đƣờng máu, huyết áp, tâm lý…các bất thƣờng khác 3 Thực kỹ thuật

- Vô cảm tê tuỷ sống

- Đặt ngƣời bệnh theo tƣ sản khoa

- Thực khâu sát trùng da rộng phận sinh dục, bụng ngang rốn, nửa đùi vùng tầng sinh môn

(69)

69

- Đặt máy soi niệu đạo bàng quang đánh giá tình trạng: niệu đạo, tuyến tiền liệt, bàng quang lỗ niệu quản đổ vào bàng quang

- Tiến hành luồn dây dẫn Laser, khởi động máy phát laser, tiến hành can thiệp thuỳ với công suất khởi đầu 80W Có thể tăng giảm cơng suất tuỳ theo đánh giá can thiệp viên

- Vừa quét bay hơi, vừa cầm máu vị trí chảy thuỳ sát ụ núi - Bơm rửa cầm máu kỹ

- Đặt sonde Foley chạc số 18-22 tuỳ trƣờng hợp Nhỏ giọt bàng quang liên tục

4 Các bệnh lý khác kèm theo

- Sỏi bàng quang: tiến hành tán gắp sỏi bàng quang trƣớc tiến hành can thiệp laser phóng bên can thiệp

- Hẹp niệu đạo: nong benique xẻ niệu đạo laser phóng bên trƣớc tiến hành laser tuyến tiền liệt can thiệp VI THEO DÕI

- Lƣu thơng sonde tiểu, tính chất màu sắc nƣớc tiểu qua sond Rút sonde sau 15giờ

- Kháng sinh sau mổ ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu nặng: hiếm, truyền máu thiếu máu cấp, chuyển phẫu thuật mổ bóc tuyến tiền liệt

- Thủng trực tràng: dừng can thiệp, đặt sond, kháng sinh mạnh, chuyển phẫu thuật dò bàng quang trực tràng có chuẩn bị sau

- Cơn tăng huyết áp hấp thu dịch rửa: Lợi tiểu can thiệp - Biến chứng xa hẹp niệu đạo: nong, xẻ vị trí hẹp

TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Gia Hy (1984), Niệu học IV, NXB Y học

2 Trần Đức Hòe (2003), Những kỹ thuật ngoại khoa tiết niệu, NXB khoa học kỹ thuật

3 Hƣớng dẫn xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, Hội tiết niệu thận học Việt Nam, 2013

(70)

70

(71)

71

ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHÁT NHIỆT VI SÓNG QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO

Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt cách sử dụng phát nhiệt vi sóng qua đƣờng niệu đạo (TUMT) phá hủy vùng mô chuyển tiếp tuyến tiền liệt Các ăng ten phát vi sóng đƣợc tích hợp loại sond đặc biệt có bóng bơm nhƣ Foley Ngƣời ta luồn loại sond vào bàng quang, bơm bóng để giữ sond lịng bàng quang Khi kéo nhẹ, bóng bị cổ bàng quang giữ lại, ăng ten tích hợp dƣới bóng vùng phát vi sóng đoạn ăng ten dƣới bóng giữ Vi sóng phát nhiệt trì 60-800

C phá hủy vùng mô cần lấy Kết thúc can thiệp, ngƣời ta đặt lƣu sond Foley từ 3-5 ngày nhằm tránh bí tiểu phù nề

Để kiểm sốt nhiệt vi sóng gây tổn thƣơng vùng vỏ, bàng quang, loại sond có tích hợp cảm biến nhiệt đƣợc hiển thị hình: cảm biến nhiệt niệu đạo cổ bàng quang Cũng nhƣ có cảm biến đƣợc đặt trực tràng áp sát tuyến tiền liệt, cảm biến tự ngắt nhiệt độ trực tràng đạt 42,50 C

Trong trình can thiệp, dịch rửa lạnh độ C nhằm làm mát để trị nhiệt độ niệu đạo 39-410 C

Đây phƣơng pháp điều trị tối thiểu dành cho Ngƣời bệnh ngoại trú Ngƣời bệnh trạng khơng cho phép tiến hành phƣơng pháp điều trị ngoại khoa khác

TUMT có quy trình tiến hành tốt với trang thiết bị sở y tế điều trị nội khoa

Ngƣời bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình nặng có định phẫu thuật: PSA>12, QoL>3, Qmax <12 ml/s, PSA<4ng/ml

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

(72)

72

2 bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, điều dƣỡng đƣợc huấn luyện nội soi 2 Phƣơng tiện

- Phòng soi tiết niệu tiêu chuẩn có trang bị monitoring - Dụng cụ thủ thuật TUMT bao gồm:

+ Máy TUMT Prostation, Urowave…

+ Ống thơng phát nhiệt vi sóng niệu đạo bàng quang thông thƣờng 21F + Catheter cảm biến nhiệt trực tràng

+ Dịch rửa đƣợc làm lạnh độ C 3 Ngƣời bệnh

- Kiểm soát đƣờng máu, huyết áp, hỏi tiền sử dị ứng thuốc

- Tƣ vấn, giải thích cho ngƣời bệnh tai biến xảy gây tê thủ thuật

- Khám hội chẩn trƣớc can thiệp: hội chẩn ban lãnh đạo viện xét duyệt - Kháng sinh dự phòng trƣớc can thiệp

- An thần Seduxen 5mg x viên tối trƣớc

- Thụt tháo Microlismi 9gr x tuýp trƣớc can thiệp 45 phút 4 Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đƣợc hồn thiện với thủ tục can thiệp thơng thƣờng: hồ sơ duyện can thiệp, giấy cam đoan có ký xác nhận ngƣời bệnh ngƣời nhà, hội chẩn duyệt can thiệp với chữ ký duyệt lãnh đạo bệnh viện, thành viên hội chẩn

1 Kiểm tra hồ sơ: đối chứng tên tuổi, số giƣờng ngƣời bệnh

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: thông số đƣờng máu, huyết áp, tâm lý…các bất thƣờng khác

(73)

73

- Vô cảm tiền mê với 10 mg Diazepam tĩnh mạch

- Giảm đau can thiệp 1gr Paracetamol đƣờng tĩnh mạch - Đặt ngƣời bệnh theo tƣ sản khoa

- Trải săng, lắp máy

- Gây tê chỗ 10-20 ml Gel Xylocaine 2% niệu đạo

- Đặt ống thông TUMT vào quang, bơm bóng giữ, kéo nhẹ, cố định ống thơng Đặt bóng có gắn cảm biến vào lòng trực tràng

- Tiến hành phát nhiệt vi sóng, điều khiển cơng suất vào hiển thị nhiệt cảm biến nhiệt niệu đạo trực tràng Thời gian phát nhiệt tùy theo tuyến, trung bình 30 phút

- Đặt sonde Foley chạc số 18-22 tuỳ trƣờng hợp Lƣu sonde 3-5 ngày 4 Các bệnh lý khác kèm theo

- Sỏi bàng quang: tiến hành tán gắp sỏi bàng quang trƣớc tiến hành can thiệp TUMT can thiệp

- Hẹp niệu đạo: nong benique trƣớc tiến hành TUMT can thiệp

VI THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: tồn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở - Kiểm sốt đau

- Lƣu thơng sonde tiểu, tính chất màu sắc nƣớc tiểu qua sonde Rút sonde sau 3- ngày

- Kháng sinh sau can thiệp ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Bí tiểu: hay xảy can thiệp gây phù nề nặng đặc biệt tuyến to kéo dài cần lƣu thông tiểu dài

- Nhiễm trùng hoại tử mơ bong tróc lƣu thơng tiểu dài cần làm kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh đồ

- Đau kéo dài sau can thiệp: giảm đau thần kinh

- Tiểu không tự chủ tổn thƣơng thắt ngoài: bơm keo sinh học phẫu thuật cấy van

(74)

74

TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Gia Hy (1984), Niệu học IV, NXB Y học

2 Trần Đức Hòe (2003), Những kỹ thuật ngoại khoa tiết niệu, NXB khoa học kỹ thuật

(75)

75

ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI XƠ HẸP CỔ BÀNG QUANG BẰNG KỸ THUẬT LASER PHÓNG BÊN

Xơ hẹp cổ bàng quang hay chít hẹp cổ bàng quang bệnh lý nguyên phát thứ phát sau can thiệp ngoại khoa đƣờng niệu dƣới, bệnh lý sỏi bàng quang viêm Cơ chế bệnh sinh tăng sinh mô xơ, mô liên kệt mô trơn vùng cổ bàng quang khiến cổ bàng quang bị thu hẹp, bị đẩy cao cản trở hiệu tống xuất nƣớc tiểu bàng quang Bệnh đƣợc biểu với triệu chứng hội chứng đƣờng tiểu dƣới

Điều trị xơ hẹp cổ bàng quang kỹ thuật laser phóng bên can thiệp sử dụng hiệu ứng quang nhiệt laser với bƣớc sóng phù hợp nhằm lấy bỏ mơ tổ chức vùng cổ bàng quang, mở rộng cổ hạ thấp cổ bàng quang Khoảng bƣớc sóng laser phù hợp cho tổ chức mô tuyến tiền liệt 1000nm

Việc dẫn truyền tia Laser nhiều cách: tiếp xúc, phóng thẳng nhƣng để quan sát tốt dùng với hệ thống nội soi tiết niệu dƣới, ngƣời ta sử dụng cách dẫn truyền phóng bên thơng qua gƣơng gắn đầu dây dẫn nhằm chuyển hƣớng laser 700 cho phép can thiệp viên quan sát tốt với ống kính 300

- Ngƣời bệnh xơ hẹp cổ bàng quang có rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình nặng có định phẫu thuật: , IPSS > 12 điểm, QoL > điểm, P tuyến tiền liệt< 30gr, soi bàng quang có chít hẹp vùng cổ bàng quang, PSA< 4ng/ml

- Thể tích tuyến tiền liệt >= 30 gr

- Các bệnh lý khác làm cho ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa: gù, vẹo, gãy cổ xƣơng đùi…

- Có bệnh kèm theo gây việc điều trị gây rối loạn đông máu - U bàng quang, ung thƣ tuyến tiền liệt

IV CHUẨN BỊ 1 Ngƣời thực

- bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, điều dƣỡng đƣợc huấn luyện nội soi tiết niệu

(76)

76

- Phòng phẫu thuật tiêu chuẩn với bàn phẫu thuật phù hợp nội soi tiết niệu - Hệ thống laser diode Ceralas HPD 150, hãng Biolatec-CHLB Đức với bƣớc sóng 980nm

- Dây dẫn truyền laser: đƣờng kính sợi quang 600microm, đƣờng kính tồn 1,95mm, đầu mút có gƣơng chuyển hƣớng laser 700

- Hệ thống máy soi

- Bộ dụng cụ soi bàng quang cứng với Optic 300, kênh: kênh nƣớc vào ra, kênh đƣa dây dẫn

- Dịch rửa dùng dung dịch NaCl 0,9% loại truyền tĩnh mạch, cần có thiết bị làm ấm dung dịch rửa can thiệp vào mùa lạnh

- Kiểm soát đƣờng máu, huyết áp Khai thác tiền sử dị ứng, địa sẹo lồi - Tƣ vấn, giải thích cho ngƣời bệnh tai biến xảy gây mê, gây tê thủ thuật

- Khám hội chẩn trƣớc can thiệp: hội chẩn chuyên khoa gây mê ban lãnh đạo viện xét duyệt

- Kháng sinh dự phòng trƣớc can thiệp - An thần Seduxen 5mg x viên tối trƣớc

- Thụt tháo Microlismi 9gr x tuýp trƣớc can thiệp 45 phút 4 Hồ sơ bệnh án:

Bệnh án đƣợc hoàn thiện với thủ tục can thiệp thông thƣờng: hồ sơ duyện can thiệp, giấy cam đoan có ký xác nhận ngƣời bệnhvà ngƣời nhà, hội chẩn duyệt can thiệp với chữ ký duyệt lãnh đạo bệnh viện, thành viên hội chẩn V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: thông số mạch, huyết áp, đƣờng máu, tâm lý bất thƣờng khác…

3 Thực kỹ thuật - Vô cảm tê tuỷ sống

- Đặt ngƣời bệnh theo tƣ sản khoa

(77)

77

- Đặt máy soi niệu đạo bàng quang đánh giá tình trạng: niệu đạo, tuyến tiền liệt, bàng quang lỗ niệu quản đổ vào bàng quang, đặc biệt vùng cổ bàng quang: mức độ hẹp, mức độ ccỏ bàng quang bị đẩy cao

- Tiến hành luồn dây dẫn Laser, khởi động máy phát laser, cơng suất ban đầu mặc định 80W, tăng giảm công suất tuỳ can thiệp viên Tiến hành can thiệp mở rộng cổ bàng quang từ vị trí 6giờ sang bên, mở rộng tới sát ụ núi Tiếp tục hạ cổ bàng quang tối đa tới gần mặt phẳng tam giác cổ bàng quang

- Vừa quét bay hơi, vừa cầm máu vị trí chảy máu sát ụ núi - Bơm rửa cầm máu kỹ

- Đặt sonde Foley chạc số 16 - 18 tuỳ trƣờng hợp

- Nhỏ giọt bàng quang liên tục dung dịch NaCl 0,9% 4 Các bệnh lý khác kèm theo

- Hẹp niệu đạo: nong benique xẻ niệu đạo laser phóng bên trƣớc tiến hành laser phóng bên vùng hẹp cổ bàng quang can thiệp

VI THEO DÕI

- Lƣu thơng sonde tiểu, tính chất màu sắc nƣớc tiểu qua sonde - Rút sonde sau 15giờ

- Thủng trực tràng: hay gặp hạ cổ bàng quang, dừng can thiệp, đặt sonde, kháng sinh mạnh, chuyển phẫu thuật dò bàng quang trực tràng có chuẩn bị sau

- Cơn tăng huyết áp hấp thu dịch rửa: hiếm, lợi tiểu can thiệp - Biến chứng xa hẹp niệu đạo: nong, xẻ vị trí hẹp

- Xơ chít hẹp cổ bàng quang tái phát: địa xơ hố, dự phịng dùng Corticoid liều thấp toàn thân tiêm Corticoid liều thấp nội soi cổ bàng quang sau can thiệp 10 ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Gia Hy (1984) Niệu học IV, NXB Y học

(78)

78

4 Vũ Công Lập, Trần Công Duyệt, Đỗ Kiên Cƣờng (1999) Đại cƣơng Laser y học Laser ngoại khoa, Nhà xuất y học 12/1999, Tr13-23 Philip M Hanno, Alan J-Wein, Mc Graw- Hill Clinical manual of

Urology, International Edition, Medical Series

(79)

79

ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG KỸ THUẬT BỐC HƠI BẰNG KIM QUA NIỆU ĐẠO

Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt cách bốc mô tuyến tiền liệt kim sử dụng dịng điện gian mơ tần số thấp qua đƣờng niệu đạo (TUNA) cắm sâu vào mơ tuyến, dịng điện đơt nóng vùng khoảng 100-110 độ C gây bốc tổ chức

Đây phƣơng pháp điêu trị tối thiểu dành cho Ngƣời bệnh ngoại trú Ngƣời bệnh trạng khơng cho phép tiến hành phƣơng pháp điều trị ngoại khoa khác

TUNA có quy trình tiến hành tốt với trang thiết bị sở y tế điều trị nội khoa

- Ngƣời bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình nặng có định phẫu thuật: PSA>12, QoL>3, Qmax<12 ml/s, PSA<4ng/ml

- Các bệnh lý khác làm cho Ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa: gù, vẹo, gãy cổ xƣơng đùi…

02 bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, 02 điều dƣỡng đƣợc huấn luyện nội soi 2 Phƣơng tiện

(80)

80

+ vỏ máy soi cứng chuyên biệt 22F đƣợc gắn với máy phát tần số radio + cần lõi có đầu cong, gắn kim TUNA

+ Máy phát dòng điện tần số radio thấp - Hệ thống quang học

- Dịch rửa dùng dung dịch NaCl 0,9% loại truyền tĩnh mạch 3 Ngƣời bệnh

- Kiểm soát đƣờng máu, huyết áp, hỏi tiền sử dị ứng thuốc

- Tƣ vấn, giải thích cho ngƣời bệnh tai biến xảy gây tê thủ thuật

- Khám hội chẩn trƣớc can thiệp: hội chẩn ban lãnh đạo viện xét duyệt - Kháng sinh dự phòng trƣớc can thiệp

- An thần Seduxen 5mg x viên tối trƣớc

- Thụt tháo Microlismi 9gr x tuýp trƣớc can thiệp 45 phút 4 Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đƣợc hồn thiện với thủ tục can thiệp thơng thƣờng: hồ sơ duyện can thiệp, giấy cam đoan có ký xác nhận ngƣời bệnh ngƣời nhà, hội chẩn duyệt can thiệp với chữ ký duyệt lãnh đạo bệnh viện, thành viên hội chẩn

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: thông số đƣờng máu, huyết áp, tâm lý…các bất thƣờng khác

3 Thực kỹ thuật

- Vô cảm tiền mê với 10 mg Diazepam tĩnh mạch - Đặt ngƣời bệnh theo tƣ sản khoa

- Trải săng, lắp máy

- Gây tê chỗ 10 ml Gel Xylocaine 2% niệu đạo

- Đặt máy soi niệu đạo bàng quang đánh giá tình trạng: niệu đạo, tuyến tiền liệt, bàng quang lỗ niệu quản đổ vào bàng quang, xác định mặt phẳng mốc:

(81)

81

+ Mốc dƣới mặt phẳng ngang ụ núi cm

+ Chiều sâu kim cắm đƣợc xác định bán kính chiều ngang tuyến tiền liệt trừ 6mm

- Tiến hành cắm kim thùy, khởi động máy phát lần cắm kim ban đầu với công suất 3W, tăng dần 4-5 phút Trong trình dùng dịch rửa dung dịch NaCl 0,9% Quy trình cắm kim phát dòng điện lặp lại đến mốc dƣới thùy

- Đặt sond Foley chạc số 18-22 tuỳ trƣờng hợp 4 Các bệnh lý khác kèm theo

- Hẹp niệu đạo: nong benique trƣớc tiến hành TUNA tuyến tiền liệt can thiệp

VI THEO DÕI

- Lƣu thơng sonde tiểu, tính chất màu sắc nƣớc tiểu qua sond Rút sonde sau ngày

- Chảy máu nặng: hiếm, truyền máu thiếu máu cấp, chuyển phẫu thuật mổ bóc tuyến tiền liệt

- Thủng trực tràng: dừng can thiệp, đặt sonde, kháng sinh mạnh, chuyển phẫu thuật dị bàng quang trực tràng có chuẩn bị sau

- Cơn tăng huyết áp hấp thu dịch rửa: Lợi tiểu can thiệp - Biến chứng xa hẹp niệu đạo: nong, xẻ vị trí hẹp

TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Gia Hy (1984) Niệu học IV, NXB Y học

2 Trần Đức Hòe (2003) Những kỹ thuật ngoại khoa tiết niệu, NXB khoa học kỹ thuật

(82)

82

ĐO LƢỢNG NƢỚC TIỂU 24 GIỜ

I ĐẠI CƢƠNG

Là đo lƣợng nƣớc tiểu Ngƣời bệnh thời gian 24giờ II CHỈ ĐỊNH

- Định lƣợng protein niệu, ure niệu, creatinin niệu, điện giải niệu… 24giờ - Tính bilan dịch vào

- Theo dõi số lƣợng tính chất nƣớc tiểu III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: điều dƣỡng kỹ thuật viên 2 Phƣơng tiện

- Một bình nhựa tích khoảng 3-5 lít - Bình thủy tinh có vạch chia thể tích - Hóa chất bảo quản: Acid HCl 1% - Gạc vô trùng

- Dung dịch vô khuẩn

- Găng tay không vô khuẩn loại dùng lần

3 Ngƣời bệnh: giải thích cho ngƣời bệnh lý qui trình đo nƣớc tiểu 24giờ 4 Hồ sơ bệnh án

2 Kiểm tra ngƣời bệnh 3 Thực kỹ thuật:

3.1 Đối với người bệnh tiểu tự chủ

- Giải thích cho Ngƣời bệnh mục đích cần đo nƣớc tiểu 24

- Buổi sáng sớm thức dậy tiểu bỏ hết (ví dụ thức dậy lúc 6h sáng lấy nƣớc tiểu đến 6h sáng hôm sau)

- Kể từ lần tiểu kế tiếp, tất nƣớc tiểu đƣợc gom vào bình chứa (kể nƣớc tiểu hứng đƣợc lúc đại tiện)

(83)

83 - Đo thể tích nƣớc tiểu 24

- Khuấy nƣớc tiểu bình, lấy mẫu nƣớc tiểu cho xét nghiệm cần thiết

3.2 Đối với người bệnh đặt sonde tiểu

- Giải thích cho Ngƣời bệnh ngƣời nhà thủ thuật - Rửa tay dung dịch sát khuẩn

- Đeo găng tay thƣờng loại dùng lần để đề phòng nƣớc tiểu bị nhiễm bẩn - Sát trùng đầu túi đựng nƣớc tiểu gạc có dung dịch sát khuẩn để tránh làm nhiễm bẩn nƣớc tiểu

- Tháo nƣớc tiểu từ túi đựng nƣớc tiểu vào bình chứa, lặp lại nhiều lần ngày túi nƣớc tiểu đầy

- Đo lƣợng nƣớc tiểu quan sát tính chất nƣớc tiểu

- Khuấy nƣớc tiểu bình, lấy mẫu nƣớc tiểu cho xét nghiệm cần thiết

4 Ghi hồ sơ

- Số lƣợng nƣớc tiểu 24

- Tên ngƣời tiến hành hƣớng dẫn Ngƣời bệnh VI THEO DÕI

Số lƣợng nƣớc tiểu tính chất nƣớc tiểu Tài liệu tham khảo

1 Iwata, A., T Okada, et al (2013) Is it necessary to collect and store 24-h urine samples at degrees C? Clin Exp Nephrol 17(1): 144-146

2 Giddens, J and G Robinson (1998) How accurately parents collect urine samples from their children? A pilot study in general practice Br J Gen Pract 48(427): 987-988

(84)

84

ĐO ÁP LỰC ĐỒ BÀNG QUANG THỦ CÔNG

- ĐẠI CƢƠNG

Là phƣơng pháp để đo áp lực dung tích bàng quang, đồng thời qua thơng số khác đƣợc quan sát gồm hoạt động chóp bàng quang, cảm giác bàng quang, dung tích độ chun giãn bàng quang

Kỹ thuật đo áp lực bàng quang thủ công đƣợc thực thông qua dụng cụ cột nƣớc đơn giản ống thông niệu đạo bàng quang thông thƣờng

- CHỈ ĐỊNH

Đo áp lực bàng quang trƣờng hợp cần theo dõi, đánh giá áp lực bàng quang nhƣ bàng quang thần kinh

- CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhiễm trùng đƣờng tiểu chƣa đƣợc điều trị ổn định - CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên 2 Phƣơng tiện

- 01 Dụng cụ đo niệu động học đơn giản cột nƣớc - 01 bàn để Ngƣời bệnh nằm

- 01 Ống thông niệu đạo bàng quang Nelaton - 01 chai Nƣớc muối sinh lý loại 1000ml - Dụng cụ sát khuẩn, găng vô khuẩn… 3 Ngƣời bệnh

- Khám kỹ Ngƣời bệnh để có định

- Điều trị tình trạng nhiễm trùng đƣờng niệu trƣớc có

- Kháng sinh dự phịng nên đƣợc cho trƣớc kéo dài 48 sau thủ thuật - Giải thích kỹ cho Ngƣời bệnh thủ thuật (các bƣớc thực hiện, khó chịu gặp nhƣ đặt thông niệu đạo bàng quang…)

- Cho Ngƣời bệnh tiểu trƣớc thực thủ thuật 4 Hồ sơ bệnh án

- Hoàn tất hồ sơ Ngƣời bệnh

- Hoàn tất việc chẩn đoán định đo áp lực bàng quang - CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(85)

85

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: Đối chiếu Ngƣời bệnh với hồ sơ 3 Thực kỹ thuật:

- Chuẩn bị dụng cụ đo cột nƣớc đơn giản - Chuẩn bị ống thông niệu đạo bàng quang - Tƣ Ngƣời bệnh: nằm ngồi - Sát trùng phận sinh dục ngồi

- Đặt thơng niệu đạo bàng quang, lấy hết nƣớc tiểu để đo thể tích nƣớc tiểu tồn lƣu, đồng thời làm xét nghiệm cần thiết ( 10 thông số nƣớc tiểu cấy kháng sinh đồ cần)

- Nối hệ thống với thông niệu đạo bàng quang chai nƣớc muối sinh lý vào cột nƣớc dụng đo

- Cho nƣớc chảy vào bàng quang từ từ Kiểm sốt dịng chảy khóa Cột nƣớc dao động

- Quan sát Ngƣời bệnh ghi nhận thời điểm Ngƣời bệnh bắt đầu cảm giác buồn tiểu đầu tiên, lúc có cảm giác muốn tiểu, lúc đòi hỏi tiểu Các thời điểm đƣợc ghi nhận cách ghi vào giấy thời điểm áp lực cột nƣớc vào thời điểm tƣơng ứng

- Khi Ngƣời bệnh nhịn tiểu đƣợc, ngừng truyền nƣớc cho Ngƣời bệnh tiểu để đánh giá

- Ghi nhận kết vẽ thành biểu đồ cách nối điểm đƣợc ghi nhận lại - Tháo bỏ thơng, cho Ngƣời bệnh mặc quần áo lại

Hình 1: Cột nước đo áp lực Hình 2: Biểu đồ áp lực đo dụng bàng quang cụ đơn giản

(86)

86

Theo dõi ngƣời bệnh đặc biệt nhiễm trùng đƣờng tiểu sau thủ thuật - TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Thƣờng có tai biến biến chứng

1 Nguyễn Văn Ân (2003), Đại cƣơng phép đo niệu động học Y học TP HCM, Tập 7* Số * 2003: 68-72

2 Hosker G., Rosier P., Gajewski J., Sand P., Szabo L., Capewell A (2009), Dynamic Testing, in “INCONTINENCE” (Paul Abrams, Editor) 4th International Consultation on Incontinence, © Health Publication Ltd: 417-522 3 Blaivas, J.G., Chancellor, M.B.(1996), Atlas of Urodynamics Baltimore:

Williams and Wilkins

4 Abrams, P.(1997), Urodynamics London: Springer

5 Schafer, W., et al., (2002) Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies Neurourol Urodyn, 21(3): p 261-74 6 Hosker, G., (2004) Urodynamics, in “The Yearbook of Obstetrics and

(87)

87

ĐO ÁP LỰC ĐỒ BÀNG QUANG BẰNG MÁY

- ĐẠI CƢƠNG

Là phƣơng pháp để đo áp lực dung tích bàng quang, đồng thời qua thơng số khác đƣợc quan sát gồm hoạt động chóp bàng quang, cảm giác bàng quang, dung tích độ chun giãn bàng quang

Kỹ thuật đo áp lực bàng quang tùy thuộc vào loại máy với phần mềm chuyên biệt, loại ống thông… Tuy nhiên nguyên tắc thao tác thƣờng giống

Trong nội dung giới thiệu kỹ thuật đo áp lực bàng quang kèm đo áp lực ổ bụng, áp lực chóp bàng quang

- CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng bàng quang kích thích chƣa rõ ngun nhân - Tiểu không tự chủ

- Bệnh lý bàng quang thần kinh - CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhiễm trùng đƣờng tiểu chƣa đƣợc điều trị ổn định - CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên 2 Phƣơng tiện

- 01 Máy đo niệu động học - 01 bàn để Ngƣời bệnh nằm

- 01 Ống thông niệu đạo bàng quang thông thƣờng ( Foley, Nelaton…)

- 01 Ống thông để đo áp lực bàng quang loại 8Fr ( dành cho ngƣời lớn) 6Fr cho trẻ em

- 01 Dây bơm nƣớc bàng quang

- 01 Ống thông đặt hậu môn để đo áp lực ổ bụng - 01 chai Nƣớc muối sinh lý loại 1000ml

- 02 Dây truyền dịch nối với máy

- Dụng cụ sát khuẩn, găng vô khuẩn, bơm tiêm vô khuẩn loại 10 20cc… 3 Ngƣời bệnh

(88)

88

- Kháng sinh dự phòng nên đƣợc cho trƣớc kéo dài 48 sau thủ thuật - Giải thích kỹ cho Ngƣời bệnh thủ thuật (các bƣớc thực hiện, khó chịu gặp nhƣ đặt thông niệu đạo bàng quang…)

- Cho Ngƣời bệnh tiểu trƣớc thực thủ thuật Hồ sơ bệnh án

- Chẩn đoán định đo áp lực bàng quang - CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra, đối chiếu Ngƣời bệnh với hồ sơ Kiểm tra ngƣời bệnh: Đối chiếu Ngƣời bệnh với hồ sơ Thực kỹ thuật:

- Khởi động máy đo niệu động học Khởi động phần đo áp lực bàng quang - Chuẩn bị ống thông niệu đạo bàng quang

- Chuẩn bị ống thông đo áp lực ổ bụng đặt vào trực tràng: bơm đầy nƣớc vào bóng cao su, đuổi hết khí bóng

- Đuổi hết khí hệ thống máy cách sử dụng bơm tiêm vô khuẩn - Tƣ Ngƣời bệnh: nằm ngồi

- Sát trùng phận sinh dục ngồi

- Đặt thơng niệu đạo bàng quang, lấy hết nƣớc tiểu để đo thể tích nƣớc tiểu tồn lƣu, đồng thời làm xét nghiệm cần thiết (10 thông số nƣớc tiểu cấy kháng sinh đồ cần)

- Đặt thông đo áp lực bàng quang

- Đặt thông đo áp lực ổ bụng vào trực tràng - Cân zero hệ thống

- Nối hệ thống với thông niệu đạo bàng quang thông đặt trực tràng

- Kiểm tra xem ống thông vị trí cách cho Ngƣời bệnh ho quan sát áp lực bàng quang ổ bụng

- Bắt đầu bơm, nên thực mức độ vừa khoảng 30-40ml/ph

- Quan sát Ngƣời bệnh ghi nhận thời điểm Ngƣời bệnh bắt đầu cảm giác buồn tiểu đầu tiên, lúc có cảm giác muốn tiểu, lúc đòi hỏi tiểu

- Khi Ngƣời bệnh nhịn tiểu đƣợc, ngừng bơm cho Ngƣời bệnh tiểu để đánh giá

- Ghi nhận kết quả, in kết

(89)

89 - THEO DÕI

Theo dõi ngƣời bệnh đặc biệt nhiễm trùng đƣờng tiểu sau thủ thuật - TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1 Thƣờng có tai biến biến chứng

Hình: Áp lực đồ bàng Quang bình thường

2 Hosker G , Rosier P , Gajewski J , Sand P , Szabo L , Capewell A (2009), Dynamic Testing, in “INCONTINENCE” (Paul Abrams, Editor ) 4th International Consultation on Incontinence, © Health Publication Ltd : 417-522 3 Schafer, W., et al., (2002) Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling

cystometry, and pressure-flow studies Neurourol Urodyn, 21(3): p 261-74 4 Hosker, G., (2004) Urodynamics, in “The Yearbook of Obstetrics and

Gynaecology”, ( Hillard T., Purdie, D., Editor.) , RCOG Press: London p 233-254

(90)

90 I ĐẠI CƢƠNG

Niệu dòng đồ biểu đồ phân tích tích chất dịng tiểu Việc xác định đƣợc thực thông qua lƣợng nƣớc tiểu đƣợc xuất qua niệu đạo đơn vị thời gian

II CHỈ ĐỊNH

4 Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đƣờng tiểu dƣới đánh giá điều trị trƣờng hợp tắc nghẽn đƣờng tiểu dƣới

5 Những rối loạn tống xuất nƣớc tiểu bàng quang Theo dõi đánh giá kết điều trị

7 Trƣớc sau can thiệp đến chức đƣờng tiểu dƣới bị thay đổi III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khơng có chống định IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên 2 Phƣơng tiện:Máy đo niệu dòng đồ

8 Chuẩn bị mặt tinh thần

9 Giải thích cho Ngƣời bệnh thủ thuật tiến hành

10 Hƣớng dẫn cho Ngƣời bệnh cách tiểu vào dụng cụ hứng nƣớc tiểu máy lúc đo

11 Cho Ngƣời bệnh uống nƣớc nhiều (ví dụ khoảng 750ml nƣớc ) để có cảm giác buồn tiểu trƣớc thực thủ thuật

4 Hồ sơ bệnh án: Kiểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ Có chẩn đốn định thầy thuốc

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ gồm phần hành chánh (Họ, tên Ngƣời bệnh, tuổi, chẩn đoán, y lệnh thực đo niệu dòng đồ)

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: Kiểm tra họ tên Ngƣời bệnh với hồ sơ 3 Thực kỹ thuật

- Khởi động máy đo niệu dòng đồ Kiểm tra vận hành máy để sẵn sàng đo

(91)

91

- Bảo Ngƣời bệnh tiểu cách bình thƣờng vào dụng cụ hứng nƣớc tiểu máy Tiểu hết

- Thao tác dừng máy, in kết thu đƣợc Các thông số thu đƣợc cần lƣu ý bao gồm:

+ Biểu đồ biểu thị tình trạng dịng tiểu + Tốc độ dịng tiểu trung bình

+ Tốc độ dịng tiểu cực đại + Lƣợng nƣớc tiểu

+ Thời gian tiểu

+ Thời gian đạt tốc độ cực đại

Hình: Niệu dịng đồ bình thường

2 Blaivas, J.G., Chancellor, M.B.(1996), Atlas of Urodynamics Baltimore: Williams and Wilkins

3 Schafer, W., et al., (2002) Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies Neurourol Urodyn, 21(3): p 261-74 4 Hosker, G., (2004) Urodynamics, in “The Yearbook of Obstetrics and

Gynaecology”, ( Hillard T., Purdie, D., Editor.) , RCOG Press: London p 233-254

(92)

92

ĐO ÁP LỰC ĐỒ NIỆU ĐẠO BẰNG MÁY

Phƣơng pháp đo áp lực niệu đạo đƣợc dùng để đánh giá áp lực niệu đạo Hai thông số đƣợc đánh giá thông qua thủ thuật áp lực cực đại niệu đạo chiều dài chức niệu đạo

Phƣơng pháp thƣờng đƣợc áp dụng đo áp lực cắt dọc niệu đạo theo cách Wickham Sử dụng ống thơng nhỏ có lỗ bên đƣa trƣớc tiên vào bàng quang Truyền vào bàng quang lƣợng nƣớc khoảng dung tích chứa đựng tối đa bàng quang Khi bắt đầu đo, nƣớc đƣợc truyền qua ống thơng với tốc độ ml/s, sau rút ống từ từ với tốc độ định 0,5 ml/s Áp lực niệu đạo khác tùy theo vị trí niệu đạo, đƣợc ghi nhận lại giá trị thay đổi biểu đồ ghi nhận đƣợc rút thông niệu đạo

Phƣơng pháp đƣợc thực riêng phối hợp với đo phép đo niệu động học khác Tùy máy sử dụng, thao tác thay đổi đơi chút, nhiên ngun tắc, bƣớc thực giống

- Bổ sung cho thăm khám sau phẫu thuật điều trị tiểu không tự chủ - Chẩn đốn tiểu khơng kiểm sốt gắng sức

- Dự đốn nguy tiểu khơng kiểm sốt Ngƣời bệnh phẫu thuật cắt toàn tuyến tiền liệt

Nhiễm trùng đƣờng tiểu chƣa đƣợc điều trị ổn định IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên 2 Phƣơng tiện:

- 01 Máy đo niệu động học - 01 bàn để Ngƣời bệnh nằm

- 01 Ống thông niệu đạo bàng quang thông thƣờng (Foley, Nelaton…) - 01 Ống thông đo áp lực niệu đạo

- 01 Dây bơm nƣớc bàng quang

- 02 chai Nƣớc muối sinh lý loại 1000ml - 01 túi bơm áp lực

(93)

93

- Dụng cụ sát khuẩn, găng vô khuẩn, bơm tiêm vô khuẩn loại 20cc… 3 Ngƣời bệnh

- Điều trị tình trạng nhiễm trùng đƣờng niệu trƣớc có

- Kháng sinh dự phòng nên đƣợc cho trƣớc kéo dài 48 sau thủ thuật

- Giải thích kỹ cho Ngƣời bệnh thủ thuật (các bƣớc thực hiện, khó chịu gặp nhƣ đặt thông niệu đạo bàng quang…)

- Cho Ngƣời bệnh tiểu trƣớc thực thủ thuật 4 Hồ sơ bệnh án

- Chẩn đoán định đo áp lực niệu đạo V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra, đối chiếu Ngƣời bệnh với hồ sơ 2 Kiểm tra ngƣời bệnh: Đối chiếu Ngƣời bệnh với hồ sơ 3 Thực kỹ thuật

- Khởi động máy đo niệu động học Tiến hành nhƣ đo áp lực bàng quang Khởi động phần đo áp lực niệu đạo (tùy vào loại máy, nhƣng có nguyên tắc nhƣ nhau)

- Chuẩn bị ống thơng niệu đạo bàng quang

- Đuổi hết khí hệ thống máy cách sử dụng bơm tiêm vô khuẩn - Tƣ Ngƣời bệnh: nằm ngữa

- Sát trùng phận sinh dục

- Đặt thông niệu đạo bàng quang, lấy hết nƣớc tiểu

- Đặt thông đo áp lực niệu đạo vào bàng quang, kiểm tra để cực nhận tín hiệu thông nằm gần cổ bàng quang Bảo Ngƣời bệnh ho để kiểm tra đảm bảo đầu nhận tín hiệu bàng quang

- Gắn thông với cần điều khiển để kéo thơng ngồi - Cân zero hệ thống máy

- Bơm nƣớc vào bàng quang khoảng 150 - 200ml

(94)

94

- Kết áp lực niệu đạo đƣợc thể biểu đồ Ghi nhận kết quả, in kết

- Tháo bỏ thông, cho Ngƣời bệnh mặc quần áo lại VI THEO DÕI

Theo dõi ngƣời bệnh đặc biệt nhiễm trùng đƣờng tiểu sau thủ thuật VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Thƣờng có tai biến biến chứng

Biểu đồ áp lực niệu đạo bình thường

1 Nguyễn Văn Ân (2003), Đại cƣơng phép đo niệu động học Y học TP HCM, Tập 7* Số * 2003: 68-72

2 Blaivas, J.G., Chancellor, M.B.(1996), Atlas of Urodynamics Baltimore: Williams and Wilkins

3 Abrams, P.(1997), Urodynamics London: Springer

4 Schafer, W., et al., (2002) Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies Neurourol Urodyn, 21(3): p 261-74

5 Hosker, G., (2004) Urodynamics, in “The Yearbook of Obstetrics and Gynaecology”, ( Hillard T., Purdie, D., Editor.) , RCOG Press: London p 233-254

(95)

95

ĐO ÁP LỰC THẨM THẤU NIỆU I ĐẠI CƢƠNG

Đo áp lực thẩm thấu niệu đo khối lƣợng chất hịa tan có đơn vị thể tích nƣớc tiểu, thơng qua đo nồng độ chất hịa tan nƣớc tiểu Đây phƣơng pháp có độ xác khả chẩn đốn bệnh lý tốt nhiều so với đo tỷ trọng nƣớc tiểu Áp lực thẩm thấu niệu số có giá trị chẩn đoán nhiều bệnh lý thận bệnh lý khác gây thay đổi nồng độ chất hịa tan nƣớc tiểu nhƣ góp phần đánh giá cân nƣớc- điện giải thể

Áp lực thẩm thấu niệu biểu thị nồng độ chất hòa tan nƣớc tiểu Đây giá trị cho biết đƣợc nồng độ nhiều hay ion: chlor, natri, Ure kali Glucose niệu ảnh hƣởng đến nồng độ thẩm thấu niệu lƣợng glucose nƣớc tiểu tăng cao

Ở ngƣời bình thƣờng, tỷ trọng nƣớc tiểu phản ánh phần áp lực thẩm thấu niệu

Đánh giá áp lực thẩm thấu niệu cho phép biết đƣợc khả thận việc trì cân nƣớc điện giải cho thể

Một số trƣờng hợp, so sánh áp lực thẩm thấu niệu với áp lực thẩm thấu máu để đánh giá khả điều chỉnh thận tìm hiểu chất hịa tan bất thƣờng nƣớc tiểu Tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/áp lực thẩm thấu huyết tƣơng bình thƣờng 1-3

II ĐO ÁP LỰC THẨM THẤU NIỆU

Áp lực thẩm thấu niệu thƣờng đƣợc đo máy đo thẩm thấu kế (osmometry)

(96)

96

Hình 1: Một số máy đo áp lực thẩm thấu niệu sử dụng lâm sàng

Trong thực hành điều trị, số nơi khơng có máy đo áp lực thẩm thấu niệu ƣớc tính áp lực thẩm thấu niệu theo công thức:

Áp lực thẩm thấu niệu = [ Na + K + Urea ]

Trong Na; K; Urea nồng độ natri, kali, Urea nƣớc tiểu, tính mmol/l

Giá trị bình thƣờng Áp lực thẩm thấu niệu 600 to 800 mosmol/kg Đánh giá bất thƣờng áp lực thẩm thấu niệu cần phải xem xét ảnh hƣởng tình trạng sinh lý nhƣ: chế độ ăn, thời tiết, hoạt động thể lực nhiều, dùng thuốc lợi tiểu, …

III ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ - Ý NGHĨA BỆNH LÝ 1 Nguyên nhân gây tăng áp lực thẩm thấu niệu: - Mất nƣớc

- Hội chứng tăng tiết ADH bất thƣờng (SIADH) - Suy thƣợng thận

- Đái tháo đƣờng - Tăng Natri máu

- Chế độ ăn nhiều protid

(97)

97 - Đái tháo nhạt

- Suy thận cấp (giai đoạn tiểu nhiều) - Viêm cầu thận (cấp, mạn tính)

1 Allen C Norton Using osmometry for water-electrolyte balance experiments in the instructional laboratory University of southern california Janine Denis Cook, Mark W Hannon, Tamdan Vo, Yale H Caplan

(2002) Evaluation of freezing point depression osmolarity for classifying random urine specimens defined as substituted under HHS/DOT criteria Journal of Analytical Toxicology, Vol 26

3 Hiren P Patel (2006) The abnormal urinalysis Pediatric Clin N Am, 53, 325-337

(98)

98

LẤY SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI

Trong số trƣờng hợp sỏi tiết niệu bệnh lý sỏi niệu quản gặp phổ biến Kỹ thuật điều trị kinh điển thƣờng kỹ thuật mổ mở Tuy nhiên kỹ thuật mổ mở thƣờng có số nhƣợc điểm nhƣ xâm lấn nhiều, biến chứng thƣờng nặng nề, thời gian nằm viện dài ngày Bên cạnh kỹ thuật tán sỏi qua nội soi niệu quản kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi niệu quản phƣơng pháp có nhiều ƣu điểm so với kỹ thuật mổ mở nhƣ xâm lấn hơn, biến chứng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, mang lại hiệu cao chẩn đoán điều trị

- Sỏi niệu quản 1/3 1/3 dƣới

- Sỏi niệu quản 1/3 nhƣng khơng có định tán sỏi tán sỏi ngồi thể thất bại

- Sỏi niệu quản tái phát sau mổ lấy sỏi có biến chứng hẹp niệu quản III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu

- Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu giai đoạn cấp chƣa đƣợc điều trị hiệu

- Ngƣời bệnh có bệnh lý nội khoa nặng nhƣ bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim nặng), hơ hấp, nội tiết…có nguy gây tê gây mê

- Ngƣời bệnh bị bệnh xƣơng khớp không nằm đƣợc tƣ sản khoa - Hẹp niệu đạo không đặt đƣợc ống soi

- 01 bác sĩ chuyên khoa (bác sĩ chính) - 01 bác sĩ phụ

- 01 bác sĩ gây mê

- 01 kỹ thuật viên gây mê - 01 điều dƣỡng phụ dụng cụ

(99)

99

- Máy nội soi niệu quản với ống soi niệu quản, nguồn sáng, camera, dây dẫn (guidewire)

- Dụng cụ gắp sỏi: rọ lấy sỏi, kìm kẹp sỏi

- Sonde JJ (double J) sonde plastic kích thƣớc – Fr x 01 3 Ngƣời bệnh

- Khám bệnh làm xét nghiệm bản:

+ Xét nghiệm máu: Cơng thức máu, nhóm máu, chức đơng máu, sinh hóa máu, HBsAg, anti HIV, anti HCV

+ Tổng phân tích nƣớc tiểu + Siêu âm bụng tổng quát

+ Chụp X quang: Hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV, tim phổi

+ Nếu ngƣời bệnh 50 tuổi: làm điện tâm đồ; 60 tuổi: siêu âm tim - Giải thích cho ngƣời bệnh hiểu thủ thuật, mục đích tai biến, viết giấy cam đoan

- Động viên ngƣời bệnh yên tâm điều trị

- Nhịn ăn uống trƣớc nội soi thụt tháo - Dùng kháng sinh dự phòng trƣớc nội soi

4 Hồ sơ, bệnh án

1 Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Họ tên, tuổi ngƣời bệnh, ý chống định 2 Kiểm tra ngƣời bệnh: Đã đƣợc giải thích kỹ, vệ sinh, thụt tháo

3 Thực kỹ thuật: Thực buồng vô trùng - Ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa

- Ngƣời bệnh đƣợc tiền mê kỹ, gây tê tủy sống gây mê nội khí quản - Sát khuẩn phận sinh dục trải vải mổ vô trùng

- Đặt ống soi niệu quản vào bàng quang - Xác định lỗ niệu quản bên có sỏi

- Đặt dây dẫn (guidewire) vào niệu quản bên có sỏi

- Đặt ống soi vào niệu quản theo dây dẫn, ống soi vào niệu quản rút dần dây dẫn

(100)

100

- Trƣớc rút ống soi đặt lại dây dẫn để dẫn đƣờng cho sonde niệu quản - Đặt sonde niệu quản theo dây dẫn, đặt sonde plastic sonde double J

- Rút ống soi dây dẫn, đặt sonde bàng quang qua đƣờng niệu đạo kết thúc thủ thuật

VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1 Tổn thƣơng niệu quản

- Nếu tổn thƣơng nhỏ, tổn thƣơng niêm mạc niệu quản : Chỉ cần đặt sonde niệu quản tốt đủ thời gian lƣu sonde cần lâu

- Thủng niệu quản: Xử trí tuỳ theo mức độ tổn thƣơng

2 Chảy máu: Thơng thƣờng sau nội soi niệu quản có chảy máu nhƣng khơng đáng kể, cần đặt sonde niệu quản điều trị nội khoa đủ

3 Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu ngƣợc dòng: Cấy nƣớc tiểu điều trị kháng sinh tùy theo mức độ nhiễm khuẩn

4 Biến chứng xa: Hẹp niệu quản, phải tạo hình niệu quản VII CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU THỦ THUẬT

Sau nội soi Ngƣời bệnh biểu đau hông lƣng, mạn sƣờn bên nội soi niệu quản, tiểu buốt, tiểu dắt, nƣớc tiểu hồng

- Khi ngƣời bệnh đƣợc chuyển buồng bệnh sau tiếng cho ăn nhẹ bắt đầu vận động dần

- Ngày hôm sau cho vận động ăn uống bình thƣờng Chú ý cho ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc đảm bảo 2- lít/ngày

- Theo dõi nƣớc tiểu màu sắc, tính chất số lƣợng - Đảm bảo cân dịch- điện giải

- Theo dõi nhiệt độ để phát nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu Nếu có nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu điều trị kháng sinh đến hết viêm

- Nếu khơng có nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu ngày hôm sau rút sonde bàng quang cho ngƣời bệnh viện (thông thƣờng ngƣời bệnh viện sau 24 – 48h)

- Trƣớc ngƣời bệnh viện cho kiểm tra lại sỏi chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị siêu âm hệ tiết niệu

- Khi ngƣời bệnh viện hẹn thời gian khám lại để kiểm tra sỏi hay hết rút sonde niệu quản Thời gian lƣu sonde niệu quản tùy theo trƣờng hợp cụ thể từ 1- tuần

(101)

101

1 Bộ Y tế (1999), “Quy định chung phẫu thuật tiết niệu”, Hướng dẫn quy

trình kĩ thuật bệnh viện, tập I, Nhà xuất Y học, tr.365-367

2 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2007), “Thăm khám dụng cụ nội soi tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học, tr.99-103

3 Vũ Nguyễn Khải Ca (2007), “Sỏi niệu quản”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học, tr.202-207

4 Assaad El-Hakim, Beng Jit Tan, Arthur D Smith (2007), “Ureteroscopy”,

Urinary stone disease, Humana Press, p.589-608

(102)

102

LỌC MÀNG BỤNG CẤP CỨU LIÊN TỤC 24 GIỜ

Lọc màng bụng cấp cứu hay thẩm phân phúc mạc cấp cứu biện pháp lọc máu cấp cứu nhờ trao đổi số chất máu dịch lọc ổ bụng thông qua màng bán thấm phúc mạc chức thận bị suy giảm đột ngột II CHỈ ĐỊNH

Chỉ định lọc màng bụng cấp cứu có suy thận cấp nguyên nhân khác Chỉ định bắt buộc có thiểu niệu – vô niệu, Kali máu > 6,5 mmol/l, ure > 35 mmol/l Trong số trƣờng hợp ngộ độc, định lọc màng bụng cấp cứu nhằm mục đích loại bổ chất độc khỏi thể sớm tốt khơng có điều kiện lọc máu thận nhân tạo

Không tiến hành lọc màng bụng cấp cứu trƣờng hợp sau: - Viêm ruột thừa, viêm phúc mạc

- Tƣới máu tạng - Tắc ruột, thủng ruột - Dị ổ bụng, dị hồnh - Viêm da

- Ghép động mạch chủ IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên

2 Phƣơng tiện: Tên, số lƣợng thiết bị, dụng cụ, vật tƣ tiêu hao (định hƣớng, ƣớc lƣợng…):

- 01 catheter thƣờng dùng loại cứng đầu cong (Troca catheters) catheter Tenckhoff với cuff Dacron

- 01 nòng sắt dẫn đƣờng

- 01 dây - túi dẫn lƣu dịch vào - - Dịch lọc thành phần: 30 lít - 40 lít - Lidocain xylocain 2% 10ml x ống

- Bộ dụng cụ làm thủ thuật vô trùng: xăng gạc, panh, kéo, băng, - Betadin 10% 100ml x lọ

(103)

103

- Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc giải thích thủ thuật ký cam kết đồng ý làm thủ thuật

- Ngƣời bệnh có đủ xét nghiệm sinh hóa, huyết học, đơng máu trƣớc tiến hành; đƣợc khám lâm sàng, đo huyết áp, số lƣợng nƣớc tiểu, cân nặng 4 Hồ sơ bệnh án: kẻ bảng theo dõi dịch vào - ra, cân dịch,

1 Kiểm tra hồ sơ đối chiếu ngƣời bệnh định 2 Chuẩn bị ngƣời bệnh

- Nhịn ăn

- Vô trùng thành bụng,

- Gây tê chỗ vị trí quanh rốn Lidocain Xylocain 3 Thực kỹ thuật

- Xác định vị trí chọc catheter đƣờng trắng , dƣới rốn cm - Rạch da đƣờng trắng đủ cho Trocat đƣa qua

- Dùng Trocat dẫn đƣờng đƣa catheter qua phúc mạc vào ổ bụng

- Dùng kim nòng kim loại dẫn đƣờng cho catheter sát dƣới thẳng trƣớc bụng, hƣớng phía túi Douglas Khi đầu catheter đƣa vào túi Douglas dừng lại (ngƣời bệnh có cảm giác tức vùng hạ vị), rút kim nòng kim loại khỏi lòng catheter

- Cố định catheter với thành bụng để tránh di lệch:

+ Khâu quanh chân ống catheter để tránh dị rỉ dịch q trình lọc + Cho lít dịch lọc 1.5% chảy vào ổ bụng với thời gian 15 phút/ chảy vào 15 phút/chảy ra, rửa ổ bụng

+ Các túi dịch lít/lần, lƣu ổ bụng từ 30- 60 phút xả dịch để tiếp tục lọc tiếp Dịch lọc pha 500 UI Heparin/lit dịch lọc tất túi để phòng ngừa tắc catheter Tùy ngƣời bệnh cụ thể định liều thuốc chống đông hợp lý

+ Số lƣợng dịch: 30- 40 lit/ngày lọc hàng ngày chức thận phục hồi, hết tình trạng đe dọa để tiến hành đƣợc định khác cần thiết cho chẩn đoán điều trị

+ Theo dõi cân dịch lần lọc điều chỉnh loại dịch tùy thuộc vào tình trạng ngƣời bệnh Lƣu ý nguy dịch, thừa dịch, lọan điện giải xảy ra, cần đƣợc điều chỉnh sớm

VI THEO DÕI

(104)

104

- Tình trạng bụng, chảy máu thành bụng, thủng tạng rỗng; dò rỉ dịch, tắc dịch, tốc độ dịch chảy vào, chảy ra, biểu viêm phúc mạc…

VII.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Những tai biến có thể: thủng tạng rỗng đƣa catheter vào ổ bụng, tắc catheter mạc nối quấn xung quanh, chảy máu, đau bụng, sốt nhiễm trùng, tắc catheter fibrin, catheter quặt lên trên…Xử trí tùy thuộc vào biến chứng cụ thể

1 Abdel- Aal AK, Joshi AK et all (2009) Fluoroscopic and sonographic guidance to place peritoneal catheters: how we it Am J Roentgerol 192: 1085 - 1089

2 Gabriel DP, Nascimento GV et al (2007) High volume peritoneal dialysis for acute renal failure Pert Dial Int 277 - 282

(105)

105

LỌC MÀNG BỤNG CHU KỲ (CAPD) (Lọc màng bụng liên tục ngoại trú - Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis - CAPD)

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD-Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) biện pháp điều trị thay cho ngƣời bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối (hay bệnh thận mạn giai đoạn cuối) có hiệu quả, đơn giản tiết kiệm nhân lực y tế đƣợc thực nhiều nƣớc giới Đây phƣơng pháp sử dụng màng bụng ngƣời bệnh làm màng lọc nhƣ màng bán thấm để đào thải số sản phẩm chuyển hóa ngồi thể Một số chất nhƣ ure, creatinin điện giải…

Trải qua nhiều thời kỳ kỹ thuật phƣơng pháp đƣợc nhiều nhà khoa học cải tiến liên tục nhằm ứng dụng rộng rãi lâm sang giảm biến chứng

Năm 1963 Henry Tenckhoff với nhóm Boen sử dụng catheter đƣa vào ổ bụng nối với túi dịch để lọc liên tục cho ngƣời bệnh nhà sống đƣợc năm Năm 1976 Popovich Moncrief phát triển phƣơng pháp lọc máu thành Lọc màng bụng liên tục để lọc máu cho ngƣời bệnh nhà (gọi CAPD)

Ngƣời bệnh mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn (hay suy thận mạn giai đoạn cuối) mức lọc cầu thận < 15 ml/phút Đặc biệt ngƣời bệnh có tình trạng sau: Suy tim nặng, thiếu máu nặng, huyết động không ổn định, tăng huyết áp khó kiểm sốt, hội chứng cân sau lọc máu thận nhân tạo, đƣờng vào mạch máu kém, vữa xơ mạch máu, ngƣời bệnh xa trung tâm lọc máu thận nhân tạo…

Chống định ngƣời bệnh mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau đây:

- Tình trạng viêm dính sau phẫu thuật ổ bụng

- Khiếm thính, khiếm thị, thiểu trí tuệ, rối loạn tâm thần hạn chế vận động mà khơng có ngƣời trợ giúp,

- Đã có can thiệp ngoại khoa ổ bụng, nội soi ổ bụng, viêm phúc mạc - Hiện có nhiễm trùng da, nguy nhiễm trùng da cao - Thoát vị thành bụng , túi thừa ruột,

- Dị hệ thống tiêu hóa, tử cung – phần phụ VI CHUẨN BỊ

(106)

106

1.1 Nhóm ngoại khoa mổ đặt catheter vào ổ bụng : bác sĩ mổ chính, bác sĩ phụ mổ, điều dƣỡng đƣa dụng cụ (Thuộc phần phẫu thuật đặt catheter ổ bụng để lọc màng bụng)

1.2 Nhóm nội khoa điều trị theo dõi hướng dẫn người bệnh điều trị ngoại trú nhà: bác sĩ, điều dƣỡng chuyên khoa

2 Phƣơng tiện: Tên, số lƣợng thiết bị, dụng cụ, vật tƣ tiêu hao (định hƣớng, ƣớc lƣợng…)

- 01 catheter Tenckhoff chuyên dùng cho lọc màng bụng loại cuff, đầu thẳng đầu cong, cổ ngỗng (có nhiều loại với giá thành khác ƣu – nhƣợc điểm khác nhau) để đặt vào ổ bụng qua phẫu thuật ổ bụng phƣơng pháp mổ mở mổ nội soi

- 01 dây nối transfer set nối catheter hệ thống dây dịch lọc - 01 đầu nối catheter transferset chất liệu Titanium

- Hệ thống túi đôi chứa dịch lọc 2lit x 4túi/ngày x 30 ngày/tháng x hàng tháng - Các loại dịch lọc: loại 1,5%, 2,5%, 4,25% x 1500 ml - 2000 ml/túi

- Đƣợc tƣ vấn biện pháp điều trị, theo dõi lâu dài tự nguyện viết đơn cam kết trƣớc tiến hành phẫu thuật

- Đƣợc thông qua mổ để đặt catheter vào ổ bụng

- Đƣợc bác sĩ điều dƣỡng huấn luyện tuần để thực thành thạo thao tác thay dịch lọc bơm thuốc tự điều trị hàng ngày

- Đƣợc huấn luyện theo dõi tự phát hiện, xử trí ban đầu biến chứng đơn giản có liên quan đến q trình lọc màng bụng nhà

- Lập bệnh án theo dõi hàng tháng ngoại trú lâu dài cho ngƣời bệnh - Lập lịch khám xét nghiệm định kỳ hàng tháng

- Lập lịch đánh giá chất lƣợng hiệu lọc màng bụng tháng/1 lần bao gồm: PET test, Kt/V

- Kê đơn thuốc bao gồm: dịch lọc màng bụng, thuốc chống đông, kháng sinh cần thiết, thuốc điều trị biến chứng suy thận mạn (Hạ huyết áp, điều trị thiếu máu (sắt, vitamin, EPO), dự phịng lỗng xƣơng suy thận (tiền Vitamin D3) - Chống suy dinh dƣỡng (chế độ ăn uống)…)

(107)

107

- Yêu cầu xét nghiệm cần thiết thăm dò cận lâm sàng cần thiết

- Y lệnh điều trị : số lƣợng dịch, loại dịch, thời gian lƣu dịch ổ bụng, thuốc phối hợp điều trị

- Giám sát ngƣời bệnh thực qui trình thay dịch, lấy dịch xét nghiệm, bơm thuốc vào dịch (nếu có)

- Đánh giá tốc độ dịch chảy vào- bụng, tính chất dịch lọc, cân dịch VI THEO DÕI

- Cân dịch vào- ra, - Chất lƣợng dịch vào- ra,

- Kết xét nghiệm sinh hóa, huyết học…

- Diễn biến lâm sàng: sốt, đau bụng, dịch đục, tắc dịch, viêm tây chân catheter VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1 Dịch chảy vào - chậm

2 Dò dịch vào khoang khác (màng phổi, sau phúc mạc ) Thủng tạng rỗng

4 Tắc catheter thay đổi vị trí catheter Dịch đục, máu…

6 Viêm phúc mạc, Viêm chân catheter

8 Viêm đƣờng hầm catheter

9 Xử trí biến chứng tùy thuộc vào biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Stegmayr B, (2006) Advantages and disadvantages of surgical placement of PD catheters with regard to other methods Int J Artif Organs; 29: 95-100

2 NKF – KDOQI (2006) Clinical Practice Guidelines for Peritoneal dialysis Adequacy Am J Kidney Dis ; 48 (suppl) S91- S158

3 Stevent Guest (2010) Handbook of Peritoneal Dialysis

(108)

108

LỌC HUYẾT TƢƠNG SỬ DỤNG QUẢ LỌC (QUẢ LỌC KÉP)

(Lọc huyết tƣơng lọc kép- Double Filtration Plasmapheresis – DFPP )

Là biện pháp lọc máu mà huyết tƣơng sau đƣợc tách qua màng lọc thứ đƣợc qua màng lọc thứ hai với kích cỡ lỗ nhỏ, protein có trọng lƣợng phân tử cao bị giữ lại, chất có trọng lƣợng phân tử thấp bao gồm Albumin qua quay trở ngƣời bệnh, vài trƣờng hợp bù lại phần nhỏ Albumin bị trình lọc

Lọc huyết tƣơng theo phƣơng pháp có chọn lọc, tùy thuộc vào bệnh lý mục đích điều trị mà lựa chọn lọc có kích cỡ lỗ màng tƣơng ứng II CHỈ ĐỊNH

- Đƣợc dùng để loại bỏ chất có hại huyết tƣơng nhƣ phức hợp miễn dịch hội chứng Guillain-Barré, nhƣợc cơ, bệnh hệ thống nhƣ lupus ban đỏ hệ thống…

- Loại bỏ chất có trọng lƣợng phân tử cao nhƣ LDL-Cholesterol huyết tƣơng bệnh rối loạn lipid máu …

- Suy gan cấp

- Trong bệnh bất đồng nhóm máu mẹ con, tắc mạch xơ cứng động mạch, trƣớc sau ghép thận…

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Rối loạn đông máu nặng IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực - Bác sỹ chuyên khoa: 01 - Điều dƣỡng chuyên khoa: 01 - Kỹ thuật viên chuyên khoa: 01 2 Phƣơng tiện

- Hệ thống máy lọc -thay huyết tƣơng: 01 - Catheter nòng để lọc máu: 01 - Quả lọc huyết tƣơng (màng lọc) 1: 01 - Quả lọc huyết tƣơng (màng lọc ) 2: 01

(109)

109 - Phin lọc khí:

- Bơm kim tiêm 10ml: 02 - Bơm kim tiêm 20ml: 02 - Găng vô trùng: 04 đôi

- Albumin 20%: Tuỳ theo mức độ thiếu hụt Ngƣời bệnh - Nƣớc muối sinh lý (%o) 1000ml: 03 chai

- Thuốc chống đông Heparin 25000 UI: 01 lọ - Gạc vơ trùng: 02 gói

- Túi nhựa thải huyết tƣơng: 02 túi 3 Ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh ngƣời nhà ngƣời bệnh đƣợc giải thích rõ phƣơng pháp điều trị

- Ký cam kết trƣớc làm thủ thuật 4 Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đầy đủ thủ tục hành

Đủ xét nghiệm cần thiết trƣớc tiến hành: CTM, Chức gan thận, điện giải đồ Na, K, Cl, Ca, đông máu bản, xét nghiệm miễn dịch tùy theo yêu cầu bệnh

1 Kiểm tra hồ sơ: đủ nội dung theo yêu cầu

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: Khám lâm sàng chung, Mạch, HA, Nhịp thở, nhiệt độ, số lƣợng nƣớc tiểu

3 Thực kỹ thuật

+ Đặt catheter lọc máu vào TM bẹn cảnh (có thể đặt trƣớc) + Chuẩn bị máy- test

+ Lắp lọc rửa hệ thống dây dung dịch NaCl 9% có pha Heparin dự phòng tắc lọc

+ Chuẩn bị Albumin 20 % để bổ xung Số lƣợng tùy thuộc vào cân nặng ngƣời bệnh, trung bình 2000 ml

+ Tiến hành lọc huyết tƣơng theo lập trình máy Đặt chế độ lọc VI THEO DÕI

Theo dõi tình trạng chung ngƣời bệnh, Mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, tình trạng chảy máu…

(110)

Tai biến gặp: dị ứng màng lọc, tắc màng lọc, rách màng lọc, chảy máu, nhiễm trùng, tắc mạch…

Xử trí tùy vào trƣờng hợp cụ thể có biện pháp xử trí phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Liu et al (2011) Successful treatment of patients with systemic lupus erythematosus complicated with autoimmune thyroid disease using double- filtration plasmaphersis: a retrospective study J clin Aphen 26: 174 - 80, 2 Klingel et al (2004) Lipidfiltration- safe and effective methodology to perform

(111)

111

LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC 24 GIỜ BẰNG MÁY

- Lọc màng bụng phƣơng pháp điều trị thay thận suy

- Lọc màng bụng máy hay gọi thẩm phân phúc mạc tự động (APD = Automated peritoneal dialysis): phƣơng thức lọc màng bụng có dùng máy thay dịch tự động (cycler)

- Máy đƣợc thiết kế để giảm số lần thay dịch -> giảm nguy nhiễm trùng Các thông số điều trị nhƣ lƣợng dịch cho vào, thời gian ngâm dịch, số chu đƣợc lập trình máy

- Tăng cƣờng siêu lọc: trƣờng hợp Ngƣời bệnh đƣợc lọc màng bụng liên tục ngoại trú nhƣng ngun nhân làm Ngƣời bệnh bị tải dịch, phù toàn thân, đe dọa phù phổi cấp

- Suy thận cấp có định lọc màng bụng cấp (Ngƣời bệnh có chống định thận nhân tạo cấp)

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ngƣời bệnh bị gan thận đa nang, tiền sử bị mổ can thiệp vào ổ bụng bị dày dính phúc mạc

- Ngƣời bệnh bị viêm phúc mạc IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: 01 bác sỹ, 01 điều dƣỡng, 01 kỹ thuật viên 2 Phƣơng tiện

1 Máy thay dịch tự động Cycler

2 Túi dịch thẩm phân (số lƣợng tuỳ định, thƣờng dùng túi lít); tổng số lƣợng dịch tuỳ theo định (có thể từ đến 20 lít/24giờ); nồng độ dịch tùy theo định: 1.5%, 2.5%, 4.25%

3 Bộ cassette (đầu Luer lock) 4 Túi xả 15 lít

5 Minicap:

6 Dung dịch sát khuẩn: Betadine 10% 7 Găng vô trùng: 02 đôi

8 Ngƣời bệnh

(112)

112

- Thông báo Ngƣời bệnh ngày, tiến hành lọc màng bụng liên tục 24 máy

4 Hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án đƣợc ghi định có bảng theo dõi trình lọc màng bụng

10 Kiểm tra hồ sơ: đối chiếu tên tuổi Ngƣời bệnh

11 Kiểm tra ngƣời bệnh: đo huyết áp, nhịp tim trƣớc tiến hành thủ thuật lọc màng bụng liên tục 24 máy

12 Thực kỹ thuật: Tuỳ theo loại máy có bƣớc tiến hành riêng máy Sau bƣớc thực máy HomeChoice hãng Baxter đƣợc sử dụng phổ biến Việt nam Thế giới

Các bƣớc tiến hành Các hiển thị máy Gắn

bộ tiêu hao

1 Bật công tắc nguồn sau máy để bật máy lên

2 Chuẩn bị túi dịch, cassette, đống tất loại khoá lại Đặt túi dịch lên khay làm ấm dịch

3 Nhấn phím Go ( màu xanh)

4 Mở cửa, gắn cassette đóng cửa lại Nối túi xả

6 Nhấn phím Go

7 Nối túi dịch vào (nối túi đặt máy trƣớc)

Chú ý kỹ thuật vô trùng

Khi chạy xong máy xuất qua:

LẬP LẠI BƢỚC CHO TẤT CẢ CÁC TÚI DỊCH CẦN CHO LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

Mồi túi dịch

8 Mở tất khố đƣờng dây có sử dụng gắn túi dịch Mở khoá đƣờng dây nối vào Ngƣời bệnh

9 Nhấn phím Go Khi chạy xong máy hiện qua: PRESS GO TO

START

LOAD THE SET

SELF TESTING

CONNECT BAGS

PRIMING

(113)

113 Tự

nối dây vào

10 Nối đƣờng dây dịch Ngƣời bệnh vào ống thông Ngƣời bệnh

Chú ý kỹ thuật vô trùng

Ghi : Nhấn phím Stop ( màu đỏ) nhấn phím mũi tên xuống để mồi lại dây chƣa thấy có dịch xuất gần cuối đầu nối đƣờng dây Ngƣời bệnh

11 Mở khoá xoay ống thơng Ngƣời bệnh ấn phím Go

KẾT THÖC LẦN THAY DỊCH

Các bƣớc tiến hành Hiển thị máy Nhấn phím mũi tên xuống để

ghi nhận lại thông tin chạy máy

2 Nhấn phím Go

3 Đóng tất khố Nhấn phím Go

5 Tháo cassette khỏi Ngƣời bệnh

Lƣu ý sử dụng kỹ thuật vô trùng Mở nấp đậy đậy nắp

vào đầu ống thông Ngƣời bệnh

7 Nhấn phím Go

8 Tháo bỏ tiêu hao tắt máy

VI THEO DÕI

13 Theo dõi hoạt động máy lọc

14 Monitoring theo dõi Ngƣời bệnh: theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, nhiệt độ 15 Theo dõi tình trạng ổ bụng Ngƣời bệnh: đau, dấu hiệu bất thƣờng

INITIAL DRAIN

END OF THERAPY

INITIAL DRAIN: nn mL

TOTAL UF: nn mL

AVERAGE DWELL TIME:xxx

CLOSE ALL CLAMPS

(114)

114

16 Theo dõi hiệu lọc màng bụng: ure, creatinine máu, mức độ phù (hiệu siêu lọc)

VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 17 Hiếm có tai biến

18 Một số biểu xảy ra: rét run dùng dịch lọc chƣa đƣợc làm ấm trƣớc kết nối với Ngƣời bệnh: tạm dừng lọc thay túi dịch đƣợc làm ấm

1 The HomeChoice and HomeChoice PRO APD Systems Trainer’s Guide (October 2009) Baxter International Inc 07-19-61-245

2 Baxter Renal division Setting up the Homechoice Machine (2004)

3 Nottingham University Hospitals NHS Trust (2011), Infection Control Policy V Keill (Nov 2011), ISPD Position Statement on Reducing The Risks of

(115)

115

LỌC MÁU BẰNG KỸ THUẬT THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC (Hemodiafiltration Online - HDF Online)

Ngƣời bệnh đƣợc lọc máu kéo dài xuất nhiều biến chứng kỹ thuật lọc máu thông thƣờng (HD) khơng đào thải đƣợc đào thải chất có trọng lƣợng phân tử trung bình, chất lƣợng Ngƣời bệnh giảm Kỹ thuật HDF-Online khắc phục đƣợc phần lớn vấn đề này, mức làm máu tăng lên, giảm biến chứng lọc máu lâu năm Kỹ thuật số nƣớc tiên tiến trở thành thƣờng quy, số nƣớc khác áp dụng bổ xung

- Ở nƣớc phát triển: thƣờng quy lần/ tuần nhƣ HD thông thƣờng

- Ở nƣớc điều kiện kỹ thuật áp dụng nhƣ nên HDF-Online đƣợc áp dụng số trƣờng hợp sau:

+ Tăng phospho máu + Suy dinh dƣỡng + Thiếu máu

+ Các biến chứng nhiễm trùng + Đau khớp, ngứa, ngủ + Amyloidosis

+ Bệnh lý tim mạch

+ Các biến chứng thần kinh

+ Lọc máu cấp cứu số trƣờng hợp huyết động không cố định, cần lọc cytokin…

- Không có chống định tuyệt đối

- Lƣu ý số trƣờng hợp Ngƣời bệnh có nguy chảy máu… nhƣ HD thƣờng quy

IV CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Chuẩn bị Ngƣời bệnh - Bác sỹ khám bệnh:

+ Khám toàn thân, kiểm tra huyết áp, xác định cân khô… Kiểm tra xét nghiệm thăm dò gần

(116)

116

- Ngƣời bệnh sẵn sàng lọc máu, điều dƣỡng sát trùng vùng chọc kim 2 Chuẩn bị máy lọc máu

- Máy: thẩm tách siêu lọc (5008S, Fresenius 4008S-Plus,…) - Quả lọc: có hệ số siêu lọc cao (HF 80S, HF 60S,…)

+ K0A Urea: 805 ml/phút

+ Hệ số siêu lọc UF Coefficient: 55 ml/h/mmHg + Hệ số dây S: Sieving coefficient β2M: 0,65 + Diện tích màng: 1,8 m2

+ Chất liệu polysulfone - Khởi động máy

- Nhúng dịch

- Lắp lọc, dây máu

- Đặt thông số theo y lệnh: UF, vào kiện (Hematocrit, đặt cân khô, chiều cao, tuổi, giới…)

- Đặt online: bù dịch trƣớc màng sau màng, đặt tốc độ dịch bù

- Sau T1 Test hoàn thành  lắp cổng online, lắp cổng dịch vào lọc + Bấm nút Start, máy tự động đuổi khí lọc, lớp bơm tiêm chống đơng + Tiến hành thủ thuật chọc kim vào cầu nối Ngƣời bệnh Kim lấy máu hƣớng miệng nối Kim đƣa máu vào thể hƣớng tim Ngƣời bệnh

+ Kết thúc đuổi khí Bơm máu tự tốc độ 50 ml/phút Nhấm vào nút Blood Pump, thực kết nối online, kết nối đƣờng máu, bơm chống đông

+ Theo dõi thông số buổi lọc

+ Sau 4giờ, kết thúc buổi lọc, trả máu cho Ngƣời bệnh + Sát trùng máy

- Dịch lọc máu (Dịch Bicarbonate): Thành phần gồm dịch 1B 2A Kydheamo - 1B: Mỗi lít dung dịch chứa:

Natribicarbonat 84g

Nƣớc cất pha tiêm vừa đủ 1000 ml Kydheamo - 2A: Mỗi lít dung dịch chứa:

Natriclorid 210,7g Kaliclorid 5,222g Calciclorid 2H2O 9,000g Magnesiclorid 6H2O 3,558g Acid Acetic 6,310g Dextrosemonohydrat 38,5g

Nƣớc cất pha tiêm vừa đủ: 1000 ml Khi dùng pha loãng theo tỷ lệ:

Kydheamo - 2A (acide) 1.000 thể tích Kydheamo - 1B (Bicarbonat) 1.225 thể tích Nƣớc cất (R.O) 32.775 thể tích

(117)

117 K+ 2,00 mEg/lít

Ca++ 3,50 mEg/lít Mg++ 1,00 mEg/lít Cl- 109,50 mEg/lít HCO3

-32,00 mEg/lít CH3CO3

-3,00 mEg/lít Glucose 1,00 g/lít

Dịch pha lỗng gọi dịch lọc (Dialysal): Dịch lọc màng vào lọc, trình thẩm tách máu dịch lọc qua màng bán thấm diễn lọc thận

Một phần dịch lọc đƣợc tách trƣớc vào lọc đƣợc truyền trực tiếp vào máu Ngƣời bệnh gọi dịch bù (trong HDF Online)

V TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Giống nhƣ lọc máu thƣờng quy

1 Canaud B (2007) “Online Hemodiafiltration technical options and Best

Clinical practices” Hemodiafiltration, Karger, pp 110- 123

2 Locatelli F et al (2007) “Clinical Aspacts of heamodiafiltration” Hemodiafiltration, Karger, pp 185- 194

3 Von Albertini B (2011) “Producing on-line ultrapure dialysis fluid” On-line Hemodiafiltration, The Journey and the vision, pp 35-46

4 Panichi V et al (2011) “On-line Hemodiafiltration in the Large RISCAVID

(118)

118

LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC 24 GIỜ

Lọc màng bụng liên tục 24 hay thẩm phân phúc mạc liên tục 24 biện pháp lọc máu để điều trị cho ngƣời bệnh suy thận cấp điều trị thay cho ngƣời bệnh mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau tuần đặt catheter ổ bụng

Mục đích lọc màng bụng liên tục 24 nhằm đào thải số sản phẩm chuyển hố ngồi thể, đồng thời huấn luyện ngƣời bệnh ngƣời nhà ngƣời bệnh làm quen với phƣơng pháp lọc màng bụng liên tục để chuẩn bị cho việc thực phƣơng pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú viện II CHỈ ĐỊNH

- Suy thận cấp đƣợc đặt catheter ổ bụng

- Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đƣợc đặt catheter ổ bụng (thƣờng sau tuần)

- Ngƣời bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú bị viêm phúc mạc III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm dính sau phẫu thuật ổ bụng - Bệnh thận mạn tính thận đa nang - Đã có can thiệp ngoại khoa ổ bụng

- Thốt vị thành bụng, dị hệ thống tiêu hoá vào ổ bụng, tử cung - phần phụ

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ, điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh, cồn 900 - Hộp đựng khăn lau tay: 01 hộp

- Kẹp xanh: 02

- Minicap -20 ( tuỳ theo trƣờng hợp ngƣời bệnh nêu trên) - Khay Inox: 01

- Bàn tiêm xe tiêm: 01 - Cọc truyền dịch: 01

(119)

119

- Túi dịch pha sẵn theo tiêu chuẩn quốc tế (Dianeal Low Calcium 1.5 2.5): – 20 túi (2lít/1 túi)

- Heparine: lọ 25.000 UI - Bơm tiêm ml: 01 - Bộ quần áo blue: 02 - Khẩu trang: 03 3 Ngƣời bệnh:

+ Ngƣời bệnh suy thận cấp: ngƣời bệnh đƣợc đặt catheter ổ bụng trƣớc catheter thông tốt

+ Ngƣời bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị điều trị thay đƣợc đặt catheter ổ bụng trƣớc tuần catheter thơng tốt

Xét nghiệm sinh hóa máu trƣớc tiến hành, khám lâm sàng, đo huyết áp, cân nặng

4 Hồ sơ bệnh án: kẻ bảng theo dõi dịch vào – ra, cân dịch, V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ: đối chiếu ngƣời bệnh định 2 Chuẩn bị ngƣời bệnh

+ Ngƣời bệnh đƣợc giải thích phƣơng pháp điều trị đồng thời ký cam kết + Cho ngƣời bệnh vào phòng cách ly để đảm bảo vô trùng

+ Ngƣời bệnh đƣợc đeo trang y tế 3 Thực kỹ thuật

- Thay dịch:

+ Lau bàn ( khay) cồn 900

+ kẹp xanh minicap để vào khay vô trùng + Xé bao túi dịch, để túi dịch vào khay

+ Đeo trang

+ Rửa tay theo qui trình

+ Kiểm tra túi dịch bƣớc: hạn dùng, thể tích, nồng độ, ấn túi dịch xem có rị rỉ khơng, kiểm tra độ dịch, khoen xanh khố an tồn đảm bảo

+ Kẹp dây túi dịch, bẻ khóa

+ Bộc lộ vùng bụng ngƣời bệnh lấy ống thông (catheter) + Sát khuẩn tay nhanh lần

(120)

120 + Treo túi dịch lên, bỏ túi xả xuống

+ Mở khoá xoay (trắng) để xả dịch bụng ngƣời bệnh đến hết + Đóng khoá xoay (trắng) , chuyển kẹp đếm chậm từ đến (đuổi khí) + Mở khố xoay (trắng) dịch vào

+ Dịch vào hết, kẹp đƣờng dây túi dịch, đóng khóa xoay (trắng) + Sát khuẩn tay nhanh lần

+ Mở minicap (nắp đậy) - kiểm tra màu vàng thuốc bên nắp + Tháo kết nối, đậy minicap lại

+ Quan sát màu, tính chất túi dịch xả hay đục, có vẩn khơng + Cân túi dịch xả, ghi sổ theo dõi dịch

- Đối với ngƣời bệnh suy thận mạn điều trị thay lọc màng b ụng liên tục 24giờ: Việc thực thay dịch lần, lần ngâm dịch ổ bụng giờ; khối lƣợng dịch lần cho vào ổ bụng tuỳ theo đáp ứng ngƣời bệnh ( thƣờng lần cho vào ổ bụng < lít dịch)

- Đối với ngƣời bệnh suy thận cấp:

+ Cho lít dịch lọc 1.5% chảy vào ổ bụng với thời gian 15 phút chảy vào 15 phút chảy ra, rửa ổ bụng

+ Các túi dịch lít /lần, lƣu ổ bụng từ 30- 60 phút xả dịch để tiếp tục lọc tiếp Dịch lọc pha 500 UI Heparin/lít dịch lọc tất túi để phòng ngừa tắc catheter Tùy ngƣời bệnh cụ thể định liều thuốc chống đông hợp lý

+ Số lƣợng dịch: 30- 40 lít/ngày lọc hàng ngày chức thận phục hồi, hết tình trạng đe dọa để tiến hành đƣợc định khác cần thiết cho chẩn đoán điều trị

+ Theo dõi cân dịch lần lọc điều chỉnh loại dịch tùy thuộc vào tình trạng ngƣời bệnh Lƣu ý nguy dịch, thừa dịch, lọan điện giải xảy ra, cần đƣợc điều chỉnh sớm

VI THEO DÕI

Tình trạng lâm sàng nói chung: Mạch, HA, nhiệt độ, tình trạng bụng, dị rỉ dịch, tắc dịch, tốc độ dịch chảy vào, chảy

(121)

121

1 Ash SR (2004) Peritoneal dialysis in acute renal failure of aldults: the under-utilized modality Contrib Nephrol 44: 239- 254

2 Chitalia VC, Almeida AF et al (2002) Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries ? Kidney Int 61: 747- 757

(122)

122

NONG HẸP NIỆU QUẢN QUA DA DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA MÀN TĂNG SÁNG

Hẹp niệu quản nguyên nhân hay gặp gây ứ nƣớc, ứ mủ bể thận niệu quản Dẫn lƣu bể thận qua da cấp cứu sau nong hẹp niệu quản thủ thuật xâm nhập tối thiểu nên đƣợc cân nhắc sớm để định cho Ngƣời bệnh Nong hẹp niệu quản qua da kết hợp đặt sonde JJ xi dịng phƣơng pháp đƣợc áp dụng phổ biến nhằm tái lập lƣu thông đƣờng xuất hệ thống thận-tiết niệu

- Hẹp niệu quản gây ứ nƣớc ứ mủ bể thận - Viêm xơ hóa co thắt chít hẹp niệu quản - Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật niệu quản III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh toàn thể nặng tiên lƣợng tử vong - Túi thừa bàng quang

- Tiểu không tự chủ

- Hội chứng bàng quang bé

- Nhiễm trùng đƣờng xuất cấp tính

- Chảy máu đƣờng xuất sau dẫn lƣu bể thận qua da IV CHUẨN BỊ

- 02 bác sỹ thực thủ thuật

(123)

123 2.1 Thuốc

- Thuốc gây tê thông thƣờng: Lidocain ống 200mg

- Thuốc chống sốc: Solumedrol ống 40mg, Adrelanin ống 1mg, Dobutamin ống 250mg

- Thuốc chống nôn: Primperan ống 10mg Ondansetron ống 4-8mg - Thuốc chống đông Heparin

- Thuốc giãn mạch loại chẹn kênh canxi: Nimodipin lọ 10mg

- Thuốc cản quang không ion: Xenetic, Ultravist, Iopamidon, Pamiray… 2.2 Dụng cụ

- Guidewire: 0.035 J-tipped wire (Terumo), 0.035-inch stiff Amplatz wire (Boston Scientific)

- Catheter: 5-Fr Kumpe catheter (Cook, Bloomington) - Ống nong (fascial dilators): Dilators (Cook, Bloomington) - 6-Fr coaxial introducer (Cook, Bloomington)

- Ống dẫn lƣu (pigtail): Dawson-Mueller Drainage Catheters (Cook, Bloomington)

- Stent niệu quản (Double J) 6-8Fr với chiều dài 22-28cm - Máy X quang tăng sáng truyền hình

- Lƣỡi dao kẹp phẫu thuật - Kim khâu da

- bát kim loại đựng nƣớc thuốc cản quang - khay rửa dụng cụ

- Khóa chạc

- Các bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml - Găng phẫu thuật, toan gạc vô trùng

- Sonde dẫn lƣu cỡ 14G -18G, có nhiều lỗ bên để dẫn lƣu (Pigtail catheter) - Cồn sát trùng, bông, gạc, khăn mổ phẫu thuật, áo phẫu thuật đƣợc hấp sấy

tiệt khuẩn

2.3 Dụng cụ thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ 3 Ngƣời bệnh

(124)

124

- Ngƣời bệnh đƣợc chụp X quang hệ tiết niệu trƣờng hợp sỏi đƣờng tiết niệu có chụp cắt lớp vi tính trƣờng hợp ung thƣ gây chèn ép, có MRI MSCT dựng hình niệu quản trƣờng hợp chít hẹp niệu quản

- Ngƣời bệnh đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

- Trƣớc ngày: đƣợc bác sỹ điện quang can thiệp giải thích hƣớng dẫn mục đích, quy trình, biến chứng gặp sau can thiệp

- Tại phòng can thiệp: Ngƣời bệnh nằm ngửa, lắp mointor theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2

- Sát trùng da dung dịch povidone – iodine sau phủ khăn phủ vơ khuẩn có lỗ

3.1 Chụp bể thận- niệu quản xi dịng

- Qua ống thông dẫn lƣu bể thận qua da, tiến hành bơm thuốc cản quang chụp bể thận, niệu quản

- Đánh giá mức độ phạm vi tắc nghẽn

3.2 Tạo đường vào đường xuất

- Đƣa dây dẫn 0.035-0.038’ vào bể thận niệu quản để rút ống thông dẫn lƣu (Pigtail)

- Đƣa sheath 6-8Fr vào bể thận theo dây dẫn

3.3 Tiếp cận tổn thương

- Dùng ống thông dây dẫn từ bể thận, qua niệu quản xuống bàng quang - Thay dây dẫn tiêu chuẩn dây dẫn cứng (stiff wire)

(125)

125

- Đƣa stent niệu quản vào bể thận, niệu quản bàng quang theo dây dẫn cứng Rút dây dẫn trở lại bể thận

- Đặt ống thông dẫn lƣu bể thận qua da

- Thuốc cản quang vào bể thận, kiểm tra vị trí đầu stent niệu quản lƣu thông stent

3.5 Đặt ống dẫn lưu bể thận qua da

- Cố định khóa ống thơng dẫn lƣu bể thận qua da

- Sau 24-48giờ, kiểm tra thấy stent niệu quản hoạt động tốt, không tắc ngẽn rút ống thơng dẫn lƣu bể thận qua da

- Băng vùng chân dẫn lƣu

- Theo dõi dịch số lƣợng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lƣu - Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h

- Kháng sinh theo tình trạng bệnh VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1 Nhiễm khuẩn huyết

Là biến chứng toàn thân nghiêm trọng gặp Ngƣời bệnh có nhiễm trùng từ trƣớc, vi khuẩn nội độc tố đƣợc phát tán từ nƣớc tiểu vào trình làm thủ thuật Đối tƣợng có nguy tuổi cao, bệnh đái tháo đƣờng có sỏi đƣờng tiết niệu

Để ngăn chặn sốc nhiễm trùng hoại tử, điều trị kháng sinh đƣợc khuyến cáo Thông thƣờng nhiễm khuẩn gây vi khuẩn Gram âm bao gồm E.coli, Proteur, klebsiella, enterococcus nên sử dụng kháng sinh đƣờng tĩnh mạch nhƣ cephalosporin, quinolon carbapenem

2 Chảy máu

Có thể chảy máu từ nhu mô từ mạch máu liên sƣờn Chảy máu thông thƣờng tự cầm không ảnh hƣởng đến huyết động

Trƣờng hợp chảy máu nghiêm trọng từ từ nhánh động mạch thận Truyền máu để giúp ổn định tình trạng Ngƣời bệnh nên tiến hành chụp mạch để xác định nguồn chảy máu nút mạch cần

3 Các biến chứng khác: gặp

(126)

126 bảo tồn với kháng sinh nhịn ăn

- Tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi

journal of Nephology 20 (2): pp.84 -

2 Radecka E MA (2004) “Complications associated with percutaneous nephrostomies A retrospective study” Acta Radiol 45 (2): pp.184 -

3 Camunez F EA, Prieto ML, Salom P et al (1989) “Percutaneous nephrostomy in Pyonephrosis” Urol Radiol 11: pp.77-81

4 Elias N, Brountzos AP (2003) “Quality improvement guidelines for percutaneous nephrostomy” CIRSE 30: pp.1-8

(127)

127

NONG NIỆU ĐẠO VÀ ĐẶT SONDE ĐÁI

Nong niệu đạo thủ thuật làm rộng lòng niệu đạo bị hẹp nhiều nguyên nhân (di chứng chấn thƣơng, di chứng viêm nhiễm niệu đạo, tai biến sau đặt sonde niệu đạo, mổ lấy sỏi niệu đạo, ) nhằm mục đích đặt sonde tiểu thuận lợi

Đặt sonde tiểu thất bại hẹp niệu đạo III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chấn thƣơng niệu đạo

Hẹp niệu đạo phì đại tuyến tiền liệt IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: 01 Bác sĩ 01 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

1 Bộ dụng cụ nong niệu đạo: kích cỡ ống từ 16 đến 32 Gạc miếng: gói

3 Gạc củ ấu: gói

4 Dung dịch sát khuẩn (thuốc đỏ 2% thuốc tím 1%) Bơm tiêm 10ml:

6 Bơm tiêm 20 ml:

7 Nƣớc muối sinh lý 0,9%: chai 100ml Gel Xylocain 2%, dầu parafine

9 Găng vô trùng: 02 đôi 10 Săng mổ có lỗ: 11 Kìm Kose:

12 Bộ sonde Nelaton 16 - 18 túi đựng nƣớc tiểu 13 Khay chữ nhật:

14 Khay đậu: 15 Bô dẹt:

(128)

128

1 Ngƣời bệnh đƣợc giải thích rõ định, trình diễn nhƣ biến chứng thủ thuật

2 Ký cam kết 4 Hồ sơ bệnh án

Mang hồ sơ bệnh án Ngƣời bệnh đến phòng thủ thuật V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra tên, tuổi Ngƣời bệnh 2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đo huyết áp, nhịp tim 3 Thực kỹ thuật

- Cho Ngƣời bệnh nằm ngửa, hai chân co dạng để bộc lộ phận sinh dục

- Đặt bô dẹt dƣới mông Ngƣời bệnh

- Đổ dung dịch sát khuẩn vào bát kền có gạc củ ấu - Bác sĩ rửa tay, găng vô khuẩn

- Sát trùng vùng hạ vị quan sinh dục cho Ngƣời bệnh - Trải săng vô khuẩn

- Bơm gel Xylocain 2% xylocain vào lỗ niệu đạo Ngƣời bệnh nhằm gây tê niêm mạc niệu đạo

- Bôi trơn ống nong gel parafine

- Nếu Ngƣời bệnh nam giới: nâng dƣơng vật lên 900, đƣa ống nong vào vị trí giờ, sau xoay ống nong vị trí 12 để ống nong tự trƣợt cm vào bên niệu đạo Dùng tay kéo nhẹ dƣơng vật lên để ống nong sâu vào bên Hạ dƣơng vật xuống để ống nong cắm sâu đến cổ bàng quang, ý để bề dẹt đầu ống nong phải nằm ngang

- Nếu Ngƣời bệnh nữ đƣa ống nong vào niệu đạo

- Rút ống nong lặp lại thủ thuật với ống nong có kích thƣớc lớn

- Dùng ống sonde Nelaton số 16 18 để đặt sonde đái: theo quy trình đặt sonde tiểu thƣờng qui Khi ống sonde vào tới bàng quang, tuỳ theo định mà lấy nƣớc tiểu để xét nghiệm tháo nƣớc tiểu Nếu lƣu sonde tiểu bơm 10 ml nƣớc muối sinh lý vào cuff để giữ cho sonde khơng bị tuột ngồi, sau nối sonde với túi đựng nƣớc tiểu

VI THEO DÕI

(129)

129 VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1 Đau: đau nhiều dùng thuốc giảm đau phải dừng thủ thuật Chảy máu: ngừng thủ thuật dùng thuốc cầm máu

3 Chấn thƣơng niệu đạo: dừng thủ thuật theo dõi Nhiễm trùng: kháng sinh phù hợp

1 Steenkamp J.W, Heyns C.F et al (1997) Internal Urethrotomy Versus Dilation as Treatment for Male Urethral Strictures: A Prospective, Randomized Comparison The journal of Urology, Volume 157, Issue 1, P 98-101

2 Steenkamp J.W, Heyns C.F et al (1998) Traitement of male urethral strictures: is repeated dilation ỏ internal urethrotomy useful? The journal of Urology, Volume 160, Issue 2, P 356-358

(130)

130

Tĩnh mạch nách ĐM

Cánh tay

TM đầu

TM ĐM

quay ĐM trun

NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH (arteriovenous fistula-a.v.f)

Lỗ thông động tĩnh mạch (Fistula) đƣợc Michael Brescia James E Cimino đƣa vào sử dụng từ năm 1966 Đây đƣờng vào mạch máu lâu dài, có nhiều ƣu điểm so sánh với dạng lại (căn yếu tố: khả cung cấp dòng máu ổn định, tuổi đời sử dụng tỷ lệ biến chứng) Trong phẫu thuật nối thông động tĩnh mạch, vào vị trí giải phẫu, có kiểu nối sau (đƣợc đề cập từ xa đến gần)

+ Vị trí hõm lào giải phẫu bàn tay.(vị trí 1) Đây vị trí xa chi thiết lập đƣợc đƣờng vào mạch máu

+ Vị trí cổ tay: miệng nối đƣợc tạo động mạch quay tĩnh mạch đầu (vị trí 2) Đây vị trí kinh điển phổ biến Vị trí đƣợc giới thiệu năm 1966 Bresscia Cimino, ý tƣởng chủ động tạo miệng nối thông động mạch tĩnh mạch nhằm thiết lập đƣờng mạch máu cho lọc máu chu kỳ

+ Vị trí cổ tay: miệng nối tạo động mạch trụ tĩnh mạch (vị trí 3) Trong số trƣờng hợp, hệ tĩnh mạch đầu cẳng tay không cho phép thiết lập cầu nối, vị trí lựa chọn

+ Vị trí khuỷu tay: (vị trí 4) miệng nối đƣợc thiết lập động mạch cánh tay tĩnh mạch đầu vị trí khuỷu Đây lựa chọn cho ngƣời bệnh mà hệ tĩnh mạch cẳng tay không cho phép thiết lập cầu nối đƣợc thiết lập cầu nối nhƣng hỏng sau thời gian sử dụng thất bại Vị trí có tốc độ dịng máu cao thƣờng ổn định Đồng thời có số hạn chế, nhƣ: nguy gây hội chứng thiếu máu đầu chi

Suy thận giai đoạn cuối lựa chọn điều trị thay chức thận thẩm tách máu (HD-Hemodialysis)

(131)

131 - Hội chứng suy tim sung huyết có EF<30%

- Rối loạn đơng cầm máu: Số đếm tiểu cầu máu < 50.000/ml IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực

Cần nhóm phẫu thuật viên bao gồm:

- 01 02 bác sỹ chuyên ngành Thận-Lọc máu đƣợc đào tạo phẫu thuật mạch máu

- 02 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện 2.1 Thuốc

- Thuốc gây tê chỗ: Lidocain 1% - Thuốc an thần: Seduxen 10mg - Heparin 5000UI/ml

- Cefazolin 1g (dự phòng chống nhiễm khuẩn) 2.2 Dụng cụ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thƣờng

- Bộ dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu - Kính lúp phóng đại

- Dao điện cao tần - Bàn mổ

- Đèn mổ

3 Ngƣời bệnh

- Có đầy đủ thăm dị hình ảnh hệ động tĩnh mạch tạo nối thơng

- Ngƣời bệnh nhịn ăn trƣớc tiếng - Rửa tay xà phòng diệt khuẩn 4 Hồ sơ bệnh án

(132)

132 + Đơng máu

+ Huyết học, Sinh hóa, chức gan,… V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Chuẩn bị ngƣời bệnh

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích rõ tồn q trình phẫu thuật

- Đƣợc cắt tồn móng tay, rửa tồn cánh tay xà phịng diệt khuẩn

- Tƣ thế: nằm ngửa

- Tay phẫu thuật để ngang thân ngƣời, đặt bàn mổ

- Đặt Máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trình thực phẫu thuật Sát trùng

Toàn cánh tay đƣợc sát trùng iod hữu cơ: Betadin10% Phƣơng pháp vô cảm

Ngƣời bệnh đƣợc gây tê đám rối cánh tay gây tê chỗ phẫu thuật 4 Kỹ thuật (điển hình cho vị trí cổ tay trái hay Cimino trái)

- Rạch da: vị trí gần cổ tay, dài khoảng 5cm - Bộc lộ tĩnh mạch

- Bộc lộ động mạch

- Cắt tĩnh mạch, tạo miệng nối (theo hình bên) Bơm rửa NaCl 0.9%, kiểm tra khả thơng thống tĩnh mạch

T

Đƣờng rạch da

Động mạch quay

Nhánh mặt sau tĩnh mạch đầu

(133)

133 - Rạch mở động mạch (khoảng 4-7mm)

- Khâu nối tĩnh mạch (đầu tận)-Động mạch (bên) Kiểm tra tĩnh mạch xem có xoắn vặn, gập (hình mơ bên cạnh)

- Kiểm tra đặc điểm rung tĩnh mạch sau nối thơng - Kiểm tra tồn đƣờng tĩnh mạch

- Cầm máu tồn trƣờng mổ - Khâu da đóng kín vết mổ VI THEO DÕI

1 Trong tiến hành thủ thuật Theo dõi mạch, huyết áp, tri giác Sau tiến hành thủ thuật

4 Theo dõi mạch, huyết áp, tri giác

5 Khám/đánh giá q trình phát triển thơng động tĩnh mạch sau tháng Xem xét đƣa thông động tĩnh mạch vào sử dụng sau tháng

VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1 Biến chứng sớm

- Tắc miệng nối huyết khối: biến chứng thƣờng gặp Thƣờng nhiều yếu tố, luôn phải xét đến khả kỹ thuật thao tác: bao gồm, xoắn, vặn, gập miệng nối; mũi khâu chặt; đóng da chặt; tƣợng hẹp, tắc tĩnh mạch máu vị trí gần

- Chảy máu sau phẫu thuật: thƣờng gặp, chảy nhiều xuất hiện tƣợng huyết khối vết mổ gây chèn ép đòi hỏi phải can thiệp mổ lại cầm máu

- Biến chứng nhiễm trùng: biến chứng xảy ra, liên quan trực tiếp đến q trình vơ khuẩn mổ chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

- Thiếu máu đầu chi: gặp, thơng thƣờng ngƣời bệnh có sẵn bệnh mạch máu (xơ vữa, calci, phospho lắng đọng, bất thƣờng giải phẫu ) có dự đốn trƣớc thơng qua thăm khám lâm sàng trƣớc phẫu thuật cách tỷ mỉ (trong có thực Allen test)

2 Biến chứng muộn

- Hẹp Fistula: xuất dƣới cấp độ nào, vị trí thƣờng gặp đoạn cách miệng nối 1-2cm

(134)

134

- Tắc thông động tĩnh mạch huyết khối: thông thƣờng bƣớc cuối trình hẹp Fistula

- Tăng áp lực tĩnh mạch bàn tay: xuất thƣờng xuyên miệng nối đƣợc thực kỹ thuật bên bên (15-20%) Khi ngƣời bệnh xuất đau, có dấu hiệu thiếu máu đầu chi có định can thiệp loại bỏ dòng trào ngƣợc

1 Ingemar J.A Davidson, 2008 Access for Dialysis : Surgical and Radiologic

Procedures, 2nd edition (ISBN: 1-57059-627-1)

2 Oxford University Press, 2008 Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909-1926 (Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243)

(135)

135

NỐI THÔNG ĐỘNG MẠCH CÓ DỊCH CHUYỂN MẠCH

(vein transposition arteriovenous fistula)

Thông động tĩnh mạch lựa chọn tốt để làm đƣờng mạch máu cho ngƣời bệnh lọc máu chu kỳ Trong thực tế, khơng trƣờng hợp tĩnh mạch dƣới da đủ trƣởng thành nhƣng khó khăn thực hành chọc kim thƣờng qui tiến hành lọc máu Những cản trở bao gồm, tĩnh mạch không thẳng, nằm sâu dƣới da (trên 6mm), vị trí khó thực hành (tĩnh mạch nằm phía mặt trong-tĩnh mạch nền), vị trí tĩnh mạch khơng thể thực chích kim: tĩnh mạch cánh tay Trong trƣờng hợp này, phẫu thuật di tạo thông động tĩnh mạch có kèm dịch chuyển tĩnh mạch vị trí tiện lợi thực hành thƣờng quy, loại bỏ đƣợc khó khăn mà thơng động tĩnh mạch nguyên thủy gặp phải

- Ngƣời bệnh có định chạy thận nhân tạo chu kỳ có:

+ Nối thông động tĩnh mạch thực với tĩnh mạch (nằm mặt cẳng tay), tĩnh mạch cánh tay

+ Đã có thơng động tĩnh mạch, tĩnh mạch nối tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cánh tay không thực chọc kim A.V.F lọc máu thƣờng quy đƣợc III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hội chứng suy tim sung huyết có EF<30%

- Rối loạn đông cầm máu: Số đếm tiểu cầu máu < 50.000/ml IV CHUẨN BỊ

- 01 02 bác sỹ chuyên khoa ngoại - 02 điều dƣỡng

2 Phƣơng tiện 2.1 Thuốc

- Thuốc gây tê chỗ: Lidocain 1% - Thuốc an thần : Seduxen 10mg - Heparin 5000UI/ml

(136)

136

Hình 1: Đánh dấu vị trí tĩnh mạch da

2.2 Dụng cụ

- 01 dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu - tunneler đƣa tĩnh mạch ngầm dƣới da 2 Ngƣời bệnh

- Có đầy đủ thăm dị hình ảnh động/tĩnh mạch tham nối thơng

- Có đủ xét nghiệm + Đơng máu

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích rõ tồn q trình phẫu thuật

- Đƣợc cắt tồn móng tay, rửa tồn cánh tay xà phòng diệt khuẩn

- Tƣ thế: nằm ngửa

- Đặt Máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trình thực phẫu thuật - Đánh dấu vị trí dƣới da tĩnh mạch lên da

2 Phƣơng pháp vô cảm

Gây tê đám rối cánh tay hay gây tê dƣới da Lidocain 1%

3 Kỹ thuật

(137)

137

Hình 2: Bóc tách tồn tĩnh mạch - Rạch da, bộc lộ tồn tĩnh mạch thơng động tĩnh mạch ban đầu

- Thắt bỏ miệng nối cũ Cắt rời tĩnh mạch vị trí miệng nối ban đầu (hình 2) Bước 2: Bộ lộ động mạch nối thơng

Bóc tách bộc lộ động mạch vị trí thơng động tĩnh mạch Bước 3: Đƣa tĩnh mạch vào vị trí

Luồn tĩnh mạch vào tunneler, đƣa tĩnh mạch ngầm dƣới da đến vị trí động mạch

Bước 4: Nối thông động tĩnh mạch Khâu nối thông động tĩnh mạch Bước 5: Kết thúc phẫu thuật

- Kiểm tra tồn thơng động tĩnh mạch - Đóng da lớp

VI THEO DÕI

1 Trong tiến hành thủ thuật: Theo dõi mạch,nhiệt độ, huyết áp, tri giác 2 Sau tiến hành thủ thuật

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác - Kiểm tra lƣu thông máu qua lỗ thông VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1 Chảy máu huyết khối dƣới da: Thơng thƣờng, có nối thông động tĩnh mạch, hệ mạch máu tăng sinh nhiều, phải mở lại vết mổ cầm máu lại

2 Tắc thông động tĩnh mạch: thƣờng xoắn vặn tĩnh mạch trình tạo đƣờng hầm dƣới da Mở lại định vị lại vị trí tĩnh mạch

2 Oxford University Press, 2008 Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909-1926 (Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243)

(138)

138

NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH SỬ DỤNG MẠCH NHÂN TẠO (arteriovenous graft-a.v.g)

Thông động tĩnh mạch tự thân lựa chọn tốt để làm đƣờng mạch máu cho ngƣời bệnh lọc máu chu kỳ Trong thực tế, số lƣợng ngƣời bệnh khơng có hệ mạch ngoại vi đáp ứng đƣợc yêu cầu tạo thông động tĩnh mạch: tĩnh mạch hạn chế, nhỏ, không thẳng, tĩnh mạch bị phá hủy tiêm truyền, thuốc tiêm truyền Do đó, mạch nhân tạo, có chất liệu từ PTFE, đƣợc đƣa vào sử dụng

Có nhiều kiểu thiết kế hình dạng cho mạch nhân tạo dùng tạo nối thông: thẳng, quai, đầu nối động mạch vuốt nhỏ nhằm tránh tƣợng lỗ thơng có tốc độ dòng máu cao Đi với thiết kế, vị trí nối đa dạng: động mạch quay-tĩnh mạch cánh tay, động mạch cánh tay-tĩnh mạch cánh tay (dạng quai), động mạch cánh tay-tĩnh mạch nách, động mạch cánh tay-tĩnh mạch cảnh trong,

- Ngƣời bệnh có định lọc máu chu kỳ và:

 Không thể tạo đƣợc thông động tĩnh mạch dùng mạch tự thân( hệ tĩnh mạch không cho phép/đã thất bại nhiều lần)

 Ngƣời bệnh có u cầu vị trí nối thơng động tĩnh mạch (do công việc giao tiếp xã hội) vị trí khơng thể thực đƣợc với tĩnh mạch tự thân

- Hội chứng suy tim sung huyết có EF<30%

- Rối loạn đông cầm máu : số đếm tiểu cầu <50.000/ml

- Chống định tƣơng đối: ngƣời bệnh nguy nhiễm trùng cao/suy giảm miễn dịch

(139)

139

Hình 1: Đánh dấu vị trí Graft da

Hình 2: Đƣa Graft ngầm dƣới da - Thuốc gây tê chỗ: Lidocain 1%

- Thuốc an thần: Seduxen 10mg - Heparin 5000UI/ml

- Kháng sinh: Cefazolin 1g (dự phòng nhiễm khuẩn) 2.2 Dụng cụ

- 01 dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu - 01 tunneler đƣa tĩnh mạch ngầm dƣới da

- Một đoạn mạch nhân tạo, dài 50cm, đƣờng kính 6mm 3 Ngƣời bệnh

- Có đầy đủ thăm dị hình ảnh động mạch/tĩnh mạch thơng động tĩnh mạch

- Có đủ xét nghiệm + Đông máu

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích rõ tồn q trình phẫu thuật - Đƣợc cắt tồn móng tay, rửa

sạch tồn cánh tay xà phịng diệt khuẩn

(140)

140

Hình 3: Khâu nối Graft với động mạch tĩnh mạch

- Đặt Máy theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 trình thực phẫu thuật - Đánh dấu vị trí đặt Graft dƣới da lên da.(hình 1)

2 Phƣơng pháp vơ cảm

- Gây tê đám rối hay gây tê dƣới da Lidocain 1% - Kỹ thuật

- Bộc lộ động mạch - Bộc lộ tĩnh mạch

- Luồn mạch nhân tạo dƣới da theo vị trí định trƣớc (hình 2) - Khâu nối mạch nhân tạo với tĩnh mạch

- Khâu nối mạch nhân tạo với động mạch (hình 3) - Kiểm tra tồn hệ graft, lƣu thông máu graft - Cầm màu miệng nối vết mổ

- Đóng da VI THEO DÕI

- Trong tiến hành thủ thuật

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác - Sau tiến hành thủ thuật

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác - Kiểm tra lƣu thông máu qua lỗ thông

- Khám/đánh giá q trình phát triển thơng động tĩnh mạch sau tháng - Xem xét đƣa thông động tĩnh mạch vào sử dụng sau tháng

Tắc thơng động tĩnh mạch: thƣờng xoắn vặn mạch nhân tạo trình tạo đƣờng hầm dƣới da Mở lại định vị lại vị trí tĩnh mạch

2 Oxford University Press, 2008 Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926(Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243)

(141)

141

NỘI SOI BÀNG QUANG CHẨN ĐOÁN (NỘI SOI BÀNG QUANG KHÔNG SINH THIẾT)

Nội soi bàng quang thủ thuật đƣợc sử dụng để quan sát bên bàng quang, niệu đạo

II CHỈ ĐỊNH - Đái máu - Đái mủ

- Hội chứng bàng quang - Viêm bàng quang mạn - U bàng quang

- Sỏi, dị vật bàng quang III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chấn thƣơng đứt niệu đạo

- Nhiễm trùng đƣờng niệu thấp tiến triển - Phì đại lành tính tuyến tiền liệt có kích thƣớc to - Lao bàng quang

- U vùng tiểu khung có chèn ép tắc nghẽn đƣờng niệu IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: 1bác sỹ, 1điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện, dụng cụ

- Máy soi bàng quang cứng (kim loại) mềm (sợi) - Bộ cáp quang dẫn truyền hình ảnh hình video - Nguồn ánh sáng lạnh

- Nguồn nƣớc vô trùng hệ thống dẫn nƣớc vào máy - Catheter cỡ để chụp thận ngƣợc dòng

- Giƣờng kiểu khám phụ khoa điều chỉnh lên xuống tự động: - Găng vô trùng: đôi

(142)

142 - Kẹp vô trùng:

- Quần áo mổ: - Mũ, trang:

- Thuốc giảm đau (Felden, Mobic…), gây tê chỗ ( Xylocain)

3 Ngƣời bệnh: cần đƣợc giải thích kỹ trƣớc làm thủ thuật, tiêm thuốc giảm đau trƣớc tiến hành thủ thuật (Felden, Mobic ) cần đƣợc gây tê chỗ Xylocain (thƣờng dùng loại gel) bơm qua đƣờng niệu đạo

2.Kiểm tra ngƣời bệnh 3 Thực kỹ thuật

- Giảm đau cho Ngƣời bệnh: tiêm thuốc giảm đau trƣớc tiến hành thủ thuật (Felden, Mobic ), gây tê chỗ Xylocain (thƣờng dùng loại gel) bơm qua đƣờng niệu đạo

- Tƣ Ngƣời bệnh: nằm theo tƣ sản khoa

- Soi kiểm tra: đặt máy soi bàng quang, cho nƣớc bàng quang kiểm tra tình trạng bàng quang, niệu đạo, hai lỗ niệu quản

VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1 Thủng bàng quang: Rất xảy ra, xử trí ngoại khoa

2 Chảy máu: theo dõi, dùng thuốc cầm máu, truyền máu trƣờng hợp nhiều máu

3 Nhiễm khuẩn: có nhiễm khuẩn cũ nhiễm khuẩn làm thủ tục kéo dài không vô khuẩn tuyệt đối: điều trị kháng sinh theo dõi

1 Choe JH, Kwak KW, Hong JH, et all (2008) Efficacy of lidocaine spray as topical anesthesia for outpatient rigid cystoscopy in women: a prospective, randomized, double-blind trial Urology; 71(4): 561-6

2 Dimon M, Williams C (2012) Continuous Retroflexion Cystoscopy During Prostate Cryoablation J Endourol

(143)

143

NỘI SOI NIỆU QUẢN CHẨN ĐOÁN

Nội soi niệu quản chẩn đoán kỹ thuật dùng ống soi niệu quản để nội soi ngƣợc dòng qua niệu đạo vào bàng quang lên niệu quản, tới đài - bể thận, nhờ hệ thống camera giúp quan sát chẩn đoán bệnh lý đƣờng tiết niệu cao Đây phƣơng pháp có nhiều ƣu điểm, dần đƣợc ứng dụng rộng rãi mang lại hiệu cao chẩn đoán nhiều bệnh lý đƣờng tiết niệu

- Chẩn đốn ngun nhân vị trí đái máu đại thể từ đƣờng tiết niệu cao chƣa rõ nguyên nhân

- Chẩn đoán hẹp niệu quản hẹp khúc nối bể thận – niệu quản mà kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác (chụp UIV, chụp UPR) khơng rõ chẩn đốn - Chẩn đốn khối u lòng niệu quản

- Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học mô bệnh học qua soi niệu quản

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Rối loạn đông máu

- Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu giai đoạn cấp chƣa đƣợc điều trị hiệu

- Ngƣời bệnh có bệnh lý nội khoa nặng nhƣ bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim nặng), hô hấp, nội tiết…có nguy gây mê gây tê

- 01 kỹ thuật viên gây mê - 01 điều dƣỡng phụ dụng cụ

(144)

144

- Máy nội soi niệu quản ống mềm đƣờng kính 6,5 - 9,5 Fr với ống soi niệu quản, nguồn sáng, camera, dây dẫn (guidewire)

- Các dụng cụ phục vụ cho kỹ thuật chẩn đốn: kìm sinh thiết - Sonde JJ (double J) sonde plastic kích thƣớc – Fr x 01 3 Ngƣời bệnh

+ Nếu ngƣời bệnh 50 tuổi: làm điện tâm đồ; 60 tuổi: làm siêu âm tim

- Giải thích cho ngƣời bệnh thủ thuật, mục đích tai biến xảy ra, cho viết giấy cam đoan

- Nhịn ăn uống trƣớc nội soi thụt tháo phân - Dùng kháng sinh dự phòng trƣớc nội soi

1 Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Đối chiếu họ tên, tuổi ngƣời bệnh, ý chống chỉ định

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: Đã đƣợc giải thích kỹ, vệ sinh, thụt tháo 3 Thực kỹ thuật: Thực phịng vơ trùng

- Ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa

- Ngƣời bệnh đƣợc tiền mê kỹ, gây tê tủy sống gây mê nội khí quản - Sát khuẩn phận sinh dục trải vải mổ vô trùng

- Đặt ống soi niệu quản vào bàng quang - Xác định lỗ niệu quản bên có định soi - Đặt dây dẫn (guidewire) vào niệu quản

(145)

145

- Nhờ camera quan sát niệu quản để chẩn đoán bất thƣờng niệu quản, tới đài – bể thận; thực kỹ thuật bơm rửa lấy tế bào sinh thiết vị trí nghi ngờ làm tế bào học mô bệnh học

- Trƣớc rút ống soi đặt lại dây dẫn để dẫn đƣờng cho sonde niệu quản - Đặt sonde niệu quản theo dây dẫn, đặt sonde plastic sonde double J

- Rút guidewire ống soi ngoài, đặt sonde bàng quang qua đƣờng niệu đạo kết thúc thủ thuật

- Thủng niệu quản: Xử trí tùy theo mức độ tổn thƣơng

2 Chảy máu: Thông thƣờng sau nội soi niệu quản có chảy máu nhƣng khơng đáng kể, cần đặt sonde niệu quản điều trị nội khoa đủ

4 Biến chứng xa: Hẹp niệu quản, phải tạo hình niệu quản VII CHĂM SĨC, THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU THỦ THUẬT

Sau nội soi Ngƣời bệnh biểu đau hơng lƣng, mạn sƣờn bên nội soi niệu quản, tiểu buốt, tiểu dắt, nƣớc tiểu hồng

- Ngày hôm sau cho vận động ăn uống bình thƣờng Chú ý cho ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc đảm bảo - lít/ngày

- Theo dõi nƣớc tiểu màu sắc, tính chất số lƣợng - Đảm bảo cân dịch- điện giải

- Theo dõi nhiệt độ để phát nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

- Nếu khơng có nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu rút sonde bàng quang sau ngày

- Nếu có nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu điều trị kháng sinh đến hết tình trạng nhiễm trùng

(146)

146

- Thời gian lƣu sonde niệu quản tùy theo trƣờng hợp cụ thể, từ – tuần

2 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2007), “Thăm khám dụng cụ nội soi tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học, tr.99-203

3 Phan Trƣờng Bảo, Nguyễn Tuấn Vinh, Nguyễn Minh Quang (2009), “Ứng dụng ống soi niệu quản mềm chẩn đoán điều trị bệnh lý đƣờng tiết niệu trên: Báo cáo trƣờng hợp áp dụng bệnh viện Bình Dân”, Y học thực hành: (641+642), số 1, tr.93-97

(147)

147

NỘI SOI BƠM RỬA NIỆU QUẢN SAU TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

Tán sỏi thể phƣơng pháp điều trị sỏi thận sỏi niệu quản xâm lấn, tƣơng đối an tồn

Một số trƣờng hợp sau tán sỏi thể, sỏi bị vỡ vụn nhƣng chƣa xuống hết bàng quang mà đọng lại lòng niệu quản Nội soi bơm rửa niệu quản biện pháp cần thiết để tránh tắc nghẽn làm ứ đọng nƣớc tiểu bể thận niệu quản

Sau tán sỏi thể sỏi bị vỡ vụn nhƣng nằm niệu quản

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Rối loạn đông máu nặng - Nhiễm trùng bàng quang nặng

- Ngƣời bệnh bị nhiễm trùng phận sinh dục ( lậu, giang mai, ) IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: 01 bác sỹ 01 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

2 Bộ dụng cụ nội soi: 01 cáp dẫn quang, 01 troca để vào bàng quang, 01 Grasping forcep, 01 camera nội soi

3 Thông niệu quản thẳng có lỗ cuối (end hole) guide wire 0,035” (road runner)

4 C- arm hƣớng dẫn định vị đầu thơng vị trí định vị trí sỏi cần rửa 5 Áo chì: 02

6 Gạc: 03 gói

7 Dung dịch sát khuẩn, bơm tiêm, nƣớc muối sinh lý 0,9% (1000ml) 8 Thuốc tê Lidocain 2%, gel bôi trơn

9 Găng vô trùng: 02 đôi 3 Ngƣời bệnh

10 Thông báo cho Ngƣời bệnh ngày, tiến hành nội soi, bơm rửa niệu quản dặn Ngƣời bệnh tiểu hết nƣớc tiểu bàng quang

(148)

148

4 Hồ sơ bệnh án: Mang hồ sơ bệnh án Ngƣời bệnh đến phòng nội soi V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đo huyết áp, nhịp tim trƣớc soi 3 Thực kỹ thuật

- Ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa, bộc lộ quan sinh dục - Sát trùng vùng hạ vị phận sinh dục

- Trải khăn vô khuẩn lên phận sinh dục Ngƣời bệnh

- Bơm Lidocain 2% dạng gel vào lỗ sáo Ngƣời bệnh nhằm gây tê niêm mạc dọc đƣờng ống soi (đối với nữ giới khơng cần)

- Bơi trơn ống nội soi

- Nâng dƣơng vật Ngƣời bệnh lên thẳng đứng 90 độ, từ từ đƣa ống soi vào Sau vừa đẩy ống thẳng qua lỗ tiểu vào niệu đạo vào bàng quang (đối với nữ: đƣa thẳng ống qua lỗ tiểu vào bàng quang) Trong lúc thực quan sát nét mặt Ngƣời bệnh

- Cho thoát hết nƣớc tiểu tồn lại bàng quang cho đƣờng truyền dung dịch Natriclorua 0,9% chảy vào bàng quang

- Quan sát tổng thể bàng quang, xác định lỗ niệu quản cần bơm rửa

- Đƣa thơng niệu quản thẳng có guide wire dẫn đƣờng vào kênh thủ thuật (operator chanel), dùng cần nâng (elevator) để hƣớng dẫn catheter vào miệng lỗ niệu quản, cho guide wire trƣớc vào miệng niệu quản để tránh xây xát miệng lỗ tiểu lạc đƣờng

- Dƣới hƣớng dẫn C- arm, luồn guide wire đến chỗ có vụn sỏi bị tắc niệu quản, giữ cố định guide wire

- Trƣợt catheter theo guide wire đến chỗ có vụn sỏi, cố định catheter rút nhẹ từ từ guide wire

- Dùng bơm 20 ml có nƣớc muối sinh lý (Nacl 0,9%) bơm rửa nhẹ nhàng vào chỗ vụn sỏi niệu quản đồng thời quan sát dƣới hƣóng dẫn C- arm; bơm rửa nhiều lần đến hết vụn sỏi niệu quản

- Khi quan sát dƣới C- arm thấy vụn sỏi rút catheter từ từ - Rút ống nội soi cho vào bồn rửa, kết thúc thủ thuật

VIII THEO DÕI

(149)

149 IX TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chấn thƣơng bàng quang niệu đạo, nặng gây thủng bàng quang, rách niệu đạo

- Tuỳ theo tai biến xảy có biện pháp phù hợp

1 HoskingDH, McColm SE and Smith WE (1999) Is stenting following ureteroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary? Journal of Urol, 161: 48-50

2 Jefrry L Huffman, MD (1992) Ureteroscopy In: Patrick C Walsh’ Campbell’s Urology, 6th Ed Philadelphia, Pennsylvania, 2195-2227

3 Michael Grasso, MD (2002) Ureteroscopy, Article: May 29, 2002; 1-15 4 Sunai Leewansangtong, M.D (1999) Management of Ureteral Calculi with the Use of Transurethral Ureteroscopy and Electrohydraulic Lithotripsy : 101 Patients Experience; Division of Urology Thailand Siiraj Hosp Gaz 1999; 51: 579-585

5 Turk TMT and Jenkins AD (1999) A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shockwave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi;

(150)

150

NỘI SOI BÀNG QUANG ĐỂ SINH THIẾT BÀNG QUANG ĐA ĐIỂM

Sinh thiết bàng quang đa điểm kỹ thuật thƣờng đƣợc tiến hành đồng thời nội soi bàng quang chẩn đoán nhằm xác định tổn thƣơng, u, viêm đặc hiệu (lao, giang mai…) không đặc hiệu

- Các tổn thƣơng u

- Các tổn thƣơng viêm mạn tính… III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu nặng

- Nhiễm trùng đƣờng tiết niệu cấp tính IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực - Bác sỹ:

- Điều dƣỡng: 2 Phƣơng tiện

- Máy nội soi bàng quang ống cứng nguồn sáng tƣơng ứng - Máy ghi hình

- Bàn soi bàng quang - Vật tƣ tiêu hao:

+ Dung dịch cố định mảnh sinh thiết (thƣờng dung dịch formol) + Dung dịch sát khuẩn: betadin 10% thuốc đỏ

+ Gel xylocain chlorhexadin + Gạc vô trùng: miếng

+ Panh vô trùng:

+ Kìm sinh thiết bàng quang: + Găng vơ trùng: đơi

+ 2-5 lít nƣớc muối sinh lý nƣớc cất + Săng có lỗ vơ trùng:

(151)

151

Ngƣời bệnh đƣợc giải thích rõ định, q trình diễn nhƣ biến chứng xảy soi bàng quang sinh thiết bàng quang đa điểm 4 Hồ sơ bệnh án

2 Kiểm tra ngƣời bệnh 3 Thực kỹ thuật 3.1 Tư người bệnh

- Ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa

- Ngƣời bệnh đƣợc mặc quần dành cho ngƣời bệnh nội soi bàng quang 3.2 Tiến hành

- Theo quy trình nội soi bàng quang chẩn đốn

- Khi nghi ngờ có tổn thƣơng, tiến hành sinh thiết Tùy theo loại tổn thƣơng, vị trí tổn thƣơng mà số điểm sinh thiết khác (thông thƣờng > điểm) - Sau rút kìm sinh thiết, quan sát mảnh sinh thiết, cho vào dung dịch cố

định

- Quan sát lại bàng quang đặc biệt vị trí sinh thiết để đánh giá tình trạng chảy máu

4 Ghi hồ sơ

- Ngày nội soi sinh thiết bàng quang đa điểm

- Tình trạng ngƣời bệnh sau nội soi sinh thiết - Tên bác sỹ làm nội soi

VI THEO DÕI: 24-48

- Theo dõi tính chất, màu sắc, số lƣợng nƣớc tiểu - Tình trạng bụng (đau, phản ứng thành bụng) - Nhiệt độ, huyết áp, toàn trạng

VII TAI BIẾN

- Chảy máu bàng quang

- Chấn thƣơng bàng quang niệu đạo - Nhiễm trùng

VIII XỬ TRÍ

Xử trí tùy theo loại tai biến

(152)

152

2 Ejchman W (1990) Value of endoscopy and ultrasonographic examination (USG) in the diagnosis and control of recurrences of neoplasms of the bladder

Wiad Lek, 43 (19-20), pp 992-9

3 Gidlow A (2000) National guidelines for nurse cytoscopy Prof Nurse,16 (3), pp 992-3

(153)

153

NỘI SOI BÀNG QUANG LẤY DỊ VẬT, SỎI

Nội soi bàng quang lấy sỏi, dị vật thủ thuật dùng dụng cụ để lấy sỏi, dị vật qua đƣờng nội soi bàng quang

Sỏi, dị vật bàng quang III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng đƣờng niệu thấp tiến triển - Phì đại lành tính tuyến tiền liệt có kích thƣớc to - U vùng tiểu khung có chèn ép tắc nghẽn đƣờng niệu IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: 1bác sỹ, 1điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

- Dụng cụ gắp sỏi, dị vật bàng quang: dùng kẹp dùng rọ Dormia: 01 - Giƣờng kiểu khám phụ khoa điều chỉnh lên xuống tự động

- Găng vô trùng: 02 đôi

- Cồn Betadin sát trùng: 01 lọ - Gạc vơ khuẩn: 02 gói

- Kẹp vô trùng: 01 - Quần áo mổ: 02 - Mũ, trang: 02

- Thuốc giảm đau (Felden, Mobic ), gây tê chỗ (Xylocain)

(154)

154 1 Kiểm tra hồ sơ

- Giảm đau cho Ngƣời bệnh: tiêm thuốc giảm đau trƣớc tiến hành thủ thuật (Felden, Mobic ), gây tê chỗ Xylocain (thƣờng dùng loại gel ) bơm qua đƣờng niệu đạo

- Tƣ Ngƣời bệnh nằm theo tƣ sản khoa

- Soi kiểm tra: đặt máy soi bàng quang, cho nƣớc bàng quang kiểm tra tình trạng bàng quang, xác định vị trí, kích thƣớc sỏi, dị vật

- Đƣa kẹp để gắp sỏi luồn sỏi vào rọ Dormia kéo

- Đối với sỏi to nhiều phải phá vỡ nhỏ sỏi sóng xung động siêu âm laserr lấy sỏi

1 Thủng bàng quang: xảy ra, xử trí ngoại khoa

3 Nhiễm khuẩn: có nhiễm khuẩn cũ nhiễm khuẩn làm thủ tục kéo dài không vô khuẩn tuyệt đối Điều trị kháng sinh theo dõi

1 Choe JH, Kwak KW, Hong JH, et all (2008) Efficacy of lidocaine spray as topical anesthesia for outpatient rigid cystoscopy in women: a prospective, randomized, double-blind trial Urology; 71(4):561-6

2 Wolf JS Jr, Bennett CJ, Dmochowski RR, et all (2008) Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis J Urol; 179(4):1379-90

3 Zhang ZS, Tang L, Wang XL, et all (2011) Seeing Is Believing: A Randomized Controlled Study from China of Real-Time Visualization of Flexible Cystoscopy to Improve Male Patient Comfort J Endourol

(155)

155

NỘI SOI ĐẶT CATHETER BÀNG QUANG - NIỆU QUẢN ĐỂ CHỤP UPR (uretero pyelographie retrograde)

Chụp UPR phƣơng pháp chụp hệ tiết niệu ngƣợc dòng qua catheter đƣa lên niệu quản bơm thuốc cản quang vào hệ tiết niệu

Bằng phƣơng pháp thuốc cản quang đƣợc đƣa trực tiếp vào bể thận, thuốc khơng bị pha lỗng, nên đài bể thận rõ

Tuy nhiên phƣơng pháp đánh giá đƣợc hình thái đài-bể thận mà khơng biết đƣợc chức thận

1 Hẹp tắc niệu quản sỏi nguyên nhân khác: nhằm đánh giá hình thái đài - bể thận, niệu quản trƣờng hợp chụp thận thuốc tĩnh mạch khơng ngấm Ngƣời bệnh có chống định chụp UIV

2 Tìm đƣờng dị lƣu thơng từ hệ thống bạch huyết sang xoang thận trƣờng hợp đái dƣỡng chấp

1 Khi có nhiễm khuẩn đƣờng niệu: viêm bàng quang, viêm niệu đạo dễ gây viêm bể thận ngƣợc dòng

2 Dị ứng thuốc cản quang IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: 01bác sỹ, 01điều dƣỡng, 01 kỹ thuật viên Xquang, kíp gây mê số trƣờng hợp cần thiết

2 Phƣơng tiện, dụng cụ - Máy Xquang

- Nguồn nƣớc vô trùng hệ thống dẫn nƣớc vào máy - Catheter cỡ để chụp thận ngƣợc dòng

- Bàn soi bàng quang

(156)

156 - Cồn Betadin sát trùng: 01 lọ

- Gạc vơ trùng: 02 gói - Kẹp vô trùng: 01 - Quần áo mổ: 02 - Mũ, trang: 02

- Thuốc giảm đau (Felden, Mobic, ), gây tê chỗ (Xylocain) - Thuốc tiền mê hay gây mê toàn thân tùy trƣờng hợp cụ thể

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH: 1 Kiểm tra hồ sơ

- Ngƣời bệnh nằm theo tƣ sản khoa

- Soi kiểm tra: đặt máy soi bàng quang, cho nƣớc vào bàng quang kiểm tra tình trạng bàng quang, xác định vị trí lỗ niệu quản quan sát tình trạng lỗ niệu quản cần đặt UPR

- Đƣa catheter ngƣợc dòng từ niệu đạo vào bàng quang lên niệu quản khoảng 5- 7cm qua ống soi bàng quang, bơm 07- 15 ml dung dịch thuốc cản quang qua catheter chụp phim thứ sau bơm thuốc phim thứ hai sau phút

VI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Có thể thấy hình ảnh bất thƣờng:

1 Thấy rõ hình ảnh đài-bể thận- niệu quản với hình ảnh bệnh lý nhƣ phần chụp UIV mơ tả

2 Xác định vị trí dị vật đoạn chít tắc thận Thấy đƣợc đƣờng dò từ hệ bạch huyết vào xoang thận VII BIẾN CHỨNG VÀ XỨ TRÍ

(157)

157

- Đái máu vi thể: Không cần xử trí Đái máu đại thể: sử dụng thuốc cầm máu, truyền máu cần

- Thủng niệu quản: can thiệp ngoại khoa

(158)

158

RỬA BÀNG QUANG LẤY MÁU CỤC

Rửa bàng quang lấy máu cục kỹ thuật đƣa lƣợng dịch vô trùng vào bàng quang sau dẫn lƣu qua sonde bàng quang nhằm làm máu cục bàng quang

Có máu cục bàng quang III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1 Ngƣời thực hiện: điều dƣỡng

2 Phƣơng tiện: Bộ dụng cụ để đặt sonde tiểu - Bơm vô trùng 50 ml

- Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 1000 ml - Cọc treo

- Gạc gạc thấm dung dịch sát khuẩn để sát khuẩn đầu sonde - Dung dịch sát khuẩn

- Găng vô trùng - Kẹp Kocher

- Khay đậu vô trùng - Săng vô trùng

- Băng dính

- Dụng cụ để sát khuẩn tay - Giấy thấm bảo vệ dùng lần 3 Ngƣời bệnh

- Giải thích cho ngƣời bệnh lí rửa bàng quang, qui trình rửa diễn nhƣ biến chứng xảy

- Đặt ngƣời bệnh nằm ngửa, có giấy thấm phía dƣới ngƣời bệnh 4 Hồ sơ bệnh án

V CÁCH TIẾN HÀNH 1 Kiểm tra hồ sơ

(159)

159

- Đặt dụng cụ lên khu vực đƣợc khử trùng trƣớc - Mở túi gạc gạc đƣợc thấm dung dịch sát khuẩn

- Chuẩn bị dung dịch cốc vô trùng: nƣớc muối sinh lý nƣớc muối sinh lý với thuốc đƣợc định

- Đặt săng vô trùng hai chân - Rửa tay cồn

- Đeo găng vô trùng

- Đặt sonde tiểu ngƣời bệnh chƣa có sonde bàng quang

- Nếu ngƣời bệnh có sonde bàng quang: Kẹp sonde phía vị trí đầu sonde nối với túi nƣớc tiểu (không kẹp trực tiếp vào sonde mà quấn gạc vào sonde kẹp để tránh làm hỏng sonde)

- Dùng gạc thấm dung dịch sát khuẩn để tháo sonde khỏi túi đựng nƣớc tiểu sát khuẩn đầu sonde

- Đặt đầu sonde lên khay đậu vơ trùng, dùng băng dính cố định đầu sonde vào khay đậu

- Che đầu túi đựng nƣớc tiểu miếng gạc thấm dung dịch sát khuẩn - Cắm xi lanh nƣớc muối vào đầu sonde

- Tháo kẹp sonde

- Bơm từ từ 50 ml nƣớc muối sinh lý vào bàng quang hút kết nối đầu sonde với chai nƣớc muối sinh lý 1000 ml (chai đƣợc treo cọc truyền) Nòng lại sonde bàng quang đƣợc nối với dây truyền huyết thứ thả vào túi đựng nƣớc tiểu Làm nhƣ nhiều lần nƣớc

- Kẹp sonde lại rút xy lanh - Nối lại sonde vào túi nƣớc tiểu

- Tháo kẹp sonde, kiểm tra xem có nƣớc tiểu chảy không - Đƣa ngƣời bệnh trở lại vị trí tƣ ban đầu

- Ghi vào phiếu theo dõi: màu sắc dịch rửa bàng quang, có cục máu đơng khơng, thể tích dịch rửa

4 Ghi hồ sơ

- Ngày rửa bàng quang - Dung dịch rửa, số lƣợng dịch - Tính chất, màu sắc nƣớc chảy

- Tình trạng ngƣời bệnh sau rửa - Tên ngƣời tiến hành

VI THEO DÕI

(160)

160 VII TAI BIẾN

- Ngƣời bệnh đau lƣợng dịch rửa đƣa vào nhiều - Tắc sonde

VIII XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Thay sonde bàng quang có tắc sonde - Giảm đau cần thiết

- Truyền máu máu nhiều

1 Choong SK, Walkden M, and Kirby R (2000) The management of intractable haematuria BJU Int, 86 (9), pp 951-9

2 Steve Scholtes (2002) Management of clot retention following urological surgery Nursing Times.net, 98 (28), pp48

3 HoskingDH et al (1999) Is stening following ureteroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary? Journal of urol, 161, pp48-50

(161)

161

NỘI SOI BƠM RỬA BÀNG QUANG, BƠM HÓA CHẤT

Nội soi bàng quang bơm hóa chất thăm dị bàng quang qua đƣờng niệu đạo máy soi, từ nhìn thấy rõ bên niệu đạo, bàng quang Khi phát tổn thƣơng cần điều trị hóa chất (ung thƣ bàng quang, đái máu sau điều trị xạ trị ung thƣ vùng tiểu khung) → tiến hành bơm hóa chất vào bàng quang Hóa chất đƣợc dùng tùy theo bệnh lý bàng quang mục tiêu điều trị

Bơm hóa chất điều trị ung thƣ bàng quang, điều trị triệu chứng đái máu sau xạ trị ung thƣ vùng tiểu khung

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG ĐỐI (cho số hóa chất) Phụ nữ có thai cho bú

IV CHUẨN BỊ 1 Ngƣời thực - Bác sỹ: 01

- Điều dƣỡng: 01 2 Phƣơng tiện

- Máy nội soi bàng quang ống cứng nguồn sáng phù hợp - Bàn nội soi bàng quang

- Vật tƣ tiêu hao:

+ Dung dịch sát khuẩn: betadin 10% thuốc đỏ + Gel xylocain chlorhexadin

+ Gạc vô trùng: miếng + Panh vô trùng: + Găng vô trùng: đôi

+ 1000- 2000 ml nƣớc vô trùng (nƣớc cất natriclorua 0.9%) + Quần dành cho ngƣời bệnh soi bàng quang

+ Hóa chất bơm bàng quang 3 Ngƣời bệnh

(162)

162 4 Hồ sơ bệnh án

2 Kiểm tra ngƣời bệnh 3 Thực kỹ thuật 3.1 Tư người bệnh

- Ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa

- Ngƣời bệnh đƣợc mặc quần dành cho ngƣời bệnh nội soi bàng quang 3.2 Tiến hành

- Vệ sinh phận sinh dục gạc thấm dung dịch sát trùng

- Ống soi đƣợc bôi trơn dung dịch xylocain chlorhexadin Bác sỹ đƣa từ từ ống soi qua lỗ niệu đạo vào bàng quang

- Trong trình đƣa ống soi vào bàng quang, cần để nƣớc vô trùng chảy liên tục qua ống soi để giảm tổn thƣơng cho niệu đạo bàng quang

- Sau rửa bàng quang, bơm hóa chất vào bàng quang (loại hóa chất, số lƣợng, thời gian lƣu tùy theo mục đích điều trị)

4 Ghi hồ sơ bệnh án

- Ngày tiến hành thủ thuật

- Tên hóa chất, số lƣợng hóa chất bơm vào bàng quang

- Tình trạng ngƣời bệnh sau tiến hành thủ thuật - Tên ngƣời tiến hành

VI THEO DÕI: 24- 48 - Nhiệt độ, huyết áp, tồn trạng

- Theo dõi tính chất, màu sắc, số lƣợng nƣớc tiểu - Tình trạng bụng (đau, phản ứng thành bụng)

- Theo dõi tác dụng phụ hóa chất phản ứng dị ứng VII TAI BIẾN

Chấn thƣơng bàng quang niệu đạo, nặng gây thủng bàng quang, rách niệu đạo

VIII XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tùy theo tai biến xảy có biện pháp xử trí phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO

(163)

163

2 Fong IW (1995) The value of a single amphotericin B bladder washout in candiduria J Antimicrob Chemother, 36 (6), pp 1067-71

3 P.J Van Den Broek TD, R.P Mouton (1985) Blader irrigation with povidone-iodine in prevention of urinary- tract infection associated with intermittent urethral catheterisation The Lancet, 325 (8428), pp 563

(164)

164

NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN (BÚA KHÍ NÉN, SIÊU ÂM, LASER)

- Tán sỏi niệu quản qua nội soi laser phƣơng pháp dùng nguồn lƣợng laser nhờ nội soi ngƣợc dòng từ bàng quang lên niệu quản trực tiếp phá huỷ viên sỏi lòng niệu quản Đây phƣơng pháp điều trị xâm lấn so với phƣơng pháp phẫu thuật kinh điển, mang lại hiệu cao điều trị, ngƣời bệnh phục hồi sức khỏe nhanh, thƣờng viện sau - ngày

- Trong tƣơng lai, phƣơng pháp đƣợc sử dụng rộng rãi, phổ biến tính ƣu việt so với nguồn lƣợng dùng nhƣ khí nén, siêu âm

- Sỏi niệu quản kích thƣớc 0,6 – 2,5 cm

- Sỏi niệu quản nhỏ < 0,6 cm nhƣng điều trị nội khoa không cải thiện, sỏi vị trí hẹp niệu quản chỗ sa lồi niệu quản

- Sỏi bể thận niệu quản 1/3 tán sỏi thể thất bại III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu

- Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu giai đoạn cấp chƣa đƣợc điều trị - Ngƣời bệnh có bệnh lý nội khoa nặng nhƣ bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim nặng), hơ hấp, nội tiết…có nguy gây tê gây mê

- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh lý dị dạng hệ tiết niệu đƣợc phát trƣớc nhƣ: nang niệu quản, thận niệu quản lạc chỗ kèm theo ung thƣ niệu quản

- Hẹp niệu quản đoạn dài dƣới vị trí sỏi IV CHUẨN BỊ

(165)

165

- 01 điều dƣỡng chăm sóc theo dõi ngƣời bệnh 2 Phƣơng tiện

- Máy nội soi niệu quản với ống soi niệu quản, nguồn sáng, camera, dây dẫn (guidewire)

- Máy tán sỏi với nguồn tán laser, rọ lấy sỏi, kìm kẹp sỏi, bóng nong niệu quản - Sonde JJ (double J) sonde plastic kích thƣớc – Fr x 01

+ Nếu ngƣời bệnh 50 tuổi: Làm điện tâm đồ; 60 tuổi: siêu âm tim - Giải thích cho ngƣời bệnh thủ thuật, mục đích tai biến xảy ra, viết giấy cam đoan

- Nhịn ăn uống trƣớc tán sỏi thụt tháo - Dùng kháng sinh dự phòng trƣớc tán sỏi

4 Hồ sơ, bệnh án

1 Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Họ tên, tuổi ngƣời bệnh, chống định 2 Kiểm tra ngƣời bệnh: Đã đƣợc giải thích kỹ, vệ sinh, thụt tháo 3 Thực kỹ thuật: Thực buồng vô trùng

- Ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa

- Ngƣời bệnh đƣợc gây tê tủy sống gây mê nội khí quản - Sát khuẩn phận sinh dục trải vải mổ vô trùng

- Đặt ống soi niệu quản vào bàng quang - Xác định lỗ niệu quản bên có sỏi - Đặt dây dẫn (guidewire) vào niệu quản

(166)

166

- Xác định vị trí sỏi, đƣa đầu tán laser tiếp xúc trực tiếp với viên sỏi tán sỏi đến sỏi vỡ hết niệu quản thơng Nếu có polyp niệu quản kết hợp vừa đốt polyp vừa tán sỏi Trong tán sỏi ngƣời phụ cần ý bơm nƣớc đủ áp lực để phẫu trƣờng trong, dễ quan sát tán sỏi thuận lợi

- Có thể dùng dụng cụ (rọ lấy sỏi) lấy hết mảnh sỏi vụn, sau bơm rửa niệu quản

- Sau tán sỏi kết thúc, đặt lại dây dẫn (guidewire) để dẫn đƣờng cho sonde niệu quản

- Rút dần ống soi ngoài, đặt sonde niệu quản theo dây dẫn vào bên niệu quản vừa tán sỏi, đặt sonde plastic sonde double J kích thƣớc – Fr

- Rút guidewire ống soi ngoài, đặt sonde bàng quang qua đƣờng niệu đạo kết thúc thủ thuật

- Thủng niệu quản: xử trí tùy theo mức độ tổn thƣơng

2 Chảy máu: Thông thƣờng sau nội soi niệu quản có chảy máu nhƣng khơng đáng kể, cần đặt sonde niệu quản điều trị nội khoa đủ

4 Biến chứng xa: Hẹp niệu quản, phải tạo hình niệu quản VII CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU TÁN SỎI

- Sau tán sỏi ngƣời bệnh thƣờng có biểu đau hơng lƣng, mạn sƣờn bên tán sỏi, tiểu buốt, tiểu dắt, nƣớc tiểu hồng

- Ngày hôm sau cho vận động ăn uống bình thƣờng Chú ý cho ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc đảm bảo - lít/ngày

- Theo dõi nƣớc tiểu màu sắc, tính chất số lƣợng - Đảm bảo cân nƣớc điện giải

- Theo dõi nhiệt độ để phát nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

- Nếu khơng có nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu ngày hơm sau rút sonde bàng quang cho ngƣời bệnh viện

(167)

167

- Trƣớc ngƣời bệnh viện cho kiểm tra lại chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị siêu âm hệ tiết niệu; nếu:

+ Còn mảnh sỏi > 5mm thận niệu quản 1/3 tiếp tục tán sỏi phƣơng pháp tán sỏi thể, niệu quản đoạn thấp tán sỏi nội soi lần

+ Còn mảnh sỏi < 5mm: điều trị nội khoa

- Khi ngƣời bệnh viện hẹn thời gian khám lại để kiểm tra sỏi hay hết rút sonde niệu quản

- Thời gian lƣu sonde niệu quản tùy theo trƣờng hợp cụ thể, từ – tuần

- Hẹn ngƣời bệnh khám lại định kỳ tháng/lần để phát sỏi tái phát biến chứng xa hẹp niệu quản

2 Vũ Nguyễn Khải Ca (2007), “Sỏi niệu quản”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học, tr.202-207

3 Nguyễn Kỳ (2007), “Phƣơng pháp điều trị ngoại khoa sỏi đƣờng tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu Nhà xuất Y học, tr.213-224

Urinary stone disease, Humana Press, p.589-608

(168)

168

NỘI SOI BÀNG QUANG GẮP DỊ VẬT BÀNG QUANG

Nội soi bàng quang gắp dị vật bàng quang thủ thuật dùng dụng cụ để lấy dị vật qua đƣờng nội soi bàng quang

Dị vật bàng quang III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng đƣờng niệu thấp tiến triển - Phì đại lành tính tuyến tiền liệt có kích thƣớc to - U vùng tiểu khung có chèn ép tắc nghẽn đƣờng niệu IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: 1bác sỹ, 1điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện

- Dụng cụ gắp sỏi, dị vật bàng quang: dùng kẹp dùng rọ Dormia: 01 - Giƣờng kiểu khám phụ khoa điều chỉnh lên xuống tự động

- Găng vô trùng: 02 đôi

- Cồn Betadin sát trùng: 01 lọ - Gạc vô khuẩn: 02 gói

- Kẹp vơ trùng: 01 - Quần áo mổ: 02 - Mũ, trang: 02

- Thuốc giảm đau (Felden, Mobic, ), gây tê chỗ (Xylocain)

3 Ngƣời bệnh: cần đƣợc giải thích kỹ trƣớc làm thủ thuật, tiêm thuốc giảm đau trƣớc tiến hành thủ thuật (Felden, Mobic…) cần đƣợc gây tê chỗ Xylocain (thƣờng dùng loại gel) bơm qua đƣờng niệu đạo

(169)

169 1 Kiểm tra hồ sơ

- Tƣ ngƣời bệnh: nằm theo tƣ sản khoa hay tƣ bàng quang - Soi kiểm tra: đặt máy soi bàng quang, cho nƣớc bàng quang kiểm tra tình trạng bàng quang, xác định vị trí, kích thƣớc sỏi, dị vật

- Đƣa kẹp để gắp dị vật bàng quang VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ:

1 Thủng bàng quang: Rất xảy ra, xử trí ngoại khoa

3 Nhiễm khuẩn: có nhiễm khuẩn cũ nhiễm khuẩn làm thủ tục kéo dài không vô khuẩn tuyệt đối Điều trị kháng sinh theo dõi

2 Karabacak OR, Cakmakci E, Ozturk U, et al (2011) Virtual cystoscopy: the evaluation of bladder lesions with computed tomographic virtual cystoscopy

Can Urol Assoc J.; 5(1):34-7

(170)

170

NỘI SOI BÀNG QUANG I ĐẠI CƢƠNG

Nội soi bàng quang thủ thuật đƣợc sử dụng để quan sát bên bàng quang, niệu đạo

II CHỈ ĐỊNH - Đái máu - Đái mủ

- Hội chứng bàng quang - Viêm bàng quang mạn - U bàng quang

- Sỏi, dị vật bàng quang III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Chấn thƣơng đứt niệu đạo

- Nhiễm trùng đƣờng niệu thấp tiến triển - Phì đại lành tính tuyến tiền liệt có kích thƣớc to - Lao bàng quang

- U vùng tiểu khung có chèn ép tắc nghẽn đƣờng niệu IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: 01 bác sỹ, 01 điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện, dụng cụ:

- Nguồn nƣớc vô trùng hệ thống dẫn nƣớc vào máy - Catheter cỡ để chụp thận ngƣợc dịng

- Bộ phận sinh thiết: 01 kìm sinh thiết bàng quang

- Giƣờng kiểu khám phụ khoa điều chỉnh lên xuống tự động: 01 - Găng vô trùng: 02 đôi

- Cồn Betadin sát trùng: 01 lọ - Gạc vơ trùng: 01 gói

(171)

171 - Mũ, trang: 02

- Bơm 50ml (để bơm rửa bàng quang lấy máu cục có): 01 - Thuốc giảm đau (Felden, Mobic…), gây tê chỗ (Xylocain)

3 Ngƣời bệnh: cần đƣợc giải thích kỹ trƣớc làm thủ thuật, tiêm thuốc giảm đau trƣớc tiến hành thủ thuật (Felden, Mobic…) cần đƣợc gây tê chỗ Xylocain (thƣờng dùng loại gel) bơm qua đƣờng niệu đạo

2 Kiểm tra ngƣời bệnh 3 Thực kỹ thuật:

- Giảm đau cho Ngƣời bệnh: tiêm thuốc giảm đau trƣớc tiến hành thủ thuật (Felden, Mobic ), gây tê chỗ Xylocain (thƣờng dùng loại cream) bơm qua đƣờng niệu đạo

- Tƣ Ngƣời bệnh: nằm theo tƣ sản khoa

- Soi kiểm tra:đặt máy soi bàng quang, cho nƣớc bàng quang kiểm tra tình trạng bàng quang,niệu đạo,hai lỗ niệu quản

- Sinh thiết bàng quang vị trí nghi ngờ, bơm rửa bàng quang có máu cục

Thủng bàng quang: Rất xảy ra, xử trí ngoại khoa

Chảy máu: theo dõi, dùng thuốc cầm máu, truyền máu trƣờng hợp nhiều máu

Nhiễm khuẩn: có nhiễm khuẩn cũ nhiễm khuẩn làm thủ tục kéo dài không vô khuẩn tuyệt đối: Điều trị kháng sinh theo dõi

2 Karabacak OR, Cakmakci E, Ozturk U, et al (2011) Virtual cystoscopy: the evaluation of bladder lesions with computed tomographic virtual cystoscopy Can Urol Assoc J.; 5(1):34-7

(172)

172

RÚT SONDE DẪN LƢU BỂ THẬN QUA DA

Rút dẫn lƣu đƣợc thực khơng cịn mục đích q trình dẫn lƣu hồn thành tắc dẫn lƣu

Ngƣời bệnh có đặt dẫn lƣu bể thận qua da III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bác sỹ: 01 bác sỹ thực rút dẫn lƣu khỏi bể thận - Một điều dƣỡng: phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật 2 Phƣơng tiện

- Giƣờng thủ thuật: 01

- Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5 MHz đƣợc sát khuẩn - Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ

- Săng vơ khuẩn loại có lỗ: 01 - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ: 01 - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Bơm tiêm 20ml: 02

- Bông băng, gạc vơ trùng: 04 gói - Găng tay vơ trùng: 02 đơi

- Bộ dụng cụ thuốc chống chống, chống sốc phản vệ 3 Ngƣời bệnh

Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ thủ thuật đồng ý phối hợp với bác sỹ

(173)

173

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh 3 Thực kỹ thuật:

- Ngƣời bệnh đƣợc kiểm tra mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm nghiêng bộc lộ bên thận đặt dẫn lƣu

- Cắt cố định chân sonde dẫn lƣu - Rút sonde dẫn lƣu

- Băng vùng chân dẫn lƣu vừa đƣợc rút - Cho ngƣời bệnh giƣờng bệnh VI THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở

- Theo dõi tình trạng chảy máu nhiễm trùng chân sonde sau rút dẫn lƣu - Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24

Chảy máu chỗ dẫn lƣu: băng ép khâu lại vị trí dẫn lƣu cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO

(174)

174

RÚT SONDE DẪN LƢU TỤ DỊCH - MÁU QUANH THẬN

Thủ thuật dẫn lƣu dịch- máu quanh thận đƣợc tiến hành có nhiều dịch máu quanh thận gây đè ép thận ảnh hƣởng chức thận Tuy cần thiết phải rút sonde dẫn lƣu có định hết dịch- máu quanh thận

- Nhiễm trùng vị trí dẫn lƣu quanh thận

- Rị dịch máu qua chân dẫn lƣu quanh thận - Đã hết dịch máu chảy qua dẫn lƣu

Khi chảy nhiều dịch qua dẫn lƣu IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực - Bác sỹ: 01 ngƣời - Điều dƣỡng: 01 ngƣời 2 Phƣơng tiện

- Dung dịch Betadine sát trùng: 01lọ - Bộ dụng cụ cắt chỉ: 01

- Bông băng, gạc vơ trùng: 02 gói - Găng tay vơ trùng: 02 đơi

- Săng vơ khuẩn loại có lỗ: 01 - Bàn thủ thuật: 01 bàn

Ngƣời bệnh đƣợc nghe bác sỹ giải thích cách rút sonde dẫn lƣu để ngƣời bệnh phối hợp tốt với bác sỹ

1 Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra xét nghiệm đƣợc làm 2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh 3 Thực kỹ thuật:

(175)

175 - Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng

- Sát trùng da vùng có sonde dẫn lƣu

- Trải săng vơ trùng loại có lỗ vị trí sonde dẫn lƣu - Cắt khâu cố định sonde dẫn lƣu

- Rút ống dẫn lƣu Ngƣời bệnh nhịn thở - Sát trùng betadine lại vị trí rút sonde dẫn lƣu - Băng vơ khuẩn vị trí rút sonde

Ngƣời bệnh cần đƣợc theo dõi xem có rỉ dịch máu sau rút sonde dẫn lƣu hay khơng

Chảy máu chỗ dẫn lƣu: băng ép khâu lại vị trí dẫn lƣu cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Howard M Richard, III, M.D (2004).Perirenal Transplant Fluid Collections Semin Intervent Radiol December 21(4), 235-237

2 Pollak R, Veremis SA, Maddux MS and al (1988) The natural history of and therapy for perirenal fluid collections following renal transplantation

JUrol Oct 140(4),716-20

3 Rajani Gorantla, Anusheela Yalapati, Bhawna Dev and al (2010) Case

report: Perinephric lymphangiomatosis” Indian J Radiol Imaging

(176)

176

RÖT SONDE JJ QUA ĐƢỜNG NỘI SOI BÀNG QUANG

Sonde JJ (Stent niệu quản) loại sonde dùng để đặt bên niệu quản để dẫn lƣu nƣớc tiểu từ thận xuống bàng quang; đƣợc đặt qua da hay qua nội soi bàng quang Sonde có dạng đầu cong ngƣợc nhau, ống có cản quang có nhiều lỗ dọc theo suốt chiều dài sonde

Sonde JJ không nên để lƣu ngƣời bệnh lâu Sonde cần đƣợc rút thời hạn tránh nguy bám cặn sỏi vào ống, làm tắc ống, gây nhiễm trùng

Chỉ định rút sonde JJ sonde JJ để lƣu thể Ngƣời bệnh đủ thời hạn (thƣờng sau phẫu thuật 03 tuần)

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Rối loạn đông máu nặng - Nhiễm trùng bàng quang nặng

- Ngƣời bệnh bị nhiễm trùng phận sinh dục ( lậu, giang mai, ) IV CHUẨN BỊ

- Ngƣời thực hiện: 01 bác sỹ 01điều dƣỡng - Phƣơng tiện:

1 Bộ dụng cụ nội soi:

 Cáp dẫn quang x

 Troca để vào bàng quang x

 Grasping forcep x

 Camera nội soi x Gạc vô trùng: 01 gói (5 miếng)

3 Dung dịch sát khuẩn: Betadine 10% thuốc đỏ Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 1000ml

5 Gel xylocain 2% chlorhexadin Găng vô trùng: 02 đôi

(177)

177

1 Ngƣời bệnh đƣợc giải thích rõ định, trình diễn nhƣ biến chứng xảy soi bàng quang rút sonde JJ

2 Ký cam kết 3 Hồ sơ bệnh án

Mang hồ sơ bệnh án Ngƣời bệnh đến phòng nội soi V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đo huyết áp, nhịp tim trƣớc soi 3 Thực kỹ thuật

- Cho Ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa, bộc lộ quan sinh dục - sát trùng vùng hạ vị phận sinh dục cho Ngƣời bệnh

- Trải khăn vô khuẩn lên phận sinh dục Ngƣời bệnh

- Bơm Lidocain 2% dạng gel vào lỗ sáo Ngƣời bệnh nhằm gây tê niêm mạc dọc đƣờng ống soi (đối với nữ giới khơng cần)

- Bơi trơn ống nội soi

- Nâng dƣơng vật Ngƣời bệnh lên thẳng đứng 90 độ, từ từ đƣa ống soi vào Sau vừa đẩy ống thẳng qua lỗ tiểu vào niệu đạo vào bàng quang Trong lúc thực quan sát nét mặt Ngƣời bệnh (đối với nữ: đƣa thange ống qua lỗ tiểu vào bàng quang)

+ Cho thoát hết nƣớc tiểu tồn lại bàng quang cho đƣờng truyền dung dịch Natriclorua 0,9% chảy vào bàng quang

+ Quan sát tổng thể bàng quang, xác định sonde JJ + Đƣa kẹp vào lòng bàng quang qua hệ thống soi

+ Kẹp ống sonde JJ nhẹ nhàng rút sonde JJ niệu quản + Rút ống nội soi cho vào bồn rủa, kết thúc thủ thuật + Vệ sinh lại vùng sinh dục cho Ngƣời bệnh

VI THEO DÕI

1 Trong thủ thuật: toàn trạng, mạch, huyết áp,

2 Sau thủ thuật: tình trạng đau, đái máu, nhiễm trùng, VII TAI BIẾN

Chấn thƣơng bàng quang niệu đạo, nặng gây thủng bàng quang, rách niệu đạo

VIII XỬ TRÍ

(178)

178

1 Finney R (2000) Circon Urology NewSletters Urostrends, volume 1, number

2 Glenn S Gerber (2000): Retrograde Ureteroscopic Endopyelotomy for the treatment of primary and secondary Ureteropelvic Juntion Obstruction in children: techniques in urology, Mar Vol number 1, 46- 48

3 HepperlenTK, Mardis HK (1974) Pigtail stent termed means of lessening ureteral surgery, Clins trens Urol, 104,386

4 Ryan P.C, Lennon G.M, et al (1994) The effects of acute and chronic JJ stent placement on upper tract motility and calculus transit Bristish Journal

(179)

179

RÖT SONDE MODELAGE QUA ĐƢỜNG NỘI SOI BÀNG QUANG

Sonde Modelage loại sonde dùng để đặt niệu quản dẫn xuống bàng quang Sonde có dạng thẳng hai đầu, thƣờng đƣợc đặt trƣờng hợp phẫu thuật có can thiệp vào niệu quản nhƣ: mổ lấy sỏi niệu quản, mổ tạo hình niệu quản

Sonde Modelage không nên để lƣu ngƣời bệnh lâu Sonde cần đƣợc rút thời hạn tránh nguy bám cặn sỏi, tắc sonde, gây nhiễm trùng

Chỉ định rút sonde Modelage sonde để lƣu thể Ngƣời bệnh đủ thời hạn (thƣờng sau phẫu thuật 03 tuần)

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Rối loạn đông máu nặng

- Ngƣời bệnh bị nhiễm trùng phận sinh dục (lậu, giang mai, ) - Nhiễm trùng bàng quang nặng

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: bác sỹ kỹ thuật viên chuyên khoa 2 Phƣơng tiện

3 Bộ dụng cụ nội soi: + Cáp dẫn quang x

+ Troca để vào bàng quang x + Grasping forcep x

4 Camera nội soi x

5 Bàn nội soi bàng quang x Gạc x 01 gói (5 miếng)

7 Dung dịch sát khuẩn: Betadine 10% thuốc đỏ Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 1000ml

9 Gel xylocain 2% chlorhexadin 10 Găng vô trùng: 02 đôi

(180)

180

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích rõ định, trình diễn nhƣ biến chứng thủ thuật

- Ngƣời bệnh tiểu hết nƣớc tiểu bàng quang - Ký cam kết

4 Hồ sơ bệnh án: Mang hồ sơ bệnh án Ngƣời bệnh đến phòng nội soi IX CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

2 Kiểm tra ngƣời bệnh: đo huyết áp, nhịp tim trƣớc soi 3 Thực kỹ thuật:

+ Cho Ngƣời bệnh nằm tƣ sản khoa, bộc lộ quan sinh dục + sát trùng vùng hạ vị phận sinh dục cho Ngƣời bệnh

+ Trải khăn vô khuẩn lên phận sinh dục Ngƣời bệnh

+ Bơm Lidocain 2% dạng gel vào lỗ sáo Ngƣời bệnh nhằm gây tê niêm mạc dọc đƣờng ống soi (đối với nữ giới khơng cần)

+ Bơi trơn ống nội soi

+ Nâng dƣơng vật Ngƣời bệnh lên thẳng đứng 90 độ, từ từ đƣa ống soi vào Sau vừa đẩy ống thẳng qua lỗ tiểu vào niệu đạo vào bàng quang Trong lúc thực quan sát nét mặt Ngƣời bệnh (đối với nữ: đƣa thẳng ống qua lỗ tiểu vào bàng quang)

+ Cho thoát hết nƣớc tiểu tồn lại bàng quang cho đƣờng truyền dung dịch Natriclorua 0,9% chảy vào bàng quang

+ Quan sát tổng thể bàng quang, xác định vị trí sonde modelage + Đƣa kẹp vào lòng bàng quang qua hệ thống soi

+ Kẹp ống sonde modelage nhẹ nhàng rút sonde hệ thống soi + Đặt lại đèn soi để kiểm tra lại bàng quang, lỗ niệu quản bên

+ Rút ống nội soi cho vào bồn rủa, kết thúc thủ thuật + Vệ sinh lại vùng sinh dục cho Ngƣời bệnh

X THEO DÕI

1 Trong thủ thuật: toàn trạng, mạch, huyết áp

2 Sau thủ thuật: tình trạng đau, đái máu, nhiễm trùng XI TAI BIẾN

1 Chấn thƣơng bàng quang niệu đạo, nặng gây thủng bàng quang, rách niệu đạo

(181)

181 VIII XỬ TRÍ

Tuỳ theo tai biến xảy có biện pháp phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Almallah et al (2000) Urinary tract infection and patient satisfaction after flexible cystoscopy and urodynamic evaluation, Urology 56: 37 – 39

2 Cystoscopy and ureteroscopy (2012) National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC)

http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/cystoscopy/ Accessed Aug 29,

2012

3 Cystoscopy (2012) American Urological Association Foundation

http://www.urologyhealth.org/urology/index.cfm?article = 77 Accessed

(182)

182

RÖT CATHETER ĐƢỜNG HẦM

I.ĐẠI CƢƠNG

Rút catheter đƣờng hầm để lọc máu đƣợc định Ngƣời bệnh không cần lọc máu tiếp chức thận hồi phục, ví dụ nhƣ suy thận cấp Ngƣời bệnh hết tình trạng viêm phúc mạc, việc lọc màng bụng liên tục đƣợc trở bình thƣờng Ngƣời bệnh làm đƣợc đƣờng vào mạch máu tốt nhƣ AVF, Graft Rút catheter kịp thời định hết hạn chế nguy nhiễm trùng đƣờng hầm chân catheter

II.CHỈ ĐỊNH

Khi ngƣời bệnh khơng cịn cần sử dụng đến catheter đƣờng hầm cho việc lọc máu

Nhiễm trùng

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khơng có chống định tuyệt đối IV.CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện:

- Bác sỹ: bác sỹ thực thủ thuật

- Một điều dƣỡng: phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật Phƣơng tiện:

- Giƣờng thực thủ thuật: - Dung dịch Betadin sát trùng: 1lọ - Săng vơ khuẩn loại có lỗ: - Panh kẹp xăng:

- Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: - Bơm tiêm 20ml:

- Bông băng, gạc vơ trùng: gói - Găng tay vơ trùng: đôi

- Bộ dụng cụ thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ 3.Ngƣời bệnh:

(183)

183

- Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ thủ thuật ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

4 Hồ sơ bệnh án:

V.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Kiểm tra hồ sơ : Kiểm tra xét nghiệm đƣợc làm Kiểm tra ngƣời bệnh: đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh Thực kỹ thuật:

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật - Tháo băng catheter đƣờng hầm

- Sát trùng vùng đƣờng hầm chân catheter

- Kiểm tra cố định chân catheter Cắt chân cố định rút catheter Ép khoảng 15 phút

- Băng vùng đƣờng hầm chân catheter - Cho ngƣời bệnh giƣờng bệnh

VI THEO DÕI

VII.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: băng ép khâu lại cần thiết Sử dụng thuốc cầm máu

- Nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ tốt khơng sử dụng kháng sinh phổ rộng

1.Scott O Trerotola 2000 Hemodialysis Catheter Placement and Management Radiology 215:651-658

(184)

(185)

185

RỬA BÀNG QUANG LẤY MÁU CỤC

Rửa bàng quang lấy máu cục kỹ thuật đƣa lƣợng dịch vô trùng vào bàng quang sau dẫn lƣu qua sonde bàng quang nhằm làm máu cục bàng quang

Có máu cục bàng quang III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khơng có chống định IV CHUẨN BỊ:

1 Ngƣời thực hiện: điều dƣỡng

2 Phƣơng tiện: Bộ dụng cụ để đặt sonde tiểu - Bơm vô trùng 50 ml

- Nƣớc muối sinh lý 9%: 1000 ml - Cọc treo

- Khay đậu vô trùng - Săng vơ trùng

- Băng dính

- Dụng cụ để sát khuẩn tay - Giấy thấm bảo vệ dùng lần

3 Ngƣời bệnh

- Giải thích cho Ngƣời bệnh lí rửa bàng quang, qui trình rửa diễn nhƣ biến chứng xảy

- Đặt Ngƣời bệnh nằm ngửa, có giấy thấm phía dƣới Ngƣời bệnh Hồ sơ bệnh án

V CÁCH TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ Kiểm tra ngƣời bệnh Thực kỹ thuật:

(186)

186

- Đặt sonde tiểu Ngƣời bệnh chƣa có sonde bàng quang

- Nếu Ngƣời bệnh có sonde bàng quang: Kẹp sonde phía vị trí đầu sonde nối với túi nƣớc tiểu (không kẹp trực tiếp vào sonde mà quấn gạc vào sonde kẹp để tránh làm hỏng sonde)

- Dùng gạc thấm dung dịch sát khuẩn để tháo sonde khỏi túi đựng nƣớc tiểu sát khuẩn đầu sonde

- Đặt đầu sonde lên khay đậu vơ trùng, dùng băng dính cố định đầu sonde vào khay đậu

- Che đầu túi đựng nƣớc tiểu miếng gạc thấm dung dịch sát khuẩn - Cắm xi lanh nƣớc muối vào đầu sonde

- Tháo kẹp sonde

- Kẹp sonde lại rút xi lanh - Nối lại sonde vào túi nƣớc tiểu

- Tháo kẹp sonde, kiểm tra xem có nƣớc tiểu chảy khơng - Đƣa Ngƣời bệnh trở lại vị trí tƣ ban đầu

4 Ghi hồ sơ:

- Tình trạng ngƣời bệnh sau rửa - Tên ngƣời tiến hành

VI THEO DÕI

(187)

187 VII TAI BIẾN

VIII XỬ TRÍ

- Truyền máu máu nhiều

1 Choong SK, Walkden M, and Kirby R (2000), "The management of intractable haematuria", BJU Int, 86 (9), pp 951-9

2 Hunter Groninger MƒJMP, MS, CRNP, OCN (2012) Gross Hematuria

Assessment and Management at the End of Life

Thiruchelvam N (2005) Cystoscopy & evacuation of blood clots from the

bladder: procedure-specific information

Urology Nursing Working Group (2010) Bladder Irrigation: Clinical

(188)

188

RỬA BÀNG QUANG I ĐẠI CƢƠNG

Rửa bàng quang kỹ thuật nhằm làm bàng quang cách đƣa lƣợng dịch vô trùng vào bàng quang sau dẫn lƣu qua sonde bàng quang

- Viêm mủ bàng quang - Máu cục bàng quang

- Loại bỏ cục máu đông, mảnh niêm mạc tế bào nội mô bàng quang sau can thiệp ngoại khoa vùng bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định IV CHUẨN BỊ:

1 Ngƣời thực hiện: điều dƣỡng 2 Phƣơng tiện:

- Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 1000 ml - Bộ dụng cụ để đặt sonde tiểu - Bơm vô trùng 50 ml

- Cọc treo

- Khay đậu vô trùng - Săng vơ trùng

- Băng dính

- Dụng cụ để sát khuẩn tay - Giấy thấm bảo vệ dùng lần 3 Ngƣời bệnh

- Giải thích cho ngƣời bệnh lí rửa bàng quang, qui trình rửa diễn nhƣ biến chứng xảy

- Đặt ngƣời bệnh nằm ngửa, có giấy thấm phía dƣới ngƣời bệnh 4 Hồ sơ bệnh án: Ghi hồ sơ

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Kiểm tra hồ sơ

(189)

189 3 Thực kỹ thuật:

- Điều dƣỡng đeo trang, đội mũ, rửa tay - Mở dụng cụ vô trùng

- Đặt sonde tiểu ngƣời bệnh chƣa có sonde bàng quang

- Nếu ngƣời bệnh có sonde bàng quang: Kẹp sonde phía vị trí đầu sonde nối với túi nƣớc tiểu (không kẹp trực tiếp vào sonde mà quấn gạc vào sonde kẹp để tránh làm hỏng sonde)

- Dùng gạc thấm dung dịch sát khuẩn để tháo sonde khỏi túi đựng nƣớc tiểu sát khuẩn đầu sonde

- Đặt đầu sonde lên khay đậu vô trùng, dùng băng dính cố định đầu sonde vào khay đậu

- Che đầu túi đựng nƣớc tiểu miếng gạc thấm dung dịch sát khuẩn

- Cắm xi lanh nƣớc muối vào đầu sonde - Tháo kẹp sonde

- Kẹp sonde lại rút xi lanh - Nối lại sonde vào túi nƣớc tiểu

- Tháo kẹp sonde, kiểm tra xem có nƣớc tiểu chảy không - Đƣa ngƣời bệnh trở lại vị trí tƣ ban đầu

4 Ghi hồ sơ:

(190)

190 VI THEO DÕI

- Nhiệt độ, mạch, huyết áp ngƣời bệnh

- Nƣớc tiểu chảy qua sonde: số lƣợng, tính chất VII TAI BIẾN

- Nhiễm trùng tiết niệu VIII XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Kháng sinh

1 Castledine G (2001) Case 42: bladder washout Staff nurse who carried out a bladder washout using Diet Coke, Br J Nurs, 10 (3), pp 144

2 Hess J, Tschirdewahn S, Szarvas T, et al (2011) Urothelial carcinoma of the bladder: evaluation by combined endoscopy and urine cytology: is incontrovertible assessment possible? Urologe A, 50 (6), pp 702-5 3 Steve Scholtes B (2002) Management of clot retention following

(191)

191

SIÊU LỌC MÁU CHẬM LIÊN TỤC (SCUF)

Siêu lọc chậm liên tục (Slow Continuous Ultraﬁltration - SCUF) kỹ thuật điều trị thay thận liên tục Đây kỹ thuật đơn giản, an toàn, mang lại nhiều lợi ích cho cơng tác điều trị tích cực ngƣời bệnh có thừa nƣớc trầm trọng nguyên nhân khác Trong kỹ thuật lƣợng nƣớc đƣợc lấy khỏi thể đơn chế đối lƣu dựa vào áp lực xuyên màng lƣợng nƣớc thừa đƣợc lấy chủ yếu, có kéo theo chất hịa tan nƣớc mà trọng lƣợng phân tử nhỏ đủ để lọt qua lỗ màng lọc Thông thƣờng lƣợng nƣớc lấy khoảng - lít/24 khơng cần phải truyền bù dịch thay

- Thừa nƣớc nhiều suy thận hội chứng thận hƣ - Thừa nƣớc nhiều suy tim nặng

- Thừa nƣớc nhiều nhƣng không đáp ứng với biện pháp điều trị thơng thƣờng, có nguy biến chứng phù phổi cấp

- Khơng có chống định tuyệt đối - Chống định tƣơng đối:

+ Rối loạn đơng máu, có chảy máu + Thiếu khối lƣợng dịch lòng mạch

+ Huyết áp thấp nguyên nhân khác IV CHUẨN BỊ

- 02 bác sỹ: bác sĩ chuyên khoa làm bác sỹ phụ - 01 điều dƣỡng chuyên khoa

2 Phƣơng tiện vật tƣ tiêu hao - Máy để tiến hành siêu lọc chậm - Bộ dây lọc: 01

- Catheter nòng để lọc máu: 01 kim luồn to (cỡ 17 – 15 G): 02 (nếu khơng có catheter)

- Bộ dụng cụ đặt catheter: 01

- Natrichlorua 0,9% - 500 ml: 06 chai - Heparin 25000 UI: 01 lọ

(192)

192 - Canxi clorua 10% : 04 ống

- Methylprednisolon: 02 lọ - Bơm ml : 05

- Bơm 10 ml : 04 - Găng vô trùng: 04 đôi - Găng khám : 04 đôi

- Săng vơ trùng có lỗ: 02 - Kim lấy thuốc: 05 - Mũ trang: 03 - Áo mổ: 02

- Gạc tiểu phẫu N2: 04 gói - Băng dính : 01 cuộn - Betadin 10%: 01 lọ

- Dây truyền huyết : 02 - Túi đựng dịch 2000 ml: - Bộ chống sốc

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích kỹ quy trình kỹ thuật, mục đích, tai biến tiến hành kỹ thuật ký giấy cam kết

- Đánh giá lâm sàng: Chiều cao, cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp, tim mạch, hơ hấp, tình trạng phù

- Đánh giá cận lâm sàng: + Công thức máu, nhóm máu + Đơng máu

+ Anti HIV, HBsAg, anti HCV

+ Sinh hoá máu: ure, creatinin, glucose, protein, albumin, GOT, GPT, điện giải đồ, canxi

+ Tổng phân tích nƣớc tiểu 4 Hồ sơ, bệnh án

(193)

193 3 Thực kỹ thuật

- Kỹ thuật nên đƣợc tiến hành phịng vơ trùng, có đủ trang thiết bị cấp cứu - Ngƣời làm thủ thuật cần đội mũ, đeo trang, rửa tay theo quy trình, mặc áo mổ đeo găng

a Đường vào mạch máu:

- Đặt catheter nòng vào tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch dƣới địn

- Nếu khơng có catheter nịng sử dụng kim luồn to: kim đặt vào tĩnh mạch đùi để lấy máu kim đặt vào tĩnh mạch cẳng tay để trả máu - Chú ý: Cần thử test lidocain trƣớc sử dụng để gây tê chỗ

b Thiết lập vịng tuần hồn ngồi thể:

- Bước 1: Chuẩn bị máy

+ Khởi động máy lọc máu, lắp màng lọc hệ thống dây dẫn theo dẫn

+ Đuổi khí 2000 ml dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 1000 đơn vị/lít

+ Kiểm tra hệ thống an tồn máy: khố an tồn, đầu tiếp nối

+ Cài đặt bƣớc đầu thông số: Bilan dịch, lƣợng lƣợng máu, thời gian tiến hành thủ thuật

- Bước 2: Kết nối hệ thống dây dẫn – lọc vào kim catheter lòng mạch tạo thành hệ thống tuần hồn khép kín

+ Nối đƣờng máu (nòng màu đỏ catheter) với tuần hoàn thể (đầu màu đỏ), bật bơm máu (tốc độ ban đầu khoảng 50 ml/phút), máu bắt đầu tới màng lọc bơm heparin liều ban đầu (2000 đơn vị), máu qua hết màng lọc dừng bơm, nối hệ thống tuần hồn ngồi thể (đầu màu xanh) với đƣờng máu trở (màu xanh) catheter

- Bước 3: Kiểm tra thông số áp lực, điều chỉnh thông số cài đặt ban đầu cho phù hợp với mục đích điều trị tình trạng lâm sàng Ngƣời bệnh

+ Tốc độ máu: tăng dần 80 – 100 ml/phút + Nhiệt độ: 37oC

+ Tốc độ siêu lọc trung bình 500 - 800 ml/ + Liều lƣợng heparin trung bình 500 đơn vị/giờ

+ Trung bình lấy khoảng - lít kỳ lọc dài khoảng -

- Bước 4: Kết thúc thủ thuật, dồn máu hết thời gian siêu lọc Nếu lƣu catheter cần bơm rửa hai nòng catheter natrichlorua 0,9% bơm vào bên nòng lƣợng heparin đề phòng huyết khối gây tắc catheter, lƣợng heparin tuỳ thuộc vào loại catheter Nếu sử dụng kim luồn rút kim sau kết thúc thủ thuật, băng ép chặt cầm máu

VI THEO DÕI

(194)

194

- Các thông số máy: áp lực vào – ra, áp lực xuyên màng…

- Ghi chép hồ sơ bệnh án phiếu theo dõi: Loại máy, đƣờng vào mạch máu, loại lọc, thời gian lọc, liều chống đông, tốc độ rút máu, tổng lƣợng dịch rút ra; huyết áp trƣớc, sau lọc; xử trí bất thƣờng (nếu có)

- Sau buổi lọc: Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nƣớc tiểu, tình trạng chảy máu

- Xét nghiệm sau thủ thuật: Điện giải đồ, công thức máu, đông máu - Theo dõi tình trạng catheter cịn lƣu catheter

- Liên quan tới thủ thuật tạo đƣờng vào mạch máu: Tụ máu chỗ, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, chảy máu trung thất Cần phải hội chẩn chuyên khoa để xử trí

- Nhiễm trùng chỗ chọc nhiễm trùng huyết: Cần phải đảm bảo vơ trùng tiến hành thủ thuật, phải rút bỏ catheter, cấy máu, cấy chân catheter cho kháng sinh (tốt theo kháng sinh đồ có)

- Tụt huyết áp siêu lọc nhanh: Giảm bớt tốc độ siêu lọc, bù thêm dung dịch keo albumin cần

- Biến chứng xuất huyết: Có thể sử dụng chất trung hồ heparin (protamin sulphat) Cần tìm ngun nhân để xử trí

- Đông máu dây lọc: Cần tính tốn lại liều chống đơng Nếu cần thiết xả dịch natriclorua 0,9%; đơng máu nhiều phải dừng thủ thuật

- Tình trạng dị ứng sốc do dị ứng với dây màng lọc, dị ứng với huyết tƣơng: sử dụng dimedrol, methylprednisolon… theo phác đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bộ Y tế (2011), “Lọc máu cấp cứu”, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập II, Nhà xuất Y học, tr.609 – 612

2 Robert M Winrow, Suhail Ahmad, “Continuous therapies”, Manual of

(195)

195

SINH THIẾT THẬN DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

- Sinh thiết thận để nghiên cứu tổn thƣơng mô bệnh học thận, lắng đọng thành phần miễn dịch tổn thƣơng siêu cấu trúc thận góp phần quan trọng cho chẩn đốn, tiên lƣợng điều trị nhiều bệnh lý thận, đặc biệt bệnh cầu thận

- Trải qua nhiều giai đoạn, kỹ thuật sinh thiết thận ngày hồn thiện, nâng cao độ an tồn, xác Nhờ hƣớng dẫn siêu âm, kỹ thuật sinh thiết thận qua da đƣợc thực thƣờng xun để giúp cho chẩn đốn xác nhiều bệnh lý thận cấp mạn tính

- Mục đich kỹ thuật lấy đƣợc tổ chức thận để phục vụ cho chẩn đốn mơ bệnh học dƣới kính hiển vi quang học, miễn dịch huỳnh quang, hóa mơ miễn dịch, kính hiển vi điện tử…

I CHỈ ĐỊNH

- Nhóm bệnh cầu thận: Hội chứng thận hƣ, suy thận tiến triển nhanh chƣa rõ ngyên nhân, bệnh hệ thống có tổn thƣơng thận, suy thận cấp không rõ nguyên nhân, đái máu vi thể dai dẳng có protein niêu, protein niệu dai dẳng > g/ 24h…

- Nhóm bệnh lý ống kẽ thận nghi nhiễm độc hóa chất, thuốc… II CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh thận mạn giai đoạn muộn thận teo (Kích thƣớc dọc thận < 9cm)

- Ngƣời bệnh có thận - Rối loạn đông máu

- Tiểu cầu thấp < 150.000 G/l, - Tỷ lệ prothrombin thấp < 70%

- Ngƣời bệnh tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc - Tăng huyết áp nặng

- Viêm thận bể thận cấp, thận đa nang, ứ nƣớc - Ngƣời bệnh có bệnh lý viêm mạch, phình mạch III CHUẨN BỊ

1 Những ngƣời thực hiện: bác sỹ, điều dƣỡng kỹ thuật viên chuyên khoa thận

(196)

196

- Máy siêu âm với đầu dò 3,5 – MHz (có thể có đầu dị chun cho sinh thiết)

- Bộ túi nylon vô khuẩn bọc đầu dò - Súng sinh thiết:

- Kim chuyên dùng để sinh thiết thận:1 - Dung dịch Betadin sát trùng: lọ

- Thuốc gây tê lidocain 2%: ống - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Bơm, kim tiêm 5ml: - Bông băng gạc vơ trùng: gói

- Bộ áo thủ thuật + mũ + trang vô khuẩn: - Găng tay vô trùng: đôi

- Săng vô khuẩn : - Panh kẹp săng:

- Khăn trải bàn thủ thuật: - Bàn thủ thuật : bàn

- Dung dịch formol : 10ml - Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết - Ngƣời bệnh:

- Xét nghiệm đông máu trƣớc sinh thiết thận

- Ngƣời bệnh gia đình đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật

- Gia đình ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện bệnh án chẩn đoán V.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

- Thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain

(197)

197 - Sát trùng da vùng lƣng định sinh thiết - Trải ga, săng vô khuẩn

- Định vị siêu âm để tìm điểm sinh thiết thận

- Gây tê vùng định chọc kim sinh thiết qua da kim nhỏ

- Chọc kim sinh thiết vào vị trí cực dƣới thận ghép dƣới hƣớng dẫn siêu âm Khi kim sinh thiết vào vùng định sinh thiết tiến hành cắt 01 mảnh tổ chức thận

- Rút súng sinh thiết, lấy mảnh tổ chức thận để vào miếng gạc có tẩm nƣớc nuối sinh lý để gửi đến Khoa giải Phẫu bệnh làm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang Sau rút súng kim sinh thiết phải ấn chặt cầm máu vị trí sinh thiết

- Sinh thiết lần 2, mảnh sinh thiết đƣợc gửi đến Khoa giải Phẫu bệnh làm xét nghiệm dƣới kính hiển vi quang học

- Ấn cầm máu điểm sinh thiết vòng phút - Siêu âm kiểm tra lại thận sau sinh thiết

- Băng ép chặt vùng sinh thiết thận ghép cho Ngƣời bệnh giƣờng nằm ngửa bất động 24h

VI THEO DÕI

- Ngƣời bệnh cần đƣợc theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, màu sắc nƣớc tiểu, vị trí sinh thiết thận ghép tồn trạng

- Sau sinh thiết, ngƣời bệnh cần đƣợc cho làm xét nghiệm tổng phân tích nƣớc tiểu tiểu đƣợc

- Đau vị trí sinh thiết: đau nhiều dùng thuốc giảm đau nhƣ paracetamol, nospa uống tiêm

- Đái máu vi thể: theo dõi, khơng cần xử trí - Đái máu đại thể

+ Đái máu nhiều cần cho ngƣời bệnh siêu âm kiểm tra lại thận ghép xem có dị động - tĩnh mạch thận hay khơng

+ Nếu có đái máu nhiều thƣờng rò động mạch – tĩnh mạch thận gây tụt huyết áp cần truyền máu sau cho ngƣời bệnh làm thăm dị xét nghiệm chẩn đốn Trong trƣờng hợp nặng phải giải triệt để nút mạch thận phẫu thuật

(198)

198

1 O Hergesell Safety of ultrasound – guided percutaneous renal biopsy – retrospective analysis of 1090 consecutive cases Nephrology dialysis

transplantation Vol 13, issue 4, pp 975 – 977

2 Bruce Mackinno et al (2010), Early ultrasound to detect complication after renal biopsy Nephrol dial transplant (25) 316

(199)

199

SINH THIẾT THẬN GHÉP SAU GHÉP THẬN DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Ghép thận phƣơng pháp điều trị thay thận Ngƣời bệnh bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối nguyên nhân khác Ghép thận ngày đƣợc phát triển rộng rãi giới nhƣ trong nƣớc

Tình trạng suy giảm chức thận sau ghép thận nhiều nguyên nhân gây nên Sinh thiết thận ghép sau ghép thận thủ thuật cần thiết phải đƣợc tiến hành ngƣời bệnh sau ghép thận có giảm sút chức thận ghép Các mẫu sinh thiết thận ghép đƣợc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh với nhiều phƣơng pháp khác đánh giá đƣợc tổn thƣơng thận ghép và nguyên nhân gây nên suy giảm chức thận ghép

II CHỈ ĐỊNH - Thải ghép

- Tăng cao creatinin máu không rõ nguyên nhân - Ngộ độc thuốc chống thải ghép

- Có protein niệu sau ghép thận

- Nghi ngờ có bệnh thận mạn tính sau ghép thận III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đơng máu

- Ngƣời bệnh tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc IV CHUẨN BỊ

3 Những ngƣời thực hiện: - Bác sỹ: ngƣời

- Điều dƣỡng kỹ thuật viên : ngƣời 4 Phƣơng tiện:

- Dung dịch Betadine sát trùng: lọ

- Thuốc gây tê lidocaine 2%: ống 10mg/ml-2 ml - Nƣớc muối sinh lý 0,9%: 200ml

(200)

200 - Săng vô khuẩn :

- Panh kẹp săng

- Khăn trải bàn thủ thuật: - Bàn thủ thuật : bàn

- Bộ đầu dò :

- Súng sinh thiết:

- Kim chuyên dụng để sinh thiết thận : - Túi ni lông vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm: - Máy siêu âm có đầu dị 7,5 MHz 3,5 MHz - Dung dịch formon: 10ml

- Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết Ngƣời bệnh:

- Ngƣời bệnh đƣợc làm xét nghiệm đông máu - Ngƣời bệnh ngƣời nhà đƣợc nghe bác sỹ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật Gia đình ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

4 Hồ sơ bệnh án: hồn thiện bệnh án chẩn đốn V.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

- Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi mạch, huyết áp trƣớc tiến hành thủ thuật - Ngƣời bệnh đƣợc nằm ngửa bàn, hai chân duỗi thẩng

- Định vị siêu âm để tìm điểm sinh thiết thận

- Bác sỹ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật, đội mũ, đeo trang

- Sát trùng da vùng định sinh thiết (bên hố chậu phải trái tùy vào vị trí ghép thận)

- Trải ga, săng vơ khuẩn

- Gây tê vùng định chọc kim sinh thiết qua da kim nhỏ

Định dạng
Số trang	280
Dung lượng	2,78 MB