• Hình ảnh các động mạch đi từ bánh nhau đến cơ tử cung hoặc bàng quang có phổ tâm. trương thấp hơn so với động mạch xoắn tử cung.[r]
(1)Phần phụ thai
Bánh nhau Nước ối
Dây rốn
(2)Siêu âm bánh nhau
(3)Siêu âm bánh nhau
• Hình ảnh bình thường
– Cấu trúc
– Các số sinh trắc
– Vị trí bám bánh
• Hình ảnh bệnh lý
– Bất thường cấu trúc – Bất thường vị trí
(4)Cấu trúc thai bình thường
• Cấu trúc hình bán nguyệt, hồi âm trung bình đồng nhất, mẫu hồi âm hạt mịn, kế cận với thành tử cung • Xác định rõ từ tuần thứ 11
(5)Cấu trúc thai
màng đáy
màng đệm
(6)Màng đáy nhau
Hay gọi mặt mẹ
– Đơi khó phân biệt với lớp vào giai đoạn đầu thai nghén (Cần điều chỉnh gain)
Cơ tử cung
(7)Màng đáy nhau
• Bình thường, màng đáy phân tách với lớp tử cung khoảng màng đệm-màng rụng
Xoang tĩnh mạch khoảng màng đệm-màng rụng
(8)Màng đáy nhau
• Sự xuất lắng đọng dạng sợi huyết (Vùng tăng âm khơng có bóng lưng sau) thường thấy từ
(9)Màng đệm bánh nhau
• Được tạo thành màng ối, màng đệm lớp tế bào nuôi trung gian
(10)Màng đệm bánh nhau
Bờ liên tục, đều, tăng âm nhiều
(11)Màng đệm bánh nhau
Khảo sát chỗ bám dây rốn
(12)Mô thai
Vùng đồng âm, lốm đốm, nhiều lớp
Cấu trúc phát triển trình mang thai, ý phân độ bánh (theo phân độ Grannum, 1979)
P
18 SA 22 SA
(13)Phân độ Grannum
Grade Grade
(14)Phân độ Grannum
• Cách phân độ khơng có lợi ích mặt lâm sàng khơng tương quan với :
– Chức bánh
– Các tổn thương mô học quan sát xét nghiệm giải phẫu bệnh
(15)(16)Các số sinh trắc bánh nhau
• Bề dày bánh nhau
– Tăng theo tuổi thai
– Với bề dày tối đa lúc đủ tháng 45 mm
(17)(18)Vị trí nhau
• Bám đáy
• Bám mặt trước • Bám mặt sau
• Bám mặt bên phải trái
(19)Hội nghị quốc gia siêu âm sản phụ khoa
Tháng 2016
• Mặt cắt sagital Lỗ cổ tử cung– mép bánh nhau
(20)Vị trí bánh nhau
• Khoảng cách mép bánh lỗ cổ tử cung < 4cm :
– Trong quý II kết luận bám thấp đo
khoảng cách mép bánh lỗ cổ tử cung khuyến cáo (CNEOF 2016)
• 40% bánh bám thấp vào đầu thai kỳ, 4% lúc thai đủ tháng
(21)Vị trí bánh nhau
• Khoảng cách mép bánh lỗ trong cổ tử cung < 4cm :
– Trong quý III thai kỳ kết luận tiền đạo
• Bám thấp (bên) • Bám mép
(22)• Bốn thể bất thường:
– Bất thường cấu trúc – Bất thường vị trí
– Bất thường số sinh trắc – Bất thường đặc điểm hình thái
(23)• Có thể liên quan:
– Lớp màng đệm – Nhu mô – Lớp màng đáy
(24)Các tổn thương lớp màng đệm
• Tổn thương màng ối
– Nang
– Khối máu tụ
– Phình mạch máu
• Tổn thương màng
đệm Ối
Màng đệm
(25)Nang màng ối
• Là cấu trúc dạng nang, nhiều nang, đường kính từ vài mm đến vài cm, chứa dịch vàng chanh, nằm lớp biểu mô màng ối
(26)Nang màng ối
• Trên siêu âm, cấu trúc ln trống âm, kích thước thay đổi, giới hạn màng mỏng (màng ối), lồi nhiều hay vào khoang ối
Nhau
Dây rốn
K
1
Nhau
(27)Nang màng ối
• Khi xuất đơn độc, nang không ảnh hưởng đến trình phát triển thai
thường biến thai kỳ
(28)Đa nang màng ối
Nhau thai
K
K
(29)Nang màng ối
Nang màng ối: mũi tên đỏ
Tụ máu: mũi tên vàng siêu âm, mũi tên trắng giải phẫu bệnh
(30)• Chứa máu thai nhi nằm cạnh dây rốn. • Đó kết của
– Vỡ mạch máu từ màng đệm
Khối máu tụ màng ối
(31)Các mạch máu từ màng đệm giãn ngoằn ngoèo Phình mạch máu từ màng đệm
(32)Tổn thương màng đệm
• Nang lớp đơn bào ni (kytes cytotrophoblastiques) • Tụ máu màng đệm
• Huyết khối màng đệm • Vơi hóa màng đệm
(33)Nang lớp đơn bào nuôi
(34)Nang lớp đơn bào ni
(35)• Chứa máu thai nhi thường nằm cạnh dây rốn • Là hậu của:
– vỡ mạch máu từ màng đệm
– Trong số trường hợp hậu tụ máu màng đệm vỡ vào khoang màng ối
(36)(37)Huyết khối màng đệm
• Về đại thể:
– Huyết khối đẩy lồi phía màng đệm vừa phải tạo vùng có màu trắng Ở lát cắt này, dải rộng màu be (beige), nhiều lớp phân cách màng đệm với nhung mao
Vùng huyết khối
(38)Huyết khối màng đệm
• Về phương diện siêu âm
– Nhau thai thường xuất với hình ảnh tăng độ dày có huyết khối
(39)Huyết khối màng đệm
Huyết khối màng đệm nang màng ối
K
Nhau thai
(40)(41)Huyết khối màng đệm
(42)(43)Hồ « vô nhung mao » màng đệm
Hay hồ máu mẹ:
(44)Tổn thương bánh nhau
• Các tổn thương hình khuyết bánh nhau • Các khối u bánh nhau.
(45)Tổn thương dạng hình khuyết bánh nhau
• Đọc kết siêu âm
– Vùng rỗng âm bánh
• Các tổn thương thực thể khác
– Quý một/ hai ba thai kỳ
• Đặc điểm ổ khuyết
(46)• Ở quý đầu thai kỳ
– Chửa trứng bán phần
– Loạn sản trung biểu mô thai – Rau cài lược
– Nang vi nhung mao
(47)Bánh phì đại có nhiều hốc bên
Thai diện thường phát triển đơi có dị dạng
(48)Bánh hình khuyết bên có hốc lớn Vị trí ổ khuyết gần màng đệm
Hình thái thai nhi bình thường Nhiễm sắc thể thai bình thường
B BOQUET
DIU Echographie 2009-2010 Université Paris V
(49)Theo dõi cá thể tuần thứ 11
Ổ khuyết lớn dạng đục lỗ, tiền sử mổ lấy thai
(50)Nang vi nhung mao
• Cấu trúc trống âm đơn ổ với bờ rõ
(51)Nang vi nhung mao
• Ý nghĩa cịn bàn cãi ?
– Tổn thương đa ổ gợi ý bất thường nhiễm sắc thể (3 NST 13, tam bội thể)
– Bàn đến hội chứng Beckwith-Wiedemann
– Nang vi nhung thơng thường khơng có ý nghĩa bệnh lý
(52)Quý II III thai kỳ Hồ máu mẹ hay khoang vô nhung mao
Nang lớp đơn bào nuôi
Huyết khối gian nhung mao Nhồi máu thai
Ổ khuyết bánh cài lược Loạn sản trung biểu mô thai
(53)Về mặt đại thể chúng tạo nên « lỗ khuyết» mơ thai khơng có huyết khối
Định nghĩa siêu âm giữ lại Jauniaux đưa vào năm 1990
– Khoảng trống âm, đường kính lớn 10mm với chuyển động dịng chảy xốy bên tương đối chậm, tương ứng với dịng xốy tĩnh mạch
– Mơ thai xung quanh có hồi âm bình thường
– Hình dạng hồ máu biến đổi tư mẹ go tử cung
(54)Hồ máu
(55)Thường gặp y văn
– 2,2% tới 42,3%
Trong đa số trường hợp, hồ máu khơng có ý nghĩa bệnh lý
– Thai phát triển
- xuất sớm hồ máu (< 25 tuần) - Số lượng nhiều (> )
- kích thước lớn (> cm)
(56)Nang lớp đơn bào ni
• Ổ khuyết rỗng âm trịn, bờ rõ, bên khơng có dịng chảy không thay đổi mô vi nhung mao ngoại vi
• Thấy 10% bánh tháng
(57)Huyết khối gian nhung mao
• Tổn thương hình trịn, hậu vấn đề đơng máu chỗ
• Nằm buồng gian vi nhung mao
• Thành phần mặt vi thể tầng huyết
khối, trịn hình liềm, chèn đẩy vi nhung mao thai ngoại vi
(58)Huyết khối gian nhung mao
• Phương diện siêu âm:
(59)(60)Huyết khối gian nhung mao
Tiên lượng
(61)Nhồi máu thai
Hậu việc ngừng tuần hoàn hay nhiều động
mạch tử cung thai (thiếu tưới máu nhu mơ nhung tương ứng)
Vùng thiếu tưới máu có giới hạn rõ, hình trịn hay gần tam giác có đáy phía tiếp xúc màng đáy bánh
(62)Nhồi máu thai
Về phương diện siêu âm:
– Vùng có giới hạn tương đối rõ, trịn hay gần hình tam giác, giảm âm, kinh điển có hình neo bám vào màng đáy bánh
– Về nguyên tắc màng đệm không bị tổn thương
(63)Nhồi máu thai
Với điểm neo bám vào màng đáy
(64)Loạn sản trung mô bánh Nhóm tổn thương thực thể thai
– Vẫn cịn biết
– Hay nhầm lẫn với chửa trứng bán phần
Kèm theo (Jauniaux năm 1997)
– Phì đại thai
– Biến đổi mô trung biểu mô
(nang thân nhung mao)
– Các bất thường mạch máu màng đệm, thân nhung mao, nhung mao trung gian nhung mao tận
(65)Về hình ảnh hốc nhỏ bánh
Chẩn đốn trước sinh
14 SA
Hình thái thai nhi bình thường
NST bình thường
(66)Chẩn đoán trước sinh
Nhau thai tăng thể tích kèm diện ổ khuyết trống âm vô mạch
Ban đầu diện phần bề dày thai
(67)Chẩn đoán trước sinh
Các hình ảnh khác gặp
Kyste
(68)Chẩn đoán trước sinh
Tăng tưới máu mức (sau tháng thứ 5)
(69)Chẩn đoán trước sinh
(70)Về mặt đại thể
– Phì đại bánh > 95 bách phân vị
– Các mạch máu từ màng đệm giãn ngoằn ngoèo kèm phình mạch
– Các hốc nhỏ nhu mô
Về mặt vi thể
– Phù nhung mao
– Biến đổi u mạch màng đệm
– Khơng có tăng sinh ngun bào ni
(71)Loạn sản trung mô bánh nhau
Tiên lượng:
– Tiến triển bình thường thai nghén – Đe dọa sinh non
– Tiền sản giật
– Thai chậm phát triển tử cung – Thai tử vong tử cung
– Hội chứng wiedemann-Beckwith
(72)Hội chứng Wiedemann-Beckwith Các tiêu chuẩn chính
– Tật lưỡi to
(73)Hội chứng Wiedemann-Beckwith
1 / 13 000 trẻ sinh ra
Nguy hạ đường huyết nặng trẻ sơ sinh (40%)
(74)U bánh nhau
• U mạch màng đệm bánh nhau • Bệnh ngun bào ni
(75)U mạch màng đệm bánh
• U mạch máu tăng sinh bất thường mạch máu nhung mao tạo mạng lưới kết nối động mạch tĩnh mạch thai
• Tần suất:
– 1% nghiên cứu thai vi thể thực cách hệ thống – 10% thấy đại thể phát
siêu âm
(76)• Là dạng thường gặp (66% trường hợp)
– U đơn độc biểu dạng nốt tròn hay hình oval, màu đỏ đậm
– Kích thước từ tới cm nhiều lồi ngoại vi mặt hướng thai nhi bánh
– Thường gặp có bao xơ
(77)• Khối trịn hay oval chu vi rõ, vị trí thường màng đệm, cạnh thừng rốn, nằm thai.
• Tính chất đồng âm giảm âm nhẹ so với cấu trúc thai kế cận
(78)Hình ảnh siêu âm
C
(79)U mạch màng đệm bánh
• Hình ảnh siêu âm
– Hình ảnh tăng tưới máu động mạch tĩnh mạch tổn thương Doppler màu hay dễ thấy doppler lượng
– Tổn thương tăng sinh mạch, nguy biến chứng cho thai nhi cao
– Đôi khi, u mạch màng đệm biểu vô mạch,
trường hợp nguyên tắc yên tâm (không gây hậu cho thai)
(80)(81)U mạch màng đệm bánh
• Tiến triển:
– Sự tăng thể tích q ba thai kỳ ln đáng sợ – Sự biến đổi cấu trúc xảy với xuất
ổ hoại tử, chảy máu biến đổi cấu trúc xơ u
(82)• Ngoại trú 15 ngày
• Tại bệnh viện có yếu tố tiên lượng xấu.
(83)• Liên quan đến:
– U mạch màng đệm bánh – Các biến chứng mẹ
– Các biến chứng thai
(84)Các yếu tố liên quan đến u mạch màng đệm bánh nhau
• Kích cỡ ( > cm) • Vị trí cạnh thừng rốn • Tốc độ tăng triển nhanh
(85)• Xuất đa ối • Gây vỡ ối sớm
(86)• Thiếu máu thai nhi (Đỉnh tâm thu mạch não)
• Suy tim (gan lớn, tim lớn, giãn tĩnh mạch) • Phù thai- thai
• Chết tử cung
(87)• Liệu pháp Corticoid
• Tránh AINS gây đóng sớm kênh động mạch • Giảm thể tích ối có triệu chứng đa ối
• Thun tắc mạch hướng dẫn siêu âm
(88)Bệnh ngun bào ni thai nghén
• Một nhóm bệnh lý không đồng đặc
điểm tăng sinh bất thường nguyên bào nuôi
(89)Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén
• Về kinh điển, người ta chia ra:
– Chửa trứng
• tồn phần
• Bán phần hay có phơi thai
– Chửa trứng xâm nhập – Choriocarcinome
(90)Chửa trứng hoàn tồn • Bánh lớn
• Tồn vi nhung mao tạo nang hình chùm nho với kích cỡ thay đổi từ vài mm đếnhơn cm
• Khơng có phơi thai
• loại ngun bào nuôi sản (tế bào đơn bào nuôi, nguyên bào ni trung gian, hợp bào ngun bào ni) • Khơng có bất thường NST số lượng NST
(91)Chửa trứng hồn tồn
• Độ tin cậy chẩn đoán siêu âm 100%
– Tử cung lấp đầy nhiều hốc dịch có hồi âm
khơng có giới hạn xác, tùy theo kích thước hốc dịch mà có cỏc hỡnh nh :
ã ô bóo tuyt ằ • « chùm nho »
(92)Chửa trứng hoàn toàn
(93)Chửa trứng hoàn toàn
(94)Chửa trứng hoàn toàn
(95)Chửa trứng bán phần
• Chẩn đốn siêu âm
– Nhau thai nhìn chung lớn phần bình thường phần có hốc dịch
– Có khoang ối
(96)Chửa trứng bán phần
• Về mặt di truyền tế bào
– Có bất thường số lượng NST dạng tam bội thể
• Xét nghiệm caryotype
• Tiên lượng chửa trứng tam bội thể mặt lý thuyết khơng có khả ác tính
(97)(98)• Điều trị:
– Hút thai trứng hướng dẫn siêu âm
– Xét nghiệm mô bệnh học cách hệ thống
• Tiến triển, thường thuận lợi
– Theo dõi giảm HCG
– Theo dõi siêu âm buồng trứng
– Thuốc tránh thai oestroprogestative năm
(99)• Tiến triển bất lợi
– HCG giảm chậm bất thường hay tăng trở lại
• Chửa trứng xâm nhập? , Choriocarcinome?
(100)(101)Tổn thương màng đáy bánh nhau
• Lắng đọng fibrin
• Bóc tách bánh nhau
– Tụ máu màng rụng đáy sau – Tụ máu mép màng rụng sau
(102)Lắng đọng fibrin • Hình ảnh tăng âm màng đáy
– Hiện tượng bình thường
• Thấy 50% bánh từ tuần 33-35
(103)Lắng đọng fibrin • Hình ảnh tăng âm màng đáy
– Hiện tượng bất thường
• Vơi hóa tồn màng đáy
• Kết hợp với nhồi máu huyết khối nhung mao chậm phát triển thai nhi
T
(104)Hai thể:
Máu tụ màng rụng đáy điển hình Máu tụ mép màng rụng
(105)Tụ máu màng rụng đáy điển hình
• Thứ phát sau vỡ hay huyết khối động mạch tử cung - nhau
• Thường thấy bánh giàu mạch
(106)Tụ máu màng rụng đáy
Tụ máu cấu trúc trống âm nằm lớp cơ tử cung bánh nhau, chèn ép màng rụng đáy Hình ảnh khó nhìn thấy nằm
(107)Tụ máu cũ màng đáy
(108)Tụ máu mép màng rụng
• Do vỡ có nguồn gốc học tĩnh mạch tử cung nhau
• Vị trí mép, nơi bám bánh nhau
(109)Tụ máu mép màng rụng
1: tụ máu
2: bánh bình thường :khoảng trống sau
1 2
Tụ máu
1
2
3
(110)Nhau cài lược
• Được định nghĩa bám bất thường nhau thai vào tử cung
(111)Nhau cài lược
• Các yếu tố thuận lợi chính:
– Phẫu thuật tử cung
(112)Nhau cài lược
• Có thể chẩn đốn trước sinh
– Siêu âm chiều
– Siêu âm Doppler màu xung
• Siêu âm qua đường bụng, bàng quang căng vừa phải
• Khảo sát vùng bám cách cẩn thận vùng bám dính bất thường thường khu trú
(113)Nhau cài lược
• thể mô tả (theo độ xâm lấn vào lớp tử cung nhung mao)
(114)Siêu âm chiều • Dấu hiệu gợi ý
– Vùng giảm âm phía sau biến (tương ứng với màng rụng đáy)
– Thay đổi mặt phân cách tạo thành bàng quang mạc tử cung
(115)Vùng bất thường sau nhau
Aspect normal
Vùng giảm âm phía sau mũi tên đỏ biến
Mặt cắt dọc
(116)Vùng bất thường sau nhau
Vùng giảm âm sau biến đoạn 2cm
Mặt cắt dọc
Placenta praevia recouvrant
(117)Mặt phân cách bàng quang - tử cung
• Ranh giới bàng quang tử cung thường đường tăng âm đặn mềm mại
(118)Mặt phân cách bàng quang tử cung
(119)Mặt phân cách bàng quang tử cung
Gián đoạn thành bàng quang
(120)Bề dày lớp tử cung
• Bề dày lớp đối diện bánh < 1mm gợi ý nhiều đến cài lược
• Twickler (2000)
(121)Các hốc dịch bánh nhau
• Thứ phát sau áp lực mạch máu tăng đến bánh (giãn động mạch cung )
• Hình ảnh mọt gặm bánh
– Các hốc trịn hay dạng dải, khơng đều, thường có kích thước nhỏ
– Các hốc nằm bề dày bánh nhau, khơng có viền tăng âm xung quanh
(122)Nhau cài lược Phân loại hốc dịch (Finberg, 1992)
(số lượng, kích thước, hình dạng hốc)
– Độ : khơng có hốc dịch
– Độ : có từ đến hốc dịch kích thước nhỏ – Độ : từ đến hốc dịch
– Độ : nhiều hốc dịch có vài hốc dịch lớn khơng
(123)Các hốc dịch bánh nhau
(124)Các hốc dịch bánh nhau
Độ Độ
Các hốc bánh có hình đục lỗ, trịn hay dạng dải Đều hay khơng
(125)Nghiên cứu Yang
Nhau cài
răng lược Độ Độ Độ Độ
Khơng có 22 _ _
Accreta _
Increta _ _
Percreta _ _
Toàn 25 10 11
(126)Nghiên cứu Yang
Phẫu thuật cắt tử cung : 18 cas
– Độ : -– Độ : – Độ : 11 – Độ :
(127)(128)Doppler màu Doppler xung
• Các tĩnh mạch giãn với dòng chảy phổ dạng đập vùng nghi ngờ bánh nhau
• Các mạch máu hốc bên bánh có phổ động mạch
• Hình ảnh động mạch từ bánh đến cơ tử cung bàng quang có phổ tâm
(129)Doppler màu Doppler xung
• Mạch máu hốc bên bánh có phổ động mạch
(130)Doppler màu Doppler xung
• Hình ảnh động mạch từ bánh đến cơ tử cung bàng quang có phổ tâm
(131)Bất thường vị trí
(132)Nhau tiền đạo
• Dùng để bánh bám hoàn toàn hay phần đoạn tử cung
• Nhau tiền đạo biến chứng chiếm tỷ lệ 0.5-1%
• Là nguyên nhân 30% trường hợp máu âm đạo quý III thai kỳ
(133)Chẩn đoán tiền đạo
• Hai trường hợp:
– Có triệu chứng lâm sàng (hội chẩn cấp cứu)
• Ra máu âm đạo kèm co thắt tử cung
(134)Nhau tiền đạo
Yếu tố thuận lợi
– Tiền sử có tiền đạo – Mang thai nhiều lần
– Mẹ lớn tuổi
– Tiền sử phẫu thuật tử cung – Tiền sử nạo hút tử cung
– Tiền sử viêm nội mạc tử cung – Đa thai
– Mẹ hút thuốc – Dị dạng tử cung
– U xơ tử cung niêm mạc
(135)• Hai phân loại:
– Phân loại Bessis
• Vị trí mặt trước • Vị trí mặt sau
– Phân loại Dennez
• loại
– Nhau bám thành bên (loại I Bessis) – Nhau bám mép (loại II)
– Nhau tiền đạo trung tâm khơng hồn tồn (loại III) – Nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn (loại IV)
(136)Loại I : che phủ 1/3 mặt bàng quang
(137)Loại II : che phủ 2/3 mặt bàng quang
(138)Loại III mặt trước
Bánh chạm lỗ cổ tử cung
(139)Loại IV mặt trước
Bánh chạm thành sau tử cung
(140)Mép bánh cách lỗ cổ tử cung từ cm đến 4cm
(141)Mép bánh cách lỗ cổ tử cung từ 0-3cm
(142)Bánh che phủ ½ mặt bàng quang
V
Placenta
Type III mặt sau
(143)Bánh che phủ toàn mặt sau bàng quang
Bàng quang Bánh Cổ tử cung
Type IV mặt sau
(144)Vị trí bám theo Dennez • Nhóm
– Nhóm : khơng phải tiền đạo – Nhóm : bám thấp
(145)Nhóm I : Bờ bánh chạm vượt qua đáy tử cung
(146)Nhóm II : Bờ bánh nằm ½ thân tử cung đáy tử cung
(147)Nhóm III : bánh bám hoàn toàn phần thấp thân tử cung
(148)Bất thường hình thái nhau
• Gặp khoảng 5%
– Bánh phụ (Cotylédon aberrant) – Nhau hai thùy - placenta bi partita
(149)Nhau hai thùy – placenta bi partita
(150)(151) hinhanhykhoa.com