tài liệu phần mềm siêu âm

Siêu âm tương phản: bướu bắt thuốc dạng viền (nghèo tưới máu), bắt thuốc đồng nhất (giàu tưới máu) ở thì động mạch; ở thì TMC và thì trễ, cả hai loại bướu đều có hồi âm kém hơn và nổi [r]

NHỮNG KHẢ NĂNG VÀ GIỚI HẠN

CỦA SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

(CONTRAST- ENHANCED

SONOGRAPHY)

TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

NỘI DUNG

I Đại cương

Ia Nguyên lý siêu âm tương phản

Ib Các kỹ thuật siêu âm tương phản

Ic Các tưới máu gan

Id Các kiểu bắt thuốc tương phản vào động mạch bướu gan

II Những khả siêu âm chẩn đoán bướu gan:

IIa Bướu máu gan IIb Tăng sản nốt khu trú IIc Bướu tuyến gan

IId Bướu tế bào gan nguyên phát IIe Bướu di gan

IIf Tiêu chuẩn chẩn đốn tính lành tính ác bướu gan siêu âm 2D siêu âm tương phản

IIg So sánh hình ảnh bướu gan siêu âm 2D siêu âm tương phản

III Những giới hạn siêu âm chẩn đoán bướu gan

I ĐẠI CƯƠNG

Trong công việc siêu âm bụng hàng ngày, khơng

lần cảm thấy bối rối trước tổn thương

khu trú gan, tổn thương đặc.

Bướu gan gì, lành hay ác, cần theo dõi sao,

Tuy nhiên, trước đặt vấn đề làm thêm,

tự hỏi xem ta tận dụng hết kỹ thuật siêu

âm chưa như:

Khảo sát vị trí, kích thước hình thái bướu

gan siêu âm hai chiều.

Chúng ta rút ưu nhược điểm các

kỹ thuật siêu âm tương phản nghiên

cứu tác giả giới so sánh

kỹ thuật với chụp cắt lớp vi tính…

Qua thuyết trình này,chúng tơi muốn gióng lên

một tiếng chng kêu gọi Hội CĐHẢ Viêt Nam

TTCĐ

Y Khoa Medic can thiệp với Bộ Y

Ia NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

Để vi bóng khí trở thành tác nhân tương phản

trong siêu âm, người ta phải giải hai vấn đề,

vấn đề thứ nhất:

Sự bền vững vi bóng khí tuần hồn

ngoại vi môi trường áp suất cao thất (T).

Điều giải cách bao bọc vi

bóng khí galactose-palmitic acid

hoặc lớp vỏ

phospholipid

(phospholipid shell).

So sánh thời gian phân hủy khí Nitơ Perfluorocarbon máu

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Cấu tạo vi bóng khí (SonoVue): gồm có khí sulphur hexafluoride, bao

bọc lớp phospholipids Kích

Vấn đề thứ hai:

Các vi bóng khí phải đủ nhỏ để vượt qua tuần

hoàn phổi sau chích vào tĩnh mạch

Muốn vi bóng khí phải có kích thước

< 8-10μm (nhỏ kích thước hồng cầu)

Các vi bóng khí đáp ứng u cầu

perfluorocarbon

,

sulphur hexafluoride.

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Vi bóng khí (SonoVue) kính hiển vi điện tử

có kích thước thay đổi

Với chất tương phản hệ mới, thời gian vi

bóng khí tồn máu kéo dài nhiều phút, đủ cho

việc khảo sát siêu âm tương phản vào khác

nhau.

Thuốc chích TM (bolus) truyền TM.

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Các tác dụng phụ ít: ngứa, buồn nơn, nóng bừng,

chóng mặt, nhức đầu, hạ huyết áp nhẹ.

Thuốc không độc với thận, gan não.

Tỷ lệ bị tác dụng phụ (8,6/1000) thấp so với dùng

chất tương phản CT MRI.

- Các vi bóng khí nhận sóng siêu âm thay đổi kích thước áp lực sóng âm, kết hình thành dao động lan tỏa xung quanh

- Sự dao động gia tăng gấp nhiều lần dao động vi bóng khí đạt đến tần số cộng hưởng (cộng hưởng trạng thái dao động đạt cực đại với lực tác động bên ngồi cực tiểu Một ví dụ dễ hiểu trò chơi đánh đu: đu quay, cần lực tác động nhỏ trùng với tần số dao động đủ trì đu quay)

Với vi bóng khí có kích thước từ 1-5μm, tần số cộng hưởng từ 1,5-7MHz

Do vậy, dù kích thích vi bóng khí với chùm sóng siêu âm lượng thấp (MI-mechanical index < 0,2), ta đạt cộng

Về phía sóng âm, xun qua mơi trường vi bóng khí

ở trạng thái cộng hưởng tín hiệu tán xạ trở đầu dị

khơng cịn giữ tần số tần số phát mà gấp 2,3,4…

lần, tượng gọi

đáp ứng khơng tuyến tính

(non-linear response) chất tương phản sở cho

hình ảnh

siêu âm hịa âm với chất tương phản

(harmonic

Ib CÁC KỸ THUẬT TRONG SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

1 Siêu âm 2D với chất tương phản (conventional

contrast imaging):

Kỹ thuật sử dụng thời kỳ đầu siêu

âm tương phản.

2 Siêu âm Doppler với chất tương phản (Doppler

contrast imaging):

Kỹ thuật dựa gia tăng biên độ dao động của

các vi bóng khí gây nên hiệu ứng Doppler Điều

này làm tăng độ nhạy Doppler (người ta

thường làm Doppler lượng với chất tương

phản)

Color Doppler thận (P)

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

3 Siêu âm hòa âm với chất tương phản (Harmonic

contrast imaging):

Đây kỹ thuật đề cập nhiều vài

năm trở lại Ở kỹ thuật người ta sử dụng

kỹ thuật đảo xung(PI-Pulse inversion) để thu nhận

đáp ứng khơng tuyến tính

(non-linear response)

của chất tương phản diện lòng mạch: từ

mạch máu lớn đến mao mạch.

Kỹ thuật đảo xung (PI-pulse inversion): thay xung, người ta phát xung tần số, xung sau lệch với xung trước góc 1800, sau thu

nhận hồi âm từ hai xung cộng với kết hồi âm với đáp ứng tuyến tính (linear response) triệt tiêu lẫn nhau, cịn hồi âm đáp ứng khơng tuyến tính (non-linear response) có tín hiệu khơng có tín hiệu mô,

4 Siêu âm lóe sáng với chất tương phản (Flash contrast

imaging)trong chế độ MI(Mechanical Index)cao:

Từ

MI thấp

người ta chuyển sang

MI cao

làm phá

vỡ hết vi bóng khí nằm vùng khảo sát,

rồi nhanh chóng trở lại chế độ

MI thấp

: dựa vào

mức độ thời gian xuất trở lại chất tương

phản để đánh giá lưu lượng tưới máu mô.

Khi chuyển sang chế độ MI cao, vi bóng khí

đồng loạt vỡ tạo nên xung tín hiệu biên độ cao

gây nên tượng lóe sáng.

HCC: B-Mode hiện diện mạch máu Low-MI contrast US: HCC

Low-MI Doppler contrast US: thấy mạch máu

nuôi vào khối u

High-MI Doppler contrast US: flash contrast image

Stephanie R Wilson, MD et al Harmonic Hepatic US with Microbubble Contrast Agent: Initial Experience Showing Improved Characterization of Hemangioma,

Kỹ thuật gia tăng tín hiệu tối

đa theo thời gian (Temporal

Maximun-Intensity-Projection

imaging).

Kỹ thuật giống kỹ

thuật chụp ảnh với tốc độ

thật chậm (thời gian lộ

sáng – mở trập - kéo

dài) nghệ thuật nhiếp

ảnh mà ứng dụng thường

thấy chụp pháo hoa nghệ

thuật.

Sơ đồ minh hoạ cho thấy

MI thấp

được trì

một khoảng thời gian kết thúc cách chuyển

sang

MI cao

làm vỡ đồng loạt bóng khí.

HCC: SA tương phản thông thường thấy tăng hồi âm

không đồng

SonoVue: gồm có phần dung dịch (5ml NaCl 9‰) phần bột (25mg) Ta trộn lẫn với nhau, lắc khoảng 10”, sau chờ 1’ cho vỡ bóng khí lớn, ta

được hỗn dịch trắng sữa

A L Baert et al Contrast Media in

SonoVue:

- Đường tiêm chích chuẩn bị với chạc ba nối với ống thông tĩnh mạch 16-18G (intravenous cannula)

+ Lấy đường tiêm chích TM cánh tay trái (để tránh bị vướng ta khảo sát gan)

Ic CÁC THÌ TƯỚI MÁU Ở GAN

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Ic CÁC KIỂU BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN VÀO THÌ ĐỘNG MẠCH CỦA U GAN

Không tăng âm: nang, nốt loạn sản, HCC sớm

Tăng âm lan tỏa đồng không: di giàu tưới máu, lymphoma, FNH

Tăng âm dạng viền: di căn, CCC (cholangiocellular carcinoma)

Orlando Catalano, MD et al Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US

Tăng âm dạng nốt ngoại

vi: hemangioma Tăng âm theo hình nan hoa: FNH

Tăng âm dạng đường vẽ lấm tấm, kèm thêm mạch máu nuôi bao quanh vào khối u: HCC

Orlando Catalano, MD et al Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US

II NHỮNG KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG

CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN

Bướu gan loại bướu gặp với tần suất cao trình

thăm khám bệnh ngày.

Các bướu lành tính thường gặp gồm có:

Bướu máu gan (hepatic hemangioma).

Tăng sản nốt khu trú (Focal nodular hyperplasia).

Bướu tuyến gan (hepatic adenoma)

Các bướu ác tính thường gặp gồm có:

Bướu tế bào gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma).

Tắc TM cửa

là hình ảnh thường gặp HCC.

IIa BƯỚU MÁU Ở GAN

HEPATIC HEMANGIOMA

Bướu máu loại bướu lành

tính thường gặp gan,

xảy với tần suất 4% dân số.

Bệnh xảy tất lứa

tuổi, thường gặp

người lớn, đặc biệt phụ nữ

(Nữ/Nam=5/1).

Tổ chức học: bướu máu gồm

nhiều kênh mạch máu lót

bởi lớp tế bào nội mô

được nâng đỡ vách xơ,

khoang mạch máu có

huyết khối Bướu cấp máu

từ ĐM gan

BƯỚU MÁU Ở GAN – HEPATIC HEMANGIOMA

1 Điển hình:

- Bướu máu có kích thước nhỏ, D < 3cm, giới hạn rõ, hồi âm

dày đồng (hình ảnh dạng đốm nến) (tăng hồi âm có

nhiều mặt ngăn cách thành mạch).

- Tăng âm phía sau gặp có giá trị chẩn đoán

bướu máu

2 Khơng điển hình:

- Bướu máu lớn, D > 3cm, có hồi âm dày khơng đồng với

trung tâm hồi âm (sẹo xơ collagen, khoang mạch máu lớn).

- Vơi hóa bướu máu gặp.

- Cần lưu ý: bướu mạch máu có hồi âm gan

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005.

Đa ổ Đa thùy Vùng hồi âm trung tâm

1 November 2014 44

BƯỚU MÁU Ở GAN – HEPATIC HEMANGIOMA

3 Siêu âm Doppler:

- Dòng chảy bướu máu có vận tốc thấp, siêu âm Doppler không bắt phổ màu bướu máu.

4 Siêu âm tương phản:

- Bướu máu < 2cm: tăng âm đồng vào động mạch. - Bướu máu > 2cm:

+ Thì động mạch (30”): tăng âm dạng nốt ngoại vi.

+ Thì tĩnh mạch cửa (60”): tăng âm lan vào trung tâm đồng nhất.

- Với bướu lớn, đến trễ (180”- 360”) tăng âm trở nên đồng

Thì động mạch Thì trễ

Siêu âm 2D Thì ĐM

Thì TMC

- Bắt thuốc dạng nốt ngoại vi lan dần vào trung tâm thấy

trên siêu âm, CT MRI có chích thuốc tương phản dấu

hiệu đặc hiệu để chẩn đoán bướu máu

IIb TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA-FNH)

Bướu gan lành tính thường gặp thứ hai sau bướu máu

(hemangioma)

Thường thấy phụ nữ trẻ

(Nữ/Nam=8/1), phát tình cờ Phụ nữ uống thuốc ngừa thai có thể làm bướu phát triển

75% bướu đơn độc, đường kính < 5cm, nằm gần bề mặt gan, thường bờ

20-25% FNH đa ổ

Bướu có bờ rõ, thường đa cung (lobulated)

FNH Hemangioma kết hợp 20% trường hợp

Gan (P)/Gan (T)=2/1.

Bướu tăng sản lành tính

bao gồm tế bào gan, TB

Kupffer, ống mật mạch

máu

Rất thường có sẹo xơ trung

tâm, từ sẹo trung tâm có nhiều

vách ngăn hướng ngoại vi

theo hình nan hoa.

Thường khơng thấy vơi hóa

trong bướu.

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)

1 Siêu âm:

+ Dễ bỏ sót bướu thường có hồi âm tương tự nhu

mô gan (50% trường hợp), cần dựa vào xô đẩy mạch

máu biến dạng bờ gan để nhận biết.

+ 35% bướu có hồi âm kém, 15% có hồi âm dày.

+ Bướu thường có sẹo trung tâm hồi âm kém.

2 Doppler: Dấu hiệu đặc hiệu.

Điển hình ta bắt phổ động mạch trung tâm với

Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép mạch máu, túi mật

Valerie Vilgrain et al Imagerie du Foie, des voies biliaires, du Pancreas et de la Rate 2002 p24

Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép mạch máu (bending sign (+))

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)

3 Siêu âm tương phản: Dấu hiệu đặc hiệu.

Điển hình ta thấy sẹo trung tâm tăng âm theo hình

nan hoa vào động mạch khơng tăng âm vào TM

Siêu âm 2D Thì ĐM

Thì TMC

- Phân bố mạch máu (SA Doppler) tăng âm theo hình nan

hoa (SA tương phản) dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán Tăng

sản nốt khu trú

- Tuy nhiên,chúng ta cần ý đơi sẹo cịn

IIc BƯỚU TUYẾN Ở GAN

(HEPATIC ADENOMA)

Bướu tuyến gan gặp chủ yếu phụ nữ uống thuốc ngừa

thai, cá biệt đàn ơng dùng steroid đồng hóa BN bị bệnh

dự trữ glycogen.

Thường phát bướu xuất huyết.

Trong bướu thường có vùng xuất huyết, nhồi máu, có

thể vơi hóa, chứa mỡ.

Xử trí:

Bướu < 6cm: Ngừng thuốc ngừa thai theo dõi.

Bướu > 6cm bao gan: Mổ cắt bỏ.

Khuyến cáo không mang thai (nguy vỡ bướu xuất

huyết).

BƯỚU TUYẾN Ở GAN

(HEPATIC ADENOMA)

1 Siêu âm:

+

Bướu có hồi âm dày/đồng/giảm âm so với nhu mơ gan,

vỏ bao giả có hồi âm bao quanh

+ Khi có xuất huyết bướu có hồi âm khơng đồng nhất.

Hai trường hợp Adenoma xuất huyết

BƯỚU TUYẾN Ở GAN

(HEPATIC ADENOMA)

3 Siêu âm tương phản:

+ Thì động mạch (30”): tăng âm đồng khơng đồng

nhất.

+ Thì TM cửa (60”): tổn thương có hồi âm giảm

cao nhu mô gan kế cận

+ Thì trễ (180”): tổn thương có độ hồi âm giống nhu mô gan.

1 November 2014 60

Mạch máu bao quanh u Thì động mạch

- Bướu tuyến gan gặp chủ yếu phụ nữ uống thuốc ngừa

thai.

- Biến chứng xuất huyết bướu thường gặp.

- SA tương phản cho thấy bướu tăng âm vào động mạch

nhưng khơng có tượng wash-out, điều giúp ta phân

biệt với HCC.

IId BƯỚU TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

HEPATOCELLULAR CARCINOMA - HCC

HCC bướu ác tính gan

thường gặp Nó

bướu tiên phát thường gặp nhất.

Bướu thường thấy

gan xơ viêm gan virus B,C

hoặc rượu (90%) Ở nước

ta,nhiễm chất Dioxin cần

đặt ra.Các nguyên nhân khác

hiếm gặp như: Hemochromatosis

(ứ đọng sắt), Wilson’s disease (ứ

đọng đồng), Budd-Chiari

Syndrome.

90% đơn độc, 10% đa ổ

thâm nhiễm.

1

NỐT TRONG NHU MÔ GAN chia làm nhóm:

nốt tái sinh (regenerative nodule), nốt loạn sản

(dysplastic nodule) HCC

a Nốt tái sinh (regenerative nodule):

là vùng nhu mô gan

phì đáp ứng với trình hoại tử, thay đổi

tuần hồn kích thích khác quan sát

thấy bệnh lý xơ gan không xơ gan (hội chứng

Budd-Chiari, bệnh tự miễn…)

Ta gọi macronodule đường kính ≥ mm.

Ta gọi micronodule đường kính < mm

* Những nốt < 5mm thường thấy với

phương tiện chẩn đốn hình ảnh

b Nốt loạn sản (dysplastic nodule):

bao gồm TB gan

loạn sản, mạch máu tân sinh Kích thước ≥ 10 mm,

xem nốt tiền ác tính (premalignant) có

những ổ nhỏ HCC nốt loạn sản (nốt nốt).

Nốt loạn sản với độ ác thấp (low grade) thường TM

cửa cung cấp máu, nốt loạn sản với độ ác cao

(high grade) thường động mạch gan cung cấp máu.

c HCC:

bao gồm TB gan biệt hóa, thường tổn

thương đơn độc (90%), giới hạn rõ, chèn ép xô đẩy nhu

mô gan kế cận 10% HCC dạng lan tỏa thâm

nhiễm.

HCC động mạch gan cung cấp máu.

2 K TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC

a Siêu âm 2D:

- K đơn độc (90%), đa ổ thâm nhiễm.

- K có hồi âm thay đổi (thường hồi âm đường kính <3cm,

ngồi dày hỗn hợp).

- Rất thường thấy vỏ bao xơ bao quanh bướu (viền mỏng có hồi âm

kém, gọi halo sign(+)) (đây xem dấu hiệu chuyên

biệt HCC).

- Hoại tử xơ hóa thường xảy với bướu lớn làm cho hồi âm không

đồng nhất.

- Vơi hóa lắng đọng mỡ bướu gặp.

- Vỡ bướu gây xuất huyết gặp với bướu vỏ,

gặp.

2 K TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC

b Siêu âm Doppler:

- Có thể thấy động mạch bao quanh bướu, vào bướu cấu trúc mạch máu hỗn độn bướu (chaotic pattern).

- Doppler xung: Người ta nhận thấy PSV ĐM bướu thường tăng cao so với PSV ĐM gan phải trái

+ Do có diện shunt ĐM gan-TM cửa dòng chảy tốc độ cao máu từ nơi áp lực cao đổ nơi áp lực thấp

+ Mạch máu nuôi bướu thường ngoằn ngoèo uốn khúc, chỗ uốn khúc làm cho dịng chảy có vận tốc tăng cao

Bướu gan với mạch máu ngoằn ngoèo bên

PSV ĐM bướu = 102cm/s

2 K TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC

c Siêu âm tương phản:

- Thì động mạch (30”): tăng âm khơng đồng thấy

những đường tăng âm hỗn độn (chaotic pattern).

- Thì TM cửa (60”): tổn thương giảm âm so với nhu mô gan kế

cận (hiện tượng wash-out).

* Hiện tượng wash-out giúp chẩn đốn HCC

• Phân biệt với nốt tái sinh:

khơng tăng âm vào động mạch,

tăng âm vào TM cửa trễ

Orlando Catalano, MD et al Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions R adioGraphics 2005;25:333-349

Khối u có viền hồi âm gan (P)

Thì TMC

Wash-out HCC

Thì ĐM: khơng tăng âm

Thì TMC: tăng âm khơng đồng Thì trễ: đồng âm Power Doppler

Power Doppler: có tín hiệu mạch máu

trong u

Thì động mạch: tăng âm đồng

Thì trễ: đồng âm (isoechoic

appearance)

Siêu âm 2D

3 TẮC TĨNH MẠCH CỬA

(PORTAL VEIN OCCLUSION)

Lưu ý tắc TM cửa do:

Huyết khối TM cửa.

Xâm lấn TM cửa

Và đưa đến

chuyển dạng xoang hang TM

cửa.

a HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS)

- Định nghĩa:

Tắc phần hoàn toàn nhiều nhánh

TMC huyết khối.

- Nhận biết:

Lịng TM cửa có hồi âm cấu trúc mơ, Doppler khơng

có tín hiệu màu, SA tương phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-)

- Nguyên nhân:

Gặp tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu,

bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), HCC

Do vậy, khơng phải hình ảnh đặc hiệu thấy HCC.

U lớn gan (P)

Huyết khối TMC

Okuda sign (-) benign portal thrombus / HCC

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

SA tương phản tăng âm Okuda sign (+): malignant portal thrombus b XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION)

- Định nghĩa:

Hình thành tổ chức mơ u lòng TM cửa, cần phải phân

biệt với huyết khối TM cửa Ta gọi huyết khối ác tính TM cửa

(malignant portal thrombus).

- Nhận biết:

Tăng kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm

dày, Doppler có phổ động mạch, SA tương phản tăng âm (dấu hiệu

Okuda (+)).

- Nguyên nhân:

Thường gặp HCC, sau

cholangiocarcinoma, di gan.

HCC đa ổ có hồi âm dày Huyết khối TM cửa

Doppler cho thấy có phổ động mạch U xâm lấn TM cửa

Huyết khối TM cửa Doppler cho thấy có phổ động mạch U xâm lấn

TM cửa

CT có chích thuốc cho thấy mạch máu tân sinh

Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCC

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCCs

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

c CHUYỂN DẠNG XOANG HANG TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL CAVERNOUS TRANSFORMATION)

- Định nghĩa:

Dãn nở mạng lưới tĩnh mạch nhỏ xung quanh đoạn TM

cửa bị tắc, hình thành tuần hồn bàng hệ quanh TM cửa Từ huyết

khối TM cửa hình thành chuyển dạng xoang hang cần

phải ≥ năm.

- Nhận biết:

Hiện diện nhiều mạch máu nhỏ, ngoằn ngoèo quanh TM cửa,

Doppler có phổ TM Các TM bàng hệ đơi gây chèn ép từ ngồi

vào ống mật chủ.

- Lưu ý:

+ Phân biệt với ĐM gan dãn nở bệnh nhân xơ gan: có một

mạch máu dãn, Doppler phổ ĐM.

+ Phân biệt với xâm lấn TM cửa: Doppler phổ ĐM.

Joseph K.T.Lee Lee computed body tomography with MRI correlation 1998

Huyết khối TMC

Đường cắt vai phải-rốn: TM cửa thay cấu trúc dạng nang có

vách ngăn ?

Chuyển dạng xoang hang TMC

BN nữ, 50 tuổi, xơ gan

- 5/04: xơ gan-lách to-báng bụng - 1/06: tăng áp TM cửa (D: 16mm) - 5/06: huyết khối TM cửa

- 3/08: ?

Khối u

Huyết khối TMC Chuyển dạng xoang

- Hiện tượng wash-out giúp ta hướng đến chẩn đoán Bướu tế

bào gan nguyên phát

- Tắc TM cửa huyết khối lành tính ác tính

thường thấy bệnh cảnh HCC.

- Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có thời gian tối

IIe BƯỚU DI CĂN GAN

HEPATIC METASTASIS

Gan đứng thứ hai sau phổi nơi di xa nhiều loại bướu.

Hình ảnh thay đổi, khơng đặc hiệu, chồng lấp với

tổn thương lành ác tính tiên phát gan.

Mặc dù diện đa ổ đặc tính di căn, cần

lưu ý có nhiều tổn thương đa ổ như: đa nang gan,

hemangiomas, HCC đa ổ, abscesses, nấm, biliary hamartomas

Phần lớn bướu di nghèo tưới máu (hypovascularisation).

Một số bướu di giàu tưới máu (hypervascularisation) bao

gồm: renal cell carcinoma, carcinoid tumor, pancreatic islet cell

tumor, sarcomas, melanoma, adrenal tumors, breast carcinoma

Một số bướu di có calci hóa, từ mucinous colon

carcinoma Ngồi cịn có: bướu tiên phát buồng trứng, vú, tuyến

giáp, phổi, thận

1 Di hồi âm dày:

- K ống tiêu hóa.

- Renal cell carcinoma.

- Choriocarcinoma.

- Carcinoid tumor.

2 Di hồi âm mỏng:

- K vú.

- K phổi.

- Lymphoma.

3 Di hình bia (target pattern):

- K phổi.

BƯỚU DI CĂN GAN – HEPATIC METASTASIS

4 Di vơi hóa:

- Mucinous adenocarcinoma.

- Osteogenic sarcoma.

5 Di dạng nang:

- Cystadenocarcinoma

buồng trứng tụy.

- Mucinous carcinoma

đại tràng.

6 Di dạng thâm nhiễm:

Di từ Choriocarcinoma Di vơi hóa từ adenocarcinoma đại tràng

Thomas Albrecht et al Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical Practice 2005

Siêu âm tương phản: bướu bắt thuốc dạng viền (nghèo tưới máu), bắt thuốc đồng (giàu tưới máu) động mạch; TMC trễ, hai loại bướu có hồi âm bật nhu mơ gan bình thường Điều

Di nghèo tưới máu (hypovascular metastasis) từ ung thư vú (breast carcinoma)

Thì động mạch

Thì tĩnh mạch cửa

Thì trễ

Thomas Albrecht et al Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical

Di giàu tưới máu (hypervascular metastasis) Siêu âm 2D

Siêu âm 2D: thấy nốt hồi âm

- Bướu di gan thường nghèo tưới máu, nhiên

ta gặp bướu di giàu tưới máu.

- Dù nghèo hay giàu tưới máu, siêu âm tương phản

IIf TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT LÀNH TÍNH - ÁC TÍNH CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

Stephanie R Wilson, MD et al Diagnosis of Focal Liver Masses on

Ultrasonography-Comparison of Unenhanced and Contrast-Enhanced Scans J Ultrasound Med 2007 26:775-787 LOẠI BƯỚU SIÊU ÂM HÌNH ẢNH

LÀNH TÍNH 2D - Hồi âm dày đồng

- Hồi âm với viền hồi âm dày - Tăng âm phía sau

TƯƠNG PHẢN - Khơng có tượng wash-out vào TM cửa ÁC TÍNH 2D - Viền hồi âm quanh tổn thương

- Tổn thương hình bia - Hồi âm

IIg SO SÁNH HÌNH ẢNH BƯỚU GAN TRÊN SIÊU ÂM 2D

VÀ SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

Stephanie R Wilson, MD et al Diagnosis of Focal Liver Masses on Ultrasonography-Comparison of Unenhanced and Contrast-Enhanced Scans

J Ultrasound Med 2007 26:775-787 (modified)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM 2D SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN Hemangioma - Hồi âm dày đồng

- Hồi âm với viền hồi âm dày - Tăng âm phía sau

- Tăng âm dạng nốt ngoại vi - Tăng âm lan dần vào trung tâm - Duy trì tăng âm

FNH - Tổn thương kín đáo với hiệu ứng choán chỗ

- Tăng âm theo hình nan hoa - Tăng âm mạnh đồng

HCC - Hồi âm thay đổi với viền hồi âm (vỏ bao)

- Tăng âm lan tỏa vào động mạch - Wash-out vào TM cửa

Metastasis - Hồi âm

- Hồi âm không đồng - Viền hồi âm

-Tăng âm dạng viền

III GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN

Siêu âm 2D Doppler nhiều hạn chế siêu âm

tương phản cho thấy có độ nhạy độ đặc hiệu cao

chẩn đoán bướu gan.

Bướu mạch máu: độ nhạy (89%), độ đặc hiệu (100%).

Tăng sản nốt lành tính: độ nhạy (67%), độ đặc hiệu

(100%).

K tế bào gan nguyên phát: độ nhạy (94%), độ đặc hiệu

(93%).

K di gan: độ nhạy (77%), độ đặc hiệu (93%)

SO SÁNH SỰ BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN GIỮA SIÊU ÂM VÀ CT XOẮN ỐC TRONG K GAN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN

Antonio Giorgio et al Contrast-Enhanced Sonographic Appearance of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis: Comparison with Contrast-Enhanced Helical CT

IV KẾT LUẬN

Siêu âm chẩn đốn kỹ thuật ghi hình khơng xâm lấn, vô

hại, rẻ tiền, tiện lợi với tiến mặt kỹ thuật,

siêu âm trở thành phương tiện hàng đầu việc phát

hiện bướu gan SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN.

Vì kỹ thuật phụ thuộc vào người làm nên muốn đạt

kết tốt, người khám siêu âm phải luôn nâng cao tay

nghề cách học hỏi thực hành thật nhiều.

Ngoài ra, người làm chẩn đốn hình ảnh phải ln ln nhớ

rằng: Siêu âm bóng thật, ta phải lý

TÀI LIỆU THAM KHẢO

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Thomas Albrecht et al Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical Practice 2005

Margot Brannigan, MD et al Blood Flow Patterns in Focal Liver Lesions at Microbubble-enhanced US RadioGraphics 2004;24:921-935

Tae Kyoung Kim, MD et al Hepatic Tumors: Contrast Agent-Enhancement Patterns with Pulse-Inversion Harmonic US Radiology 2000;216:411-417 Stephanie R Wilson, MD et al Harmonic Hepatic US with Microbubble Contrast Agent: Initial Experience Showing Improved Characterization of Hemangioma, Hepatocellular Carcinoma, and Metastasis Radiology.

2000;215:153-161

Stephanie R Wilson, MD et al Diagnosis of Focal Liver Masses on Ultrasonography-Comparison of Unenhanced and Contrast-Enhanced Scans J Ultrasound Med 2007 26:775-787 • 0278-4297

Alexandra von Herbay, MD et al Real-time Imaging With the Sonographic Contrast Agent SonoVue - Differentiation Between Benign and Malignant Hepatic Lesions J Ultrasound Med 2004 23:1557-1568

Richard L Baron, MD et al Screening the Cirrhotic Liver for

Hepatocellular Carcinoma with CT and MR Imaging: Opportunities and Pitfalls Radiographics 2001;21:S117-S132

Hussain et al Benign versus Malignant Hepatic Nodules MR Imaging Findings with Pathologic Correlation (Radiographics 2002;22:1023-1036.)

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

Ada Kessler, MD et al Vascular and Biliary Abnormalities Mimicking Cholangiocarcinoma in Patients With Cavernous Transformation of the Portal Vein-Role of Color Doppler Sonography J Ultrasound Med 2007 26:1089-1095

Sandro Rossi et al Contrast-Enhanced Versus Conventional and Color Doppler Sonography for the Detection of Thrombosis of the Portal and Hepatic Venous Systems AJR 2006; 186:763-773.

Antonio Giorgio et al Contrast-Enhanced Sonographic Appearance of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis: Comparison with Contrast-Enhanced Helical CT Appearance AJR 2004; 183:1319-1326

Flemming Forsberg, PhD et al Hepatic Tumor Detection: MR Imaging and Conventional US versus Pulse-Inversion Harmonic US of NC100100

during Its Reticuloendothelial System–Specific Phase Radiology 2002;222:824-829

Shahid M Hussain et al Hepatic Imaging: Comparison of Modalities Radiol Clin N Am 43 (2005) 929-943

Kazushi Numata et al Correlation between Hepatic Tumor Index on Color Doppler Sonography and Tumor vessels on Arteriography in Large

Hepatocellular Carcinomas Cancer Detection and Prevention, 23(6):496-505 (1999)