TỐI ƯU HOÁ CHUẨN BỊ NMTC TRONG CHU KỲ CPT CỬA SỔ LÀM TỔ VÀ VAI TRÒ HỖ TRỢ CỦA.. PROGESTERONE..[r]
(1)Bs GIANG HUỲNH NHƯ IVFMD
TỐI ƯU HOÁ CHUẨN BỊ NMTC TRONG CHU KỲ CPT
CỬA SỔ LÀM TỔ VÀ VAI TRÒ HỖ TRỢ CỦA
(2)•
Số chu kỳ CPT tăng
• Bất lợi nội mạc tử cung chu kỳ chuyển phơi tươi • Giảm số phơi chuyển chu kỳ phơi tươi
• Những cải tiến kỹ thuật trữ phơi • PGS, PGD
• Thuận tiện xếp lượng cơng việc
(3)• Thai kỳ: đối thoại thành công phôi
NMTC
• 30% phơi euploid khơng thể làm tổ đưa
vào buồng TC bn tiên lượng tốt
(Yang, 2012)•
Thất bại làm tổ:
•
2/3 chấp nhận NMTC khơng đủ
•
1/3 chất lượng phơi
(Ledee-Bataille,2002)•
Cần có đồng hóa phát triển phôi
(4)NỘI MẠC TỬ CUNG
•
Pha nang nỗn: đủ “E2 priming”
• Tạo tăng trưởng tế bào biểu mơ NMTC
• Kích thích phát triển receptor E2
progesterone
• “E2 priming” đủ NMTC ~ 7mm
(5)NỘI MẠC TỬ CUNG
•
Pha hồng thể: Progesterone
• Kích thích phát triển biệt hóa tuyến NMTC tế bào
mơ đệm
(6)NỘI MẠC TỬ CUNG
• Progesterone – hormone thai kỳ
• Giúp chuyển dạng NMTC
• Hỗ trợ hệ thống miễn dịch tạo T-helper-2 cytokines hỗ trợ trình làm tổ (Druckmann and
Druckmann, 2005)
• Tăng tạo nitric oxide tăng
lượng máu oxy cung cấp cho NMTC (Simoncini, 2006)
• Giảm tạo prostaglandin NMTC
• Giảm co thắt tử cung
(7)NỘI MẠC TỬ CUNG
•
Pha hồng thể: Estradiol?
•
Ít hiểu biết vai trò E2 PHT CK nhân tạo• Ngưng sử dụng E2 sau bắt đầu progesterone
• Cho sử dụng lượng lớn E2
>khơng thay đổi hình dạng độ dày NMTC (DeZiegler, 1993)
(8)CỬA SỔ LÀM TỔ
•
Từ ngày 20 đến 24 chu kỳ kinh (ngày LH+7–11)
•
Sự thích nghi tử cung: hormone steroid buồng
trứng
(9)CỬA SỔ LÀM TỔ
•
Sự thích nghi tử cung
• Pinopodes:
• Xuất từ 19 - 21
• Sự phát triển kích thích progesterone
• Ẩm bào thực bào dịch lịng tử cung thể tích tử cung giảm,
thành tử cung áp sát vào phôi trơi lịng tử cung
• Dinh dưỡng: phơi lòng tử cung khoảng 72h trước
(10)CÁC PHÁC ĐỒ CBNMTC
•
Chu kỳ tự nhiên
•
Chu kỳ tự nhiên với hCG
•
Chu kỳ nhân tạo với GnRHa
(11)CHU KỲ TỰ NHIÊN
•
CBNMTC với hormone steroid nội sinh
•
Thời điểm CP: đỉnh LH tự nhiên hay sử dụng hCG
•
Theo dõi LH máu hay nước tiểu
• Bắt đầu có đỉnh LH phóng nỗn xảy 36-40 sau
• LH > 18mIU/mL (Frydman, 1982)
(12)CHU KỲ NHÂN TẠO
•
Estrogen progesterone sử dụng
• E2: làm phát triển NMTC ức chế phát triển nang nỗn • Progesterone: NMTC 7–9mm
• Thời điểm CP: tính từ dùng progesterone
(13)CHU KỲ NHÂN TẠO
•
Ưu điểm
• Kiểm sốt linh động thời điểm CP
•
Khuyết điểm
• Liều estrogen progesterone khơng phù hợp để NMTC
phát triển tối ưu số trường hợp
• Estrogen progesterone phải tiếp tục bánh
(14)CHU KỲ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
•
Nguyên lý
• Phóng nỗn khơng xảy ra, phụ
nữ có chu kỳ kinh
• Sự phát triển NMTC pha nang nỗn bị ảnh
hưởng tuổi tác
(15)CHU KỲ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
•
Phác đồ Clomiphene: dùng tác dụng kháng
estrogen
•
hMG hay FSH-FET vs CKTN:
• thực nghiệm lâm sàng khơng ngẫu nhiên có nhóm chứng
(16)(17)(18)(19)CƠ CHẾ GÂY THẤT BẠI LÀM TỔ CỦA MỘT
SỐ BỆNH LÝ PHỤ KHOA ĐI KÈM
•
Lạc nội mạc tử cung
• Đáp ứng progesterone khơng phù hợp
• Một số gen liên quan progesterone bị ức chế cửa sổ làm
tổ – HOX genes, αvβ3 integrin – cần thiết cho phát triển, biệt hóa chấp nhận NMTC
(20)CƠ CHẾ GÂY THẤT BẠI LÀM TỔ CỦA MỘT
SỐ BỆNH LÝ PHỤ KHOA ĐI KÈM
•
Hội chứng buồng trứng đa nang
• NMTC có nhiều androgen receptors
• Khơng gây ức chế estrogen receptor cửa sổ làm tổ
• Biểu hiên q mức có chất hỗ trợ steroid receptor (AIB1,
(21)CƠ CHẾ GÂY THẤT BẠI LÀM TỔ CỦA MỘT
SỐ BỆNH LÝ PHỤ KHOA ĐI KÈM
•
Ứ dịch vịi trứng
• Dịch từ vịi trứng làm trơi phơi bám lên NMTC • Giảm hoạt hóa HOXA αvβ3 integrin genes
(22)CƠ CHẾ GÂY THẤT BẠI LÀM TỔ CỦA MỘT
SỐ BỆNH LÝ PHỤ KHOA ĐI KÈM
•
Polyp NMTC
• Ảnh hưởng di chuyển tinh trùng, làm tổ phôi
và chất đánh dấu q trình làm tổ
• Polyp <2 cm ảnh hưởng lên kết TTTON (Cakmak, 2011)
(23)ĐÁNH GIÁ NMTC
•
Độ dày NMTC
• NMTC 6mm cần cho làm tổ thành công (Alam, 1993; Coulam,1994)
•
Hình dạng NMCT
• Pha nang nỗn: dạng hạt cà phê
• Pha chế tiết: NMTC có echo dày, khơng cịn nhìn thấy đường
giữa
• Tỉ lệ có thai cao với NMTC đồng dạng pha hoàng
(24)(25)ESTROGEN TRONG
CHUYỂN PHÔI TRỮ LẠNH
Ưu điểm Khuyết điểm
Estrogen uống
Estrogen qua da
Estrogen qua âm đạo
- Thuận tiện cho bệnh nhân
- Tỉ lệ estradiol valerate/estrone: 1.25 (Power, 1985)
- Ít làm thay đổi yếu tố đông cầm máu (Sun, 2014)
- Nồng độ máu ổn định, tương đương estrogen uống (Sun, 2014) - Hấp thu tốt
- Chuyển hoá ruột gan giảm 30% hoạt tính sinh học
- Tỉ lệ estradiol valerate/estrone: 0.2 (Power, 1985)
- Miếng dán: kích ứng da, rơi khỏi da tiết mồ
- Kích ứng, ngứa âm đạo
(26)PROGESTERONE TRONG
CHUYỂN PHÔI TRỮ LẠNH
Ưu điểm Khuyết điểm
Progesterone Dydrogesterone Progesterone tự nhiên: + vi hạt + gel
Progesterone dầu
- Cải thiện tỉ lệ có thai (Gelbaya, 2006; Ghobera and Vandekerckhove, 2008; Van de Linden, 2011; Bjuresten, 2011; Groenewoud, 2013, Veleva, 2013)
- Dung nạp tốt đường uống
- Nồng độ P4 mô cao - BN tuân thủ điều trị tốt (Lan, 2008)
- IP, CPR LBR tương đương IM progesterone (Shapiro, 2015)
- Thời gian bán huỷ >1 ngày tiêm thuốc lần/ngày
- Giảm huyết sớm pha hoàng thể
(Yanushpolsky, 2011)
- Chuyển dạng NMTC không đầy đủ mặt mô học BN xin trứng (Fatemi, 2007)
- Thời gian bán huỷ ngắn cần đặt âm đạo nhiều lần/ngày
(progesterone vi hạt)
- Có thể gây ngứa âm đạo (Casper, 2014)
(27)LIỀU PROGESTERONE TỐI ƯU
TRONG CHUYỂN PHƠI TRỮ LẠNH
• Điều trị theo kinh nghiệm
• Progesterone vi hạt: 400mg vs 600mg
(Chanson, 1996)• Progesterone gel: 600mg vs 90mg progesterone 8% gel
(Lan, 2008)
• Progesterone vi hạt 600mg progesterone tiêm bắp
50mg
(William, 2000) (28)DÙNG PROGESTERONE NHƯ THẾ
NÀO LÀ ĐỦ CHO MỘT CHU KỲ
CPT?
(29)DÙNG PROGESTERONE NHƯ THẾ
NÀO LÀ ĐỦ CHO MỘT CHU KỲ
CPT?
(30)DÙNG PROGESTERONE NHƯ THẾ NÀO
LÀ ĐỦ CHO MỘT CHU KỲ CPT?
• Nghiên cứu Yovich, 2015
• 148 chu kỳ CPT • Phác đồ:
• E2, 6mg/ngày * 10 ngày • E2, 10mg/ngày * ngày
(31)DÙNG PROGESTERONE NHƯ THẾ NÀO
LÀ ĐỦ CHO MỘT CHU KỲ CPT?
(32)DÙNG PROGESTERONE NHƯ THẾ NÀO
LÀ ĐỦ CHO MỘT CHU KỲ CPT?
(33)PROGESTERONE VÀ PINOPODES
Jin, 2017
(34)PROGESTERONE VÀ PINOPODES
(35)(36)KẾT LUẬN
• Progesterone có vai trị quan trọng định thành cơng
của chu kỳ CPT
• Chưa có phác đồ CBNMTC chứng minh có hiệu • Tối ưu hóa chấp nhận NMTC cách chọn phác đồ CBNMTC
(37)