CHƯƠNG TRÌNH TỐI ƯU HÓA SINH LÍ SỬ DỤNG SVV & SI

Tối ưu hoá liệu pháp truyền dịch giảm tử vong Bù dịch sử dụng sinh lý học theo 2 hướng. SV[r]

CHƯƠNG TRÌNH TỐI ƯU HỐ

SINH LÝ SỬ DỤNG SVV & SI

Có Khơng

Truyền

1 L NS SI >Bình thường SI Thấp SI Cao

Vận mạch Tăng co bóp/Dãn mạch Lợi tiểu

Đáp ứng bù dịch: SVV>13%

1 2 3

Fluid therapy!!

KÊ TOA DỊCH TRUYỀN CHO BỆNH

NHÂN HỒI SỨC VÀ CHẤN THƯƠNG

William T McGee, M.D., M.H.A FCCM, FCCP

Intensivist

Baystate Medical Center, Springfield, MA Associate Professor of Medicine and Surgery

KỸ THUẬT CÓ LIÊN QUAN

Edwards Lifesciences

FloTrac/Vigileo/EV1000/ Clear Sight

My cases; POPtm (free) PICCO

LIDCO Echo

Esophageal Doppler

Respirophasic change in SV (SVV)

What I won’t be able to in

TỶ LỆ TỬ VONG KHI ĐẠT ĐƯỢC AIFR, CLFM, CẢ HAI, HOẶC KHÔNG.

Murphy C V et al Chest 2009;136:102-109

©2009 by American College of Chest Physicians

BS hồi sức

Phẫu thuật viên

BS Tim mạch

Dự đoán

Quan sát không thực nghệm; thuyết phục Cách thực sao?

MỤC TIÊU

1 Quản lý dịch phần tối quan trọng chăm sóc bệnh nhân nặng (Quản lý dịch quan trọng)

2 POP cung cấp sở sinh lý đơn giản dựa cách đạt

3 Chăm sóc dựa sinh lý quan trọng ICU

A critique of fluid bolus

resuscitation in

severe sepsis

Andrew K Hilton & Rinaldo Bellomo

Critical Care 2012, 16:302

BAD Fluids!

•Câu hỏi chúng tơi hỏi ngày…

•Chúng tơi nên cho thêm dịch truyền?!?!?

•Bệnh nhân có đáp ứng dịch truyền?!?!?!?!? Cơ bản, dịch có làm tăng thể tích nhát bóp bệnh nhân tăng việc giao ô xy cho mô?

Dịch?

Vận mạch ? Lợi tiểu ?

DO

2

= CO (CaO

2

)

PHẦN TRĂM BỆNH NHÂN NẰM ICU BỊ THIẾU

DỊCH SAU 24 GIỜ?

1 Gần 0% 25%

3 50% 75%

QUAN ĐIỂM LIỆU PHÁP DỊCH TRUYỀN CHO BN HỒI SỨC TÍCH CỰC: CÂU HỎI

Khía cạnh ảnh hưởng lên chức tim mạch? Cần phương pháp đánh giá chức tim mạch!

Rốc

DO

2 kiểm soát

được chức tưới máu tạng Trả lời: Chương trình tối ưu hố sinh lý học

Tầm quan trọng quản lý

dịch?

Trạng thái dịch

Bệ

nh tật

/ Tử

von

g

Thiếu Hoàn hảo Dư

Mối quan hệ bệnh tật/ tử vong

theo trạng thái dịch bệnh nhân nguy cao

Mối quan hệ Bệnh tật/Tử vong tuỳ thuộc vào trạng thái dịch bệnh nhân nguy cao

30% 0% Dịch tải B Thiếu Cân bằng A C Quá tải D SV EDV A B C N g u y cơ b ện h tật ch u p h ẫu 50% 10% A C B Thiếu Cân bằng Quá tải Dịch tải N g u y cơ tử vo n g IC U  D

HUYẾT ĐỘNG HỌC CHỨC NĂNG

Nghiên cứu sử dụng tương tác tim phổi để đánh giá sinh lý Đánh giá đáp ứng

dịch động học:

•Sự biến thiên thể tích nhát bóp (Stroke Volume Variation) SVV

•Sự biến thiên áp lực mạch (Pulse Pressure Variation) PPV

•Test nước

CƠ SỞ SINH LÝ CỦA

Đại phu xưa Trung Quốc

đánh giá mạch hàng liền để đưa chẩn đoán

(Pulsologists) 2500 BC

Muo Ching

Mô tả, phân loại, chẩn đoán loại mạch 10 sách

Họ nhận 200 thay đổi khác mạch dựa thể tích, độ nẩy, đặn

ĐỊNH NGHĨA

SV/SI: Stroke Volume/Stroke

Index: Đánh giá chức tim

CƠ CHẾ SVV

Time Airw ay Pres s ure Ar ter ial Pr es s ur e

Thở áp lực dương

↑ Áp lực lồng ngực

↑ Hậu tải thất P

↓ Tiền tải thất P

Máu tuần hoàn phổi giảm

↓↓ SV muộn

Tăng SV

↑ Tiền tải thất T

McGee, WT;J Int Care Med 2009; 24(6) p352

Tác động huyết động học khuếch đại trạng thái

Thay đổi thể tích tiền tải nhau: ∆ EDV1 = ∆ EDV2

Mức khởi đầu khác nhau ∆ SV1 >> ∆ SV2

∆ SV (SVV) Liên quan đến đường cong

Starling: Thể tích nhát bóp mức tiền tải khác thay đổi hô hấp

EDV SV

Thay đổi nhỏ

Thay đổi lớn

∆ EDV1 ∆ EDV2

∆ SV1 ∆ SV2

SV – SVV Phản chiếu Mối tương quan tiền tải- thể tích nhát bóp đường cong Frank-Starling

Tiền tải tăng từ A-B

60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

140 160 180 200 220 240 260

EDV, (ml) S V , (m l) 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

0 10 15 20 25 30 35 40 45

SVV, (%) S V , (m l)

Mối tương quan đường cong F-S đòi hỏi phát triển;

SV-SVV cho phép tiên đoán về tiền tải độc lập với chức tim

A A

B B

McGee,Hatib CCM 2007;34

SVV cao

SV

Thay đổi nhiều SVV cao

Tiền tải

Mục tiêu điểm ngào

Thay đổi SVV thấp

Cặp SV/SVV ấn định vị trí cá thể đâu đường cong Starling họ

Điểm ngào: điểm vị trí có lợi tiền tải với q tải thể tích!

Cung cấp mục tiêu cho liệu pháp dịch

A

Bệnh nhân chẩn đoán ARDS/ALI, AL

thuỷ tĩnh; AL động mạch phổi bít, phù

phổi đóng góp phần trăm vào

phim XQ chênh lệch phế nang mao

mạch (khiếm khuyết oxy hoá)?

Phân bố áp lực động mạch phổi bít (Bảng A) Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Bảng B) trước nhận chỉ dẫn truyền dịch theo phác đồ lần đầu

The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2213-2224.

Nhiều bệnh nhân có phù phổi thuỷ tĩnh (30%) Likely preventable; CI≥nl 97%

POP: Mục tiêu vs.

Không mục tiêu (Hỗn độn)

● Mô phỏng/Chuẩn hoá

● Thực hành diễn tập!

CHƯƠNG TRÌNH TỐI ƯU HỐ SINH LÝ

SỬ DỤNG SVV & SV

Có Khơng

Truyền

1 L NS SV Bình thường SV Thấp SV Cao

Vận mạch Tăng co bóp/

Dãn mạch Lợi tiểu

Đáp ứng dịch: SVV>10-15%

1 2 3

Mục tiêu

Tối ưu hoá tưới máu DO2 Bằng cách:

1)Cho dịch đến CO/SV đạt mục

tiêu/tối đa (không tăng)

2)Ngưng SVV thấp < 10-15% (13%)

SI Bình thường: Vận mạch

Dãn mạch, Nhiễm khuẩn huyết, Sốc nhiễm khuẩn

SI Thấp: Tăng co bóp/ Dãn mạch

Cung lượng thấp Siêu âm?

SI Cao: Lợi tiểu

Tổn thương phổi cấp, ARDS, hồi sức dịch nhiều trước (phổi ướt)

Nhấn mạnh lâm sàng bn không đáp ứng với bù dịch kèm với liệu pháp

điều trị trực tiếp số nhát bóp 1 2 3 C O N Đ Ư Ờ N G

Không đáp ứng dịch(SVV≤13%)

SVV khơng hữu ích khi

● Loạn nhịp

● Thở tự nhiên

● Thay đổi áp suất màng phổi không đủ ● Nhịp nhanh >135

Khi SVV khơng có ích

Chức tim SV/CO

∆ CO/SV

SVV cung cấp thêm thông tin

giới hạn đáp ứng với bù

Cho dịch đánh giá thay đổi

CO/SV & DO

2

Nghiệm pháp nâng chân thụ động bao gồm việc đánh giá hiệu huyết động: ΔSV/CO

của nâng chân 45o

45o

Đầu cao 45 0 Nâng chân thụ động

Đáp ứng cho dịch

Không đáp ứng: đừng! Cần liệu pháp khác để cải thiện SV

Teboul J-L and Monnet X Prediction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneous breathing activity Curr Opin Crit Care 2008:14(3);337

Đánh giá DO2 đủ

Câu hỏi lâm sàng?

O2 nhường cho mơ

Khơng có liệu cho thấy việc cải thiện DO2 hữu ích

Mục tiêu

• SV đánh giá chức tim: DO2

Đánh giá cá thể hoá mức “đủ” (OR) hay bình thường

• SVV đáp ứng dịch;dốc α đường cong F-S: Nếu cho dịch chủ động đạt mục tiêu

KẾT LUẬN 2017 SVV/SV

Starling hoá bệnh nhân POP GDT

Tối ưu hoá liệu pháp truyền dịch giảm tử vong Bù dịch sử dụng sinh lý học theo hướng

SV

Thay đổi nhiều SVV cao

Ít thay đổi SVV thấp

Tiền tải

Điểm ngào GDT

Không thay đổi DO2