NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN , ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN CƠNG NGÃI NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN , ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN CÔNG NGÃI NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN , ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội tiêu hóa MÃ SỐ : ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS : HOÀNG TRỌNG THẢNG HUẾ - 2012 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẩu gan 1.2.Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 1.3 Các biến chứng xơ gan 1.4 Các phương tiện thăm dị hình thái gan 1.5 Một số hiểu biết siêu âm ứng dụng khảo sát gan 1.6 Vai trò của siêu âm bệnh lý xơ gan 1.7 Những nghiên cứu nước liên quan đến đề tài Chương : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu 2.2.Phương pháp nghiên cứu Chương : DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN TÀI LIỆU THAM KHẢO CHỮ VIẾT TẮT XHTH : Xuất huyết tiêu hóa TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TMC : Tĩnh mạch cửa TMCD : Tĩnh mạch chủ dưới HPT : Hạ phân thùy SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase SGPT : Serum glutamic pyruvic transaminase GGT : Gamma glutamin transpeptidase P : Phải T : Trái HBsAg : Hepatitis B surface antigen Anti HCV : Antibody to Hepatitis C virus TML : Tĩnh mạch lách ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam nhiều nước giới, thống kê khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% bệnh nội khoa có tỷ lệ lớn bệnh gan mật, nam gặp nhiều nữ [10] Những năm gần bệnh xơ gan khơng giảm mà cịn gia tăng cách đáng kể Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn bù) bệnh nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động khả sinh hoạt của người bệnh cần phát sớm điều trị kịp thời, để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Sự phát triển của siêu âm việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán trở thành kỹ thuật thường quy giúp ta quan sát rõ kích thước , thay đổi cấu trúc của gan ,hệ thống tĩnh mạch cửa ngày hiệu quả Siêu âm kỹ thuật không xâm lấn an tồn , giá thành rẻ, lặp lại nhiều lần , có hiệu quả cao việc theo dõi hình thái , cấu trúc của xơ gan đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa Vì siêu âm ngày phát triển không ngừng gắn liền với y học lâm sàng , có giá trị chẩn đoán tiên lượng bệnh gan mật , ứng dụng siêu âm chẩn đoán bệnh tiêu hóa gan mật ứng dụng bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực [1] Trên giới có số cơng trình nghiên cứu ứng dụng siêu âm chẩn đốn xơ gan thơng qua biến đổi bờ gan , nhu mô gan đường kính tĩnh mạch cửa , phổ doppler tĩnh mạch cửa [12],[13],[14],[15] Ở Việt Nam siêu âm khơng cịn xét nghiệm cao cấp chuyên khoa , ngày siêu âm trang bị đến tận khoa lâm sàng , bác sỹ lâm sàng sử dụng máy siêu âm ống nghe thơng thường chẩn đốn theo dõi diễn tiến bệnh Xuất phát từ những lý nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu hình thái , cấu trúc gan mối tương quan giữa đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa với giai đoạn Child – Pugh qua siêu âm bệnh nhân xơ gan “ Mục tiêu của đề tài chúng tơi : Khảo sát hình thái , cấu trúc gan , đường kính phổ tĩnh mạch cửa qua siêu âm bệnh nhân xơ gan Đánh giá mối tương quan kích thước gan , đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa với độ nặng thang điểm Child – Pugh qua siêu âm bệnh nhân xơ gan Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẨU GAN 1.1.1 Vị trí Gan chiếm gần toàn hạ sườn phải phần lớn vùng thượng vị , nằm sát bên dưới hoành phải ( ngoại trừ trường hợp đảo ngược phủ tạng ) , mạn sườn phải phủ gần hết gan phải phần gan trái , phần lại gan trái trải dài dưới mũi ức khoảng vài cm [1] 1.2.2 Hình dạng Hình dạng kích thước gan thay đổi nhiều theo thể tạng , nhìn chung gan có dạng hình chêm mà phần nhọn tương ứng với bờ trước bên trái của gan 1.3.3 Các thành phần ống mạch gan Tĩnh mạch cửa : Thân TMC hợp thành của tĩnh mạch lách , tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch lách nằm dọc theo thân đuôi tụy Thông thường tĩnh mạch lách hợp dòng với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới , sau hợp dịng với tĩnh mạch mạc treo tràng để tạo nên thân TMC , thân tĩnh mạch cửa đo 9- 13 mm , khẩu kính thay đổi theo nhịp thở Khi đến rốn gan TMC chia làm hai nhánh TMC phải TMC trái [1] TMC trái chạy hướng trước , lên sang trái lên đoạn ngang qua phía trước thùy , sau mới phân nhánh TMC phải với khẩu kính lớn TMC trái , sau tách từ thân TMC chạy đoạn dài hướng sau nằm ngang Động mạch gan : động mạch thân tạng chia làm hai nhánh động mạch lách động mạch gan chung , động mạch gan chung hướng lên sang phải định vị bên trái ống mật chủ , cả hai thành phần nằm tĩnh mạch cửa Sau phân nhánh đổi tên thành động mạch gan riêng tiếp hướng lên sang phải để vào gan phân làm hai nhánh động mạch gan phải động mạch gan trái Ống mật : nhu mô gan tiểu mật quản tiểu thùy gan kết hợp lại thành ống mật hình thành ống gan phải ống gan trái Hai ống gan phải trái hợp thành ống gan chung nằm phía ngồi động mạch gan riêng giường cửa , ống gan chung sau kết hợp với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ đổ vào tá tràng [1] 1.1.4 Phân chia thùy gan Có cách phân chia : phân chia theo giải phẩu phân chia theo phân thùy chức 1.1.4.1 Phân chia theo giải phẩu Dựa vào mốc giải phẩu bên dây chằng liềm , dây chằng tròn , dây chằng tĩnh mạch , cửa gan tĩnh mạch chủ dưới , giường túi mật mà gan phân thành thùy phải , thùy trái , thùy vuông thùy đuôi Thùy phải ngăn cách với thùy trái dây chằng liềm mặt , mặt dưới thùy đuôi ngăn cách với thùy trái dây chằng tĩnh mạch thùy phải tĩnh mạch chủ dưới , thùy vuông phân cách thùy trái dây chằng tròn thùy phải giường túi mật [1],[8],[11] Hình 1.2 Cấu tạo chữ H mặt gan 1.1.4.2 Phân chia theo phân thùy chức Mỗi thùy gan có cuống mạch chi phối ( động mạch gan , TMC ) hệ dẫn lưu ( mật , tĩnh mạch gan ) riêng biệt thể hoạt động để đảm bảo chức cách riêng rẻ Theo Goldsmith Woodburne đưa cách chia thùy gan dựa hệ thống tĩnh mạch gan , tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nữa gan phải nữa gan trái , tĩnh mạch gan phải lại chia nữa gan phải thành phân thùy trước phân thùy sau , tĩnh mạch gan trái chia gan trái thành phân thùy giữa phân thùy bên Theo Couinaud C dựa vào phân bố của TMC tĩnh mạch gan , chia gan thành hạ phân thùy Mặt phẳng qua giường túi mật tĩnh mạch chủ dưới chứa tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nữa gan nữa gan trái , mặt phẳng qua tĩnh mạch chủ dưới tĩnh mạch gan phải chia nữa gan phải thành phân thùy phải phải , mặt phẳng qua tĩnh mạch chủ dưới tĩnh mạch gan trái chia nữa gan trái thành phân thùy giữa trái thùy bên trái , sau mặt phẳng ngang qua thân TMC phải trái chia phân thùy thành hai hạ phân thùy dưới , ngoại trừ phân thùy giữa trái Các hạ phân thùy đánh số theo chiều kim đồng hồ nhìn từ hướng phía trước thứ tự từ hạ phân thùy đuôi đến [1],[2] Bảng 1.1 Phân chia thùy gan theo Couninaud Goldsmith Woodburne 1.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 1.2.1 Dịch tễ Từ năm 1819 Laenec mơ tả xơ gan bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 12,3/10.000 dân, năm 1991 26/10.000 dân, 65% bệnh nhân xơ gan rượu [3] Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam giới, theo thống kê trước bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% bệnh Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Được chia làm nhóm : Nhóm nghiên cứu : gồm những ( 100 bệnh nhân ) bệnh nhân 18 tuổi điều trị khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh Viện Trung Ương Huế Bệnh Viện Đà Nẵng chẩn đoán xơ gan từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2013 đồng ý tham gia , hợp tác nghiên cứu Nhóm chứng : gồm 30 người có độ tuổi giới phân bố tương đương nhóm nghiên cứu khơng có bệnh xơ gan , bệnh lý gan mật thực siêu âm gan để đo thơng số nghiên cứu khoa Thăm Dị Chức Năng Bệnh Viện Trung Ương Huế Bệnh Viện Đà Nẵng 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Chúng tơi chẩn đốn bệnh xơ gan bệnh nhân có hai hội chứng : Tăng áp lực TMC suy tế bào gan phối hợp với hình ảnh xơ gan qua siêu âm sau : 2.1.1.1 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tiêu chuẩn lâm sàng : Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ : da bụng xuất tĩnh mạch thường vị trí hai bên mạn sườn , vùng thượng vị , vùng hạ vị hai bên hố chậu , vùng quanh rốn có hình đầu sửa Cổ trướng : bụng lớn , bè , rốn lồi , gõ đục vùng thấp thay đổi tư Lách lớn : sờ dưới hạ sườn trái , gõ đục liên tục với bờ sườn có dấu chạm đá vùng hạ sườn trái có cổ trướng Trĩ : đại tiện máu tươi , thăm trực tràng hay soi trực tràng có búi trĩ Nơn máu cầu máu vỡ tĩnh mạch trướng thực quản phát chủ yếu nội soi dày tá tràng [3],[4] Tiêu chuẩn cận lâm sàng : Chọc dịch ổ bụng có tính chất dịch thấm với tiêu chuẩn : có màu vàng protein < 30 g/l , Phản ứng Rivalta ( - ) , tế bào 12mm , TML > 9mm 2.1.1.2.Hội chứng suy tế bào gan Tiêu chuẩn lâm sàng : -Mệt mỏi , chán ăn -Rối loạn giấc ngủ : khó ngủ , ngủ giấc ngủ khơng sâu -Giảm khả tình dục : nam giới giảm khả tình dục liệt dương , phụ nữ rối loạn kinh nguyệt kinh -Tổng trạng suy giảm : giảm khả lao động trí tuệ lao động chân tay , khả tập trung tư tưởng giảm - Rối loạn tiêu hóa : thường ăn chậm tiêu - Có thể vàng mắt , vàng da - Phù thường gặp chi dưới với phù mềm , trắng ấn , lõm - Nốt nhện loại giãn mạch hình ấn , xuất mặt , cổ , ngực lưng - Hồng ban giãn mạch thường gặp gò má , lòng bàn tay - Chảy máu chân , chảy máu mũi , xuất huyết dưới da - Tuyến mang tai lớn [3],[4] Tiêu chuẩn cận lâm sàng : - Tỷ prothrombin giảm ( < 70 % ) - Protide máu giảm ( < 60 g/l ) , Albumin giảm ( < 35 g/l ) - Billirubin máu tăng ( > 17 µmol/l ) - Siêu âm gan : thường bờ gan khơng có nốt tân tạo bề mặt gan , cấu trúc nhu mô gan thô 2.1.2 Tiêu chuẩn xác định nguyên nhân gây xơ gan 2.1.2.1 Xơ gan rượu - Trong nghiên cứu đánh giá bệnh nhân dùng rượu 80g/ ngày nam 60 g/ ngày nữ , liên tục 10 năm có tỷ SGOT / SGPT > , GGT tăng xem đối tượng uống rượu nhiều dẫn đến xơ gan Việc sử dụng loại rượu trắng khoảng 400 200ml/ ngày tương đương 60 g ethanol / ngày 250 ml/ ngày tương đương 80g ethanol/ ngày 2.1.2.2 Xơ gan có HbsAg ( + ) , Anti-HCV ( + ) - Trong nghiên cứu đề cập đến bệnh xơ gan sau viêm gan B , C có HBsAg ( + ) kéo dài tháng , Anti - HCV ( + ) [3] 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân có báng khơng xơ gan : thận hư , suy tim , suy dinh dưỡng … - Những bệnh nhân xơ gan có ung thư hóa ( loại trừ siêu âm gan phát tổn thương dạng u xét nghiệm alpha foetoprotein > 500 ng/l ) làm thay đổi kích thước gan - Những bệnh nhân có đợt cấp của viêm gan mạn làm thay đổi kích thước gan xơ ( dựa vào xét nghiệm SGOT , SGPT tăng 10 lần ) - Những bệnh nhân có dùng β blockers làm giảm áp lực TMC làm kết quả đo thiếu xác - Tắt tĩnh mạch gan u chèn , u tụy nang tụy 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Là nghiên cứu tiền cứu , mô tả cắt ngang bệnh nhân xơ gan 2.2.2.Thu thập liệu 2.2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung - Ghi nhận : tuổi , giới , nghề nghiệp , địa dư phương pháp vấn trực tiếp dựa vào phiếu nghiên cứu soạn sẵn 2.2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - Bằng phương pháp vấn trực tiếp tiền sử , bệnh sử , triệu chứng , kết hợp với thăm khám lâm sàng để phát triệu chứng thực thể của bệnh xơ gan , ghi triệu chứng thăm khám vào phiếu nghiên cứu 2.2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng Chúng tiến hành thăm dò xét nghiệm cận lâm sàng ghi nhận kết quả vào phiếu nghiên cứu : - Xét nghiệm sinh hóa : Được tiến hành khoa Sinh Hóa Bệnh Viện Trung Ương Huế : Định lượng Bilirubin , SGOT , SGPT , Gamma glutamin transpeptidase Điện di protein máu - Xét nghiệm huyết học : Được tiến hành khoa Huyết Học Bệnh Viện Trung Ương Huế : Tỷ prothrombin : Xét nghiệm HBsAg : 2.2.2.4 Đánh giá độ nặng theo thang điểm Child – Pugh : Tiêu chuẩn điểm điểm điểm đánh giá Bệnh não gan Báng Bilirubine Không Không < 35 Lú lẫn Ít 35 – Hơn mê Nhiều > 50 µmol/l 50 µmol/l > 35 g/l µmol/l 28 – < 28 g/l > 50 % 35 g/l 40 – < 40 % Albumin Tỷ prothrombin 50 % Tính theo thang điểm từ – 15 chia sau : - Child – Pugh A : – điểm - Child – Pugh B : – điểm - Child – Pugh C : 10 – 15 điểm [3],[4] 2.2.2.5 Thăm dò siêu âm gan TMC Do sỹ chuyên khoa siêu âm với người nghiên cứu thực khoa Thăm Dò Chức Năng bệnh viện Trung Ương Huế - Phương tiện thăm dị : Gồm máy siêu âm có đầu dị phù hợp ( Convex 3,5 MHz , Linear 7,5 MHz có chức Doppler mạch ) đặt khoa thăm dò chức bệnh viện Trung Ương Huế - Chuẩn bị bệnh nhân : Bệnh nhân chọn thăm dò nhịn ăn sáng , nằm nghỉ Không dùng chất ảnh hưởng đến vận mạch thay đổi nhịp tim propranolol , nitroglycerin … - Kỹ thuật thăm dò : Việc thăm khám thực tư nằm ngửa , chếch , nghiêng trái Tư nằm ngửa cho phếp kiểm tra đầy đủ gan , tư nằm nghiêng nằm sấp thăm khám phần dưới thùy gan phải của túi mật chưa đủ thực tư nằm ngửa Những bắt buộc mặt kỹ thuật : Nấc thang xám : cần thiết để nghiên cứu cấu trúc nhu mô gan Để thực mặt cắt siêu âm , nên siêu âm theo đường thống đặn của đầu dò • Khám TMC nhánh của : Sứ dụng mặt cắt sau để khảo sát hệ thống TMC : + Mặt cắt dọc trước động mạch chủ để khảo sát tĩnh mạch mạc treo tràng động mạch kèm + Mặt cắt dọc trước TMCD để khảo sát hợp dòng lách cửa + Mặt cắt ngang để khảo sát tĩnh mạch lách + Nhát cắt chéo dưới sườn quặt ngược để khảo sát nhánh TMC gan Đo khẩu kính TMC theo mặt cắt rốn – vai phải ( hướng cuống gan ) vị trí hợp dịng lách cửa , bệnh nhân béo có dịch cổ trướng cho bệnh nhân nằm nghiêng trái tiếp cận nhát cắt theo đường liên sườn bên phải Hình 2.1 Mặt cắt khảo sát TMC + Mặt cắt rốn vai phải cho phép nghiên cứu : Tập hợp của cuống gan theo trục lớn của ( TMC đường mật ) Các mối liên quan của cuống gan với TMCD tụy ( đầu eo ) Đo đường kính TMC cuối thùy thở Đo khẩu kính TML mặt cắt ngang , đầu dò đặt bên phải ổ bụng , nghiêng sau , hướng sang trái , vị trí sau cổ tụy + Doppler mặt cắt liên sườn vùng cuống gan khảo sát Doppler TMC lý tưởng lúc góc giữa TMC tia Doppler nhỏ 600 Hình 2.2 Mặt cắt liên sườn vùng cuống gan khảo sát Doppler TMC - Khám gan : Sử dụng mặt cắt dọc đường trung đòn để đo chiều cao gan phải , mặt cắt dọc đường giữa để đo chiều cao gan trái Hình 2.3 Mặt cắt dọc đường trung đòn để đo chiều cao gan phải , mặt cắt dọc đường để đo chiều cao gan trái Mặt cắt ngồi số đo của gan cịn kiểm tra cuống gan theo mức độ kiểu giao của thân TMC TMCD - Khám lách : Xác định kích thước lách đầu dị đặt theo hướng trục của lách ( mặt cắt chếch phải xoay ngược ) để xác định chiều dài lách – xác định từ cực đến cực dưới – bán kính của lách xác định từ rốn lách đến bờ của lách theo mặt cắt ngang chếch trái - Thu thập kiện : Chúng tơi thu thập dữ kiện theo bảng thăm dị đính kèm phần phụ lục Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN Các thông số đo chiều cao gan P , chiều cao gan T , cấu trúc hạt của gan , đường kính tĩnh mạch cửa , phổ Doppler Lập bảng tính giá trị trung bình chiều cao gan P chiều cao gan T bệnh nhân xơ gan chung , giá trị trung bình của nhóm bệnh nhân xơ gan rượu , vỉus nguyên nhân khác so với nhóm chứng Lập bảng tính giá trị trung bình của bề ngang bề dày thùy bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng Lập bảng tính giá trị trung bình của tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng Lập bảng tính giá trị trung bình phổ Doppler ( vận tốc dòng chảy ) tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng Lập đồ thị , tính tương quan giữa bề ngang thùy đuôi bề dày thùy đuôi mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child – Pugh Lập đồ thị , tính tương quan giữa đường kính trung bình tĩnh mạch cửa mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child – Pugh Lập đồ thị , tính tương quan giữa giá trị trung bình phổ Doppler ( vận tốc dòng chảy TMC ) mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child – Pugh Các bước thăm khám lâm sàng thủ thuật thực giường bệnh hay khoa thăm dò chức - Siêu âm : Các kết quả siêu âm thực người nghiên cứu cộng tác với bác sỹ khoa thăm dò chức chuyên khoa siêu âm bệnh viện trung ương Huế đảm nhận - Nội soi : Do bác sỹ phòng nội soi bệnh viện trung ương Huế đảm trách - Sinh hóa : Các xét nghiệm sinh hóa khoa sinh hóa đảm nhận • Xét nghiệm bilirubin máu • Xét nghiệm điện di protein protide máu • Xét nghiệm tỷ prothrombin , kiểm tra thời gian đông huyết tương khoa Huyết học phụ trách theo phương pháp thường quy Các xét nghiệm tế bào vi sinh : khoa vi sinh bệnh viện trung ương Huế đảm nhận - Về thống kê : Sử dụng phần mềm SPSS , EPI INFO , Excel TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Nguyễn Phước Bảo Quân ( 2011 ) Siêu âm bụng tổng quát Nhà xuất Thuận Hóa , Tr 1-36 ,Tr 115 - 227 Phạm Minh Thông ( 2011 ) Siêu âm tổng quát Nhà xuất đại học Huế ,Tr 1-68 , Tr 69 - 122 Hoàng Trọng Thảng ( 2006 ) “ Xơ gan “ , bệnh tiêu hóa gan , mật Tr 228 243 4.Hoàng Trọng Thảng chủ biên( 2009 ) Giáo trình sau đại học “ Bệnh tiêu hóa gan mật “ , Tr 303 - 330 5.Nguyễn Văn Xứng ( 2006 ) , Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình thái , cấu trúc gan qua siêu âm bệnh nhân xơ gan,Trường đại học y khoa Huế , Luận văn thạc sĩ y học 6.Nguyễn Hữu Hùng ( 2002 ) Nghiên cứu mối tương quan đường kính tĩnh mạch cửa qua siêu âm với số Child – Pugh bệnh nhân xơ gan bù , trường đại học y khoa Huế , Luận văn thạc sĩ y học 7.Phan Trung Tiến ( 2008 ) Nghiên cứu số tiểu cầu đường kính lách siêu âm tiên lượng bệnh nhân xơ gan , Trường đại học y – dược Huế , Luận án chuyên khoa cấp II 8.Nguyễn Quang Quyền ( 1986 ) , Bài giảng giải phẩu học,Gan , nhà xuất y học Tr 96-110 9.Trần Đình Phương , Trần Việt Tứ , Phạm Đức Lộc ( 2008 ) ,Nghiên cứu huyết động tĩnh mạch cửa siêu âm Doppler màu bệnh nhân xơ gan có khơng có tái thơng tĩnh mạch rốn , Bệnh viện Đa khoa Bình Định 10.Dương Hồng Thái ( 2006 ) , Xơ gan , Bệnh học nội khoa tập I – 2006 – Bộ môn nội , Trường đại học Y khoa Thái Nguyên , NXB Y học , Hà Nội Tr 144 – 149 11.Trịnh Xuân Đàn chủ biên ( 2008 ) , Gan , Bài giảng giải phẩu học tập II , nhà xuất y học , Hà Nội Tr 93-103 TIẾNG ANH 12.Demosthenes D Cokkinos and Spiridon P Dourakis , Ultrasonographic Assessment of Cirrosis and Portal Hypertension , Current Medical Imaging Reviews, 2009 , , pp 62 – 70 13.Manuel Alberto Macias – Rodriguez , Paloma Rendon – Unceta , Maria Teresa Ramos – Clemente – Romeo , Luis Manuel Troiterio – Carrasco and Maria Dolores Serrano – Leon Prospective validation of two models for ultrasonographic diagnosis of cirrosis Rev Esp Emferm Dig 2011 ; 103 ;pp 232 – 237 14.T NISHIURA, RMS, H WATANABE , RMS , M ITO , MD , Y MATSUOKA, MD, K YANO,MD , H ISHIBASHI, MD,FACP , SJSUM Ultrasound evaluation of the fibrosis stage in chronic liver disease by the simultaneous use of low and high frequency probes.The British Journal of Radiology, 78(2005),pp 189 – 197 15.Annalisa Berzigotti , Juan G.Abraldes , Puneeta Tandon , Eva Erice , Rosa Galabert , Juan Carlos Garcia – Pagan , Jaime Bosch Ultrasonographic evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful cirrhosis Journal of hepatology 2010 , 12 March 2010 ,pp - PHIẾU NGHIÊN CỨU 1.PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân : …………………………… Tuổi Giới : □ Nam □ Nữ - Nghề nghiệp : …………………………………………………………………… - Địa : ………………………………………………………………………… - Ngày vào viện : …………………………Số nhập viện : ……………………… 2.Tiền sử □ Uống rượu : Số lượng khoảng ……… g/ngày Thời gian …………năm □ Vàng mắt , vàng da □ Nôn máu □ Đại tiện máu □ Sốt rét □ HBsAg ( + ) , thời gian……… Anti – HCV ( + ) , thời gian…………… TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Dấu chứng suy chức gan  Mệt mỏi – Chán ăn  Đầy bụng – Khó tiêu  Dãn mạch gị má  Nốt nhện  Rối loạn giấc ngủ  Vàng mắt – Vàng da  Giảm khả tình dục  Gan lớn  Giảm khả lao động  Chảy máu răng, mũi  Phù hạ chi 3.2 Dấu chứng tăng áp cửa  Nôn máu : Số lượng khoảng ………………ml  Đi cầu máu :  Ít  Nhiều  Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ  Cổ trướng : 3.3 Bệnh não gan : CẬN LÂM SÀNG 4.1 Xét nghiệm sinh hóa  Khơng có  Ít  Nhiều 4.1.1 * SGOT : U/l * SGPT: 4.1.2 *T Bilirubin : U/l * GGT : µmol/l *D Bilirubin : U/l µmol/l *I Bilirubin : µmol/l 4.1.3 Protide máu : g/l * Albumin máu : 4.1.4 Dịch báng : * Protide g/l g/l * Alb g/l * Tỷ A/G * Tế bào : 4.2 Xét nghiệm huyết học : × 1012/l * HGB : 4.2.1 CTM : * HC : 4.2.2 HbsAg :  Dương tính 4.2.3 Anti – HCV :  Dương tính 4.2.4 Tỷ Prothrombin : Child – Pugh : × 109/l g/l * TC :  Âm tính  Âm tính % Điểm  Child – A  Child – B  Child – C Nội soi dày : Giãn TMTQ :  Khơng có  ĐỘ I  ĐỘ II  ĐỘ III Siêu âm gan 7.1 Bờ gan :  Đều  Khơng 7.2 Kích thước : * Gan phải : Chiều cao ( Mặt cắt dọc qua trung đòn ) : Bề ngang : cm * Gan trái : Chiều cao ( Mặt cắt dọc ĐM chủ bụng ) : – Bề dày : * Thùy đuôi : + Bề ngang : cm cm cm cm - Bề dày : cm + Tỷ số bề ngang thùy đuôi / Bề ngang thùy phải : ……./…… = + tỷ số bề dày thùy đuôi / Bề dày gan trái : …… /……… = * Đường kính tĩnh mạch cửa : mm * Phổ Doppler TMC : Điều biến theo nhịp thở : Vận tốc : mm/s  Có  Khơng 7.3 Cấu trúc :  Đồng  Không đồng :  Nhu mô gan thô nhẹ  Nhu mô gan thô hạt  Nốt tân tạo :  Kích thước hạt < 3mm  Kích thước hạt ≥ 3mm  Hỗn hợp 7.4 Dịch ổ bụng :  Khơng có  Lượng  Lượng vừa  Lượng nhiều Người thực nghiên cứu Huế , ngày tháng năm 2012 BS chuyên khoa siêu âm BS Trần Công Ngãi