➢ Tại nước ta hiện nay, cùng với vi khuẩn, nhiễm nấm cũng là tác nhân đáng báo động gây nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt ở bệnh nhân nặng đang thở máy1. ➢ Hiện tại tình hình kháng fluconaz[r]
(1)Nhiễm nấm Candida hô hấp bệnh nhân thơng
khí nhân tạo Điều trị hay khơng?
Ts Bs Phan Thắng
(2)Tổng quan
❖ Candida spp tác nhân nhiễm khuẩn hội hay gặp, gồm 200 loài hay gây bệnh người C albicans, C glabrata, C tropicalis, C parapsilosis,… Candida hay cư trú đường hơ hấp, chuyển dạng xâm lấn gây bệnh cho vật chủ đặc biệt bệnh nhân thở máy đơn vị hồi sức
Neil et al (2012),Candida albicans morphogenesis and host defence: discriminating invasion from colonization
Lee et al (2013),The Epidemiology of Ventilator-Associated Pneumonia in a Network of Community Hospitals
33.1 15.6 13.2 6.2 4.7 4.3 3.1 12.8 10 15 20 25 30 35
Etiology of VAP in US
(3)Thách thức điều trị nhiễm nấm Candida spp
➢ Tại nước ta nay, với vi khuẩn, nhiễm nấm tác nhân đáng báo động gây nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt bệnh nhân nặng thở máy.
➢ Hiện tình hình kháng fluconazole gia tăng, giá thành thuốc kháng nấm cao. Nhiều bệnh viện khơng có thuốc kháng nấm đường tĩnh mạch→ bỏ qua nhiễm nấm hoặc điều trị không đúng
➢Tỉ lệ tử vong nhiễm Candida spp xâm lấn chiếm 35% Châu Âu Mỹ
➢ Điều trị kháng nấm trì hỗn 12 tiếng sau cấy máu tăng tỉ lệ tử vong từ 20% lên 40%
➢ Các phương pháp chẩn đoán liệu pháp điều trị kháng nấm nhiễm nấm
Candida spp ở bệnh nhân thở máy khoa hồi sức chưa thống khuyến
cáo chẩn đoán điều trị
CDC (2013),Antibiotic resistance threats in the united states 2013
The Infectious Diseases Society of America (2016),Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update
(4)Phương pháp chẩn đoán nhiễm Candida spp xâm lấn
❖ Cổ điển: Soi, nuôi cấy, sinh thiết mô bệnh học, manan/antimanan,
β-1,3-D-glucan có hạn chế chẩn đốn nhiễm nấm Candida spp xâm lấn
❖ Một số phương pháp cytokines, DNA hay microRNA có độ nhạy
đặc hiệu cao bị ảnh hưởng nhiều yếu tố bệnh kèm BN, tương tác chéo với phương pháp điều trị hay thuốc dùng…
- Gow (2012), Candida albicans morphogenesis and host defence: discriminating invasion from colonization
(5)Mục tiêu nghiên cứu
“Tiếp cận phân tử chẩn sớm nhiễm Candida spp cư trú hay xâm lấn bệnh
nhân hồi sức thơng khí nhân tạo”
1 Xác định dịch tễ vi khuẩn vi nấm gây bệnh đường hô hấp dưới
(6)Cơ sở nghiên cứu: Tìm KN hay KT đặc thù Candida xâm lấn
Moyes et al (2016), Candidalysin is a fungal peptide toxin critical for mucosal infection
Jonathan P Richardson et al (2018), Processing of Candida albicansEce1p Is Critical for Candidalysin Maturation and Fungal Virulence Naglik et all (2006), Candida albicans HWP1 gene expression and host antibody responses in colonization and disease
➢ ECE1 – Là độc tố gây tổn thương tế bào đặt tên
“Candidalysin”, xuất giai đoạn sớm trình nhiễm
nấm gây tổn thương tế bào biểu mơ kích thích đáp ứng
của vật chủ ECE1 đặc hiệu cho C albicans and C dubliniensis
Ece1-I1-31 Ece1-II32-61 Ece1-III62-93 Ece1-IV94-126 Ece1-V127-160 Ece1-VI161-194 Ece1-VII195-228 Ece1-VIII229-271
➢ HWP1 kháng nguyên dạng sợi đặc hiệu Candida HWP1
đặc hiệu cho C albican, C tropicalis, C dubliniensis, C africana, C.
glabrata…
➢ HWP1 kích hoạt bám dính Candida vào biểu mơ vật chủ,
tạo thành màng sinh học bền vững với vi khuẩn đóng vai trị
(7)96 BN thở máy
VAP có vi khuẩn Khơng phải VAP (5) Không Candida (4)Candida
Lâm sàng + cận lâm sàng
Huyết thanh, dịch rửa phế quản bảo
quản -200C VAP khơng
có vi khuẩn
(1) Candida (6) Không Candida (2) Không Candida (3) Candida 48 tiếng
ĐN VAP CDC 2013
Lâm sàng
ELISA
(8)ECE1-III62-93K sequence
Indirect ELISA in blood, BAL
Results
BepiPred 2.0 software
CIQIIMSIVKAFKGNK
HWP1 sequence
CDNPPQPDQPDDNP
(9)Kết nghiên cứu
Tuổi TG TKNT(ngày) TG ICU (ngày) Tỉ lệ tử vong ICU(%)
63.12±20.83 18.06±17.92 29.77±24.23 52.08
Nhiệt (0C)
Bạch cầu
(G/L)
Procalcitonin
(ng/ml)
CRP
(mg/l)
Candida
score SOFA APACHE II
(10)Phân loại BN nghiên cứu
(11)Phân bố vi khuẩn phân lập từ BAL
[](43.2%)
25(28.4%)
[](14.8%)
11(12.5%)
[](1.1%)
0 10 15 20 25 30 35 40
A baumanni K.pneumonia S.aureus P.aeruginosa Ecoli
(12)Acinetobacter baumannii
A baumannii, K pneumoniae có tỉ lệ kháng thuốc cao, đề kháng với cephalosporin 3,4 nhóm
quinolone K pneumoniae kháng 50% với carbapenem
(13)Phân bố nấm phân lập từ BAL
➢ NC Pfaller 41 quốc gia 90% nhiễm nấm Candida xâm lấn gây C albicans, C glabrata,
C parapsilosis and C tropicalis
➢ NC Azoulay (2008), C albicans tác nhân hay gặp (68.7%), C glabrata
(14)Kháng nấm đồ Candida spp
➢ Tỉ lệ đề kháng fluconazole Candida spp 21.11%, caspofungin 4.44%
➢ Tại Pháp (2009), 17% Candida spp đề kháng fluconazole tỉ lệ cao đề kháng fluconazole C.
nonalbican, đặc biệt C glabrata (47%) and C tropicalis (14.3%) NC đa trung tâm Ý (2013), 96%
nấm men nhạy cảm với ampho B and caspofungin 100% C albicans, 66.7% C glabrata phân lập
(15)Kết ELISA
Group
ECE1sr HWP1sr ECE1bal HWP1bal
Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg
1 14 13 6 21 7 20 2 25
2 0 10 1 4 0 5 0 5
3 4 6 3 7 4 6 0 10
4 0 40 5 35 0 40 0 40
5 0 8 0 5 0 5 0 5
F 34.41 3.35 17.26 4.53
p <0.001 >0.05 <0.001 >0.05
Value
Group PosECE1srNeg PosHWP1srNeg PosECE1balNeg PosHWP1balNeg
NonVAP 0 48 5 40 0 45 0 45
VAP 18 29 10 32 11 31 2 40
F 22.68 2.46 13.49 2.17
(16)Kết ELISA
➢ ECE1 → 47.4% bệnh nhân nhiễm C albicans xâm lấn Có 28.9% nghi ngờ viêm phổi
C albicans
➢ HWP1→ 19.23% BN nhiễm chủng Candida spp xâm lấn 2.56% BN nghi ngờ viêm phổi do Candida spp
➢ NC Lain cộng sự: Độ nhạy độ đặc hiệu ECE1 and HWP1 55.6%/80% và 88.9%/82.6%
Value Độ nhạy Độ đặc hiệu
ECE1 80% 96%
HWP1 60% 77%
(17)Kết luận
❖ Tác nhân vi khuẩn gây bệnh hàng đầu BN thở máy miền trung là A.
baumannii (43.2%), K pneumonia (28.4%) and S aureus (14.8%) với tỉ lệ
kháng thuốc carbapenem cao
❖ Tác nhân vi nấm gây bệnh hàng đầu BN thở máy miền trung là C.
albicans (42%), C tropicalis (37%) and C glabrata (16%) Tỉ lệ kháng
fluconazole 21.1%. C tropicalis là tác nhân trong số C nonalbcans gây
bệnh ICU với tỉ lệ kháng thuốc kháng nấm cao (fluconazole 34.3% và caspofungin 5.71%)
❖ Đối với bệnh nhân nhiễm nấm C albicans đang thơng khí nhân tạo, có 28.9%
(18)Kết luận
❖ ECE1III62-93 là một marker có giá trị cao chẩn đốn sớm nhiễm nấm xâm
lấn đặc biệt đường hô hấp
❖ Cần nhiều nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn thêm để khẳng định giá trị độ nhạy
và độ đặc hiệu xét nghiệm
❖ Hướng NC tiếp → tìm kháng nguyên ECE1, HWP1 trong dịch rửa phế quản,
trong máu bệnh nhân RT-PCR, sandwich ELISA
❖ Tìm thêm marker khác sớm đặc hiệu cho tất tác nhân nấm gây
(19)