PHỤ LỤC XII MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ (6 THÁNG HOẶC CẢ NĂM) (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng năm 2016 Chính phủ) Đơn vị báo cáo: CÔNG TY CỔ PHẦN THỜI TRANG QUỐC TẾ VIỆT Mã huyện, quận1: Địa chỉ: Km6, Quốc lộ 21B, xã Hồng Quang, huyện Nam Trực, tỉnh Nam Định BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG Kỳ báo cáo (6 tháng năm) năm Ngày báo cáo: 28/12/2017 Thuộc loại hình sở 2(doanh nghiệp): Cơng ty cổ phần Mã loại hình sở: Đơn vị nhận báo cáo: Sở Lao động - Thương binh Xã hội Lĩnh vực sản xuất sở:: Sản xuất gia công nghành hàng may mặc Mã lĩnh vực: Tổng số lao động sở: 170 người, nữ: 140 người Tổng quỹ lương: triệu đồng I Tình hình chung tai nạn lao động Phân loại TNLĐ theo mức độ thương tật Số vụ ( Vụ) Số người bị nạn (Người) Tổng số Tên tiêu thống kê Mã số Tai nạn lao động Số vụ Số vụ có từ Tổng có người số người bị nạn Tổng chết trở lên số Số LĐ nữ Số người chết Số người bị thương nặng Nạn Nạn Nạn nhân nhân nhân không không không Nạn nhân không Tổng Tổng Tổng thuộc thuộc thuộc thuộc quyền quản số số số quyền quyền quyền lý quản quản quản lý lý lý 10 11 12 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.1 Phân theo nguyên nhân xảy TNLĐ4 a Do người sử dụng lao động Khơng có thiết bị an tồn thiết bị khơng đảm bảo an tồn 0 Khơng có phương tiện bảo vệ cá nhân phương tiện bảo vệ cá nhân không tốt Tổ chức lao động chưa hợp lý Chưa huấn luyện huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động chưa đầy đủ Khơng có quy trình an tồn biện pháp làm việc an tồn Điều kiện làm việc khơng tốt b Do người lao động 0 0 0 0 0 Vi phạm nội quy, quy trình, quy chuẩn, biện pháp làm việc an tồn Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân c Khách quan khó tránh/ Nguyên nhân chưa kể đến Phân theo yếu tố gây chấn thương5 … 1.3 Phân theo nghề nghiệp6 Tai nạn hưởng trợ cấp theo quy định Khoản Điều 39 Luật ATVSLĐ 0 Tổng số (3=1+2) 0 0 0 0 0 II Thiệt hại tai nạn lao động Tổng số ngày nghỉ tai nạn lao động (kể ngày nghỉ chế độ) Chi phí tính tiền (1.000 đ) Khoản chi cụ thể sở Tổng số Y tế Trả lương Bồi thường /Trợ thời cấp gian điều trị Thiệt hại tài sản (1.000 đ) ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) Ghi mã số theo Danh mục đơn vị hành Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định Luật Thống kê Ghi tên, mã số theo danh mục mã số đơn vị kinh tế, hành nghiệp theo quy định pháp luật hành báo cáo thống kê Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định Luật Thống kê Ghi 01 nguyên nhân gây tai nạn lao động Ghi tên mã số theo danh mục yếu tố gây chấn thương Ghi tên mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định Luật Thống kê ... kê Ghi tên, mã số theo danh mục mã số đơn vị kinh tế, hành nghiệp theo quy định pháp luật hành báo cáo thống kê Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế Thủ tướng Chính phủ ban hành