Luận án tiến sĩ nghiên cứu tình trạng loãng xương và kết quả phẫu thuật thay khớp háng bipolar điều trị gãy liên mấu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ NGỌC HẢI NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG LOÃNG XƯƠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BIPOLAR ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ NGỌC HẢI NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG LỖNG XƯƠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BIPOLAR ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: Mã số: NGOẠI KHOA 9720104 Hướng dẫn khoa khoa học: PGS.TS TRẦN ĐÌNH CHIẾN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TRANG BÌA PHỤ HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới - Đảng ủy – Ban giám đốc Học viện Quân y - Đảng ủy – Ban giám đốc Bệnh viện 103 - Phòng Sau đại học – Học viện Quân y - Hệ Sau đại học – Học viện Quân y - Phòng Kế hoạch tổng hợp – Ban giáo vụ - Bệnh viện 103 - Bộ môn – Khoa BM1 CTCH – Bệnh viện 103 - Đảng ủy - BGH trường Cao Đẳng Y Thanh Hóa tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi thời gian nghiên cứu hoàn thành Luận án Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin cảm ơn: Thầy PGS TS Trần Đình Chiến - Ngun Chủ nhiệm Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện 103, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn giúp đỡ, bảo tận tình thầy Hội đồng chấm Luận án đóng góp ý kiến quý báu để tơi hồn chỉnh Luận án Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể Bộ môn – Khoa BM1 - Chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện 103 nhiệt thành giúp đỡ tơi q trình học tập làm Luận án Cuối cùng, xin ghi nhớ bày tỏ lịng biết ơn tới cơng sức ni dạy bố mẹ, trợ giúp vợ, tôi, quan tâm động viên gia đình, bạn bè đồng nghiệp để tơi có kết Tác giả LÊ NGỌC HẢI LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các số liệu, kết luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có sai tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Tác giả LÊ NGỌC HẢI MỤC LỤC Trang TRANG BÌA PHỤ LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp háng vùng liên mấu chuyển 1.2 Loãng xương đầu xương đùi vấn đề liên quan 1.2.1 Khái niệm người cao tuổi loãng xương 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh loãng xương 1.2.3 Phân loại loãng xương 1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương 1.2.5 Các phương pháp đo loãng xương 10 1.2.6 Một số yếu tố nguy gây loãng xương biện pháp phịng ngừa 13 1.2.7 Điều trị lỗng xương người cao tuổi 14 1.2.8 Tình hình nghiên cứu lỗng xương giới 14 1.2.9 Tình hình nghiên cứu loãng xương Việt Nam 15 1.3 Điều trị gãy liên mấu chuyển người cao tuổi 17 1.3.1 Phân loại gãy xương vùng liên mấu chuyển .17 1.3.2 Cơ sinh học vật liệu chế tạo khớp háng 19 1.3.3 Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi .21 1.3.4 Phương pháp thay khớp háng bán phần Bipolar .26 1.4 Thay khớp Bipolar cho bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi 30 1.4.1 Trên giới 30 1.4.2 Tại Việt Nam .35 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 37 2.2 Địa điểm 37 2.3 Phương pháp nghiên cứu 37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 37 2.4 Nội dung nghiên cứu 38 2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân 38 2.4.2 Khảo sát tình trạng lỗng xương đầu xương đùi theo DEXA 38 2.4.3 Đánh giá kết phẫu thuật 38 2.5 Phương pháp tiến hành khống chế sai số 39 2.5.1 Các tiêu chí tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu .39 2.5.2 Nghiên cứu tiến cứu theo bước sau 44 2.5.3 Phương pháp đo loãng xương theo DEXA .44 2.5.4 Kỹ thuật thay khớp Bipolar cho gãy liên mấu chuyển xương đùi .46 2.5.5 Điều trị phịng ngừa lỗng xương sau phẫu thuật 52 2.6 Phương pháp xử lý số liệu 52 2.7 Đạo đức nghiên cứu 52 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Đặc điểm số liệu thống kê 54 3.1.1 Tuổi giới .54 3.1.2 Nguyên nhân gãy xương liên mấu chuyển 55 3.1.3 Các bệnh kết hợp 55 3.1.4 Thời điểm phẫu thuật thay khớp háng bán phần Bipolar 56 3.1.5 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật .56 3.1.6 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy liên mấu chuyển .57 3.1.7 Phân độ loãng xương theo Singh 58 3.2 Kết khảo sát mật độ khoáng xương theo DEXA yếu tố liên quan 58 3.2.1 Hình thái thể 58 3.2.2 Các yếu tố nguy gây loãng xương 59 3.2.3 Kết đo mật độ khoáng xương .60 3.3 Kết phẫu thuật thay khớp háng Bipolar 73 3.3.1 Kết gần sau phẫu thuật thay khớp háng Bipolar 73 3.3.2 Kết xa sau phẫu thuật 75 3.3.3 Tai biến phẫu thuật 78 3.3.4 Biến chứng sau phẫu thuật 79 3.3.5 Biến chứng xa 79 CHƯƠNG 80 BÀN LUẬN 80 4.1 Đặc điểm lâm sàng gãy liên mấu chuyển xương đùi 80 4.2 Mật độ khoáng xương yếu tố nguy gây loãng xương 84 4.2.1 Mật độ khoáng xương bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi 84 4.2.2 Yếu tố nguy loãng xương gãy liên mấu chuyển xương đùi 90 4.3 Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi thay khớp háng Bipolar 95 4.3.1 Chỉ định thay khớp cho bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi 95 4.3.2 Kỹ thuật thay khớp cho bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi.102 4.3.3 Kết sau phẫu thuật 106 4.3.4 Tai biến biến chứng 111 KẾT LUẬN 114 KIẾN NGHỊ 116 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục BỆNH ÁN MINH HỌA Phụ lục MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt AO 10 11 12 13 BMC BMD BMI BN ASA DHS CS CERNC CT Scan CTCH CĐN KHX 14 DEXA 15 IOF 16 17 18 19 20 LMC MCB MCL MRI NC 21 NHANES 22 OTA 23 24 25 26 27 PHCN PTV TNLĐ TNSH TNGT 28 T-score Phần viết đầy đủ Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen or Association for the Study of Osteosynthesis Bone Mass Content (Khối lượng xương) Bone Mineral Density (Mật độ khoáng xương) Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Bệnh nhân American Society of Anaesthesiologists Dynamic Hip Screw Cộng Cọc ép ren ngược chiều Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính) Chấn thương chỉnh hình Cố định ngồi Kết hợp xương Dual Energy X-ray Absorptiometry (Đo hấp phụ tia X lượng kép) International Osteoporosis Foundation (Hội loãng xương giới) Liên mấu chuyển Mấu chuyển bé Mấu chuyển lớn Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) Nghiên cứu National Health and Nutrition Examination Survey (Y tế quốc gia Khảo sát dinh dưỡng) Orthopaedic Trauma Association (Hiệp hội Chấn thương chỉnh hình) Phục hồi chức Phẫu thuật viên Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Tai nạn giao thơng Là mật độ khống xương so sánh với mật độ khoáng xương phụ nữ trẻ khỏe mạnh 29 UHMWPE 30 WHO Z-score 31 Ultra high molecular weight polyethylene (Nhựa cao phân tử) World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) Là mật độ khoáng xương so sánh với mật độ khoáng xương người lứa tuổi giới tính DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Chẩn đốn lỗng xương theo tiêu chuẩn WHO 40 2.2 Phân loại chất lượng xi măng xương đùi 41 Bệnh án 2: BN: CẤN VĂN TH 74 TUỔI SLT: 140210467 Địa chỉ: Đại Đồng, Tuyết Nghĩa, Quốc Oai, Hà Nội Vào viện ngày: 10/02/2014 Ra viện ngày: 24/02/2014 Phẫu thuật ngày: 13/02/2014 tái khám: 6/4/2017 Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy LMC xương đùi trái ngã ngày thứ 10 Tiền sử: BN tăng huyết áp độ I, ngoại tâm thu thất, tai biến mạch máu não năm 2012, điều trị tăng huyết áp thuốc nhà Trước bị tai nạn, BN có tập thể dục, tắm nắng, thường xuyên uống thêm sữa thuốc chế phẩm bổ sung calci Tóm tắt bệnh án: Vào sáng ngày 31/1/2014, BN bị trượt chân ngã đập mông trái xuống cứng, sau ngã thấy đau vùng khớp háng trái, bất lực vận động khớp háng trái, gia đình tự dùng giảm đau nhà không đỡ đưa thẳng vào khoa B1 – CTCH Bệnh viện Quân y 103 tình trạng tồn thân tỉnh táo, thể trạng trung bình, da niêm mạc bình thường Mạch 90L/p, nhiệt độ 37 độ C, HA115/90mmHg, Nhịp thở 19L/P, nặng 49kg Tại dùng giảm đau, đặt nẹp chống xoay Tại chỗ: Vùng háng trái sưng nề, ấn cung đùi trái đau, ấn vùng mấu chuyển trái khớp háng trái đau, bàn chân trái đổ ngồi, khơng tự nhấc gót chân trái lên khỏi mặt giường X-quang: Hình ảnh gãy LMC xương đùi trái, độ theo Singh, độ A2 theo AO (A2.1) BMI: 19,4 – trung bình DEXA: T-score cổ:-3,7; T-score mấu chuyển lớn: -3,3; T-score LMC: -3,2; T-score tam giác Wad’s: -3,8; T-score tổng đầu xương đùi: -3,5 Chỉ định PT: Thay khớp háng bán phần có xi măng néo ép số Loại khớp: Chỏm 46mm, Line 28, chuôi cỡ 7,5, cổ cỡ trung bình - BN gây tê tủy sống, đặt nằm nghiêng phải, khung chậu cố định vững vào bàn mổ, - Rạch da theo đường Gibson dài 12 cm, qua da, tổ chức da, tách qua cơ, rạch bao khớp hình chữ T, thấy đường gãy củ LMC xương đùi gần cổ, bao khớp viêm dày, mở qua bao khớp lấy bỏ máu tụ - Tiến hành cắt cổ xương đùi trái mấu chuyển bé 2cm, lấy bỏ chỏm đo kích thước chỏm 46,5mm, cầm máu ổ cối Xuyên hai đinh Kirschner cố định khối mấu chuyển, buộc néo ép số - Khoan doa ống tủy đến số 7,5, đặt nút chặn xi măng, bơm xi măng, lắp chi số 7,5, cổ trung bình (+0), lót cỡ 28mm, chỏm 46mm - Đặt lại chỏm nhân tạo vào ổ khớp, kiểm tra vận động, piston đạt yêu cầu, chiều dài chân - Rửa vết mổ, kiểm tra cầm máu kỹ, khâu phục hồi bao khớp, đặt dẫn lưu Hemovax, khâu cân, khâu tổ chức da tự tiêu, khâu da nilon 1.0 băng ép - Theo dõi tình trạng BN – mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở ổn định, sau phẫu thuật khơng có diễn biến đặc biệt BN dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, calci, Vitamin D, Fosamax Plus, vết mổ khơ liền sẹo đầu, sau phẫu thuật tháng BN tự lại với nạng, không đau Qua kết tái khám BN gấp đùi 1000, duỗi 50, dạng 450, khép 200, xoay xoay ngồi 30/400, sẹo mổ liền đẹp, khơng co kéo, không đau Đo chiều dài chân mổ chân lành, X-quang khớp háng tái khám kết vị trí, điểm đánh giá 16 điểm - Barrack ổ cối: Độ - Mật độ xương đầu xương đùi T-score total: -2,9 Ảnh Kết đo mật độ xương trước mổ * Nguồn: BN Cấn Văn Th 74 Tuổi SLT: 140210467 Ảnh Kết đo mật độ xương sau mổ * Nguồn: BN Cấn Văn Th 74 Tuổi SLT: 140210467 Ảnh X-quang trước phẫu thuật * Nguồn: BN Cấn Văn Th 74 Tuổi SLT: 140210467 Ảnh X-quang sau phẫu thuật * Nguồn: BN Cấn Văn Th 74 Tuổi SLT: 140210467 Ảnh X-quang tái khám sau phẫu thuật 40 tháng * Nguồn: BN Cấn Văn Th 74 tuổi SLT: 140210467 Ảnh 10 Chụp tái khám sau phẫu thuật 40 tháng * Nguồn: BN Cấn Văn Th 74 tuổi SLT: 140210467 Ảnh 11 Chụp tái khám sau phẫu thuật 40 tháng * Nguồn: BN Cấn Văn Th 74 tuổi SLT: 140210467 Phụ lục MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bộ môn khoa BM1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành IDBN………………….…… Họ tên …………………………………… … … tuổi…… Giới …… Nghề nghiệp………………………… …… … Địa chỉ………………………… …… ……… … Ngày vào……… …Ngày ra… .…… Ngày mổ… .…… Lý vào viện: Chấn thương khớp háng bên P T TNSH;TNGT ; TNLD Lâm sàng Đau khớp háng sau chấn thương: Có  Khơng Sưng nề khớp háng sau CT: Có  Khơng Mất vận động chi gãy: có  Khơng Các bệnh-tổn thương kèm theo: ……………………………………………… Cận lâm sàng 4.1 Đo độ loãng xương trước mổ theo số Singh: Độ (từ 1-6) Đo loãng xương theo DEXA (kết in kèm) 4.2 Chỉ số Hồng cầu: RBC(red blood cell) x1012/l; HBG (Hemoglobin): g/l; 4.3 X-quang trước mổ:Gãy LMC xương đùi typ:  theo AO 4.4 X-quang khớp háng sau mổ: Đạt; Không đạt Chi nhân tạo: Đúng vị trí Bán trật Trật Chỏm nhân tạo: Đúng vị trí Bán trật Trật Tiền sử Viêm-Đau khớp háng: Có Khơng; Chẩn đốn: Trước mổ………… ……………… ………………………………………………………………… Phương pháp mổ……… …………………………… ……………… …… Kết gần sau mổ Tình trạng vết mổ: Khơ; nhiễm trùng: Có Khơng; Kích thước vết mổ: … cm Thời gian phẫu thuật: phút Kết xương đinh – thép: Có Khơng; Lượng máu truyền máu: …………… ml; Nhóm máu: O;A; B; AB; Kích thước chỏm số: ; kích thước line: Vận động khơng tỳ nén ngày thứ: mm; kích thước chi số: ; Vận động có tỳ nén ngày thứ: ; Hết phù nề ngày thứ: Tai biến – biến chứng: Có Khơng……………………………………… Kết xa sau mổ tháng Động tác vận động khớp Biên độ tối đa (00) háng Gấp 1200 Duỗi 300 Dạng 500 Khép 300 Xoay 450 Xoay 450 Kết xa (Điểm Merle D’Aubigné – Postel): điểm, sau X-quang khớp háng xa sau mổ: Đạt; Không đạt Ghi tháng Chuôi khớp: A; B; C; D Chỏm Bipolar: Đúng vị trí Bán trật Trật Barrack Ổ cối: Độ 0; Độ 1; Độ 2; Độ 3 Mật độ xương đầu xương đùi T-score total: 10 Các biến chứng ảnh hưởng đến phục hồi: …………………………………………………………………………………… ………………………………………………… Người thực nghiên cứu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y 103 Bộ mơn: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BM1 PHIẾU ĐIỀU TRA THƠNG TIN VỀ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Họ tên…….……………………….………………tuổi…… Giới……… Cao:…………cm Nặng……… kg Mong Ơng/Bà vui lịng trả lời câu hỏi sau: KẾT QUẢ THƠNG TIN CĨ KHƠNG THƠNG TIN KHÁC Đã bị gãy xương lần không Hàng ngày có uống thêm sữa khơng Có thường xun uống sung calci khơng Có thường xun luyện tập thể dục khơng Có thường xuyên tắm nắng ngày (số phút/1 lần) Mãn kinh năm tuổi (nữ) Uống ml rượu ngày Có hút thuốc lá, thuốc lào không Đã bị nằm liệt giường ngày Có bị bệnh mãn tính khơng Bị gãy xương lần ngày Đã điều trị thuốc trước đến viện Đánh giá X-quang khớp háng (nếu có): - Vị trí gãy LMC bên: Phải Trái - Gãy LMC độ - Mức độ loãng xương theo SINGH - Bị vỡ ổ cối - Tổn thương khác…………………………………………………………… Gãy xương đùi ……… ngày…………tháng…… năm 201… Cộng tác viên Người lập phiếu điều tra BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y Bộ mơn khoa BM1: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH PHIẾU ĐIỀU TRA KẾT QUẢ PHỤC HỒI SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BIPOLAR (Chấm điểm Merle D’Aubigné – Postel) Họ tên BN…………….……………………tuổi……… Giới……… Nghề nghiệp ….……………… Số điện thoại: ……………………… Địa chỉ: ………………………………………………………….… Ngày vào…….…Ngày ra…………… … Ngày mổ……………… Mong Ơng/Bà vui lịng trả lời câu hỏi sau: A Ông/Bà cảm thấy mức độ đau khớp háng thay nào? Điểm - Không đau - Thỉnh thoảng đau không trở ngại vận động - Đau 30 phút - Không 20 phút - Không 10 phút - Đau nhiều vài bước,chịu sức nặng - Đau nhiều liên tục, không bước B Ơng/Bà vui lịng vận động gấp duỗi khớp háng thay? Điểm - Biên độ gấp duỗi > 900 - Biên độ gấp duỗi từ: 750 - 850 - Biên độ gấp duỗi từ: 550 – 750 - Biên độ gấp duỗi từ: 350 – 550 - Biên độ gấp duỗi < 35 - Biên độ gấp