Chăm sóc dược

BỘ Y TẾ CHẪM SÓC DƯỢC (SÁCH ĐÀO TẠO DƯỢC s ĩ VÀ HỌC VIÊN SAU ĐẠI HỌC) Mã số: Đ20.Z07W Biên soạn: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyển NHÀ XƯẢT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2011 CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN: Vụ Khoa học Đào tạo, Bộ Y tế BIÊN SOẠN: PGS.TS Hồng Thị Kim Huyền © B ản q u y ền thuộc Bộ Y tê (Vụ K hoa học Đ tạo) LỜI GIỚI THIỆU Thực số điều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục Đào tạo Bộ Y tê dã ban hành chương trình khung đào tạo Dược sĩ đại học Bộ Y tê tô chức biên soạn tài liệu dạy - học môn sớ chuyên môn chuyên ngành theo chương trinh trôn nham bước xây dựng sách chuẩn công tác đào tạo nhân lực y té Sách “C h ă m só c d ợ c” biên soạn dựa trê n chương trìn h đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược H Nội Sách tài liệu tham khảo tốt cho sinh viên y dược Sách n h giáo lâu năm tâm huyêt với công tác đào tạo biên soạn theo phương châm : Kiến thức bản, hệ thống; nội dung xác, khoa học; cập n h ậ t tiến khoa học, kỹ th u ậ t đại thực tiên Việt Nam Sách "C h ă m só c d ợ c” Hội đồng chuyên môn thẩm định sách tài liệu dạy - học Bộ Y tê thẩm định Bộ Y tê ban h àn h làm tài liệu dạy - học thức ngành Y tế Trong thời gian từ đến năm , sách phải chinh lý, bố sung cập n h ật Bộ Y tê xin chân th n h cảm ơn giảng viên PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền cán giảng dạy Bộ môn Dược lâm sàng đă dành nhiều cơng sức để hồn th àn h sách này, cảm ơn PGS.TS Mai Phương Mai PGS.TS Nguyền Trọng Thông đọc, phản biện đế sách hồn chinh kịp thời phục vụ cho cơng tác đào tạo n h ân lực ngành Dược Lần đầu xuất mong n h ận ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để lần xuất sau hoàn thiện VỤ KHOA HỌC VẢ ĐẢO TẠO BỘ Y TẾ LỜI NĨI ĐẦU Chăm sóc Dược (Pharm aceutical care) nhiệm vụ tập tru n g vào việc điêu trị bang thuốic với mục đích cải thiện chất lượng sông cho bệnh nhân Dược sĩ chun gia thuốc, vai trị chăm sóc dược (CSD) nhiệm vụ dược sĩ, cụ th ể dược sĩ lâm sàng “C hăm sóc dược” tà i liệu học tậ p cho học viên chuyên ngành Dược lãm sàng đăng ký số học p h ần có liên quan “Chăm sóc dược’ , “Thực h ành chăm sóc dược”, “Đ ánh giá quản lý tương tác thuốc”, “Sử dụng thuôc số bệnh m ạn tín h ”, "Sử dụng thuốc sơ bệnh xã hội Quvển sách tài liệu học tậ p cho học viên th am gia chương trình đào tạo lại dược lâm sàng; đồng thời tà i liệu tham khảo cho dược sĩ dang làm việc lĩnh vực dược bệnh viện, dược sĩ tư vấn n h thuôc M ục tiêu: Sau học xong, học viên có khả năng: Biết cách th u th ậ p thơng tin thự c CSD Có kỹ n ăn g tư vấn thực CSD cho bệnh nhân Xây dựng kê hoạch theo dõi điều trị bệnh n h ân suy giảm chức gan-thận Thực h àn h việc kiểm soát tương tác thuốc số phần mềm có V iệt nam (ĩline Online) Xây dựng nội dung tư vấn cho bệnh n h ân điểu trị sô bệnh m ạn tính: hen, đái tháo đường, HIV/AIDS Đê thực m ục tiêu trên, sách chia th n h nhóm kiến thức sau: t - Đại cương chăm sóc Dược: nội dung nhiệm vụ DSLS mơ hình chăm sóc - Giáo dục chăm sóc bệnh nhân: cách thức th th ập xử lý thông tin kỹ tư vấn thực CSD - Theo dõi điều trị sử dụng thuốc bệnh n h ân suy giảm chức gan thận: nội dung bước cần làm thực hành hiệu chỉnh liều - Kiểm soát tương tác thuốc trê n lâm sàng: nguyên tắc kê đơn nhằm giảm th iểu tương tác thuốc (TTT) b ất lợi thực h àn h kiêm sốt TTT phần mềm có V iệt Nam - Xây dựng kê hoạch điều trị hệ thống liên tục thuốc cho bệnh n h ân với sơ’bệnh m ạn tính: + N hững nội dung cần tư vấn đế chuẩn bị tâm lý cho BN trưốc bát đầu điểu trị + Tư vấn vể sử dụng thuốc: lựa chọn thuốc dạng bào chế, tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn, cách bảo quản thuốc, + P h át nguyên n h ân gây th ấ t bại điểu trị liên q u an đến sử dụng thuốc đề biện pháp khắc phục Nội dung sách bao gồm phần: - P hần 1: N hững kiến thức cần nắm vững trước thự c hành với chương - P h ần 2: Phụ lục với 11 bảng tr a cứu thông tin P hần không giúp học viên tiến h àn h sem in ar mà cho việc thực h àn h lâm sàng với tư cách DSLS Đây sách đ ầu tiên lĩnh vực thực h àn h Dược lâm sàng Việt Nam Tác giả cô gắng biên soạn nội dung cần th iết dê giúp DSLS có thê th iết lập quy trìn h CSD khơng cho bệnh có sách m có thê triển khai rộng tu ỳ yêu cầu công việc Tuy có nhiều cơ' gắng song kinh nghiệm cịn h ạn chê nên chắn cịn nhiểu thiếu sót, r ấ t mong nhận góp ý đồng nghiệp Y Dược! Tác giả xin trâ n trọng cảm ơn! PG S.TS H o n g T h ị K im H u y ề n BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR: Adverse Drug Reactions tác dụng b ất lợi thuốc BN bênh nhân CSD chăm sóc dươc Clcr: C learance creatinin th an h thải creatinin DSLS dược sĩ lâm sàng DĐH dược động học ĐTĐ đái tháo đường GD&TV giáo dục tư vấn GFR: Global F iỉtration R ate tốc đô loc cầu th án HPỌ hen phế quản HIV/AIDS H um an Im m unodìcient V irus / virus gây suy giảm miễn dịch / Acquired Im m unodĩcient Syndroms chứng suy giảm miễn dich mắc phải IDDM Insuline D ependent D iabetes M ellitus đái tháo đường phụ thuộc insulin NIDDM Non Insuline D ependent D iabetes M ellitus đái tháo đường không phụ thuộc insulin THA tă n g huyết áp TDM: Therapeutic Drug M onitoring theo dõi điều tri TTT tương tác thuốc MỤC LỤC ■ ■ Lời giới thiệu Lời nói đầu Các ch ữ viết tắt C hương Đ ại cư n g v ề c h ă m só c dược 11 Một số khái niệm liên q u an đến chăm sóc dược 11 N hững nội dung chăm sóc dược 13 N hững nhiệm vụ DSLS mơ hình chăm sóc dược 18 C hư ơng G iá o d ụ c tư vấ n ch o bệnh n h n tro n g ch ă m sóc dược 32 K hái niệm giáo dục tư vấn cho bệnh n h ân CSD 32 Cách thức th u th ậ p xử lý thông tin CSD cho bệnh n h ân 33 Điểu kiện cần có kỹ n àn g tư vấn thực CSD 42 Một số tình gợi ý cách thu thập xử lý thông tin thực CSD 47 C hương Theo d õ i đ iều tr ị k h ỉ d ù n g th uốc cho bệnh n h n su y g iả m chức n ă n g g a n - th ậ n gQ Theo dõi điều trị sủ dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức gan 51 Theo dõi điều trị sử dụng thuốc cho bệnh n h ân suy th ậ n 56 Giới th iệu số p h ần mềm Online để tín h tốn đánh giá chức th ận C hương K iể m s o t tư n g tá c th u ố c tro n g đ iề u tr ị 66 Các nguyên tắc k h i phôi hợp thuốc nhằm giảm tương tác b ất lợi 66 N hững biện pháp h n c h ế tương tác b ất lợi điều trị 71 Các phần mềm duyệt tương tác thuốc 72 Chương C h ă m só c dư ợc ch o b ện h n h ă n h en p h ế q u ả n 86 Các bước tiến h àn h thực chăm sóc dược cho bệnh n h ân hen _1 ■> ■ phê quán oa ob Thực hàn h chăm sóc dược 99 Chương C h ă m só c d ợ c cho b ện h n h â n đ i th o đư n g Chăm sóc dược điểu trị đái tháo đường typ 112 112 Chăm sóc dược điều trị đái tháo dưòng typ 128 Tư vấn chê độ án uống luyện tập cách tự kiểm tra đường huyết nhà 137 Chương Tư vấn ch ă m sóc dược cho bệnh n h ăn tro n g điều tr ị HỊV/AIDS 145 Tư vấn chuẩn bị tám lý sẵn sàng cho bệnh nhân trước bắt đầu điểu trị 146 Tư vấn sử dụng thuốc điều trị HIV/AIDS 149 Sử dụng thuốc cho số đối tượng đặc biệt 153 Dự phòng nhiễm trù n g hội 156 Tương tác thuốc điều trị HIV/AIDS 161 Tác dụng không mong muốn cách xử trí 165 Kiến thức hỗ trợ cho seittinar 167 P h ầ n p h ụ lụ c Phụ lục Tính diện tích bể m ật th ể 180 Phụ lục Điều kiện bảo q u ản sô' thuốc thông dụng 182 P hụ lục Độ ổn định củ a thuốc saư pha vào dịch truyền 184 P hụ lục Tương kỵ thuốc dạng lỏng với nguyên liệu bao gói 188 Phụ lục Tương kỵ số thuốc thơng dụng 190 Phụ lục Hưóng dẫn thời gian uống thuốc 205 Phụ lục Một số số xét nghiệm 209 Phụ lục Những trạ n g th i bệnh lý thuốc gây vối số quan 210 Phụ lục P h ân loại thuốc cho phụ nữ có thai 255 Phụ lục 10 x trí sốc p h ản vệ 257 Phụ lục 11 T cứu tương tác thuốc 260 T i liệ u th a m k h ả o 10 179 270 C hương ĐẠI CƯƠNG VỀ CHĂM SĨC DƯỢC • ■ MỤC TIÊU Trinh bày nội dung chăm sóc dược cho bệnh nhân Trình bày nhiệm vụ dược sĩ lâm sàng mơ hình chăm sóc dược M ỘT SỐ KHẢI NIỆM L IÊ N QUAN Đ EN c h ă m sóc dược Khái niệm châm sóc dược (CSD) đề cập tới lần Mikael cộng Mỹ vào năm 1975, coi CSD châm sóc mà bệnh nhân cụ thê địi hỏi hướng, giúp đảm bảo việc sử dụng thuốc a n toàn hợp lý Tiếp theo đến năm 1980, tác giả Brodie, Parish Poston dưa định nghĩa cụ thê hơn: “Chăm sóc dược bao gồm việc định phải sử dụng thuốc cho bệnh n h ân cụ thể việc cung cấp thuốc cần dùng vối dịch vụ cần th iết (trước, sau diều trị) để đảm bảo điểu trị an tồn hợp lý tơi đa Đến năm 1989, H epler C.D S trand L.M đưa khái niệm CSD sau sử dụng phố’ biến, nhìn nhận CSD khía cạnh hệ thống trọng đến kết đầu - điều chưa để cập tới định nghĩa trước đó; theo CSD trách nhiệm cung cấp trị liệu bàng thuốc với mục đích đạt kết đầu rõ ràng, giúp cải thiện ch ất lượng sống bệnh nhân Trong tài liệu xuất nảm 1996, H epler C.D mô tả rõ hơn: "CSD cách tiếp cận có hệ thơng, mang tín h hợp tác, định hưống k ết đầu đê cung cấp trị liệu thuốc nhằm cải thiện tấ t số sức khỏe, liên quan đến ch ất lượng sống bệnh nhân Cách tiếp cận ông dường tậ p trun g nhiều vào sô’ bệnh su ất liên quan đến thuốc có thê phịng ngừa Tuy nhiên mỏi khía cạnh (mặc dù r ấ t quan trọng) chàm sóc dược bơi kể k h i khơng có bệnh tậ t liên quan đến thc xảy biện pháp để nâng cao chất lượng sống bệnh nhân thông qua tân g cường sử dụng thuốc hợp lý cần thiết Đến năm 1998, S tran d L.M sô’ cộng sự: Cipolle R.J Morley p c lại tiếp cận khái niệm từ góc độ m ang tính n h ân văn định nghĩa CSD lĩnh vực thực h àn h chuyên gia y t ế n h ận trách nhiệm dáp ứng nhu 11 2.5 Đ ảm b ả o p h ố i h ợ p đ n g b ộ g iữ a c c b ộ p h ậ n đ iể u tr ị H oạt động DSLS tách rời tập th ể điểu trị mối liên hệ m ật th iế t vỏi bác sĩ DSLS người hỗ trợ cho bác sĩ việc sử d ụ n g thuốc định đổi liều đổi thuốc phải bác sĩ định Vai trò DSLS đặc biệt q u an trọng p h át thuốc hướng dẫn bệnh n h ân điều trị tạ i nhà Với bệnh mà bà L gặp phải, khó k h ăn lớn n h ấ t ch ế độ dùng thuốc kéo dài, suốt phần đời lại số lượng thuốc dùng hàng ngày lại nhiều cách dùng phức tạp Việc nhố để uống thuốc h àn g ngày theo d ần phối hợp với chế độ ă n việc làm không đơn giản tuổi tác cao, tr í nhớ giảm mà bệnh th ì nặng thêm tuổi tác Dược sĩ dặn bệnh n h ân lúc p h t thuốc lúc bán thuốc, p h át sai sót d ù n g thuốc dấu hiệu cho thấy bệnh n h ân bỏ thuốc dùng không đủ liêu, gặp tương tác thuốc bệnh n h ân uống thêm thuốc khác, đê kịp thời báo cho bác sĩ N hững sai sót bác sĩ điều dưỡng khó p h át vị trí DSLS liên quan trực tiếp đến việc bán cấp p h át thuốc 2.6 X ác đ ịn h n h ữ n g v iệ c c ầ n m k h i c h ă m só c b ệ n h n h â n n g o i t r ú H oạt động DSLS bao gồm sử dụng thuốc điểu trị cho bệnh n h ân nội trú ngoại tr ú đă chẩn đoán bệnh có phương án điều trị, hướng d ẫn bệnh n h ân vấn đề liên quan đến thuốc trưốc bệnh nhân x u ấ t viện bao gồm: - Sử dụng thuốc th ế cho - Thời gian tái khám - Các biện pháp theo dõi hiệu thuốc - Cách p h át hiện, ghi n h ậ n báo cáo tác dụng p hụ thuốc gây - Có thể m ua lĩnh thuốc đâu - Biệt dược loại th ay Với ca lâm sàng 2, tiê u chí r ấ t q u an trọng bệnh n h ân chủ yếu điều trị ngoại trú Các kỹ n ăn g sử dụng m áy đo huyết áp máy đo đường h u yết n h bệnh n h ân đ ã th n h thục điều trị lâu th ỉn h thoảng phải kiểm tra đo khơng có th ể dẫn đến định không điều trị Việc chọn b iệ t dược có ch ất lượng tốt vối sinh k h ả dụng ổn định nhiệm vụ DSLS Các thuốc phải dùng lâu d ài nên việc chọn thuốc với giá phải p hù hợp điều kiện k inh t ế bệnh n h ân nhiệm vụ quan trọng thuốc tro n g đơn có r ấ t nhiều biệt dược với giá r ấ t khác Tư vấn dạng bào ch ế vấn đê' DSLS phải lưu ý: thuốc chơng ĐTĐ đểu có r ấ t nhiều hàm lượng dạng bào chế: m etform in tê n quốc tế vối biệt dược Glucophage, Glucoíĩne, Glyfor, Meglucon với hàm lượng 500mg, 850mg D iam icron MR biệt dược gliclazid dạng giải phóng kéo dài, viền 30mg, dùng lần 24 có tác dụng tương đương viên 80mg dạng thường Như vai trò DSLS hướng dẫn cách dùng, giải thích tác h ại việc nhầm lẫn dạng bào chế không tu â n th ủ khoảng cách dùng thuốc ĐAI HỌC Q UỐ C G IA HẢ NỘi cso T2 TRUNG TẦM THÒNG TIN THƯ VIỆN ơũữto ơũ 40ỉr 17 NH Ữ N G N H IỆ M CHĂM SÓ C DƯỢC vụ CỦA Dược s ĩ LÂM SÀNG T R O N G M Ơ H ÌN H Nhiệm vụ DSLS chịu trách nhiệm vấn để liên quan đến thuốc: giải vấn đề tạ i phòng ngừa tác h ại tiềm tàn g thuốc gây Nội dung vấn đê liên quan đến thuốc mà DSLS phải chịu trách nhiệm là: Bảng 1.3 Những nhiệm vụ DSLS mỏ hinh chăm sóc dược STT Chức Thu thập thông lin liên quan đến bệnh nhân Chuẩn bị thông tin liên quan đến thuốc Thông báo vể tác dụng không mong muốn biết thuốc cho BN Tư vấn vể cách dùng thuốc Phát nguyên nhân thất bại điều trị liên quan đến thuốc Kiểm tra vấn đề dùng thuốc nhằm chấn chỉnh công tác CSD cho phù hợp Tim giải pháp khắc phục để đạt hiệu sử dụng thuốc tốt 3.1 T h u t h ậ p c c th ô n g t i n liê n q u a n đ ế n b ệ n h n h â n Dược sĩ cần trao đổi với bệnh n h ân để th u th ậ p thông tin liên quan đến sử dụng thuốc - Với bệnh n h ân nội trú : việc thực th ăm bệnh ("đi buồng") với đội n gũ điều trị Công việc thường làm vào đầu buổi sáng Nội dung công việc nhằm nắm vững tìn h h ìn h bệnh n h ân phòng bệnh về: đánh giá k ết chẩn đoán đáp ứng bệnh n h ân với thuốc định Để thực nhiệm vụ này, thông tin cần th u th ậ p là: k ết chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng ghi bệnh n lúc bệnh n h ân n h ập viện lúc k ết thúc điều trị (ra viện), tìn h trạ n g thự c t ế bệnh n h ân phòng bệnh: dấu hiệu tiến triển tốt, dấu hiệu gặp ADR, dấu hiệu đáp ứng khơng đáp ứng, - Vói bệnh n h ân ngoại trú : n h sau viện, suy tim , tăn g h u y ết đổi nhằm hưỏng dẫn việc đối tượng phải tiếp tục điều trị thuốc thường bệnh n h â n bị bệnh m ạn tính áp, đái tháo đưịng, xốp xương Thông tin trao dùng thuốc theo dõi điều trị tạ i nhà Các loại thông tin cần th u th ậ p từ bệnh n h ân bao gồm loại: - Thông tin liên q u an đến tìn h trạ n g tại: + Tuổi, giối, cân nặng + Các k ết xét nghiệm cận lâm sàng 18 + Các triệu chứng khó chịu liên quan đến bệnh - Thơng tin liên quan dên tiên sử dùng thuốc: + Thuốc gây dị ứng, triệu chứng dị ứng, thòi gian kéo dài hậu - Thôrrg tin liên quan đến th â n gia đình có ảnh hương đến sử dụng thuốc bao gồm: địa dị ứng, bệnh di truyền (huyết áp, ĐTĐ, tâm thần ), tìn h trạ n g kinh tế, nhân, thói quen xã hỏi (nghiện rượu, h ú t thuốc, sử dụng ma tuý ) Ca Ông p, 43 tuổi, tiền sử đái tháo đường (ĐTĐ) p h ụ thuộc insulin 26 năm Liều điều trị insulin đả xác đ ịn h cho mức đường huyết ôn đ ịn h lần ngày với Neutral- insulin 20 IU 30 IU Gần đáy bệnh nhân chấn đoán tăng huyết áp (THA) với huyết áp đo 150/90 mtììHg, sử d ụ n g c h ế độ luyện tập ăn kiêng khơng có hiệu Liệu có thê dừng atenolol đ ể hạ huyết áp cho trường hợp không? Bệnh n h ân ca lâm sàng điểu trị ngoại trú chủ yếu xác định bệnh liều thích hợp cho bệnh ĐTĐ Tuy nhiên, việc p h át thêm bệnh THA đòi hỏi chọn lựa thuốc phù hợp cho trường hợp Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị THA phải dựa vào thông tin nào? Trường hợp này, thông tin cần th u th ập phục vụ cho câu tr ả lời " Có dùng atenolol điều trị THA cho ơng p không?" Sau thông tin khách quan chủ quan liên quan đến bệnh nhân: - Bệnh n h ân mắc đồng thời bệnh THA ĐTĐ: khám khẳng định chẩn đoán - Bệnh n h ân nam giới, tuổi tru n g niên - Các xét nghiệm cho th ấ y chức náng gan th ậ n bình thường - Bệnh n h ân phải điều trị lâu dài, ngoại trú , dùng thuốc hàng ngày Vấn đề cần làm lúc n ày ơng p có thuộc diện chơng định với atenolol? atenolol có ảnh hưởng tới việc điểu trị bệnh ĐTĐ ông p? Các tác dụng khơng mong muốn hay gặp vối atenolol gây trở ngại cho sống ơng p? Ví dụ: - Ơng p có bị hen khơng? atenolol thuốc chẹn beta chọn lọc phép cho dùng với mức liều dùng thấp bệnh nhân có hen nhẹ - Ơng p có bị bệnh R aynaud khơng? atenolol làm giảm tuần hồn ngoại vi - Bệnh tim mạch khác gặp ỏ ông P: suy tim , chậm nhịp? atenolol làm giảm dẫn truyền th ầ n k inh tim , giảm cơng su ất tim 19 - Ơng p có m ang kính s t trịng? atenolol làm giảm tiế t nưốc m át khơng có lợi cho dụng cụ Đó sơ’ thơng tin ví dụ th trước định lựa chọn thuốc, tìm hiểu kỹ BN h ết sức quan trọng Ca Anh X., công nhăn xâ y dựng, 23 tuổi H ngày trước anh bị ngã vấp p h ả i g ỗ sàn nhà bị xây xước cẳng chăn trái, vết xước bị m ưng mủ, sưng đỏ uà đau nên anh đến bệnh viện đ ể kh m bệnh Anh X lại có khó khăn bình thường chân bị đau sưng Vậy cách xử tr í th ế nào? Dược biết a nh chưa từ ng m ắc bệnh gì, kh i dùng thuốc Anh X nặng 61kg cao l,68m Vối ca lâm sàng 4, BN đến khám bị nhiễm trù n g Trường hợp này, vấn đề liên quan đến thuốc phục vụ cho việc điều trị là: - Giảm đau - Chống nhiễm khuẩn - Phòng uốn ván? Như vậy, để địn h sử dụng thuốc, cần th u th ập thông tin: - Bệnh n h ân sử dụng thuốc trước đến bệnh viện? - Đã tiêm phòng uốn ván chưa? - Tiền sử dị ứng: với thứ c ăn, vói thuốc, đặc biệt thuốc giảm đau kháng sinh - Nếu bị dị ứng thuốc: thuốc gì, triệu chứng dị ứng gặp, cách xử trí (ngừng thuốc tự khỏi hay phải điều trị), hậu (có/khơng) Ca Anh A, 43 tuổi, đến kh m thấy có nhiều m ảng trắng lười miệng, không đau không sốt thường bị đ i p h â n lỏng nhiều ngày Kết làm phết k ín h cho thấy bệnh nhân bị nhiễm nấm Candida albicans Dược biết nghề nghiệp a nh A lái xe ôm Vợ nơng thơn m ình anh lên thành p h ố kiếm sống Hỏi: Định hướng chẩn đoán? Nhiễm nấm m iệng với lứa tuổi anh A, cộng vối tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên n h ân gợi ý triệu chứng bệnh n h ân suy giảm miễn dịch, có khả mắc HIV/AIDS Nghề nghiệp hoàn cảnh gia đình anh A gợi mở khả mấc bệnh 20 3.2 C h u ẩ n b ị c c th ô n g t i n liê n q u a n đ ế n th u ố c Đe lựa chọn thuốc cần nắm rõ thông tin thuốc định lựa chọn Bên cạnh cần nhớ rằn g thuốc phải phù hợp khơng với bệnh mà vỏi bệnh n hân cụ thể Do định lựa chọn thuốc phụ thuộc r ấ t nhiều vào thông tin th u th ập từ bệnh nhân Các thơng tin có th ể từ phía chủ quan thu th ậ p hỏi bệnh; loại thông tin không đo đếm Thông tin khách quan bác sĩ n h ân viên y tế cung cấp qua th ăm khám lâm sàn g kết xét nghiệm cận lâm sàng Đây sở cho theo dõi điều trị Bảng 1.4 Kiến thức cần thiết thuốc cần chuẩn bị cho chãm sóc dược Kiến thức Nội dung Cảc đặc tinh Dược lực học Cơ chế tác dụng/Chỉ định/ĐỘC tính/Tác dụng khơng mong muốn (ADR)/ Chống định/Thận trọng Các đặc tính Dược động học Cách đặc tính Dược học cách sử dụng Kết dự kiến hiệu an toàn Hấp thu/Phân bố/Chuyển hoá /Thải trừ Dạng bào chế / Đường dùng thuốc / Sinh khả dụng Chế độ liéu: Liều khỏi đầu liều trì Khoảng cách đưa thuốc / Độ dài đợt điều trị Bảo quản thuốc Hiệu dược lỷ mong muốn thuốc diễn biến bệnh: cải thiện dấu hiệu, triệu chửng /hoặc kết xét nghiệm Tính an tồn: tác dụng khơng mong muốn găp T rình tự cơng việc tiến h àn h sau: Ca lâm sàng 3: từ thông tin liên quan đến bệnh nhân, chọn thông tin liên q u an đến hiệu điều tr ị cần giải quyết: - Tiếp tục ổn định đường huyết (chọn thuốc điều trị THA không gây th ay đổi hiệu điều trị insulin) - Đưa huyết áp trỏ mức bìn h thường (xác định số huyết áp mong mn) - P h ân tích thơng tin để lựa chọn thuốc p h ù hợp - Lập k ế hoạch để đ t đích điều trị mong muốn P h ần bao gồm nội dung: - Hướng d ẫn sử dụng thuốc có phác đồ (toa thuốc) - N tiê u chí đ án h giá hiệu p h ản ứ ng b ất lợi vói thuốc phác đồ; từ có thơng tin tư vấn cho bác sĩ hướng điều trị tiếp tục 21 Bảng 1.5 Ví dụ số triệu chứng lâm sàng xét nghiệm cận lảm sàng sử dụng theo dõi hiệu điều trị CSD Bậnh dược điểu trị Các dấu hiệu lâm cẩn theo dõi Dấu hiệu vé triệu chứng lâm sàng Đau lưng Mức độ nặng tần suất đau, cảm giác đau, khả lại Đau nửa đẩu Đau đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn thị giác Trầm cảm Thay đổi tâm lý, buổn bã, ngủ, lo âu, mệt mỏi, giảm tập trung suy nghĩ, ý định tự tử Lo âu Mức thư giãn, khả tập trung, mức độ kích thích, khó ngủ Ho Mức độ tẩn suất ho, ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày hay giấc ngủ Phát ban Thay đổi màu sắc kích thước nốt phát ban, mức độ ngứa Viêm khớp mạn tính Đau ỏ khớp chịu lực khớp gối, cột sống, tay- hông Chỉ s ố xét nghiệm cận lâm sàng Tâng lipid máu Cholesterol, LDL-C, HDL-C, triglycerid Đái tháo đường Glucose máu, HbA1c Thiếu máu Hematocrit số lượng hổng cầu, số hổng cầu lưới, territin huyết tương, sắt huyết thanh, B huyốt tương Loạn nhịp tim Điện tâm đổ (ECG) ,2 3.3 T v ấ n ch o b c sĩ c c th ô n g tin liê n q u a n đ ế n d ợ c đ ộ n g h ọ c c ủ a th u ố c Đây phần kiến thứ c thiếu nhiều bác sĩ điều trị khơng có chương trìn h đào tạo điều dưỡng; vai trị tư vấn DSLS khơng thể th iế u Nội dung tư vấn gồm phần: - Tư vấn dựa trê n thơng tin sẵn có toa hướng dẫn tài liệu chuyên khảo thông số dược động học thuốc sin h k h ả dụng, th ể tích phân bố, độ th a n h th ả i thời gian bán thải Bên cạnh đó, nội dung liên q u an đến nhữ n g biến đổi thông số tương tác thuốc, lứa tuổi suy giảm chức gan th ậ n phải đề cập Các thông tin giúp cho việc chọn dạng bào chế, đưồng đưa thuốc, nhịp đưa thuốc phù hợp với người bệnh - 22 Tư vấn dựa trê n việc định lượng nồng độ thuốc máu Việcnày thường làm với thuốc có phạm vi điểu trị hẹp aminoglycosid, digoxin, theophylin, phenytoin (có danh mục thuốc phải giám sá t nồng độ tạ i bệnh viện) Định lượng thuốc thường tiến hàn h tạ i phòng th í nghiệm dược động học đặt tạ i khoa Dược thường có bệnh viện lớn tuyến tỉn h tru n g ương P h ần Việt nam triển khai th sơ cơng trìn h nghiên cứu chắn phải đưa vào thường quy tương lai gần Đế định lượng nồng độ thuốc m áu, nội dung công việc bao gồm: - Hướng dẫn cách lấy m ẫu m áu cho điều dưỡng (thời điểm lấy, lấy huyết th an h hay huyết tương? cách bảo quản m ẫu trưốc gửi đến khoa dược ) - Từ kết nồng độ thuốc th u được, tín h lại liều khoảng cách đưa thuốc đê tư vấn cho bác sĩ điểu trị Thực công việc phải làm sau đo nồng độ thuốc r ấ t n h iều cụ thể hoá chuyên lu ận liên quan đến hiệu chỉnh liều thuốc cụ thể Vối ca lâm sàng 3, đặc tín h dược động học n eu tra l insulin biết bác sĩ xác lập phác đồ điểu trị ổn định cho bệnh ĐTĐ Khi có ý định sử dụng atenolol để điều tr ị THA, cần phải hiểu rõ đặc tín h dược động học: thòi gian bán thải, độ dài tác dụng, k h ả n ăn g qua h àn g rào m áu -não, thông tin liên quan đ ến nhịp đưa thuốc tác dụng không mong muốn T trước tỏi việc hưóng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh n h ân thuộc trách nhiệm bác sĩ Hiện nay, nhiệm vụ chia sẻ cho dược sĩ lâm sàng; th ế vai trò củ a DSLS lại chủ chốt N hững lý dẫn đến điều chỉnh là: - Thời gian dành cho khám bệnh th ì có h n để chẩn đốn bệnh, nhiệm vụ củ a bác sĩ nặng nề trưốc Bên cạnh việc th ăm khám lâm sàng thơng thường, bác sĩ cịn phải d àn h thêm thời gian kiến thức cho chẩn đốn h ìn h ảnh, nội soi, xét nghiệm, - Sự đòi nhiều h o ạt ch ất chữa bệnh mỏi, nhiều dạng bào ch ế địi hỏi có chuyên sâu thuốc tư vấn - Sự th a n h ận giới chuyên mơn vai trị dược sĩ hướng dàn sử dụng thuổc cho BN Việc đưa đến chuyển đổi vị tr í làm việc DSLS từ khoa dược lên bệnh phòng: DSLS th am gia đội ngũ điều tr ị bác sĩ - DSLS điểu dưỡng DSLS với trách nhiệm m ình cộng thêm kỹ tư vấn nhò đào tạo có quỹ thời gian thích hợp cho hướng dẫn sử dụng thuốc, đóng góp p hần quan trọng lĩn h vực chăm sóc dược (CSD) 3.4 T h ô n g b o v ề tá c d ụ n g k h ô n g m o n g m u ố n đ ã b iế t c ủ a th u ố c c h o bệnh nhân Tác dụng không m ong muốn thuốc r ấ t đa dạng tỷ lệ gặp loại phản ứng r ấ t khác n h au (xem "Dị ứng thuốc" "Phản ứng b ất lợi thuốc") Phòng ngừa p h ản ứng có h ại h nhiệm vụ trọng tâm 23 công tác dược lâm sàng n h ằm nâng cao tín h a n tồn tín h kinh tế sử dụng thuổc Nếu để p h ản ứng có hại xảy ra, không bệnh n h ân phải gánh chịu mà việc xử trí hậu đưa lại tổn h ại lốn vể kinh tế Các tác dụng không mong m uốn cấp tín h thuốc có xảy xử tr í bệnh phịng với tham gia n h ân viên y tế N hững p h ản ứng chậm tiềm tàng khó p h t hơn, có th ể xảy nhiều tháng, nhiều năm sau dùng thuốc liên quan nhiều đến trác h nhiệm DSLS (chịu trách nhiệm với bệnh n h ân ngoại trú ) tạ i thời điểm p h t thuốc, bán thuốc, lúc hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc Khi gặp p h ản ứng có h ại trìn h điều trị, cần kiểm tr a đê tìm ngun nhân: có phải tương tác thuốc, liều cao hay chê phẩm thuốc có sản phẩm gây dị ứng? Ví dụ: - Bệnh n h ân điều trị lao có th ể th nước tiểu sẫm m àu n h m áu, nưóc m có m ầu đỏ; m ầu riỉam picin tiế t tạo Nếu khơng báo trưỏc, bệnh n h ân có th ê hoảng sợ - Bệnh n h ân bị bệnh Basedow sử dụng thuốc k háng giáp trạ n g tổng hợp PTU, carbimazol thường gặp tượng giảm bạch cầu, đặc biệt bạch cầu đa n h ân tru n g tín h trầm trọng Triệu chứng tượng gây đau họng, sốt, ré t run, đau khốp giống với nhiều bệnh khác cúm hay nhiễm khuẩn Bệnh n h ân phải biết điều để kịp thời ngừng thuốc h ậu trầm trọng, th ậm chí tử vong Thơng báo vể dấu hiệu p h ản ứng có h ại cịn giúp BN yên tâm điều trị, không hốt hoảng dẫn đến tự ý bỏ thuốc, nhờ góp phần nâng cao tỷ lệ điều tr ị th àn h công Thông báo cho bệnh n h â n biện pháp để ngăn ngừa xử tr í gập phản ứng b ất lợi nhiệm vụ DSLS Việc thường làm vào thời điểm sau p h át thuốc tiếp tục suốt thời gian điều trị 3.5 T v ấ n v ề c c h d ù n g th u ố c Là chuyên gia vể thuốc, dược sĩ người nắm vững kiến thức dược động học, dạng bào chế, k h ả n ăn g tương kỵ tương tác Đây kiến thức liên quan đến cách sử dụng thuốc Các nội dung hướng dẫn sử dụng thuốc bao gồm: - Cách đưa thuốc vào th ể (uống, tiêm, k h í dung, đặt, dán, bơi tạ i chỗ ) - Cách sử dụng dụng cụ đưa thuốc (bình xịt định liều, dụng cụ đưa thuốc vào âm đạo, niệu đạo ) - Cách sử dụng dạng bào ch ế đặc biệt (dạng sủi, dạng bao ta n ruột, dạng thuốc uống tác dụng kéo dài, hệ điều trị qua da ) - Cách tiêm thuốc (vị tr í tiêm, tốc độ truyền, độ pha lỗng cho phép) - Các tương tác tương kỵ cần tránh 24 - Khoảng cách đưa thuốc Chi’ dẫn cách dùng khơng bảo đảm hiệu điều trị mà cịn trá n h tai biến dùng thuốc không cách Ca Bé gái tuổi, lên khó thở cấp tính, có th ể hậu nhiễm virus Triệu chứng gặp bệnh nhăn khó thở, cị cử, m tím tái, ho khơng nhiều có đờm trong, qnh, dính N hiệt độ th ể đo nách 38,2°c Tiền sử bệnh: có sốt nhẹ vài lần chưa dùng thuốc Bác sĩ d ự đ ịnh kê đơn salbutam ol Hỏi: Ý kiến D S L S uề lựa chọn thuốc cho trường hợp này? DSLS người nắm vững n h ấ t thông tin liên quan đến đặc tính hoạt ch ấ t dạng bào chế N hững thông tin bao gồm: - Đặc tín h dược lực học thuốc: Thuốc đế trị bệnh gì? - Các tác dụng khơng mong muốn có thê gặp phải - Cách sử dụng: cách uống thuốc, khoảng cách đư a thuốc, thức ăn đồ uống cần trán h Hướng dẫn sử dụng thuốc cần đặc biệt lưu ý với dạng thuốc có cách sử dụng khó thuốc phun m ù (aerosol), n h ấ t bình phun định liều, d ạn g thuốc đưa vào trực trà n g đường tiế t niệu sinh dục Vói dạng uống, cần lưu ý dạng bào ch ế đại dạng tác dụng kéo dài, dạng bao ta n ruột, dạng sủi H iện có sơ' thuốc đóng lọ có n ắp "chống trẻ em mỏ" phải ý hướng dẫn cho người già người n h chăm sóc bệnh nhân Nói chung thông tin dùng thuốc r ấ t đa dạng kiến thức lĩnh vực có chương trìn h nhiều mơn học trường dược Với ca lâm sàng 3: - Thông tin có vói insulin bệnh n h ân sử dụng hàng chục năm qua - Thông tin cần nắm liên quan đến atenolol: + Thuộc nhóm (chẹn beta giao cảm chọn lọc Có tác dụng đối lập với insulin trê n mức đường huyết che lấp dấu hiệu hạ đưịng huyết, làm chậm khả n ăn g xử trí gặp) + Tác dụng không mong muốn: b ất lực, lạn h đầu chi (giảm tu ầ n hoàn ngoại vi), chậm n hịp tim mức (tác dụng ản h htưởng đến bệnh n h ân này?) 25 Với ca lâm sàng 6: - Việc chọn salbutam ol hợp lý dạng dùng đường đưa thuốc rấ t quan trọng Trường hợp dùng dạng uống khơng hợp lý tác dụng chậm, bệnh n h ân lên khó thở nên khơng uống Dạng k h í dung r ấ t khó thực ỏ bệnh n h ân tuổi trẻ chưa biết phối hợp h vào thở dùng bình phun, cịn dùng buồng phun th ì khơng phải nơi có; lên khó thở việc phun thuốc không hợp lý Đường tiêm hợp lý n h ấ t vừa có tác dụng nhanh, lại dễ thự c lúc này; tiêm tĩn h mạch, tiêm bắp tiêm da 3.6 P h t h iệ n n h ữ n g n g u y ê n n h â n t h ấ t b i đ iể u t r ị liê n q u a n đ ế n th u ố c Nguyên n h ân dẫn đến điểu trị không th n h cơng có r ấ t nhiều ỏ đề cập đến nguyên n h ân liên quan đến thuốc Đó là: - Bệnh n h ân bỏ thuốc: tự đánh giá khỏi bệnh, gặp tác d ụ n g phụ cản trỏ c h ấ t lượng sông, không hiểu dẫn, chán n ả n không muốn điều trị, quên - Do dùng thuốc không đủ liều lượng, nồng độ (thuốc giả, liều không đủ, gặp tương tác thuốc làm giảm nồng độ thuốc m áu, bệnh n ặn g thêm nên liều dùng không đủ hiệu quả, khoảng cách đưa thuốc th a độ dài điều trị chưa đủ, giá đ nên m ua không đủ liều, dùng không cách) - Phác đồ điều trị phức tạ p khó tu â n th ủ điều trị (phải dùng n h iều lần ngày) chọn dạng bào ch ế không phù hợp - X uất bệnh cần dùng thêm thuốc chưa bổ sung kịp thòi Phát nguyên nhân làm giảm m ất hiệu điều trị giúp bác sĩ sửa lại phác đồ, thay thuôc, hiệu chỉnh lại liều, hưống dẫn lại cách dùng thuốc Bảng 1.6 Những vấn đề lién quan đến thuốc cẩn điều chỉnh CSD Vấn để Nguyỗn nhăn Dùng thuốc khơng cần thiết Bệnh nhân khơng có định lâm sàng thời điểm Cần điểu trị thêm thuốc Cẩn thêm thuốc vào để điểu trị phịng ngừa tinh trạng bệnh lí phát sinh Thuốc khơng có hiệu Chế phẩm thuốc khơng mang lại đáp ứng mong đợi cách hiệu Liếu thuốc thấp Liều thấp để mang lại đáp ứng mong đợi ADR Thuốc gảy tác dụng không mong muốn Liếu thuốc cao Liều cao thuốc gây tác dụng khơng mong muốn độc tính Khơng tn thủ Bệnh nhân khơng có khả khơng muốn thực chế độ dùng thuốc 26 Như vậy, trách nhiệm DSLS CSD rấ t nhiều Đe hồn th àn h nhiệm vụ m ình, phải xác định rõ ràn g tiêu chí cần đ ạt có biện pháp để thực tiêu chí đề Ca Ông L, 56 tuổi, chẩn đoán bị trầm cảm Trước bệnh nhăn khơng biết m inh bị mắc bệnh nén chưa d ù n g thuốc Bác sĩ kê đơn: am itriptylin 25 mg, viên hàng ngày vào buổi tối Điều trị tuần sau kh m lại Hỏi: N ếu sau tuần có xu ấ t dấu hiệu: khơ miệng, n hìn mờ, bí tiểu tiện, ngủ gà th ì tác dụng khơng m ong m uốn dấu hiệu bệnh nặng thêm? Giải thích lý do? Tại cần lưu ý đối tượng bệnh nhân cao tuổi cần kh i sử d ụ n g thuốc chống trầm cảm ? T hất bại điểu trị liên quan đến sử dung thuốc rấ t nhiều nguyên nhân: - Về phía bệnh nhân: + Không tu â n th ủ điều trị: tự ý bỏ thuốc, uống không liều, không khoảng cách + Do gặp tác dụng phụ ản h hưởng đến ch ất lượng sông + Do tiền thuốc đ so với th u nhập + Do tự ý dùng thêm thuốc gây tương tác b ất lợi làm bệnh nặng thêm + Do bệnh nặng d ần theo tuổi tác mắc thêm bệnh ảnh hưỏng đến bệnh điều trị + - Về phía bác sĩ: + Lựa chọn thuốc chưa phù hợp vối người bệnh + Chọn phác đồ phức tạp khiến bệnh n h ân khó tu â n th ủ điều trị + Kê đơn có tương tác b ất lợi làm giảm hiệu điểu trị + Chữ viết khó đọc + Với ca lâm sàng 3, có n h iều nguyên n h ân dẫn đến th ấ t bại điếu tr ị chọn atenolol: tác dụng phụ, thay đổi k h ả n ăn g hạ đưòng h u y ết insulin 27 Vối ca lâm sàng 7, lần ông L điều trị nên chưa biết phản ứng phụ thuốc gây Thời gian điều trị tu ầ n ngắn để thuốc có tác dụng hiệu b đầu sau đến tu ầ n tác dụng p h ụ lại gặp b đầu dùng thuốc: khơ miệng, nh ìn mị, bí tiểu tiện, ngủ gà N hững d ấu hiệu không báo trưốc làm bệnh n h ân lầm tưởng bệnh nặng thêm tự động bỏ thuốc dấu hiệu thường tự m ất sau thòi gian Khi điều trị, cần lưu ý lớp người cao tuổi đối tượng mắc nhiều bệnh đồng thòi Bảng trìn h bày sơ' bệnh thường gặp vấn đề p h át sinh điều trị cần lưu ý CSD cho đối tượng Bảng 1.7 Một số bệnh thường có vấn đề dẫn đến thất bại điều trị CSD cho người cao tuổi (>65 tuổi) Bệnh Vấn để Chưa phối hợp đủ thuốc Viêm khớp Liều dùng thấp Tăng huyết áp Chưa phối hợp đủ thuốc Lo âu Chưa phối hạp đủ thuốc Tàng lipid huyết Chưa phối hợp đủ thuốc Tăng huyết áp Liểu dùng thấp Viêm khớp ADR Viêm khớp Không tuân thủ điểu trị Thiếu máu cục tim Chưa phối hợp đủ thuốc Đái tháo đường Liéu dùng thấp N hư vậy, DSLS biết cách giao tiếp tốt với bệnh n h ân th ì hỗ trợ nhiều việc tìm nguyên n h ân gây bệnh, nguyên n h ân th ấ t bại điều trị tăn g hiệu sử dụng thuốc 3.7 T ìm g iả i p h p k h ắ c p h ụ c đ ể đ t h iệ u q u ả s d ụ n g th u ấ c t ố t n h â 't Căn vào nguyên n h â n th ấ t bại, DSLS trao đổi lại vối bác sĩ tư vấn lại cho bệnh nhân Với ca lâm sàng 3, rõ ràn g việc chọn atenolol không hợp lý cho trường hợp mà nên chọn thuốc điều trị THA khác thuộc nhóm chẹn kênh calci ức chế enzym chuyển dạng angiotensin Việc điều trị bệnh THA lúc không th ể để ý đến "có đưa huyết áp trở mức mong muốn" hay khơng mà cịn cần lưu ý đến đặc điểm bệnh n h ân cho trường hợp cụ thể: ỏ bệnh n h ân ỏ tuổi tru n g niên, chọn thuốc huyết áp phải không ản h hưởng đến đời sống tìn h dục, khơng ản h hưỏng đến công việc (đang làm, không 28 uống nhiều lần ngày, phải kiêng cữ ) yếu tố giúp điều trị th àn h công Với ca lăm sàng 4, việc định hướng chọn kháng sinh vói vi k huẩn gây mủ quan trọng, đặc biệt tụ cầu Với ca lâm sàng 5, ý đến thuốc mà không chọn đường (lùng thích hợp vối đối tượng sử dụng củng th ấ t bại N hận định thông tin th u th ập liên quan đến thuốc nhằm điểu chinh việc dùng thuốc cho phù hợp với bệnh n h ân (giám sá t điểu trị) Đây khâu quan trọng n h ấ t tro n g CSD N hững nội dung cần kiểm tra sử dụng thuốc trìn h điều trị bao gồm: - Đã có định lâm sàng cho thuốc đơn chưa? - Các thuốc có đơn sử dụng h ết chưa? - Liều dùng phù hợp để đ ạt mục tiêu điều trị chưa? - Có gặp phải tác dụng khơng mong muốn khơng? - Có dấu hiệu độc tính? - Phác đồ kê tu â n thủ? Trong nguyên gây th ấ t bại điều trị, tuổi tác đóng góp p h ần đáng kê Bảng 1.7 liệt kê tỷ lệ hay gặp vấn đề b ất ổn dùng thuốc cho người cao tuôi so vỏi lứa tuổi thông thường Bảng 1.8 Tỷ lệ vấn đé bất ổn dùng thuốc cho người cao tuổi so với lớp tuổi trưởng thành Bệnh nhân < 65 tuổi Bệnh nhân > 65 tuổi Khơng có định dùng thuốc hợp lf thời điểm điều trị 48,1% 54.6% Dùng nhiều thuốc điều trị bệnh cần thuốc 36,8% 37,1% Sẽ hợp lỷ khống dùng thuốc 9,8% 4,2% Dùng thuốc để điểu trị ADR chưa xảy 3,0% 3,5% Lạm dụng thuốc, rượu hay thuốc gây ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 2,3% 0,7% Nguyồn nhân vấn để - Để thực nhiệm vụ này, DSLS phải phối hợp với đội ngũ điểu trị Đích điều trị phải tiêu lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng Có loại đích điểu trị: trưóc m lâu dài - Với ca lâm sàng 3: trường hợp phải ghi rõ mức huyết áp muốn đưa bao nhiêu, ví dụ 120/80 mmHg thời gian để đưa huyết áp từ 150/90 29 mmHg xuống 120/80 mmHg bao nhiêu? Mức glucose huyết muốn giữ ỏ bao nhiêu, ví dụ theo quy định < mmol/L Không ghi chung chung là: đưa huyết áp trở bình thường ổn định mức glucose huyết Đích lâu dài trá n h nguy bệnh mạch vành, tai biến mạch m áu não tăn g cholesterol huyết - Vối ca lâm sàng 4, đích trưốc m khỏi bệnh nhiễm trùng, giảm đau N hững trường hợp bệnh cấp tín h thường khơng có đích lâu dài N hiều trường hợp lúc phải giải nhiểu đích Lúc cần cân nhắc cẩn th ậ n v ấn đề riêng biệt trê n tổng thể; có th ể giải từ ng vấn đề trá n h tương tác thuốc Ví dụ: điểu trị loét dày - tá tràng, có đích phải giải quyết: - Giảm triệu chứng (đau, ợ chua, ợ ) - Liền sẹo - Chống tái phát Trường chứng tiêu phải giám tiế t (ví dẫn đến phải th ay lại hợp có th ể giải thuốc giảm triệu trường hợp n ày thường antacid; giải nhiều mục dùng thc tru n g hồ dịch vị (các antacid) đồng thòi với thuốc dụ omeprazol) thuốc diệt H pylori (ví dụ k h án g sinh), việc tăng nguy gặp tương tác thuốc; muốn trá n h tương tác giị uống thuốc làm cho phác đồ điểu trị phức tạp thêm Cũng cần lưu ý giải vấn để đừng để p h t sin h vấn đề Với ca lâm sàng 3, sử dụng atenolol th ì có th ể p h t sin h vấn đề phải hiệu chỉnh lại liều insulin atenolol làm giảm hiệu insulin Ngồi đích điều tr ị bệnh, cịn có loại đích khác, giải q u y ết tác dụng phụ Ví dụ điều trị ung thư, nôn giảm bạch cầu n h ữ n g tác dụng phụ ảnh hưởng tới ch ấ t lượng sông bệnh n h ân ; thường phải giải đồng thòi v ấn đề Khi th iết lập k ế hoạch điều trị, tín h kinh tế r ấ t cần quan tâm Ví dụ việc tiêm kháng sinh nhóm aminoglycosid lần / ngày th ay - lầ n trưỏc khơng giảm độc tín h mà cịn giảm chi phí (chỉ phải tiêm lần m ất bơm tiêm), đồng thòi sử dụng lần /ngày phí cho việc định lượng nồng độ k háng sinh giảm so với phác đồ cũ (chỉ phải giám sát Cinm th ay Cmm Cmax) Cơ sở thay đổi nhờ vào hàng loạt cơng trìn h nghiên cứu với kháng sinh nhóm aminoglycosid Tuy nhiên chưa đủ số liệu nghiên cứu nên số trường hợp không khuyên cáo theo phác đồ n h trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, bệnh n h ân suy th ận nặng 30 Với DSLS, có r ấ t n h iê u việc có th ê làm n h ằ m tả n g h iệu q u ả c ủ a thuốc, vi dụ: - Hướng dẫn uống thuốc cho có hiệu tốt trán h tương tác thuốc - Hưỏng dẫn cho bệnh n h ân biện pháp điều trị hỗ trợ không dùng thuốc nhằm giảm liều lượng thuốc - Hưống dẫn cho bệnh n h ân cách đánh giá hiệu điều trị p h át dấu hiệu b ất thường thuốc đê thông báo lại cho DSLS m ua lĩnh thuốc DSLS liên hệ lại vỏi bác sĩ điểu trị để điều chỉnh lại phác đồ: th ay thuốc, thêm thuốc KẾT LUẬN Chăm sóc dược cơng việc trọng tâm điều trị vối tham gia tấ t đội ngũ n h ân viên y tế bệnh viện người đứng vai trò trung tâm DSLS Đe hoàn th n h cơng việc này, ngồi kiến thức sâu rộng vể thuốc, kỹ giao tiếp r ấ t cần thiết Kỷ n ăn g giao tiếp b đầu môi trường giao tiếp, th i độ giao tiếp, cách đ ặt câu hỏi Phối hợp kiến thức thuốc, kỹ n ăn g giao tiếp với bệnh n h ân hợp tác ch ặt chẽ DSLS vói th n h viên bệnh phịng m ấu chốt để DSLS hồn th n h nhiệm vụ chăm sóc dược, góp phần vào điều trị th n h công N hững phần kiến thức nội dung cho loạt thực h àn h m bảng kiểm cho điểm dựa vào nội dung trê n để xây dựng 31 ... CƯƠNG VỀ CHĂM SĨC DƯỢC • ■ MỤC TIÊU Trinh bày nội dung chăm sóc dược cho bệnh nhân Trình bày nhiệm vụ dược sĩ lâm sàng mơ hình chăm sóc dược M ỘT SỐ KHẢI NIỆM L IÊ N QUAN Đ EN c h ă m sóc dược Khái... hương Đ ại cư n g v ề c h ă m só c dược 11 Một số khái niệm liên q u an đến chăm sóc dược 11 N hững nội dung chăm sóc dược 13 N hững nhiệm vụ DSLS mơ hình chăm sóc dược 18 C hư ơng G iá o d ụ c tư... bước tiến h àn h thực chăm sóc dược cho bệnh n h ân hen _1 ■> ■ phê quán oa ob Thực hàn h chăm sóc dược 99 Chương C h ă m só c d ợ c cho b ện h n h â n đ i th o đư n g Chăm sóc dược điểu trị đái