TRUNG TÂM ĐÀO TẠO E-LEARNING TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI TỜ KHAI Y TẾ DÀNH CHO SINH VIÊN Thông tin Anh/Chị giúp Nhà trường liên lạc cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm Thời gian khai báo thông tin: phút, ngày Thông tin liên lạc STT Nội dung Trả lời Họ tên (IN HOA) Số hộ chiếu/CMND/CCCD Ngày sinh Giới tính Số điện thoại Email Trạm đào tạo Đơn vị công tác Địa liên lạc o Nam o Nữ Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất dấu hiệu sau không? Nội dung STT Trả lời Thân nhiệt Sốt o Có o Khơng Ho o Có o Khơng Khó thở o Có o Khơng Viêm phổi o Có o Khơng Đau họng o Có o Khơng Mệt mỏi o Có o Khơng _độ C Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với: Nội dung STT Trả lời Người bệnh nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 o Có o Khơng Người từ nước có bệnh COVID-19 o Có o Khơng Người có biểu (Sốt, ho, khó thở, viêm phổi) o Có o Không Lịch sử lại STT Nội dung Trả lời Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào? (Có thể qua nhiều quốc gia) o Có: _ Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến tỉnh/thành phố nước? (Có thể qua nhiều tỉnh/thành phố) o Có: _ o Không o Không Sinh viên (Ký ghi rõ họ tên)