TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH”

BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: 2866/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 08 tháng 07 năm 2015 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MƠN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng năm 2012 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, bao gồm Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp Điều Tài liệu chuyên mơn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh nước Điều Bãi bỏ tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Hướng dẫn chẩn đoán điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoa nội” ban hành Quyết định số 4235/QĐ-BYT ngày 31 tháng 10 năm 2012 Bộ trưởng Bộ Y tế Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ơng, bà: Chánh Văn phịng Bộ, Chánh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng Vụ trưởng Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG - Như Điều 5; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB, PC Nguyễn Thị Xuyên HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 2866/QĐ-BYT ngày 08 tháng năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) PHẦN 1: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH ĐỊNH NGHĨA Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh lý hơ hấp mạn tính dự phịng điều trị Bệnh đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khơng có khả hồi phục hồn tồn, cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi với hạt bụi khí độc hại mà khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trị hàng đầu CHẨN ĐỐN 2.1 Phát y tế sở: huyện, xã, phường a) Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm dấu hiệu định hướng chẩn đốn: - Bệnh hay gặp nam giới 40 tuổi - Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm hút thuốc chủ động thụ động) Ơ nhiễm mơi trường nhà, ngồi nhà Nghề nghiệp: khói bếp than, bếp củi, bếp rơm rạ, khí độc hóa chất, bụi công nghiệp Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn Tăng tính phản ứng đường thở - Ho, khạc đờm kéo dài: triệu chứng thường gặp không bệnh phổi khác lao phổi, giãn phế quản Ho dai dẳng gián đoạn đợt (ho kéo dài tháng năm năm liên tiếp trở lên), ho khan ho có đờm, thường ho khạc đờm buổi sáng Ho đờm mủ dấu hiệu đợt cấp bội nhiễm - Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu khó thở gắng sức, sau khó thở nghỉ ngơi khó thở liên tục Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu khơng khí” “thở hổn hển”, thở khị khè Khó thở tăng lên gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp - Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng tiến triển nặng dần theo thời gian, thường ho khạc đờm xuất trước sau xuất thêm khó thở, khó thở mà bệnh nhân cảm nhậnđược lúc bệnh giai đoạn nặng b) Khám lâm sàng: - Giai đoạn sớm bệnh khám phổi bình thường Cần đo chức thơng khí đối tượng có yếu tố nguy thăm khám bình thường để chẩn đốn sớm BPTNMT - Giai đoạn nặng khám phổi thường gặp rì rào phế nang giảm Các dấu hiệu khác thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ - Giai đoạn muộn thấy biểu suy hơ hấp mạn tính: tím mơi, tím đầu chi, thở co kéo hô hấp phụ, biểu suy tim phải (tâm phế mạn): tĩnh mạch cổ nổi, phù chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính Khi phát bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ BPTNMT cần chuyển bệnh nhân đến sở y tế có đủ điều kiện (tuyến huyện, tuyến tỉnh tuyến trung ương) để làm thêm thăm dị: đo chức thơng khí, chụp Xquang phổi, điện tim nhằm chẩn đốn xác định loại trừ nguyên nhân khác có triệu chứng lâm sàng giống BPTNMT 2.2 Chẩn đoán xác định sở y tế tuyến huyện, tuyến tỉnh tuyến trung ương Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, có dấu hiệu lâm sàng lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT mô tả cần làm xét nghiệm sau: a) Đo chức thơng khí: máy đo phế dung kế - Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ nặng BPTNMT - Biểu rối loạn thông khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn tồn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400g salbutamol 80g ipratropium 400 g salbutamol 80g ipratropium khí dung phun hít với buồng, đệm): số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng tăng 12% ( 16mm - Xquang phổi cho phép loại trừ số bệnh phổi khác có biểu lâm sàng, tương tự BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi Ngồi Xquang phổi phát bệnh lý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống c) Điện tâm đồ: giai đoạn muộn thấy dấu hiệu tăng áp động mạch phổi suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S V6 400ml >12% (tham khảo phụ lục 1: Hội chứng chồng lấp) Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản Hen phế quản BPTNMT - Thường bắt đầu nhỏ - Xuất thường người ≥ 40 tuổi - Các triệu chứng biến đổi ngày - Các triệu chứng tiến triển nặng dần - Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, viêm khớp, - Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm và/hoặc eczema, chàm - Khó thở lúc đầu gắng sức sau khó thở - Gia đình có người huyết thống mắc hen liên tục - Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất vào - Ln có triệu chứng khám phổi ban đêm/sáng sớm - Rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng phục - Khám ngồi hen: hồn tồn bình thường hồi hồn tồn: FEV1/FVC < 70% sau nghiệm pháp giãn phế quản - Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục hồn tồn: FEV1/FVC ≥ 70% sau nghiệm pháp giãn phế quản - Biến chứng tâm phế mạn suy hơ hấp mạn tính thường xảy giai đoạn cuối - Hiếm có biến chứng tâm phế mạn suy hô hấp mạn 2.4 Chẩn đốn mức độ nặng BPTNMT Để cá thể hóa việc điều trị cho bệnh nhân mắc BPTNMT đạt hiệu tối ưu, chẩn đoán mức độ nặng bệnh dựa vào phối hợp nhiều thành phần: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng triệu chứng ảnh hưởng bệnh sức khỏe sống bệnh nhân, nguy nặng bệnh (mức độ tắc nghẽn, tiền sử đợt cấp/năm) bệnh lý đồng mắc 2.4.1 Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở Bảng 2: Mức độ nặng theo chức thơng khí Mức độ rối loạn thơng khí tắc nghẽn Giá trị FEV1 sau test giãn PQ Mức độ I (nhẹ) FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết Mức độ II (trung bình) 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết Mức độ III (nặng) 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết Mức độ IV (rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết 2.4.2 Chẩn đoán mức độ nặng bệnh theo chức thơng khí triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Mức độ nặng BPTNMT theo chức thơng khí, triệu chứng lâm sàng (Phân loại theo GOLD 2014) Khi đánh giá nguy chọn nhóm nguy cao theo tiêu chuẩn GOLD tiền sử đợt cấp Đánh giá: - Bệnh nhân thuộc nhóm (A) - Nguy thấp, triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có - đợt cấp vịng 12 tháng khó thở giai đoạn (theo phân loại mMRC) điểm CAT 65 tuổi + Có FEV1 < 40% + Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc - Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu tiêm lại hàng năm cho đối tượng mắc BPTNMT 3.1.4 Phục hồi chức hô hấp Xem chi tiết phụ lục 3.1.5 Các điều trị khác - Vệ sinh mũi họng thường xuyên - Giữ ấm cổ ngực mùa lạnh - Phát sớm điều trị kịp thời nhiễm trùng tai mũi họng, hàm mặt - Phát điều trị bệnh đồng mắc 3.2 Thuốc giãn phế quản corticosteroid - Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên loại thuốc giãn phế quản loại kéo dài, dạng phun hít khí dung Liều lượng đường dùng thuốc tùy thuộc vào mức độ giai đoạn bệnh (xem bảng 4) - Corticosteroid định bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp lặp lại (3 đợt năm gần đây) Bảng 4: Các thuốc giãn phế quản Corticosteroid Thuốc Biệt dược Liều dùng Cường beta tác dụng ngắn (SABA) - Viên 4mg, uống ngày viên, chia lần, Salbutamol Ventolin, Salbutamol - Nang khí dung 5mg, khí dung ngày nang, chia lần, nang chia - lần - Ventolin xịt 100mcg/ lần xịt, xịt ngày lần, lần nhát Terbutaline Bricanyl Cường beta tác dụng kéo dài (LABA) - Viên 5mg, uống ngày viên, chia lần, - Nang khí dung 5mg, khí dung ngày nang, chia lần Formoterol Oxis - Dạng hít 4,5mcg/ liều Hít ngày lần, lần liều Salmeterol Serevent - Dạng xịt, liều chứa 25mcg, xịt ngày lần, lần liều Indacaterol Onbrez - Dạng hít liều chứa 150mcg 300mcg, ngày hít viên Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA) tác dụng kéo dài (LAMA) Ipratropium bromide Atrovent - Nang 2,5ml Khí dung ngày nang, chia lần Tiotropium Spiriva - Dạng hít bột khơ 18mcg, hít viên/ngày Tiotropium Spiriva Respimat - Dạng phun hạt mịn 2,5mcg/liều, ngày hít liều vào buổi sáng Kết hợp cường beta tác dụng ngắn kháng cholinergic tác dụng ngắn FenoteroI/Ipratropium - Dạng khí dung: khí dung ngày lần, lần pha 1-2ml berodual với ml natriclorua 0,9% Berodual - Dạng xịt: xịt ngày lần, lần nhát Salbutamol/Ipratropium Combivent - Nang 2,5ml Khí dung ngày nang, chia lần Nhóm Methylxanthine Chú ý: tổng liều (bao gồm tất dạng thuốc thuộc nhóm methylxanthine) khơng q 10mg/kg/ngày Khơng dùng kèm với thuốc nhóm macrolide nguy độc tính gây biến chứng tim mạch (xoắn đỉnh) - Ống 240mg Pha truyền tĩnh mạch ngày ống, Aminophylline Theophylline (SR) Diaphyllin - Pha ống với 10 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch chậm cấp cứu khó thở cấp Theophylline - Viên 0,1 g uống viên/ngày chia lần - Viên 0,1g 0,3g Liều 10mg/kg/ngày Uống chia lần Theostat Corticosteroid dạng phun hít (ICS) Chú ý: cần súc miệng sau sử dụng thuốc dạng phun hít có chứa corticosteroid Beclomethasone Becotide Budesonide Pulmicort xịt Flulicasone Plixotide - Dạng xịt chứa 100mcg/ liều Xịt ngày liều, chia lần khí - Nang khí dung 0,5mg Khí dung ngày 2-4 nang, chia dung,lần, - Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều Dùng 2-4 liều/ ngày, chia lần - Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia lần Kết hợp corticosteroid cường beta tác dụng kéo dài (ICS + LABA) Pormoterol/Budesonide Symbicort - Dạng ống hít Liều 160/4,5 cho liều hít Dùng 2-4 liều/ ngày, chia lần Salmeterol/Fluticasone Seretide - Dạng xịt hít Liều 50/250 25/250 cho liều Dùng ngày 2-4 liều, chia lần Corticosteroid đường toàn thân Prednisone Methylprednisolone Prednisone - Viên 5mg Uống ngày 6-8 viên, uống lần sau ăn sáng Solumedrol - Lọ tiêm tĩnh mạch Ngày tiêm 1-2 lọ Methylprednisone Chất ức chế Phosphodiesterase Chất ức chế Roflumilast Phosphodiesterase - Roflumilast 500mcg Uống viên/ ngày 3.3 Thử oxy dài hạn nhà 3.3.1 Mục tiêu - Làm giảm khó thở giảm cơng hơ hấp giảm kháng lực đường thở giảm thơng khí phút - Giảm tỷ lệ tâm phế mạn cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, giảm hematocrit, cải thiện huyết động học phổi 3.3.2 Chỉ định: BPTNMT có suy hơ hấp mạn tính - Thiếu oxy máu: khí máu động mạch có PaO2 ≤ 55 mmHg SaO2 ≤ 88% thấy hai mẫu máu vòng tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không giai đoạn bù, không thở oxy, sử dụng biện pháp điều trị tối ưu - PaO2 từ 56-59 mmHg SaO2 ≤ 88% kèm thêm biểu hiện: + Dấu hiệu suy tim phải + Và/ đa hồng cầu (hematocrit > 55%) + Và/ tăng áp động mạch phổi xác định (siêu âm Doppler tim ) 3.3.3 Lưu lượng, thời gian thở oxy - Lưu lượng oxy: 1-3 1/phút, thời gian thở oxy 15 giờ/24 - Đánh giá lại khí máu động mạch sau 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 -70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu 90 - 92% lúc nghỉ ngơi - Để tránh tăng CO2 máu mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ lít/phút 3.3.4 Các nguồn oxy - Các bình khí cổ điển: cồng kềnh phải nạp thường xuyên Thường dùng làm nguồn oxy dự phòng điện lúc di chuyển nhà - Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho bệnh nhân hoạt động Ngồi cịn có bình oxy lỏng Lưu ý: y tế tuyến sở (xã, phường, huyện) quản lý bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định với bước điều trị không thuốc nêu (đặc biệt việc tư vấn ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy gây bệnh cần nhắc lại lần tái khám) hướng dẫn, kiểm soátviệc dùng thuốc bệnh nhân theo đơn sở y tế tuyến tỉnh tuyến trung ương Theo dõi phát tác dụng phụ thuốc, phát triệu chứng đợt cấp đáp ứng với điều trị (xem phần đợt cấp) để kịp thời chuyển tuyến thấy cần Cần tạo điều kiện cho phép y tế tuyến sở cấp thuốc cho bệnh nhân theo hướng dẫn y tế tuyến 3.4 Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD 2014 Các lựa chọn dựa sở: hiệu cao, tác dụng phụ ít, sẵn có thị trường quốc gia khả chi trả cho bệnh nhân bảo hiểm y tế Do tùy thuộc vào điều kiện cụ thể mà lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân BPTNMT phù hợp Lựa chọn 1: lựa chọn ưu tiên hàng đầu Lựa chọn 2: lựa chọn thay Lựa chọn 3: lựa chọn khác Bảng 5: Chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD 2014 Mức độnặng Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay A LA MA SAMA cần SABA Hoặc LABA cần Hoặc SABA + SAMA B LAMA LABA C ICS + LABA LAMA Lựa chọn khác Theophylline LAMA + LABA SABA và/ Theophylline LAMA + LABA Ức chế phosphodiesterase SABA và/ SAMA Theophylline ICS + LAMA Carbocysteine SABA và/ SAMA Theophylline Hoặc ICS + LABA + LAMA D ICS + LABA và/hoặc LAMA Hoặc ICS + LABA + Ức chế phosphodiesterase Hoặc LAMA + LABA Hoặc LAMA + chếphosphodiesterase Ức Bảng 6: Thuốc điều trị BPTNMT Tên viết tắt Tác dụng Tên thuốc (biệt dược) SAMA kháng cholinergic tác dụng ngắn Atrovent LAMA kháng cholinergic tác dụng dài Spiriva Respimat SABA cường beta adrenergic tác dụng ngắn Ventolin, Asthalin, salbutamol LABA cường beta adrenergic tác dụng kéo dài Onbrez SABA+SAMA kháng cholinergic tác dụng ngắn cường beta Berodual adrenergic tác dụng kéo ngắn Combivent SAMA - Bài tập vận động chân giúp cho người bệnh lại tốt hơn, đem lại động tự tin cho bệnh nhân không lệ thuộc vào người khác - Bài tập xây dựng phù hợp với khả thể lực người tăng dần cường độ để đạt hiệu cần thiết - Loại hình thường sử dụng: xe đạp lực kế, thảm lăn, mặt phẳng, leo cầu thang 2.3.3 Thời gian, liệu trình tập luyện - Chương trình tập luyện xây dựng khoảng thời gian tuần, tuần buổi Bệnh nhân BPTNMT tham gia chương trình phải tham gia đầy đủ để đạt hiệu tốt Khi thành thạo tập, bệnh nhân tự tập luyện nhà - Luyện tập vận động không đặn, không đầy đủ, không phương pháp không đem lại kết mong muốn 2.3.4 Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện hoạt động sinh hoạt hàng ngày a) Đi  Bắt đầu thời gian ngắn mặt phẳng, dùng oxy cần thiết Khi có cảm giác khó thở phải dừng lại  Khuyên bệnh nhân theo tốc độ riêng mình, phù hợp với gắng sức họ  Trong bách cần kết hợp với tập thở hồnh, hít vào bụng giãn nở to, thở bụng xẹp lại Lưu ý: - Tránh động tác thừa không cần thiết, tránh mang vật nặng - Kéo dài khoảng cách theo nỗ lực tập luyện hàng ngày bệnh nhân Dần dần bệnh nhân thấy hài lịng khả gắng sức cải thiện - Đặt mục tiêu hợp lý để đạt được, không nên cố gắng cách để đạt mục tiêu b) Leo cầu thang - Leo cầu thang gắng sức thể lực nặng phải thở oxy bổ sung trình leo - Bệnh nhân cần bước bước tay bám vào tay vịn cầu thang để giữ thăng tránh ngã - Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hồnh thở chúm mơi để giảm khó thở tăng khả gắng sức - Khi bệnh nhân cảm thấy khó thở dừng lại ngồi nghỉ bậc chiếu nghỉ cầu thang c) Tắm rửa, vệ sinh cá nhân - Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân việc thường gây khó thở - Khơng nên tắm thấy người khơng khỏe nhà - Nên dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễ dàng - Dùng bàn chải có cán dài để kỳ cọ, tránh phải cúi người với tay - Để tránh khó thở, nên dùng ghế để ngồi tắm Chọn ghế loại chắn, nhẹ, chiều cao thích hợp, có chỗ dựa khơng tùy ý - Nên đặt vịn nhà tắm để có chỗ bám, tựa cần thiết - Không nên dùng loại xà bông, dầu gội có mùi hắc khó chịu - Nếu bệnh nhân thở oxy dài hạn nhà, tắm cần phải thở oxy Đặt bình oxy cạnh cửa phòng tắm, dây dẫn oxy đủ dài đưa vào nhà tắm đ) Mặc quần áo - Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp cho dễ lấy, vừa tầm tay - Tránh loại quần áo chật, bó sát, nhiều lớp, loại áo cổ kín, cổ cao, áo cài nút sau lưng - Nếu khó chịu dùng thắt lưng, nên thay quần chun quần có dây đeo vai - Phụ nữ nên dùng áo ngực loại mềm mại, co giãn thay áo lót - Nên ngồi xuống giường ghế mặc quần áo để tránh khó thở - Nếu thấy mệt cúi gập người, nên sử dụng dụng cụ mang tất có dây kéo, dụng cụ mang giày có cán dài Tốt dùng loại giày không cột dây e) Làm việc nhà - Sắp xếp để vịng, tránh tới lui nhiều lần - Nên dùng loại xe đẩy nhỏ có bánh xe để chất đồ đạc lên - Hạn chế cầu thang Nếu bắt buộc phải đi, nên nghỉ khoảng cầu thang đặt ghế cuối đểngồi nghỉ - Tránh dùng loại có mùi gắt dầu lửa, long não, thuốc tẩy f) Làm bếp - Sắp xếp dụng cụ làm bếp vừa tầm tay, dễ lấy, tránh tới, lui - Nên ngồi chuẩn bị ăn Chọn ăn đơn giản, dễ làm, không cầu kỳ Ưu tiên cho thức ăn làm sẵn tận dụng khả bảo quản thức ăn tủ lạnh - Khi dọn dẹp nên dùng mâm xe đẩy nhỏ - Tuyệt đối tránh loại bếp có nhiều khói nướng Ưu tiên sử dụng bếp điện lị vi sóng - Nhà bếp cần thơng thống, nên có quạt thơng gió quạt máy nhỏ g) Ra ngồi - Sắp xếp cơng việc cho khơng lúc phải vội vã, làm việc khoan thai, vừa với sức - Khơng nên xe điện ngầm Nếu xe buýt, tránh xe đông người Nếu ô tô riêng, tránh vào xe sau xe đỗ lâu nắng Nên vặn máy điều hòa trước mở cửa xe cho thống - Tránh đến nơi đơng người mà thống tầng hầm, nhà kín khơng khí có nhiều CO2 dễ bị lây nhiễm bệnh qua đường hô hấp - Chú ý giữ ấm khí hậu bên ngồi lạnh nhiều gió - Nên tiêm vaccine phòng cúm hàng năm vaccine phòng phế cầu - năm h) Đi mua sắm - Nên sử dụng loại xe đẩy mua sắm, tránh xách mang vác nặng - Mua thử quần áo làm cho bệnh nhân mệt Nên biết trước số đo mang theo thước dây Cách khác mua sắm tiệm quen để đổi lại không vừa PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD Thuốc Biệt dược Liều dùng Cường beta tác dụng ngắn Salbutamol Ventolin, - Viên 4mg, uống ngày viên, chia lần, Salbutamol - Nang khí dung 5mg, khí dung ngày nang, chia lần, - Ventolin xịt 100 mcg/ lần xịt, xịt ngày lần, lần nhát Terbutaline Bricanyl - Viên 5mg, uống ngày viên, chia lần, - Nang khí dung 5mg, khí dung ngày nang, chia lần Cường beta tác dụng kéo dài Formoterol Oxis - Dạng hít 4,5mcg/ liều, lít ngày lần, lần liều Salmeterol Serevent - Dạng xịt, liều chứa 25mcg, xịt ngày lần, lần liều Indacaterol Onbrez - Dạng hít liều chứa 150mcg, ngày hít lần Ipratropiumbromide Atrovent - Nang 2,5ml Khí dung ngày nang, chia lần Tiotropium SpirivaRespimat - Dạng hít ngày viên 18mcg vào buổi sáng Kháng cholinergic - Dạng xịt hạt mịn ngày hít liều vào buổi sáng Kết hợp cường beta tác dụng ngắn kháng cholinergic Fenoterol/Ipratropium Berodual - Dạng khí dung: khí dung ngày lần, lần pha 1-2ml berodual với ml natriclorua 0,9% - Dạng xịt: xịt ngày lần, lần nhát Salbutamol/Ipratropium Combivent - Nang 2,5ml Khí dung ngày nang, chia lần Nhóm Methylxanthine Chú ý: tổng liều (bao gồm tất thuốc nhóm methylxanthine) khơng q 10mg/kg/ngày Khơng dùng kèm thuốc nhóm macrolide nguy độc tính gây biến chứng tim mạch Aminophylline Diaphyllin - Ống 240mg Pha truyền tĩnh mạch ngày ống, - Pha 1/2 ống với 10 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch cấp cứu khó thở cấp Theophylline (SR) Theostat - Viên 0,1 g 0,3g Liều 10 mg/kg/ngày Uống chia lần Glucocorticosteroids dạng phun hít Chú ý: cần súc miệng sau sử dụng thuốc dạng phun hít có chứa Glucocorticosteroid Beclomethasone Becotide - Dạng xịt chứa 100 mcg/ liều Xịt ngày liều, chia lần Budesonide Pulmicort khí- Nang khí dung 0,5mg Khí dung ngày 2-4 nang, chia lần, dung, xịt - Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều Dùng 2-4 liều/ ngày, chia lần Fluticasone Flixotide - Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia lần Kết hợp cường beta tác dụng kéo dài Glucocoticosteroids Formoterol/Budesonide Symbicort - Dạng ống hít Liều 160/4,5 cho liều hít Dùng 2-4 liều/ ngày, chia lần Salmeterol/Fluticasone Seretide - Dạng xịt hít Liều 50/250 25/250 cho liều Dùng ngày 2-4 liều, chia lần Glucocorticosteroids đường toàn thân Prednisone Prednisone - Viên 5mg Uống ngày 6-8 viên, uống lần sau ăn sáng Methylprednisolone Solumedrol - Lọ tiêm tĩnh mạch Ngày tiêm 1-2 lọ Methylprednisone Chất ức chế Phosphodiesterase Chất ức chế Phospho-Roflumilast diesterase - Roflumilast 500mcg Uống viên/ ngày PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ PHÂN PHỐI THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Thuốc dạng phun hít sử dụng ngày nhiều điều trị bệnh lý đường hơ hấp Bình hít định liều (MDIs), bình hít bột khơ (DPIs) máy khí dung thiết bị phổ biến để phân bổ thuốc Buồng đệm thiết bị ngồi gắn với bình định liều cho phép phân bố thuốc tốt Bình hít định liều Bình hít định liều (MDIs) thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột dung dịch, chất surfactant, propellant van định liều Hộp kim loại bọc bên ngồi ống nhựa, có ống ngậm - Ưu điểm MDIs: dễ mang theo, khả phân bố đa liều, nguy nhiễm khuẩn - Nhược điểm: cần khởi động xác phối hợp tốt động tác xịt thuốc với hít vào Có thểđọng thuốc miệng, họng sau xịt Hình 4: Cấu tạo bình hít định liều (MDIs) a) Kỹ thuật sử dụng MDI - Giữ thẳng bình, mở nắp - Lắc bình - Ngồi thẳng lưng đứng - Hơi ngửa cổ sau sau thở chậm hết 3-5 giây - Đưa ống ngậm vào miệng ngậm kín - Ấn bình xịt lần để phóng thích thuốc đồng thời hít vào chậm qua miệng - Bỏ bình hít ra, tiếp tục giữ nhịp thở, đếm chậm đến 10 để thuốc vào sâu phổi - Thở - Lặp lại trình cần Giữa lần xịt nên nghỉ vài phút giúp thuốc lần xịt thứ hai vào phổi tốt Hình 5: Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều (MDIs) b) Buồng đệm - Ưu điểm: + Giúp cải thiện phân bố thuốc, giảm lượng thuốc dính họng vào khơng khí + Hỗ trợ bệnh nhân phối hợp khó sử dụng bình hít đơn - Nhược điểm: dụng cụ cồng kềnh, diện tiếp xúc với vi khuẩn nhiều hơn, lực tĩnh điện giảm phân bố thuốc vào phổi - Buồng đệm có van: cho phép thuốc buồng đệm tới bệnh nhân hít thuốc vào qua van chiều, ngăn bệnh nhân thở vào buồng đệm, cải thiện việc hít thuốc thời gian khởi động - Cách sử dụng buồng đệm: + Lắc bình hít định liều (MDIs) vào buồng đệm + Thở hết + Ngậm kín đầu ngậm buồng đệm + Nhấn bình hít định liều lần để phóng thích liều thuốc + Hít vào chậm sâu qua miệng - giây + Bỏ buồng đệm khỏi miệng + Nín thở 10 giây Nếu khó hít sâu nín thở, hít thở bình thường với lần xịt + Thở lại bình thường Có thể lặp lại lần thứ hai sau khoảng 30 giây - phút c) Buồng đệm với mặt nạ: dùng cho trẻ nhỏ tuổi Kỹ thuật: gần tương tự trên, khác thay vào việc ngậm trực tiếp vào đầu buồng đệm, bệnh nhi hít thuốc qua mặt nạ nối với buồng đệm Hình 6: Buồng đệm có van buồng đệm với mặt nạ Lắc bình thuốc Lắp bình thuốc với buồng đệm Thở hết sức, sau ngậm kín miệng vào đầu Ấn bình thuốc lần để phóng thích thuốc, sau ngậm buồng đệm hít vào chậm sâu qua miệng Hình 7: Hướng dẫn sử dụng buồng đệm với bình hít định liều Bình hít bột khơ Bình hít bột khơ (DPI) thiết bị kích hoạt nhịp thở giúp phân bố thuốc dạng phân tửchứa nang Do không chứa chất đẩy nên kiểu hít u cầu dịng thở thích hợp Các DPI có khả phun thuốc khác tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở Ưu điểm DPI kích hoạt nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau hít, dễ mang theo, khơng chứa chất đẩy Nhược điểm địi hỏi lưu lượng thở thích hợp để phân bố thuốc, lắng đọng thuốc hầu họng độ ẩm làm thuốc vốn cục dẫn đến giảm phân bố thuốc Chú ý sử dụng: giữ bình khơ, khơng thả vào nước, lau ống ngậm làm khơ sau hít, khơng nuốt viên nang dùng để hít Các dạng DPI Diskus/Accuhaler: Hộp chứa cuộn, dải kép có 60 nang, nang chứa liều thuốc bột Liều thuốc dụng cụ thay đổi từ 50-500mcg tùy thuộc sản phẩm Khi sử dụng, nang dịch chuyển vào vị trí lớp vỏ xé vịng cuộn, khí hít vào qua nang bị chọc thủng giúp phân bố thuốc Hình 8: Cấu tạo Accuhaler Cách sử dụng: - Cầm ngang dụng cụ - Gạt cần quay sang phải nghe tiếng click để bộc lộ núm ngậm - Gạt đòn bẩy sang phải nghe tiếng click để nạp 01 liều thuốc - Ngồi thẳng lưng đứng, thở hết - Ngậm kín miệng quanh ống ngậm - Hít vào sâu - Đưa dụng cụ khỏi miệng, nín thở 10 giây để thuốc khuếch tán vào sâu phổi, sau thở Hình 9: Hướng dẫn sử dụng Accuhaler Turbuhaler: ống hít có đếm liều hiển thị xác lượng thuốc cịn lại Nếu khơng có đếm liều, kiểm tra thị cửa sổ bên thiết bị, thấy vạch đỏ cịn khoảng 20 liều Hình 10: Cấu tạo Turbuhaler Cách sử dụng: - Giữ turbuhaler vị trí thẳng đứng Vặn mở nắp đậy ống thuốc - Xoay phần đáy qua bên phải nghe tiếng “click”, sau vặn ngược vị trí ban đầu - Ngồi thẳng lưng đứng - Thở hết - Ngậm kín ống thuốc, hít vào miệng mạnh, sâu đến khơng hít thêm - Lấy ống thuốc ra, ngậm miệng lại, nín thở 10 giây để thuốc khuếch tán vào sâu phổi, sau thở (nếu cần hít lần làm lại bước trên) - Đậy nắp ống thuốc lại Hình 11: Hướng dẫn sử dụng Turbuhaler Spiriva Respimat Respimat dụng cụ phân phối thuốc với thiết kế đặc biệt giúp tạo hạt mịn dạng phun sương Hình 12: Cấu tạo Respimat Cách sử dụng: - Giữ respimat vị trí thẳng đứng - Xoay phần đáy qua bên phải nghe tiếng “click” để nạp liều thuốc - Mở nắp đậy ống thuốc - Ngồi thẳng lưng đứng - Thở hết - Ngậm kín ống thuốc, nhấn nút giải phóng thuốc đồng thời hít vào miệng mạnh, sâu đến khơng hít thêm - Lấy ống thuốc ra, ngậm miệng lại, nín thở 10 giây để thuốc khuếch tán vào sâu phổi, sau thở (nếu cần hít lần làm lại bước trên) - Đậy nắp ống thuốc lại Hình 13: Hướng dẫn sử dụng Respimat Khí dung - Máy khí dung thiết bị chuyển dung dịch thuốc thành dạng phun để tối ưu hóa lắng đọng thuốc đường hơ hấp Các thuốc sử dụng dạng khí dung bao gồm corticosteroid, thuốc giãn phế quản, thuốc kháng cholinergic, kháng sinh, thuốc làm loãng đờm Có dạng máy khí dung dạng khí nén siêu âm - Ưu điểm: sử dụng cho bệnh nhân yếu sử dụng thuốc dạng xịt, hít; khơng cần bệnh nhân phối hợp, cho phép dùng liều thuốc lớn Nhược điểm: cồng kềnh, thời gian cài đặt sử dụng lâu hơn, giá thành cao hơn, cần nguồn khí nén oxy (với máy phun tia) - Các dụng cụ bao gồm: nén khí, ống đựng thuốc, ống ngậm mask dụng cụ đo liều thuốc Hình 14: Máy khí dung cách sử dụng Cách sử dụng: - Đặt mặt phẳng - Lắp phận máy cắm nguồn điện - Rửa tay - Dùng ống nhỏ giọt ống tiêm để lấy lượng nước muối sinh lý 0,9% (theo liều lượng bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc Nếu dùng loại thuốc pha sẵn khơng cần dùng nước muối - Dùng ống nhỏ giọt ống tiêm để lấy lượng thuốc (theo liều lượng bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc với nước muối Có thể dùng loại phân sẵn liều nhỏ ống nhựa Đóng nắp - Gắn phần đầu ống đựng thuốc với ống ngậm mask - Gắn phần cuối ống đựng thuốc với ống nối phần nén khí - Đặt mặt nạ lên mặt chỉnh dây cho mặt nạ áp sát vừa khít (hoặc đưa ống ngậm vào miệng) - Bật máy kiểm tra xem thuốc có phun không - Thở chậm sâu miệng (hít vào sâu, ngưng lại 1-2 giây thở ra) hết thuốc cốc đựng, khoảng 10-20 phút - Trong khí dung định kỳ theo dõi đáp ứng bệnh nhân để kịp thời phát bất thường - Dừng máy không thấy khí phun - Các tác dụng phụ chỗ sử dụng máy khí dung: ho, khàn giọng, nhiễm nấm vùng hầu họng, kích thích niêm mạc hầu họng kích thích da mặt sử dụng mặt nạ Do sử dụng mask cần lắp vừa khít sau khí dung nên súc miệng - Sau dùng: Tháo mặt nạ hay ống ngậm, cốc đựng thuốc khỏi ống dẫn nhựa Rửa mặt nạ, ống ngậm, cốc dựng thuốc vịi nước, để khơ Lắp trở lại vào ống dẫn mở công tắc cho máy chạy khoảng 10-20 giây để làm khơ phía Bầu khí dung, mặt nạ, ống ngậm, dây nối với máy khí dung dụng cụ dùng riêng cho bệnh nhân Không dùng chung để tránh lây nhiễm từ bệnh nhân sang bệnh nhân khác PHỤ LỤC CÁC TIÊU CHÍ TỐI THIỂU CHO PHỊNG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Nhân lực: - Bác sỹ: (1) Được đào tạo chun mơn Hơ hấp bao gồm chẩn đốn điều trị BPTNMT hen phế quản (2) Có khả tham gia làm giảng viên tổ chức lớp đào tạo tuyến tỉnh, huyện, xã (3) Đọc thành thạo kết đo chức hô hấp - Điều dưỡng kỹ thuật viên: (1) Thành thạo kỹ thuật đo chức hô hấp, (2) Thành thạo tư vấn cho bệnh nhân cách dùng dụng cụ cung cấp thuốc giãn phế quản (phun hít, khí dung) (3) Thành thạo tư vấn cho bệnh nhân yếu tố nguy gây bệnh Trang thiết bị - Có máy đo chức hơ hấp đạt chuẩn ATS/ERS 2005 (tham khảo phần Tiêu chuẩn máy đo chức hô hấp) - Được trang bị: bàn, ghế, máy tính, ống nghe, máy đo huyết áp, đèn đọc phim Xquang - Có hệ thống chiếu sáng, thơng khí đầy đủ Chức - Thực quản lý ngoại trú bệnh nhân BPTNMT hen phế quản phát bệnh viện bệnh nhân phát cộng đồng - Có lưu đầy đủ danh sách bệnh nhân, sổ khám bệnh, sổ phát thuốc, đơn thuốc - Lưu giữ đầy đủ đơn thuốc kê cho bệnh nhân bao gồm danh mục thuốc bảo hiểm y tế chi trả danh mục thuốc bệnh nhân tự chi trả - Đảm bảo > 50% đơn kê theo hướng dẫn Bộ Y tế Tiêu chí cho máy đo chức hơ hấp Các thăm dị thực hiện: - Dung tích sống gắng sức (FVC), dung tích sống thở chậm (SVC), test hồi phục phế quản, thể tích thở tối đa, quy trình làm test kích thích - Thở ra: Dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở tối đa (FEV) 1/2, 1, 2, 3, 4, 5, giây; thể tích 25%, 50% 75% FVC Từ tự động tính số FEV1/ FVC - Hít vào: Thể tích khí hít vào tối đa (FIV) 1/2, 1, 2, giây, thể tích khí hít vào 25%, 50%, 75% FIV - Phần mềm cho đo FVC - Phần mềm in kết - Phần mềm nhập liệu Excel để thống kê + In đường biểu diễn kết đo chức hô hấp phiếu kết (3 đường trước thửthuốc + đường sau thử thuốc có làm) + Cho phép thay đổi mẫu báo cáo kết đo chức hô hấp + Cho phép cập nhật bổ sung trị số tham chiếu - Bơm hiệu chỉnh: + Thân bơm Nhôm vật liệu tương đương + Dung sai ≤ ± 0,5% ≤ ±15ml + Thể tích lít điều chỉnh 0,1 lít/nấc - Có lưu đầy đủ việc chuẩn máy hàng ngày vào buổi sáng trước thực việc đo cho bệnh nhân