MẪU BIÊN BẢN VÀ QUYẾT ĐỊNH SỬ DỤNG TRONG XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ AN TOÀN THỰC PHẨM

PHỤ LỤC MẪU BIÊN BẢN VÀ QUYẾT ĐỊNH SỬ DỤNG TRONG XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ AN TỒN THỰC PHẨM (Ban hành kèm theo Nghị định số 91/2012/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2012 Chính phủ) Mẫu số 01 Biên vi phạm hành an toàn thực phẩm Mẫu số 02 Biên tạm giữ giấy tờ, tang vật, phương tiện vi phạm hành an toàn thực phẩm Mẫu số 03 Biên khám phương tiện vận tải, đồ vật theo thủ tục hành an tồn thực phẩm Mẫu số 04 Quyết định xử phạt vi phạm hành an toàn thực phẩm Mẫu số 05 Quyết định xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm (Theo thủ tục đơn giản) Mẫu số 06 Quyết định xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm hình thức phạt cảnh cáo Mẫu số 07 Quyết định buộc khắc phục hậu vi phạm hành gây trường hợp khơng áp dụng xử phạt an toàn thực phẩm Mẫu số 08 Quyết định cưỡng chế thi hành định xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm Mẫu số 09 Quyết định tạm giữ giấy tờ, tang vật, phương tiện vi phạm hành an tồn thực phẩm Mẫu số 10 Quyết định chuyển hồ sơ vi phạm hành an tồn thực phẩm cho quan tiến hành tố tụng Mẫu số 11 Quyết định hoãn xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm Mẫu số 12 Biên niêm phong/mở niêm phong tang vật vi phạm Mẫu số 13 Biên tiêu hủy tang vật, phương tiện vi phạm hành an toàn thực phẩm Mẫu số 14 Biên bàn giao trả lại giấy tờ, tang vật, phương tiện vi phạm hành an tồn thực phẩm Mẫu số 15 Biên làm việc Mẫu số 16 Biên tịch thu tang vật, phương tiện sử dụng để vi phạm hành Mẫu số 17 Quyết định khám phương tiện, đồ vật theo thủ tục hành Mẫu số 18 Quyết định trả lại hàng hóa, vật phẩm, phương tiện bị tạm giữ Mẫu số 19 Quyết định tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành an toàn thực phẩm Mẫu số 20 Quyết định hủy định hỗn xử phạt vi phạm hành an toàn thực phẩm Mẫu số 01 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: …… /BB-VPHC …………1…… , ngày … tháng … năm ……… BIÊN BẢN Vi phạm hành an tồn thực phẩm Hơm nay, hồi … ngày tháng năm ……… ……………………… Chúng tơi gồm: Ơng/bà ………………………………………… Chức vụ: ………………………… Ông/bà ………………………………………… Chức vụ: ………………………… Với chứng kiến của: Ông/bà ………………………………………… Nghề nghiệp: …………………… Số CMND: ……………………… Ngày cấp ………………… Nơi cấp: Ông ……………………………………………………………………………… (bà): Nghề nghiệp: …………………………… Số CMND: ……………………… Ngày cấp ………………… Nơi cấp: Tiến hành lập biên vi phạm hành …………………………………………………………………………………… ………………………………………………3………………… đối với: …………… ……………………………………………………………………………………… Tổ chức/cá nhân vi phạm ……………………………………………………………… Địa chỉ: ……………… ……………………………………………………………… Nghề nghiệp: ………… ……………………………………………………………… Số CMND: ………………… Ngày cấp …………… Nơi cấp ………………… Đã có hành vi vi phạm hành sau: …………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Người lập biên yêu cầu …………………………………… ………………… Đình hành vi vi phạm Các biện pháp ngăn chặn (Nếu có) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………… ……………… có mặt tại: …………………………………………… … ngày tháng năm để giải vụ việc vi phạm Biên gồm trang, người có mặt ký xác nhận vào trang lập thành 02 bản, có nội dung giá trị nhau, giao cho… 10 …… 01 bản, 01 quan lập biên giữ Sau đọc lại biên bản, người có mặt đồng ý nội dung biên bản, khơng có ý kiến khác ký vào biên Ý kiến khác (nếu có): NGƯỜI VI PHẠM (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM) (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC BỊ THIỆT HẠI) (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CỦA CHÍNH QUYỀN CƠ SỞ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi địa danh hành cấp tỉnh NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi địa nơi xảy vi phạm Ghi theo nội dung vi phạm an toàn thực phẩm Ghi cụ thể địa tổ chức/cá nhân vi phạm Đối với cá nhân vi phạm Đối với cá nhân vi phạm Mô tả hành vi vi phạm Tổ chức/cá nhân vi phạm Tổ chức/cá nhân vi phạm 10 Tổ chức/cá nhân vi phạm Mẫu số 02 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN Số: …… /BB-TGTVPT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………1…… , ngày … tháng … năm ……… BIÊN BẢN Tạm giữ giấy tờ, tang vật, phương tiện vi phạm hành an tồn thực phẩm Căn Điều 45, Điều 46 Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính; Căn Điều …… Nghị định số /………./NĐ-CP ngày …/…/……… Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm; Căn Quyết định tạm giữ giấy tờ, tang vật, phương tiện vi phạm hành số ngày tháng năm ………… ……… ……… chức vụ ……………… ký; Để có sở xác minh thêm tình tiết làm định xử lý/hoặc ngăn chặn vi phạm hành chính, Hôm nay, hồi ngày tháng năm …… ………………………… Chúng gồm:3 ……………………………………… Chức vụ: …………………………………… ……………………………………… Chức vụ: …………………………………… Người vi phạm hành là: Ơng (bà)/tổ chức: ………………………………………………………………… Nghề nghiệp: ……………………………………… Năm sinh Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Số CMND: …………………… Ngày cấp ………………… Nơi cấp: …………… Với chứng kiến của: Ông (bà): …………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Số CMND: ……………… Ngày cấp ………………… Nơi cấp: …………………… Tiến hành lập biên tạm giữ giấy tờ, tang vật, phương tiện vi phạm hành gồm: STT Tên giấy tờ; tên, nhãn hiệu, Đơn vị Số lượng Tình trạng tang Ghi quy cách, xuất xứ tang vật, tính vật, phương tiện phương tiện Ngồi giấy tờ, tang vật, phương tiện nêu trên, chúng tơi khơng tạm giữ thêm thứ khác Biên kết thúc vào hồi ……………… ngày lập thành 02 Một giao cho cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm Biên gồm …………… trang, cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm, người chứng kiến, người lập biên ký xác nhận vào trang Sau đọc lại biên bản, người có mặt đồng ý nội dung biên ký vào biên Hoặc có ý kiến bổ sung khác sau:8 ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… NGƯỜI VI PHẠM (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM) (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH TẠM GIỮ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CỦA CHÍNH QUYỀN CƠ SỞ9 (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi địa danh hành cấp tỉnh Ghi rõ họ tên, chức vụ người ký định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành Họ tên, chức vụ người lập biên Nếu tổ chức ghi rõ họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi phạm Họ tên người chứng kiến (nếu có) Nếu có đại diện quyền sở phải ghi rõ họ tên, chức vụ Nếu phương tiện ghi thêm số đăng ký Ghi rõ tang vật, phương tiện có niêm phong khơng, có niêm phong phải có chữ ký người vi phạm Những người có ý kiến khác nội dung biên Trong trường hợp niêm phong tang vật mà người vi phạm vắng mặt phải có tham gia chữ ký đại diện quyền sở Mẫu số 03 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN Số: …… /BB-KPTVTĐV CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………1…… , ngày … tháng … năm ……… BIÊN BẢN Khám phương tiện vận tải, đồ vật theo thủ tục hành an tồn thực phẩm Căn Điều 45, Điều 48 Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính; Căn Điều …………… Nghị định số /…………/NĐ-CP ngày tháng năm Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm; Hôm nay, hồi giờ, ngày tháng năm …………… …………………………… Chúng gồm:2 …………………………………… Chức vụ: ……………………………………… ………………………………… Chức vụ: ………………………………………… Với chứng kiến của:3 Ông (bà): …………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Số CMND: …………………… Ngày cấp ………………… Nơi cấp: …………… Ông (bà): …………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Số CMND: ……………………… Ngày cấp ………………… Nơi cấp: …………… Tiến hành khám phương tiện vận tải, đồ vật là: ……………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Vì có cho phương tiện vận tải, đồ vật có cất giấu tang vật vi phạm hành Chủ phương tiện vận tải, đồ vật (hoặc người điều khiển phương tiện vận tải): Ông/bà: ……………………………………… Nghề nghiệp: ……………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Số CMND: …………………… Ngày cấp ………………… Nơi cấp: ……………… Ông/bà: ……………………………………… Nghề nghiệp: ……………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Số CMND: ……………………… Ngày cấp ………………… Nơi cấp: …………… Phạm vi khám:………………………………………………………………………… Những tang vật vi phạm hành bị phát gồm: Số Tên tang vật, phương TT tiện Số lượng Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình trạng Ghi Việc khám phương tiện vận tải, đồ vật theo thủ tục hành kết thúc hồi ngày tháng ………… năm …………… Biên gồm ……… trang, người vi phạm, người chứng kiến, người lập biên ký xác nhận vào trang Biên lập thành hai có nội dung giá trị nhau, chủ phương tiện vận tải, đồ vật người điều khiển phương tiện vận tải giao lưu hồ sơ Biên đọc lại cho người nghe, đồng ý ký tên vào biên Ý kiến bổ sung khác (nếu có) CHỦ PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI, ĐỒ VẬT HOẶC NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN PHƯƠNG TIỆN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN NGƯỜI QUYẾT ĐỊNH KHÁM (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI THAM GIA KHÁM (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi địa danh hành cấp tỉnh Ghi họ tên, chức vụ người lập biên Họ tên người chứng kiến Nếu khơng có chủ phương tiện vận tải, đồ vật người điều khiển phương tiện vận tải phải có 02 người chứng kiến Ghi rõ loại phương tiện vận tải, đồ vật, số biển kiểm soát (đối với phương tiện) Ghi rõ họ tên chủ phương tiện vận tải, đồ vật người điều khiển phương tiện vận tải Những người có ý kiến khác nội dung biên phải tự ghi ý kiến Mẫu số 04 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH Số: /QĐ-XPHC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………1…… , ngày … tháng … năm ……… QUYẾT ĐỊNH Xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm Căn Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính; Căn Điều ………… Nghị định số /…………./NĐ-CP ngày tháng năm ………… Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm; Căn Biên vi phạm hành ………………………………………… Lập hồi ngày tháng năm …………… ………………………………… Tôi: …… Chức vụ: ………………………………………………… Đơn …………………………………………………………………………………… vị: QUYẾT ĐỊNH: Điều Xử phạt vi phạm hành đối với: Ơng (bà)/tổ chức: ………4 …………… Nghề nghiệp ………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Số CMND: …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp …………………………… Với hình thức sau: Hình thức xử phạt chính: Phạt tiền hành vi vi phạm quy định Điểm Khoản Điều Nghị định số … / /NĐ-CP Mức phạt: ……………………………………………… đồng Phạt tiền hành vi vi phạm quy định Điểm Khoản Điều Nghị định số … / /NĐ-CP Mức phạt: ……………………………………………… đồng Phạt tiền hành vi vi phạm quy định Điểm Khoản Điều Nghị định số … / /NĐ-CP Mức phạt: ……………………………………………… đồng Tổng cộng tiền phạt là: ………………………………………………………… đồng Hình thức xử phạt bổ sung (nếu có): ……………………………………………… Các biện pháp khắc phục hậu (nếu có): ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Những tình tiết liên quan đến việc giải vụ vi phạm: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Điều Ông (bà)/tổ chức ……………………………………………………………… phải nghiêm chỉnh chấp hành Quyết định xử phạt thời hạn mười ngày, kể từ ngày nhận Quyết định xử phạt trừ trường hợp hoãn chấp hành ……………… ………………… Quá thời hạn nêu trên, ơng (bà)/tổ chức ………………………………………… cố tình khơng chấp hành Quyết định xử phạt bị cưỡng chế thi hành Số tiền phạt quy định Điều phải nộp vào tài khoản số ……… Kho bạc Nhà nước …… ……… vòng mười ngày, kể từ ngày nhận Quyết định xử phạt Ông (bà)/tổ chức ………………… có quyền khiếu nại khởi kiện Quyết định xử phạt vi phạm hành theo quy định pháp luật Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày … tháng … năm ……… Trong thời hạn ba ngày, Quyết định gửi cho: Ông (bà)/tổ chức:……………………………………………………… để thi hành Kho bạc ……………………………………………………… … để thu tiền phạt ……………………………………………………………………………………… Căn Khoản 2, Điều 61 Pháp lệnh xử lý vi phạm hành ngày 02 tháng năm 2002; Căn Quyết định xử phạt vi phạm hành số …… QĐ/XPVP ngày … tháng … năm … Hôm nay, vào hồi …………… …… ngày …… tháng ……… năm …………… Tại: ……………………………………………………………………………………… Hội đồng tiêu hủy tang vật, phương tiện vi phạm hành gồm: Ơng (bà)2 …………………… Chức danh ………………………………………… Đại diện đơn vị ……………………………………………………………………… Ông (bà) …………………… Chức danh …………………………………………… Đại diện đơn vị ……………………………………………………………………… Ông (bà) …………………… Chức danh …….…………………………………… Đại diện đơn vị ……………………………………………………………………… Ông (bà) …………………… Chức danh …………………………………………… Đại diện đơn vị ……………………………………………………………………… Ông (bà) …………………… Chức danh …………………………………………… Đại diện đơn vị ……………………………………………………………………… Tiến hành tiêu hủy tang vật, phương tiện vi phạm hành sau đây: TT Tên tang vật, ĐV tính Số lượng Chủng loại, nhãn hiệu, xuất Ghi phương tiện xứ, tình trạng tang vật, phương tiện Hình thức tiêu hủy: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Q trình tiêu hủy có chứng kiến của: …………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Việc tiêu hủy tang vật, phương tiện vi phạm hành kết thúc vào hồi ngày … tháng năm ……………………… … Biên lập thành … bản, quan giải giữ 01 Những người ký tên nghe đọc lại trí với tồn nội dung biên Biên gồm ……… trang, người làm chứng thành viên Hội đồng ký xác nhận vào trang NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên) CÁC THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG3 Địa danh hành cấp tỉnh Ghi rõ họ tên, địa chỉ, nghề nghiệp người làm chứng Nếu có đại diện quyền phải ghi rõ họ tên chức vụ Từng thành viên hội đồng ký ghi rõ họ tên Mẫu số 14 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN Số: …… /BB-BGTVPT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………1…… , ngày … tháng … năm ……… BIÊN BẢN Bàn giao trả lại giấy tờ, tang vật, phương tiện vi phạm hành an tồn thực phẩm Hơm nay, vào hồi …… …… ngày …… tháng …… năm …………………… Tại: ……………………………………………………………………………………… Chúng gồm: Đại diện bên giao tang vật, phương tiện vi phạm:2 Ông (bà): ……………………… Chức danh: ………………………………………… Thuộc đơn vị: ………………………………………………………………………… Đại diện bên nhận tang vật, phương tiện vi phạm:3 Ông (bà): ……………………………… Quốc tịch: ………………………………… Nghề nghiệp …………………………………………………………………………… Số CMND Hộ chiếu số: …… Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ……………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Tiến hành lập biên bàn giao trả lại tang vật, phương tiện vi phạm gồm: TT Tên giấy tờ, tang vật, ĐV Số lượng Chủng loại, nhãn hiệu, Ghi phương tiện tính xuất xứ, tình trạng tang vật, phương tiện Cộng …………… khoản Các ý kiến bên nhận: ……………………………………………………………… Hai bên giao nhận đầy đủ tang vật, phương tiện vi phạm nói Việc giao nhận kết thúc vào hồi … … ngày … tháng …… năm ………………… Biên lập thành 02 bản, bên giữ 01 bản, người ký tên nghe đọc lại trí với toàn nội dung biên Ý kiến bổ sung khác (nếu có): ……………… ……………………………… Biên gồm ………… trang, Đại diện bên nhận Đại diện bên giao ký xác nhận vào trang ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên) Địa danh hành cấp tỉnh Ghi rõ họ tên, chức vụ người đại diện bên giao ĐẠI DIỆN BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi rõ họ tên địa nghề nghiệp người nhận; bên nhận tổ chức ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức Những người có ý kiến khác nội dung biên phải tự ghi ý kiến mình, lý có ý kiến khác, ký ghi rõ họ tên Mẫu số 15 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN Số: …… /BB-LV CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………1…… , ngày … tháng … năm ……… BIÊN BẢN LÀM VIỆC Hôm nay, hồi …………… , ngày …… tháng … năm …………………… Tại ……………………………………………………………………………………… Chúng gồm: ………… Chức vụ: …………………………… Đơn vị: ………………………… ………… Chức vụ: …………………………… Đơn vị: ………………………… Đã làm việc với: a) Ông (bà): ………………………………… Năm sinh: …………………………… Quốc tịch: ……………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………… Giấy CMND Hộ chiếu số: ……………………………… Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ……………………………………………………………………………… b) Ông (bà): ………………………………… Năm sinh: …………………………… Quốc tịch: ……………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………… Giấy CMND Hộ chiếu số: ……………………………… Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ………………………………………………………………………………… Về việc: ………………………………………………………………………………… Nội dung làm ……………………………………………………………………… việc: Biên kết thúc vào lúc … … ngày … tháng …… năm ……………… Biên lập thành … bản; ……… gồm ………… trang không tách rời; có nội dung có giá trị pháp lý Đã giao cho …………………………………………………………………… 01 Sau đọc biên bản, người có mặt đồng ý nội dung biên ký vào biên Ý kiến bổ sung khác (nếu có):2 ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… NGƯỜI THAM GIA LÀM VIỆC NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Địa danh hành cấp tỉnh Những người có ý kiến khác nội dung biên phải tự ghi ý kiến mình, lý có ý kiến khác, ký ghi rõ họ tên Mẫu số 16 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: …… /BB-TTTVPT …………1…… , ngày … tháng … năm ……… BIÊN BẢN Tịch thu tang vật, phương tiện sử dụng để vi phạm hành Căn Pháp lệnh xử lý vi phạm hành ngày 02 tháng năm 2002 Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung số điều Pháp lệnh xử lý vi phạm hành ngày 02 tháng năm 2008; Căn Điều ……… Nghị định số … /…… /NĐ-CP ngày … /… /………… Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính2 …………………………………… ………………………………………………………………………………………… Thực Quyết định số … / …………ngày ……/……/ ………… của3 ………… xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm; Hơm nay, hồi ngày tháng năm ……………………………… Chúng gồm:4 …………………………………… Chức vụ: …………………………………….; …………………………………… Chức vụ: …………………………………….; Người/tổ chức bị tịch thu tang vật, phương tiện là: Ông (bà)/tổ chức:5 ……………………………………………………………………; Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): ……………………………………………………; Địa chỉ:…………………………………………………………………………………; Giấy chứng minh nhân dân/Quyết định thành lập ĐKKD số: ………………….; Ngày cấp: ……………… Cơ quan cấp: ………………………………………………; Với chứng kiến của:6 ……………………………… Nghề nghiệp: ………………………………………; Địa thường trú: …………………………………………………………………… Giấy chứng minh nhân dân số: ……………………… Ngày cấp: ………………… Nơi cấp: ………………………………………………………………………………… ………………………………… Nghề nghiệp: ………………………………….; Địa thường trú: …………………………………………………………………… Giấy chứng minh nhân dân số: ………………………… Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: ………………………………………………………………………………… Tiến hành lập biên tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, gồm: STT Tên tang vật, phương tiện Số lượng Chủng loại, nhãn hiệu, Ghi chú9 bị tạm giữ7 xuất xứ, tình trạng tang vật, phương tiện Ngoài tang vật, phương tiện nêu trên, chúng tơi khơng tịch thu thêm thứ khác Biên lập thành hai có nội dung giá trị Môt giao cho cá nhân, đại diện tổ chức vi phạm Biên gồm ……… trang, cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm, người làm chứng, người lập biên ký xác nhận vào trang Sau đọc lại biên bản, người có mặt đồng ý nội dung biên bản, khơng có ý kiến khác ký vào biên có ý kiến khác sau: Ý kiến bổ sung khác (nếu có): ……………………………………………………… 10 ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… NGƯỜI BỊ TỊCH THU (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC BỊ TỊCH THU) (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH TỊCH THU (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi địa danh hành cấp tỉnh nơi lập biên Hà Nội, Đà Nẵng, Ghi lĩnh vực quản lý nhà nước theo Nghị định áp dụng Ghi số, ngày, tháng, người ký định xử phạt vi phạm hành làm sở để tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành Họ tên, chức vụ người lập biên Ghi tên, địa chỉ, cá nhân, tổ chức bị tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành tổ chức ghi thêm họ tên, chức vụ người đại diện Họ tên người chứng kiến, đại diện cho quyền phải ghi rõ tên cấp quyền Ghi tên phương tiện, tang vật tịch thu loại tang vật ghi định xử phạt vi phạm hành Nếu phương tiện phải ghi số đăng ký, Ghi rõ tang vật, phương tiện có niêm phong khơng, có niêm phong niêm phong phải có chữ ký người vi phạm, có chứng kiến đại diện gia đình, đại diện tổ chức hay đại diện quyền khơng, khơng có phải ghi rõ có chứng kiến ông (bà) 10 Ghi cụ thể ý kiến khác có, lý có ý kiến khác, ký ghi rõ họ tên Mẫu số 17 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN Số: …… /QĐ-KPTĐV CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………1…… , ngày … tháng … năm ……… QUYẾT ĐỊNH Khám phương tiện, đồ vật theo thủ tục hành Căn Điều …… Pháp lệnh xử lý vi phạm hành ngày … tháng …… năm ………; Căn Điều …… Nghị định số ngày … tháng …… năm ……… Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm; Xét đề nghị ông (bà): …………………… Chức vụ: ……………………………… ……………………………thuộc……………………………………………………… Để thu thập tang vật, phương tiện vi phạm hành xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm; Tôi:2 ………………………… Chức vụ: …………………………………………….; Đơn vị:…………………………………………………………………………………; QUYẾT ĐỊNH: Điều Khám3 ………………………………………………………………………… thuộc4 ………………………………………… khu vực5 ………………………… Điều Ơng (bà) ………………………………………………………………… có trách nhiệm thi hành Quyết định theo quy định pháp luật Nơi nhận: - Như Điều 2; - Lưu …… NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Ghi địa danh hành cấp tỉnh nơi lập biên Hà Nội, Đà Nẵng, Họ tên người định Ghi tên phương tiện vi phạm (biển kiểm soát), đồ vật bị khám Ghi tên chủ sở hữu phương tiện, đồ vật vi phạm Ghi rõ địa khám phương tiện vận tải, đồ vật Mẫu số 18 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN Số: …… /QĐ-TLHHVPPT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………1…… , ngày … tháng … năm ……… QUYẾT ĐỊNH Trả lại hàng hóa, vật phẩm, phương tiện bị tạm giữ Căn Điều Pháp lệnh xử lý vi phạm hành ngày tháng năm ………… ; Căn Điều ………… Nghị định số …… ngày ……… tháng ……… năm …………… Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành an toàn thực phẩm; Căn biên vi phạm hành an tồn thực phẩm: …………………….; Xét thấy khơng cần thiết phải áp dụng Quyết định tạm giữ tang vật phương tiện số ngày … tháng năm …………………………………………… QUYẾT ĐỊNH: Điều Trả lại2 ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… cho ông (bà)/tổ chức3 …………………………………………………………………… Địa ………………………………………………………………………………… Điều Các ông (bà) ………….……………………………………………………… có trách nhiệm thi hành Quyết định Nơi nhận: - Như Điều 2; - …………… - Lưu …… NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Ghi địa danh hành cấp tỉnh nơi lập biên Hà Nội, Đà Nẵng, Ghi rõ số hàng hóa, vật phẩm, phương tiện quan hải quan trả lại Nếu tang vật, phương tiện vi phạm hành nhiều lập bảng thống kê đính kèm Quyết định Ghi rõ họ tên người trả lại hàng hóa, phương tiện vật phẩm Mẫu số 19 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN Số: …… /QĐ-TTTVPT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………1…… , ngày … tháng … năm ……… QUYẾT ĐỊNH Tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành an tồn thực phẩm .2 Căn Điều … Pháp lệnh xử lý vi phạm hành ngày tháng năm ………; Căn Điều ……… Nghị định số ……… ngày … tháng … năm Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm; Căn biên số ……………… ngày … tháng … năm ………………… …………………………………… lập …………………………………………… Tôi:3 ………………………………………… Chức vụ: …………………………… Đơn vị:……………………………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH: Điều Tịch thu …………………………………………………………………… Điều Trình tự, thủ tục tịch thu hàng hóa, tang vật thực theo quy định Điều 60, 61 Pháp lệnh xử lý vi phạm hành 2002 Điều Các ơng (bà) ………………………………………………………………… ơng (bà) ……………………… có trách nhiệm thi hành Quyết định Nơi nhận: - Như Điều 3; - …………… - Lưu …… NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Ghi địa danh hành cấp tỉnh nơi lập biên Hà Nội, Đà Nẵng, Ghi rõ trường hợp: - Không xác định chủ sở hữu; q thời hạn khơng tái xuất; khơng có người đến nhận; hàng hóa tang vật vi phạm người 14 tuổi vận chuyển; - Tịch thu tang vật vi phạm hành thuộc loại cấm lưu thơng, lưu hành trường hợp thời hạn không định xử phạt Họ tên, chức vụ người định tịch thu Ghi rõ hàng hóa, tang vật phương tiện bị tịch thu Mẫu số 20 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN Số: …… /QĐ-HQĐHXPHC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………1…… , ngày … tháng … năm ……… QUYẾT ĐỊNH Hủy định hoãn xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm Căn Luật Khiếu nại năm 2001; Căn Quyết định số … ngày … tháng …… năm …………… …………… Căn Quyết định hỗn xử phạt vi phạm hành an toàn thực phẩm số ………… ngày … tháng … năm …………… ………………………………………………………… Xét cần thiết phải thi hành định hành xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm; Tơi: …………………………………………………… Chức vụ:………………… Đơn vị: ………………………………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH: Điều Hủy Quyết định hỗn xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm số … ngày … tháng … năm …………………………………… ban hành Điều Quyết định xử phạt vi phạm hành an tồn thực phẩm số ……… ngày tháng năm …………… ………………………………………… có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký Quyết định Điều Các ơng (bà) ……………………………… ơng …………………………………… có trách nhiệm thi hành Quyết định Nơi nhận: - Như Điều 3; - …………… - Lưu …… NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Ghi địa danh hành cấp tỉnh nơi lập biên Hà Nội, Đà Nẵng, (bà) Ghi rõ họ tên người định