Ngoài sự tăng tỉ lệ mắc nhiều bệnh tật, lứa tuổi này còn có những thay đổi về sinh lý dẫn đến các thay đổi về động học và dược lực học của thuốc nên sử dụng thuốc cho đối tượng này khá[r]
(1)KHOA DƯỢC – ĐẠI HỌC LẠC HỒNG
SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI CAO TUỔI
Mục tiêu học:
- Trình bày thay đổi dược động học thuốc người cao tuổi - Áp dụng nguyên tắc sử dụng thuốc cho người cao tuổi
Mở đầu
Xã hội thường xem người 65 tuổi người cao tuổi, hầu hết chuyên gia xem người cao tuổi thuộc lứa tuổi từ 75 trở lên cách định nghĩa có tính tuỳ ý Tại Việt Nam quy định người 60 tuổi trở lên xem người cao tuổi Ngồi bệnh có trước, người cao tuổi tăng nguy mắc bệnh Alzeimer, Parkinson, đột quỵ, cườm mắt, bệnh mạch vành xơ vữa, suy tim, tiểu đường, viêm khớp, loãng xương gãy xương, ung thư, nhiễm trùng hơ hấp, … nhu cầu dùng thuốc đối tượng lớn Ngoài tăng tỉ lệ mắc nhiều bệnh tật, lứa tuổi cịn có thay đổi sinh lý dẫn đến thay đổi động học dược lực học thuốc nên sử dụng thuốc cho đối tượng phức tạp Các nhà lâm sàng nên biết thay đổi để hướng dẫn dùng thuốc an toàn, hợp lý
1 Các thay đổi dược động học thuốc người cao tuổi
a Hấp thu thuốc
Đa số thuốc dùng đường uống hấp thu cách khếch tán thụ động Cơ chế hấp thu thay đổi theo tuổi nên sinh khả dụng hầu hết thuốc thay đổi theo tuổi Có số thuốc vận chuyển chủ động qua mạng ruột (calci) sinh khả dụng giảm vận chuyển chủ động giảm người cao tuổi Có số trường hợp sinh khả dụng tăng nên tăng nồng độ máu số thuốc propranolol morphin hay dùng chung thuốc với nước bưởi chứa chất ức chế CYP 3A4
* Đường uống:
(2)Những thay đổi liên quan tới gan người cao tuổi làm giảm chuyển hố qua gan lần đầu tăng sinh khả dụng thuốc cách đáng kể Các thuốc chứng minh có giảm chuyển hoá lần đầu qua gan người cao tuổi bao gồm: clomethiazol, labetalol, nifedipin, nitrat, propranolol verapamil
* Đường qua da:
Da người cao tuổi khơ, thành phần lipid giảm, khó thấm thuốc nên hấp thu thuốc qua da giảm
b Phân phối thuốc
Sự phân phối thuốc phụ thuộc yếu tố lượng máu, gắn protein huyết tương, thành phần chất thể, … yếu tố thay đổi theo tuổi Nếu tính theo phần trăm khối lượng thể, người cao tuổi giảm khối lượng thịt, giảm khối lượng nước tăng khối lượng mô mỡ Do đó, thể tích phân phối Vd thuốc tan dầu tăng Vd thuốc
tan nước giảm P glycoprotein thuộc hệ thống vận chuyển đẩy thuốc qua hàng rào máu não giảm người cao tuổi Vì não người cao tuổi tiếp xúc nhiều với thuốc chất độc Hai protein huyết tương albumin (gắn thuốc acid) acid glycoprotein (gắn thuốc base) thay đổi theo bệnh lý thường gặp người cao tuổi Giảm albumin dẫn đến tăng nồng độ tự (dạng có hoạt tính) thuốc acid naproxen, phenytoin tolbutamid warfarin Tăng alpha acid glycoprotein trường hợp phỏng, ung thư, bệnh lý viêm làm giảm nồng độ tự thuốc base lidocaine, propranolol, quinidine imipramine c Chuyển hoá thuốc
Các thuốc thay đổi giảm khối lượng gan giảm lưu lượng gan người cao tuổi Hãy cẩn thận cho người bệnh nhân cao tuổi có tiền sử bệnh gan hồi phục hoàn toàn Thận trọng với bệnh ảnh hưởng đến chức gan suy tim (giảm lưu lượng gan) hay suy dinh dưỡng
d Thải trừ thuốc
Thận quan thải trừ thuốc khỏi thể Sự giảm chức thận theo tuổi quan trọng làm kéo dài T1/2 nhiều thuốc không giảm liều kéo dài khoảng cách liều
Chức thận đánh giá độ lọc creatinine Trong tương lai người ta đánh giá chức gan dựa vào cystatin C protein có khối lượng phân tử thấp tạo tất tế bào có nhân trường hợp khơng thể dùng creatinine chứng suy mịn (cachexia), người nằm chỗ bệnh gan
(3)N-acetylprocainamid, normeperidin, … tích tụ thể người cao tuổi có giảm chức thận
Bảng Sự thay đổi dược động người cao tuổi
Quá trình dược động
Các thay đổi dược động
Hấp thu dày – ruột
- Không thay đổi khếch tán thụ động nên không thay đổi sinh khả dụng hầu hết thuốc
- Giảm vận chuyển chủ động nên giảm hấp thu số thuốc (calci, vitamin B1, B9)
- Giảm chuyển hoá lần đầu tăng sinh khả dụng số thuốc Phân phối Giảm Vd tăng nồng độ huyết thuốc tan nước
Tăng Vd tăng T1/2 thuốc tan dầu
Tăng giảm dạng thuốc tự thuốc gắn mạnh vào protein huyết tương
Chuyển hoá Giảm clearance, tăng T1/2 thuốc chuyển hoá qua oxy hoá
Giảm clearance tăng T1/2 thuốc có tỉ lệ ly trích gan
Thải trừ qua thận Giảm clearance tăng T1/2 thuốc có tỉ lệ ly trích gan cao
Ngồi cịn có thay đổi sinh lý người cao tuổi ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc lâm sàng thay đổi dược động thuốc
Bảng Thay đổi sinh lý hệ sử dụng thuốc người cao tuổi
Thay đổi sinh lý Thay đổi sử dụng thuốc
Giảm tiết acid dày, làm tăng pH Giảm tưới máu dày – ruột Chậm tháo rỗng dày
Chậm lưu chuyển dày – ruột
Ít ảnh hưởng tới hấp thu thuốc dùng theo đường uống
Giảm lượng nước thể Giảm khối
Tăng lượng mỡ thể
Cần thay đổi liều nạp thuốc
Giảm lượng albumin huyết tương
Alpha – acid glycoprotein bị ảnh hưởng
Thay đổi liều thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương
Giảm chức thận do: - Giảm dòng máu tới thận - Giảm sức lọc cầu thận
(4)- Giảm tiết qua ống thận - Giảm khối lượng thận
2 Các thay đổi hành vi kiểu sống
Nhiều thay đổi chức người cao tuổi ảnh hưởng đến sức khoẻ quên uống thuốc, liều thuốc khơng xác mắt Các thay đổi khác giảm thu nhập mà phí tổn bệnh tăng nên không tuân thủ điều trị, … tất điều làm việc điều trị thuốc cho người cao tuổi vốn phức tạp lại thêm phức tạp
3 Những tình trạng bệnh lý người cao tuổi ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
Tình trạng đa bệnh lý dẫn đến rối loạn hoạt động nhiều quan thể điều làm ảnh hưởng đến sử dụng thuốc cho người cao tuổi Những rối loạn hay gặp là:
- Rối loạn tiêu hố (táo bón), người cao tuổi hay dùng thuốc nhuận tràng, điều làm giảm hấp thu thuốc dùng đồng thời
- Giảm trí nhớ: hay quên dùng thuốc, nhầm lẫn liều
- Mắt kém: đọc đơn thuốc kém, đọc lẫn, gặp đơn ghi chữ nhỏ khó đọc - Run tay: làm cho việc đếm giọt với thuốc uống theo giọt khó khăn lúng túng gặp chai thuốc khó mở
- Thích lạm dụng thuốc, dùng kéo dài quy định tâm lý sợ bệnh tật
- Loãng xương: nên ngại vận động đau, hay nằm kể uống thuốc nên dễ bị loét thực quản với thuốc kích ứng mạnh
- Ít khát phản xạ khát giảm tuổi già: uống nước, gây tăng khả lắng đọng thận, gây sỏi thận (vitamin liều cao, sulfamid, co-trimoxazol, …)
4 Nguyên tắc sử dụng thuốc cho người cao tuổi
Điều trị cho người cao tuổi việc làm phức tạp lão hố khơng đồng cá thể đáp ứng bất thường với thuốc đối tượng Để nâng cao hiệu điều trị hạn chế tác dụng không mong muốn sử dụng thuốc cho người cao tuổi, vai trò dược sĩ lâm sàng dẫn dùng thuốc, chọn thuốc, tuân thủ y lệnh, … quan trọng Cần tuân thủ nguyên tắc sau đây:
- Hạn chế sử dụng thuốc không thực cần thiết
(5)- Lịch sử dụng thuốc: cần có thơng tin đầy đủ thuốc dùng để tránh thuốc bị dị ứng, thuốc dùng đáp ứng không tốt, tránh tương tác thuốc nghiêm trọng xảy
- Bệnh mắc kèm: suy gan, suy thận, suy tim bệnh lý phổ biến người cao tuổi, có khả làm tăng nguy gặp tác dụng có hại thuốc đối tượng
- Lựa chọn thuốc: giống đối tượng nào, cần cân nhắc lựa chọn thuốc hiệu nhất, tác dụng khơng mong muốn phù hợp với tình trạng bệnh nhân cao tuổi
- Chỉnh liều: bắt đầu thuốc với liều dùng thấp số lần dùng có thể, điều chỉnh tăng dầu cần Thường người cao tuổi cần dùng liều thấp so với người trẻ - Dạng dùng thuốc: thuốc siro, hỗn dịch, viên sủi bọt phù hợp với người cao tuổi khó nuốt
- Đóng gói thuốc nhãn thuốc: cần lựa chọn bao bì thuốc dễ mở, nhãn in chữ to, dễ đọc
- Lưu giữ thông tin đầy đủ, thuận tiện cho việc theo dõi sử dụng thuốc người bệnh - Định kỳ tái khám, điều chỉnh đơn thuốc với người cao tuổi mắc bệnh mạn tính - Tác dụng không mong muốn (ADR): nguy gặp ADR người cao tuổi cao so với người trẻ Cần thận trọng
- Tuân thủ điều trị: người cao tuổi thường tuân thủ điều trị Vì nên áp dụng biện pháp làm tăng tuân thủ điều trị ghi nhật ký dùng thuốc, đóng gói riêng biệt, dược sĩ thường xuyên tư vấn, đào tạo
Bảng Hướng dẫn chọn lựa số thuốc thường dùng cho người cao tuổi Loại thuốc
điều trị
Thuốc lựa chọn Thuốc chống định hoặc thận trọng
Chú thích
Tăng huyết áp
Lợi tiểu thiazid liều thấp, ACEi, ARB, CCB kèm đau thắt ngực
Alpha blocker
(prazosin)
Beta blocker: trừ suy tim
Kiểm tra hạ huyết áp thể đứng
Đau nhẹ trung bình
Acetaminophen
salicylate khơng acetyl hoá
Opioid: người cao tuổi nhạy với tác động suy hô hấp
(6)Theo dõi chức thận dùng liều cao
5 Lưu ý sử dụng testosterone
Cơ quan chinh tạo androgen tinh hoàn, quan phụ vỏ thượng thận, buồng trứng, thai Testosteron androgen tinh hồn Sự tổng hợp testosterone phụ thuộc vào LH Nồng độ androgen cao vào giai đoạn đời sống:
- Giai đoạn phôi thai: (tuần thứ 8) cần thiết để gây nam hoá đường niệu sinh dục bào thai nam tức phát triển kiểu hình nam khơng có testosterone phát triển kiều hình nữ bên ngồi
- Giai đoạn sơ sinh: Trong năm đầu đời sống
- Giai đoạn dậy thì: Để bé trai thành người đàn ơng trưởng thành, đạt đỉnh lúc 20 tuổi bắt đầu giảm lúc 30 tuổi, sau ổn định đến 70 tuổi giảm
a Tác dụng sinh lý
- Tác dụng androgen: phát triển quan sinh dục đực (túi tính, mào tinh, tuyến tiền liệt, dương vật bìu, …)
- Gây nên dấu hiệu đặc trưng phái nam (mọc nhiều lơng, tiếng nói, vai rộng, lớn, da dày, mụn, …)
- Tăng cường xương b Chỉ định
- Sử dụng chon nam giới: thay hay để tăng androgen nội sinh cho bệnh nhân nam suy sinh dục
- Kích thích tăng tưởng: cho bé trai trước tuổi dậy cần cẩn thận làm đầu xương dài đóng sớm
- Trị lỗng xương
FDA lưu ý việc sử dụng testosterone cho bệnh nhân có hàm lượng testosterone thấp tuổi tác; đề nghị bổ sung nhãn nguy tim mạch gặp phải Testosterone FDA chấp thuận để sử dụng liệu pháp thay hormone cho nam giới có lượng testosterone thấp chứng rối loạn tinh hoàn, tuyến yên, …
(7)Liệu pháp testosterone chấp thuận sử dụng cho nam giới có lượng testosterone thấp số nguyên nhân y khoa định Lợi ích an toàn việc sử dụng testosterone bổ sung cho người có mức testosterone thấp tuổi tác chưa thiết lập
Một số chế phẩm androgen dùng để điều trị thay
- Testosteron dạng miếng dán (androderm) androgel gel 1%
- Viên nén: Methyltestisterin (Metandren, Neo-Hombreol [M]), Fluoxymesteron (Halotestin)
6 Năm mối lo ngại sử dụng NSAID bệnh nhân lớn tuổi
- Việc sử dụng NSAID gây xuất huyết tiêu hóa Đối với bệnh nhân lớn tuổi, thường thấy biến chứng sử dụng nhiều thuốc Việc sử dụng đồng thời NSAID với thuốc chống đông ức chế tiểu cầu gia tăng đáng kể nguy xuất huyết tiêu hóa
- Nhiều bệnh nhân cho thuốc OTC an toàn Thiếu giám sát sử dụng NSAID dẫn tới hệ xấu việc giám sát không chặt chẽ thường xảy bệnh nhân tự điều trị mà không thông báo cho dược sĩ chuyên viên y tế khác biết
- Bệnh thận vấn đề thường gặp bệnh nhân lớn tuổi NSAID làm trầm trọng thêm bệnh thận Nhiều bệnh nhân lớn tuổi điều trị cao huyết áp thuốc lợi tiểu hay thuốc ức chế men chuyển Các bệnh nhân dùng NSAID đồng thời làm tăng nguy suy thận cấp
- Việc sử dụng NSAID nên lưu ý bao bì thuốc NSAID có liên quan đế việc gia tăng nguy mắc biến cố tim mạch huyết khối (như nhồi máu tim đột quị) - Vấn đề suy thận cấp đề cập bên việc sử dụng đồng thời với thuốc ức chế men chuyển lợi tiểu v.v Một tình trạng bệnh lý khác nặng sử dụng NSAID suy tim sung huyết NSAID làm tăng giữ nước dẫn tới gia tăng triệu chứng suy tim sung huyết
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Thị Thu Hằng (2017), Dược lực học tái lần thứ 21, NXB Phương Đông
2 GS TS Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược Lâm sàng Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị Tập 1, NXB Y Học
3 FDA Drug Safety Communication: FDA cautions about using testosterone products for low testosterone due to aging; requires labeling change to inform of possible increased risk of heart attack and stroke with use
< https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm436259.htm>
(8)< https://www.meded101.com/5-clinical-concerns-you-have-to-know-with-nsaids-in-the-elderly/>
5 JNC (2014)
6 Current Medical Diagnosis & Treatment (2018)