Hệ thống hỗ trợ học dược

Nếu phải dùng thuốc này vì cần thiết cho mẹ thì nên xem xét đường sử dụng và chế độ liều để giảm thiểu nguy cơ gây độc cho bào thai.. Táo bón:.[r]

(1)

KHOA DƯỢC – ĐẠI HỌC LẠC HỒNG

SỬ DỤNG THUỐC TRONG THỜI KỲ MANG THAI VÀ CHO CON BÚ

Mục tiêu học:

- Trình bày thuốc khơng dùng cho thai kỳ phụ nữ có thai

- Trình bày thuốc sử dụng số bệnh thông thường

- Áp dụng nguyên tắc sử dụng thuốc thời kỳ mang thai cho bú

Mở đầu

Các nhà nghiên cứu Viện Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics - AAP) khuyên người mẹ nên cho bú sữa mẹ tháng đầu sau sinh

Sữa mẹ thức ăn tốt chứa nhiều carbohydrat, chất béo, protein cần cho dinh dưỡng bé Sữa mẹ cung cấp enzym, vitamin, khống chất hormon có lợi cho trẻ Hơn sữa mẹ chứa kháng thể nhằm bảo vệ trẻ trước bệnh tật

Tuy nhiên, thời kì cho bú, người mẹ phải dùng thuốc, phương pháp điều trị ngắn hạn dài hạn mắc bệnh cấp tính hay mạn tính Trẻ bú sữa mẹ vơ tình dùng thuốc thuốc thải trừ qua sữa, điều gây hại cho trẻ trẻ sinh, chức quan chuyển hóa thải trừ thuốc gan, thận chưa hoàn thiện Theo nghiên cứu 15 000 phụ nữ mang thai 22 nước có đến 86% phụ nữ sử dụng 2,9 toa thuốc thai kỳ, chưa kể đến thuốc không cần kê đơn Theo nghiên cứu cho thấy 90 – 99% phụ nữ cho bú sử dụng thuốc tuần đầu sau sinh, 17 – 25% sử dụng thuốc tháng sau sinh, 5% sử dụng thuốc dài hạn thời gian cho bú Hầu hết thuốc sử dụng cho mẹ tiếp xúc với bào thai nhiều mức độ Những số cho thấy nhiều thuốc sử dụng thời kỳ mang thai cho bú, có thuốc khơng định rõ ràng Vì cần phải thơng tin đầy đủ, xác nguy lợi ích việc sử dụng thuốc lúc mang thai cho bú

1 Các thuốc ảnh hưởng đến thai kỳ

(2)

Trong lâm sàng, dược sĩ thường xuyên gặp phải câu hỏi liên quan đến tính an tồn thuốc thời kì mang thai cho bú Ví dụ, số thuốc sử dụng để điều trị bệnh thuốc tác dụng gây quái thai Nguồn thông tin mà nhân viên y tế người dùng thuốc dễ có tờ thơng tin sản phẩm lưu hành, ghi: “Khơng khuyến cáo sử dụng thời kì mang thai trừ lợi ích thu lớn nguy tiềm tàng với thai” Trong đó, câu trả lời thực cần thiết phải “có” hay “khơng” Bảng tóm tắt nhóm thuốc gây dị tật tác dụng có hại cho bào thai

Bảng Các thuốc gây dị tật tác dụng có hại khác cho bào thai Thuốc 3 tháng

thai kỳ

Tác dụng

Ức chế men chuyển - ACEi

Tất

Tổn thương thận, thiếu oxy máu (thai nhi), hạ huyết áp

Cocain Tất Tăng nguy sẩy thai tự phát, bong nhau, sinh non, phát triển bất thường, nhồi máu não trẻ sơ sinh, giảm khả học tập

Diazepam Tất Dùng lâu dài gây lệ thuộc thuốc cho trẻ sơ sinh

Etanol Tất Hội chứng alcol bào thai, rối loạn phát triển thần kinh rượu

Heroin Tất Dùng lâu dài gây lệ thuộc thuốc trẻ sơ sinh Iodid Tất Bướu giáp bẩm sinh, nhược giáp

Metronidazol Đột biến súc vật, chưa thấy người Misoprotol Liệt mặt bên

Dung môi hữu Đa dị dạng

Penicilamin Sa dãn da, dị tật bẩm sinh khác

Phencyclidin Tất Khám nghiệm thần kinh bất thường, phản xạ bú

Hút thuốc Tất Chậm phát triển tử cung, sinh non, hội chứng thai chết thình lình, biến chứng chu sinh

Streptomycin Tất Độc thần kinh số

(3)

Trimethadion Tất Nhiều bất thường bẩm sinh Acid valproic Tất Dị dạng ống thần kinh, tim chi

Chú thích: 1: tháng đầu thai kỳ 2: tháng thai kỳ 3: tháng cuối thai kỳ

Nguồn: Drugs during Pregnancy and Lactation 2nd Prescribing in Pregnancy, Fourth edition

2 Lựa chọn thuốc cho phụ nữ mang thai cho bú

Trong thời kỳ mang thai, có rối loạn thai kỳ, là:

Nguy gây dị tật bẩm sinh – 5%, dị tật thuốc chiếm tỉ lệ nhỏ (< 1%) Có số thuốc có khả gây dị tật thai kỳ phần lớn tránh Nếu phải dùng thuốc cần thiết cho mẹ nên xem xét đường sử dụng chế độ liều để giảm thiểu nguy gây độc cho bào thai

a Táo bón:

Thai phụ phụ nữ cho bú chọn lactulose, sorbitol, polyetylen glycol khơng dùng thường xun Thỉnh thoảng dùng senna, bisacodyl Nên tránh dầu khoáng (giảm hấp thu vitamin tan dầu) dầu castor (gây sinh non)

b Trào ngược dày thực quản: Ảnh hưởng đến 80% thai phụ

- Thai phụ: Khắc phục cách thay đổi lối sống thức ăn (ăn nhiều lần, tránh thức ăn nhiều gia vị, cà phê, nước cam), tránh ăn trước lúc ngủ, bỏ thuốc rượu, ngủ kê đầu cao Nếu khơng khỏi bắt đầu dùng antacid chứa nhơm, calci, magie, tránh antacid có NaHCO3 Thuốc

thay kháng H2 (ranitidine, cimetidine), sulcrafat metoclopramide, omeprazole

lanzoprazol

- Phụ nữ cho bú: Có thể uống sucralfate, famotidine nizatidin (famotidin nizatidin lựa chọn liều thấp có hiệu an tồn)

c Buồn nơn ói mửa:

Đến 80% thai phụ bị triệu chứng có – 3% bị nôn nghén nặng làm sụt cân ceton niệu Khắc phục: Thay đổi chế độ ăn, ăn nhiều lần, ăn đồ ngọt, tránh đồ béo, giảm thời gian làm việc, ngủ trưa, tránh áp lực kích thích Dùng pyridoxine cyanocobalamin (B12) chứng tỏ có hiệu lực Kháng histamine (kể doxylamin) có

(4)

được chứng tỏ có hiệu lực an tồn cho nơn nghén nặng nghiên cứu có kiểm sốt, ngẫu nhiên

d Cảm cúm:

* Thuốc kháng histamine:

- Thai phụ: Nên dùng chlorphenidramin (Aller-chlor), triprolidin (Actifed) Không nên dùng brompheniramin tháng đầu thai kỳ gây dị tật bào thai

- Phụ nữ cho bú: Thận trọng với clemastin (Agasten, Tavegyl) thuốc thay cromolyn đường mũi, beclomethasone flunisolid

* Thuốc chống viêm mũi dị ứng:

- Thai phụ: Thuốc lựa chọn hàng đầu corticosteroid (Beclomethason budesonide) cho vào mũi, cromolyn (nhỏ mũi) kháng histamine hệ (loratadin, cetirizine) dường không tăng nguy cho bào thai chưa nghiên cứu rộng rãi kháng histamine hệ Có thể dùng oxymetazolin dạng nhỏ mũi corticoid hít, ưa thích thuốc chống sung huyết đường uống

- Phụ nữ cho bú: Có thể dùng pseudoephedrine (Sudafed) * Thuốc ho:

Thai phụ nên dùng dextromethorphan guaifenesin (thuốc lựa chọn), tránh chế phẩm có alcol gây hội chứng alcol bào thai gây khiếm khuyết cho hệ thần kinh sọ mặt (fetal alcohol syndrome) rối loạn phát triển trí tuệ, thể chất

e Nhức đầu

Nguyên phát (căng thẳng, đau nửa đầu) hay thứ phát (chấn thương, nhiễm trùng) Nếu không đáp ứng với nghỉ ngơi, chườm đá dùng thuốc acetaminophen (có hay khơng có codein), NSAIDs dùng tháng đầu, trừ aspirin indomethacin bị chống định suốt thai kỳ gây đóng ống thần kinh, chảy máu mẹ bào thai, giảm co tử cung Không nên dùng ergotamine dihydroergotamin

f Tăng huyết áp

Thuốc trị tăng huyết áp cho phụ nữ mang thai thường dùng metyldopa, labetalol CCB Nên tránh ACEi (suy thận bào thai, dị tật, chết thai), diazoxid (tăng đường huyết cản trở sanh), nimodipin, chlorpromazine, thuốc LT thiazide LT quai (giảm tưới máu bào thai) từ ca khó chữa dùng tháng cuối thai kỳ

(5)

g Sử dụng kháng sinh thai kỳ cho bú

* Các thuốc kháng vi sinh vật bị chống định cho thai kỳ: Ribavirin, amantadine, cinoxacin, ciprofloxacin, norfloxacin, erythromycin estolat, acid nalidixic, griseofulvin

* Các kháng sinh xem an toàn sử dụng thai kỳ: Penicillin, aztreonam, cephalosporin, erythromycin base, methenamin mandelat, spectinomycin, chloroquine, praziquantel macrolid

* Đối với phụ nữ cho bú: Có thể sử dụng hầu hết kháng sinh liều dùng tương đối thấp Có khả gây tiêu huyết trẻ sơ sinh thiếu G6PD acid nalidixic, nitrofurantoin, thuốc

sulfamid

3 Nguyên tắc sử dụng thuốc thời kỳ mang thai cho bú

a Phụ nữ mang thai

Tránh sử dụng thuốc tháng đầu thai kỳ giai đoạn có biến đổi sâu sắc hình thái biệt hố quan nên phôi thai nhạy cảm với thuốc, bào thai chuyển hoá đào thải thuốc

Nên dùng đơn trị liệu với liều thấp có hiệu lực Khi lựa chọn thuốc cần quan tâm đến yếu tố sau: - Cân nhắc kỹ lưỡng nguy lợi ích thuốc

- Chỉ chọn thuốc có hiệu cao với nguy gây dị dạng bào thai thấp

- Khi sử dụng thuốc giai đoạn cuối thai kỳ cần quan tâm đến tác dụng thuốc chuyển dạ, chẳng hạn tăng nguy xuất huyết dùng aspirin

- Nên nhớ dược động phụ nữ mang thai có biến đổi so với bình thường tăng creatinin thận gan, giảm gắn protein huyết tương tăng thể tích phân bố nên nồng độ thuốc huyết thấp bình thường

Tránh sử dụng thuốc không cần thiết thuốc nhức đầu, cảm cúm b Phụ nữ cho bú:

Khi sử dụng thuốc phụ nữ cho bú, cần tuân thủ nguyên tắc sau: - Hạn chế tối đa dùng thuốc

- Chọn thuốc an tồn cho trẻ bú mẹ, thuốc có tỉ lệ nồng độ sữa/ huyết tương thấp, thải trừ nhanh - Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng thời gian ngắn ngừng đạt hiệu

- Thời điểm dùng thuốc nên chọn sau cho trẻ bú xong

- Nếu không phép cho trẻ bú mẹ dùng thuốc, cần vắt sữa bỏ dùng sữa thay Sau ngừng thuốc cần chờ thêm thời gian thích hợp (4 lần T1/2)

(6)

- Cân nhắc lợi ích/ nguy cho mẹ trước định dùng thuốc

Tốt lựa chọn thuốc qua sữa mẹ, có thời gian bán thải ngắn, gắn nhiều protein huyết tương, có sinh khả dụng thấp, tan lipid thấp

Chọn đường hấp thu thay để giảm đến mức thấp lượng thuốc qua sữa mẹ Ví dụ dùng dạng hít chế phẩm corticosteroid, thuốc giãn phế quản, thuốc chống sung huyết mũi

Tránh cho bú vào thời điểm thuốc đạt nồng độ đỉnh sữa Một cách tổng quát, thời gian đạt nồng độ đỉnh sữa uống liều thuốc 1- Nếu bà mẹ uống loại thuốc tương đối an tồn nên dùng thuốc 30 – 60 phút trước cho bú – trước lần cho bú Điều khó thực với trẻ sơ sinh chúng bú thường xuyên giấc Nguyên tắc thực tốt thuốc có thời gian bán thải ngắn chế phẩm khơng thuộc loại phóng thích chậm

Ngồi ra, phụ nữ cho bú nên bổ sung hỗn hợp vitamin dùng 1200 mg calci hàng ngày c Đối với thuốc có T1/2 dài, ngày uống lần

Uống thuốc trước đứa bé ngủ giấc lâu Đối với thuốc phải uống nhiều lần, uống thuốc sau cho bú để có khoảng thời gian dài cho nồng độ thuốc máu mẹ giảm xuống thuốc khuếch tán ngược trở lại máu mẹ

Tạm ngừng cho bú điều trị thuốc thời gian ngắn Ví dụ điều trị nha khoa hay phẫu thuật phải dùng thuốc mẹ phải hút sữa trước tiến hành phẫu thuật để tránh căng vú khơng cho bú có sữa dành cho bé thời gian không cho bú Sẽ cho bé bú trở lại lần thời gian bán thải liều cuối (tức đào thải độ 50 – 75% lượng thuốc) Đối với thuốc có khả gây độc với liều nhỏ cho trẻ bú trở lại sau lần thời gian bán thải liều cuối (tức đào thải từ 84 – 97% lượng thuốc) lâu

Ngừng cho bú: Đối với số thuốc cần cho sức khoẻ người mẹ (như thuốc trị ung thư độc đứa bé cách hay nên ngừng cho bé bú thay sữa bột

Bảng Thuốc gây dị dạng nghi ngờ gây dị dạng bào thai Thuốc kết luận gây dị dạng

bào thai

Thuốc nghi ngờ gây dị dạng bào thai

Thuốc ức chế men chuyển (ACEi), alcol, thuốc chống động kinh, cocain, iodur, vaccine sống, tetracyclin (đặc biệt tuần 24 – 26), thalidomide, warfarin

(7)

Thuốc gây tác dụng có hại không thuộc loại gây dị dạng bào thai: Aminoglycosis, aspirin, ß-blocker, cafein, chloramphenicol, isoniazid, nicotin, NSAIDs, sulfonamide, thuốc lợi tiểu, thuốc hạ đường huyết uống

Thuốc chống định cho bú: Amiodaron, amphetamine, ergotamine, misoprotol

Bảng Thuốc lựa chọn cho phụ nữ mang thai cho bú

Loại thuốc Trong thai kỳ Trong thời gian cho bú

Thuốc trị buồn nơn, ói mửa Pyridoxin cyanocobalamin, kháng histamin H1

Thuốc giảm đau Acetaminophen Thuốc ho Dextromethorphan,

guaifenesin

Thuốc trị tăng huyết áp Methyldopa ACEi CCB Kháng sinh Penicillin cephalosporin Corticosteroid Methylprednisolon Thuốc bảo vệ dày, ruột Mg(OH)2, Al(OH)3,

CaCO3, Ranitidin,

sucralfate

Sucralfat famotidine

Thuốc nhuận tràng mềm phân Lactulose, sorbitol

4 Cảnh báo sử dụng paracetamol thai kỳ

Trên tạp chí Nhi khoa Jama vào tháng 02/2014 đưa cảnh báo việc sử dụng paracetamol thai kỳ Cảnh báo bắt nguồn từ nghiên cứu VCLA phối hợp với Đại học Aarhus Đan Mạch cho thấy đứa trẻ có mẹ sử dụng paracetamol thai kỳ có nguy rối loạn hành vi rối loạn tăng động thái so với đứa trẻ có mẹ khơng sử dụng paracetamol Các nghiên cứu Đại học California Los Angles phân tích 64 322 đứa trẻ em mẹ chúng cho thấy trẻ em có mẹ sử dụng paracetamol thời gian dài > 20 tuần mang thai có nguy > 50% trẻ chuẩn đoán rối loạn tăng động

Các tác giả, Miriam Cooper, Cardift Đại học y khoa cho kết cung cấp chứng sơ việc sử dụng paracetamol thai kỳ làm tăng nguy rối loạn hành vi trẻ em Tuy nhiên nhà nghiên cứu cho cần nghiên cứu thêm để xác nhận kết Vậy paracetamol khơng cịn coi thuốc giảm đau an toàn thai kỳ

(8)

1 Trần Thị Thu Hằng (2017), Dược lực học tái lần thứ 21, NXB Phương Đơng

2 GS TS Hồng Thị Kim Huyền (2014), Dược Lâm sàng Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị Tập 1, NXB Y Học

3 Drug Safety in Lactation, Sharon Gardiner

<http://www.medsafe.govt.nz/Profs/PUarticles/lactation.htm>

4 Acetaminophen Use During Pregnancy, Behavioral Problems, and Hyperkinetic Disorders, 2014, Zeyan Liew, MPH

< https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/1833486>

5 Which Medications Are Safe During Pregnancy, Joanna M Pangilinan, PharmD < https://www.medscape.com/viewarticle/782550#vp_1>

6 Drugs during Pregnancy and Lactation 2nd Prescribing in Pregnancy, Fourth edition

8 Guideline: Calcium supplementation in pregnant women