52 ulympho y6 mail

U LYMPHO ÁC TÍNH Kh¸i niƯm U lympho ¸c tÝnh (ULPAT) bƯnh lý ¸c tÝnh cđa hệ thống lympho ULPAT đợc chia thành hai nhóm chính: ULPAT không Hodgkin (NHL) Hodgkin 3%-4% loại ung th: 19,1/100 000 (Mỹ) ULPAT kh«ng Hodgkin: 60% - 70%  Nam > nữ: 6,2/100 000 nam, 2,8/100 000 nữ (BÖnh viÖn K) Các yếu tố nguy  Thuốc trừ sâu: Các thuốc trừ sâu thuốc diệt cá nh 2-4 D, phosphat hữu c¬, tiazine diƯt cá Hoá chất: Các nhóm ngành nghề nh in ấn, tẩy rửa ngành có tiếp xúc nhiều với ho¸ chÊt nh axit phenoxyacetic chlorophenol, benzene C¸c ho¸ chÊt điều trị ung th gây ULPAT thứ phát Các yếu tố nguy  Suy giảm miƠn dÞch: suy gim miễn dịch mắc phi hay bẩm sinh làm tng nguy mắc bệnh ULPAT Nhiễm HIV: gấp 100 lần, viêm khp dạng thấp, Sjogren tng nguy mắc ULPAT Bệnh nhân ghép tạng cao gp 30-50 lần Truyền máu tng nguy mắc bệnh lên 1,5 – 2,5 lÇn  Di trun: cha cã b»ng chøng rõ ràng mối liên hệ gia di truyền bƯnh ULPAT: t(14;18) - 85-90% thể nang Nguy c¬ cđa ngời thân: 2-3 lần Tính chất gia ỡnh chiếm < 5% tỉng sè BN  BƯnh nhiƠm trïng: Epstein-Barr virus (EBV) - Burkitt (20%) HTLV1leukemia/lymphoma tÕ bµo T (5%) Helicobacter pylori - MALT dày (gastric mucosa-associated lymphoid tissue) (6 lần) HCV - ULPAT không Hodgkin tế bào B Cơ chÕ bƯnh sinh  BƯnh Hodgkin: - TÕ bµo Reed-Sternberg (tế bào RS) đợc coi tế bào ác tính bệnh Hodgkin - Tế bào viêm có mặt hạch đợc coi tinh trạng phản ứng - Nghiên cøu vỊ immunoglobulin gene rearrangement cho thÊy tÕ bµo RS thuộc dòng lympho B - 50% trờng hợp bệnh Hodgkin phát thấy genome EBV, nhiên vai trò chế bệnh sinh cha rõ Triệu chứng lâm sàng Lâm sàng: - Hội chứng u: hạch hạch nh u thần kinh, u da, u dày, u gan, u lách, xâm lấn tủy xơng - Triệu chứng toàn thân: sốt kéo dài, gày sút >10% trọng lợng thể vòng tháng nguyên nhân mồ hôi trộm đêm: triƯu chøng B   ULPAT kh«ng Hodgkin BƯnh Hodgkin +++ + + +++ Chèn ép +++ + Tổn thơng hạch +++ + Tổn thơng lách + +++ Triệu chứng toàn thân + +++ Hạch to vùng hoành Hạch to ổ bụng U trung thất + +++ Xét nghiệm Hạch đồ sinh thiết hạch Hoỏ mụ dch Huyết đồ, máu lắng, tủy đồ sinh thiết tủy Sinh hoá: acid uric, LDH, protein Creactive C¸c xÐt nghiƯm virus: HCV, HIV, HTLV1, EBV X quang phổi, siêu âm bụng, CT, MRI, PET, PET/CT, chụp bạch mạch Phân loại ULPAT  Nguyên tắc phân loại ULPAT, dựa vào:  Đặc điểm tế bào học  Đặc điểm tổ chức học  Đặc điểm marker miễn dịch tế bào ác tớnh Lịch sử phân loại ULPAT Phân loại Ann Arbor Phân loại Rappaport (1966) Phân loại Lukes- Collins (Mỹ) Kiel (châu Âu) (1967, 1988 1990s) Phân loại Working Formulation 1980s1990 (Mỹ) Phân loại REAL (1993) Phân loại WHO (1994) Chẩn đoán giai đoạn ULPAT (phân loại Ann Arbor) Giai đoạn I Tổn thơng vùng hạch quan hạch Giai đoạn II Tổn thơng hai hay nhiều vùng hạch phía hoành Giai đoạn III Tổn thơng vùng hạch quan hai phía hoành III1: kèm theo không tổn thơng lách, hạch lách, rốn phổi, đại tràng III2: kèm theo tổn thơng hạch cạnh động mạch chủ, hạch vùng chậu, hạch mạc treo Giai đoạn IV Giai đoạn III + tổn thơng hay nhiều quan hạch khác Phân loại tổ chức học bệnh Hodgkin * Ưu lympho bào: 5%, hay gặp ngời trẻ, diễn biến âm thầm,tiên lợng tốt Chủ yếu tng sinh lymphô bào, gặp tế bào Reed-Sternberg * Xơ cục: 60%, hay gặp ngời trẻ, tiên lợng nói chung tốt GPB: chủ yếu lympho, gặp mt s bạch cầu trung tính, a axít đại thực bào xen lẫn tổ chức xơ tế bào Reed-Sternberg * Hỗn hợp tế bào: 20%, tiên lợng trung bỡnh Có triệu chứng toàn thể Giải phẫu bệnh: hạch bị xâm lấn nhiều loại tế bào: lympho, bạch cầu trung tính, a axít đại thực bào, tế bào ReedSternberg * Nghèo lympho bào: 5% Hay gặp ngời già, tiên l ợng xấu GPB: nghèo tế bào xơ lan tỏa, chủ yếu tế bào Reed-Sternberg ULPAT không Hodgkin: Working Formulation ộ ác tính thấp : A Tế bào lympho nhỏ B Thể nang, u tế bào nhỏ nhân khía (chẻ) C Thể nang, hỗn hợp tế bào to tế bào nhỏ nhân khÝa  Đé ¸c tÝnh trung bình: D ThĨ nang, u thÕ tÕ bµo to E ThĨ lan táa, u thÕ tế bào nhỏ nhân khía F Thể lan tỏa, hỗn hợp tế bào to tế bào nhỏ G ThĨ lan táa, u thÕ tÕ bµo to cã thể khía không ộ ác tính cao: H Tế bào to nguyên bào miễn dịch I Nguyên bào lympho J Tế bào nhỏ nhân không khía Phân loại bệnh lý lympho ¸c tÝnh cđa WHO Một số thể tổ chức học ULPAT (WHO) Độ ác tính thấp: U lympho thể nang (FL)  Marginal zone lymphoma (kể MALT lymphoma)  LXM kinh dòng lympho (CLL)  Lymphoplasmacytic lymphoma (bao gồm bệnh Waldenstrom) Độ ác tính cao: U lympho tế bào B lớn lan toả (DLBCL)  Mantle cell lymphoma  U lympho nguyên bào lympho người lớn  U lympho tế bào B lớn trung thất  U lympho Burkit Điều trị bệnh Hodgkin - Nguyên tắc: đạt đợc tỷ lệ khỏi bệnh cao gim mức thấp tác dụng phụ Cân nhắc mối tơng quan hiệu qu - độc tính phác đồ, xét đến giai đoạn bệnh yếu tố tiên lợng - Các phơng pháp điều trị: tia xạ hoá trị liệu - Các yếu tố tiên lợng: tuổi, giới, triệu chứng B + máu lắng, số lợng vị trÝ tỉn th¬ng, kÝch thíc cđa khèi u trung thÊt thể tổ chức học Các bệnh nhân giai đoạn I II Tiên lợng tốt: Phối hợp hoá trị xạ trị: hàng đầu: ABVD x + tia xạ hạch diện rộng (áo khoác + vùng dọc động mạch chủ) 36-40Gy Hàng 2: tia xạ hạch diện rộng EBVP x + tia xạ vùng hạch tổn thơng Tiên lợng xấu: Phối hợp hoá trị xạ trị: Hàng đầu: ABVD x đợt + tia xạ vùng hạch tổn thơng 36-40Gy Hàng 2: MOPP/ABV x đợt + tia xạ vùng hạch tổn thơng 36-40Gy Bệnh nhân giai đoạn IIIB IV ã Hoá trị liệu: phác đồ MOPP, ABVD, hỗn hợp MOPP/ABV, luân chuyển MOPP/ABVD ã Xạ trị: thờng đợc phối hợp để điều trị bệnh nhân đà hoàn tất hoá trị liệu cần tia xạ vào vùng hạch có kích thớc lớn (bulky disease) Điều trị ULPAT không Hodgkin Sự lựa chọn phơng pháp điều trị phác đồ phù hợp cho bệnh nhân phụ thuộc vào yếu tố: thể tổ chức học, giai đoạn lâm sàng bệnh yếu tố tiên lợng ULPAT ác tính thấp: CVP (cyclophosphomid, vincristin, prednisolon), CHOP, CHOP-R ULPAT độ ác tính cao: CHOP, CHOP-R ULPAT tái phát, kháng thuốc: IVE, ICE, DHAP, ESHAP ghép tế bào gốc to mỏu t thõn ULP Burkit: Hyper-CVAD. Phác đồ CHOP-Rituximab điều trị ULPAT tế bào B có độ ác tính cao • Cyclophosphamid 750mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày thứ • Doxorubicin 50mg/m2 da, truyền/tiêm tĩnh mạch ngày thứ • Vincristin 1,4mg/m2 da, tiêm/truyền tĩnh mạch ngày thứ • Prednisolon 45mg/m2 da, uống ngày 1→5 • Rituximab 375mg/m2, truyền tĩnh mạch theo phác đồ ngày thứ • Liệu trình điều trị bao gồm đợt