THIỂU NĂNG TỤY NGOẠI TIẾT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM Foundation for Research in Digestive Diseases (FIENAD) Thiểu tụy nội tiết ngoại tiết Tế bào ngoại tiết Tế bào nội tiết Enzym Hormon Suy tụy Thiểu tụy ngoại tiết Bệnh đái tháo đường Điều trị Thay enzym J.E Dominguez-Moz© Thay insulin Thiểu tụy ngoại tiết Thiểu Thiểunăng năngtụy: tụy: Tụy Tụykhông khôngkhả khảnăng năngđảm đảmnhiệm nhiệmđúng đúngchức chứcnăng Thiểu Thiểunăng năngtụy tụyngoại ngoạitiết: tiết: Rối Rốiloạn loạnchức chứcnăng năngtụy tụyngoại ngoạitiết tiếtnguyên nguyênphát pháthoặc thứ thứphát phátdẫn dẫnđến đếnTiêu Tiêuhóa hóakém Kém Kémhấp hấpthu thucác cácdưỡng dưỡng chất, chất,gây gâyraracác cáctriệu triệu chứng chứngvà vàsuy suydinh dinhdưỡng dưỡng J.E Dominguez-Moz© Cơ chế gây thiểu tụy ngoại tiết Giảm tiết dịch tụy: • • Ngun phát Thứ phát giảm phóng thích cholecystokinin (CCK) pH acid CCK-RP CCK J.E Dominguez-Moz© Thay đổi mơi trường ống tiêu hóa: • pH trung tính • pH ruột thấp Thay đổi giải phẫu sau phẫu thuật đường tiêu hóa Nguyên nhân thiểu tụy ngoại tiết • • • • • • Viêm tụy mạn Bệnh xơ nang Viêm tụy cấp Ung thư tụy Bệnh đái tháo đường Cắt bỏ tụy J.E Dominguez-Moz© • Phẫu thuật đường tiêu hóa trên: • Cắt bỏ dày / by-pass • Cắt bỏ tá tràng / by-pass • Bệnh ruột: • Bệnh Celiac • pH tá tràng acid Thiểu tụy ngoại tiết sau phẫu thuật: Cắt bỏ tụy-tá tràng Các hạt dưỡng chất lớn xuống thẳng hỗng tràng Giảm tiết tụy: Giảm phóng thích CCK Mất nhu mơ tụy Khơng đồng tống xuất dưỡng chất từ dày tiết dịch mật-tụy Dominguez-Muñoz cs., HBP 2009 J.E Dominguez-Moz© Thiểu tụy ngoại tiết Sự tiết tụy sau cắt toàn dày 100 60 40 20 Tr y Vo l J.E Dominguez-Moz© ps Ch in ym ot ry ps in Am yl as e um e % bình thường 80 Friess cs., Am J Gastroenterol 1996 Thiểu tụy ngoại tiết: Triệu chứng – Hậu • Kém hấp thu carbohydrat • Trướng bụng • Đầy • Đau bụng • Kém hấp thu chất béo protein • Tiêu chảy SUY DINH DƯỠNG J.E Dominguez-Moz© Thiểu tụy ngoại tiết Hậu lâm sàng Suy dinh dưỡng Nồng độ acid amin thiết yếu, acid béo, chất dinh dưỡng vi lượng vitamin tan mỡ lưu hành tuần hoàn thấp Nồng độ HD-lipoprotein C, apolipoprotein AI lipoprotein A thấp Tỷ lệ mắc bệnh-tử vong cao Biến chứng liên quan đến suy dinh dưỡng Biến cố tim mạch J.E Dominguez-Moz© Saito cs., Hepatogastroenterol 2001 / Montalto cs., Pancreas 1994 Armbrecht cs., APT 1988 / Dutta cs., Ann Intern Med 1982 Viêm tụy mạn tính: Các yếu tố nguy biến cố tim mạch 430 BN viêm tụy mạn tính (CP) – 8,3±4,6 năm theo dõi 46 biến cố tim mạch (CV) 45 bệnh nhân 29/126 BN bị thiểu tụy ngoại tiết (23,0%) 16/304 BN không bị thiểu tụy ngoại tiết (5,3%) p < 0,001 • Các yếu tố độc lập liên quan đến biến cố tim mạch: • Thiểu tụy ngoại tiết OR =3,16 CI 95% : 1,60-6,22 • Nguyên nhân nhiễm độc OR=4,98 CI 95% : 1,16-21,29 • Tăng huyết áp OR=3,13 CI 95% : 1,64-5,96 J.E Dominguez-Moz© Vallejo-Senra cs., EPC 2016 Suy dinh dưỡng Bệnh cảnh lâm sàng Hậu thiếu hụt vitamin tan mỡ, chất dinh dưỡng vi lượng protein Loãng xương Suy giảm miễn dịch J.E Dominguez-Moz© ↑↑ Nguy gãy xương ↑↑ Nguy nhiễm trùng Viêm tụy mạn tính: Tỷ lệ tử vong bệnh nhân thiểu tụy ngoại tiết 430 BN viêm tụy mạn tính – 8,6±4,6 năm theo dõi 47 BN tử vong (10,9%) 12,6‰ /năm Tỷ lệ tử vong nhóm BN nói chung 7,4‰ /năm p < 0,05 Viêm tụy mạn có thiểu tụy ngoại tiết Viêm tụy mạn không thiểu tụy ngoại tiết p Tử vong 26 (20,6%) 21 (6,9%) 80% Điều trị thiểu tụy ngoại tiết • Đảm bảo tình trạng dinh dưỡng bình thường • Tránh triệu chứng (tiêu chảy mỡ, tiêu hóa kém) • Tránh nguy tử vong biến cố tim mạch liên quan suy dinh dưỡng Chế độ ăn bình thường, khơng uống rượu Thuốc bổ sung enzym tụy đường uống Chế phẩm vi hạt Minimicrophere bao tan ruột Yêu cầu thuốc thay enzym phù hợp Phân tán trộn lẫn thích hợp với dưỡng chất Khơng bị bất hoạt acid Đồng với việc tống xuất dưỡng chất từ dày pH tá tràng bình thường Thời gian tan rã lớp bao tan ruột thích hợp Liều enzym đầy đủ Dạng bào chế chun biệt Minimicrosphere Các minimicrosphere TM có kích thước 0,7-1,6 mm qua môn vị đến tá tràng, chúng trở nên hoạt hóa Chế phẩm bao tan ruột Nang tan nhanh dày giải phóng hàng trăm vi nang, tạo nguyên tắc đa liều để đạt pha trộn tốt với dưỡng trấp sau thoát phân bố enzym vào dưỡng trấp pH tá tràng >7 Khi vi nang đến ruột non, lớp áo bọc nhanh chóng tan (ở pH >5,5) phóng thích enzym có hoạt tính tiêu hóa chất mỡ, tinh bột thuỷ phân protein Minimicrosphe re pH dày 2-3 Thuốc bổ sung enzym tụy Liều xác bao nhiêu? ! Nên dùng enzym tụy đường uống liều tránh triệu chứng bình thường hóa tiêu hóa !! Liều tối thiểu: 50.000 Ph.U./bữa ăn 25.000 Ph.U./bữa ăn nhẹ Liều tối thiểu ung thư sau phẫu thuật: 75.000 Ph.U./bữa ăn 50.000 Ph.U./bữa ăn nhẹ Domínguez-Moz, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 S ố b ệ n h n h â n (% ) b ìn h t h n g h ó a s Thuốc bổ sung enzym tụy Hiệu điều trị theo cách sử dụng thuốc 4x10.000 U lipase 70 60 50 40 30 20 10 Trước bữa ăn 50 meal Before Sau bữa ăn 54 Aft er meal Cùng với bữa ăn 63meal Along Phương cá ch dùng thuốc Domínguez-Moz cộng sự, Aliment Pharmacol Ther 2005 Điều trị suy tụy ngoại tiết Hiệu liệu pháp thay enzym tụy (EC-MMS) 55 EC -M M S o 45 Safdi cs., Pancreas 2006 40.000 40.000 U U /bữa /bữa ăn ăn 20.000 20.000 U U /bữa /bữa ăn ăn nhẹ nhẹ 85 p