ung thư trên tổng số bệnh nhân bệnh máu ác tính nhập viện mới năm 2016 là 1,1%. - Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ do hóa chất điều trị[r]
(1)TẦM SOÁT TỔN THƯƠNG GAN DO ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT Ở BỆNH NHÂN BỆNH MÁU ÁC TÍNH TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
TRUNG ƯƠNG
HỘI NGHỊ KHOA HỌC DƯỢC BỆNH VIỆN HÀ NỘI MỞ RỘNG LẦN THỨ – NĂM 2018
Lê Dỗn Trí1, Bạch Quốc Khánh1, VũDuy Hồng1, Nguyễn Duy Tân1
Lê ViệtÁnh2; Nguyễn Hồng Anh3, Vũ Đình Hòa3 1Viện Huyết học- Truyềnmáu Trung ương;2Bệnh viện Đại học Quốcgia Hà Nội; 3Trường Đại học Dược HàNội.
(2)3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
2 ĐỐI TƯỢNG & PP NGHIÊN CỨU
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
(3)ĐẶT VẤN ĐỀ
5%
(4)ĐẶT VẤN ĐỀ
2010 - 2014
78.603
23,1%
46,5%
2,1
16,6%
2016
29,0%
(5)ĐẶT VẤN ĐỀ
TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC
4 – 10%
Dễ bị bỏ sót, triệu
chứng khơng đặc
hiệu, bị che lấp,
khi phát hiện
thường nặng…
Phát hiện tổn thương gan thông qua các chỉ số xét
(6)MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Tầm soát biến cố bất lợi trên gan thông qua
kết quả xét nghiệm cận lâm sàng trên bệnh nhân
bệnh máu ác tính sử dụng hóa trị liệu
2 Phân tích đặc điểm biến cố bất lợi trên gan
nghi ngờ do hóa trị liệu trên những bệnh nhân có
(7)ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh án bệnh nhân
được chẩn đoán mắc bệnh máu ác tính lần đầu có sử dụng hóa chất Viện Huyết học - Truyền máu Trung
Ương năm 2016 Lựa chọn bệnh nhân có xét
nghiệm chức gan bao gồm AST, ALT TBL
• Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả hồi cứu
Kết xét nghiệm AST, ALT, TBL truy xuất từ phần mềm xét nghiệm viện
Thang RUCAM cập nhật năm 2015 sử dụng để đánh giá
mối quan hệ nhân thuốc nghi ngờ tổn thương
(8)ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nhập viện từ
01/01/2016 đến 31/12/2016 chẩn đốn mắc bệnh
máu ác tính có xét nghiệm chức gan AST, ALT, TBL
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân điều trị hóa chất
trước bệnh nhân khơng sử dụng hóa chất
suốt thời gian điều trị viện
• Định nghĩa tổn thương gan: Bệnh nhân có ALT (hoặc
(9)QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
Đánhgiátổn thươnggan hóachấttheo thang RUCAM
Bệnhnhânnhập viện từngày 01/01/2016 đến31/12/2016 mắc bệnh
máu ác tính
Bệnhnhân có xétnghiệmALT, AST TBL
Bệnhnhânthỏamãnđịnh nghĩa
Bệnhnhânthỏamãn tiêuchuẩn bổsung
Thu thậpthông tin bệnhnhân
Khoa
Dược
Phòng
lưu trữ Hồ sơ
Bệnhnhân có xét
nghiệmALT, AST, TBL
Định nghĩa tổn thương
gan
TC bổsung: loại BN có
tổn thươngganở thời điểm nhập viện
Loại bệnhnhânđiều trị
hóachất trước đó,
(10)Đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa
thuốc nghi ngờ và tổn thương gan
RUCAM 2015 (7 tiêu chí)
1. Thời gian bắt đầu dùng
thuốc/ngừng thuốc
2. Diễn biến ALT/ALP sau ngừng thuốc
3. Yếu tố nguy cơ
4. Thuốc dùng đồng thời
5 Nguyên nhân khác có thể gây tổn thương gan
6 Thơng tin về tổn thương gan do thuốc ghi nhận y văn 7. Diễn biến tổn thương gan khi
tái sử dụng thuốc nghi ngờ
5 MỨC
“chắc chắn là DILI”
(≥9 điểm)
“có khả năng là DILI”
(6-8 điểm)
“có thể là DILI”
(3-5 điểm)
“không nghĩ đến DILI”
(1-2 điểm)
“loại trừ DILI”
(≤0 điểm)
(11)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mục tiêu 1: Tầm sốt biến cố bất lợi trên gan
thơng qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng trên
(12)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết tầm soát 3049 bệnhnhânmới nhập viện từ
01/01/2016 đến31/12/2016
2132 (69,9%) bệnhnhânbệnhmáu ác tính
112 (3,7%) bệnh nhân có ALT (hoặc AST) >
3N TBL > 2N tháng theo dõi
(BN có tổn thương gan theo định nghĩa)
77 (2,5%) bệnh nhân có tổn thương gan xuất sau nhập viện
59 (1,9%) bệnhnhânđưavàođánhgiá
35 bệnhnhânđãcótổn thương
ganở thời điểm nhập viện
1 bệnh nhân khơng tìm bệnh án
9 bệnhnhânđã điều trị
hóachất trước đó
8 bệnhnhân khơngđiều trịhóa
(13)Đặc điểm chung
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % (n=59)
Tuổi
Tuổi trung bình: 44,3 ± 21,5
Giá trị lớn nhất: 89 Giá trị nhỏ nhất: tuổi
Giới tính
Nam 39 66,1
Khoa phịng
Bệnh máu tổng hợp 1 1,7
Bệnh máu tổng hợp 12 20,3
Bệnh máu trẻ em 11,9
Điều trị hóa chất 34 57,6
Ghép tế bào gốc 8,5
Chẩn đoán bệnh chính
Bệnh bạch cầu tủy (C92) 33 55,9
Bệnh bạch cầu dạng lympho (C91) 12 20,3
U lympho toả rộng không Hodgkin (C83) 10 17,0
Hội chứng loạn sản tủy xương (D46) 3,4
Đa u tủy bướu tương bào (C90) 1,7
(14)Đặc điểm sử dụng thuốc
Số lượng thuốc dùng trên một bệnh nhân Số lượng bệnh nhân
Tỷ lệ (%) (n = 59)
Số lượng thuốc
1-10 thuốc 3,4
11-20 thuốc 13,6 21-30 thuốc 15 25,4 31-40 thuốc 22 37,3 41-50 thuốc 10 16,9 Trên 50 thuốc 3,4
Trung vị: 29,5 thuốc
Số lượng hóa chất điều trị ung thư
01 thuốc 10 16,9
02 thuốc 13,6
03 thuốc 11 18,6
04 thuốc 15,3
05 thuốc 11,9
06 thuốc 8,5
07 thuốc 3,4
08 thuốc 6,8
09 thuốc 5,1
(15)Đặc điểm sử dụng hóa chất điều trị
ung thư
32.2
3.4
1.7 1.7 1.7 52.5 17 8.5 8.5 23.7 18.6 1.7 37.3 22 5.1 3.4 54.2 6.8
1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 47.5 8.5 5.1 3.4 3.4 1.7 1.7 10 20 30 40 50 60 Cycl o p h o sp h am id Bu su lf an Me lp h ala n Ifos fam id Daca rb az in Cyt ar ab in Me th o tre xa t Me rcapt op u rin Flud ar ab in Vin cr is tin Eto p o sid Vin b las tin Dau n o ru b ic in Dox o ru b ici n Mito xa n tro n Ble o m yci n Fil gras tim Cycl o sp o rin My cop h en o lat Tacro lim u s Aza th iop rin Th ali d o m id Le n alido m id H yd ro xy u re Ritu xim ab Tre tin o in Ci sp lat in Pro carb az in L-as p ar agin ase Bort e zo m ib
Tác nhân Alkyl hóa (L01A) Kháng chuyển hóa
(L01B)
Alkaloid tự
nhiên (L01C)
Kháng sinh điều trị
ung thư (L01D) Thuốc điều hòa miễn dịch (L03AL04A)
(16)Kết đánh giá tổn thương gan hóa chất điều trị ung thư
Điểm tổng hợp
theo thang RUCAM 2015 cập nhật
Mức độ liên quan
giữa thuốc nghi ngờ
và tổn thương gan
Số lượng Tỷ lệ %
(n = 163)
≤ điểm Loại trừ DILI 28 17,2
1 - 2 điểm Không nghĩ đến DILI 81 49,7
3 - 5 điểm Có thể DILI 52 31,9
6 - 8 điểm Có khả DILI 1,2
> điểm Chắc chắn DILI 0 0
(17)Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ do hóa chất điều trị ung thư
- Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ hóa chất điều trị
ung thư tổng số bệnh nhân có xét nghiệm chức
gan bất thường 23 bệnh nhân/112 bệnh nhân, chiếm 20,5%.
- Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ hóa chất điều trị
ung thư tổng số bệnh nhân bệnh máu ác tính nhập viện năm 2016 23 bệnh nhân/2.132 bệnh
nhân/năm, chiếm 1,1 %.
- Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ hóa chất điều trị
(18)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm biến cố bất lợi
trên gan nghi ngờ do hóa trị liệu trên những
bệnh nhân có bất thường chức năng gan và
(19)Đặc điểm thuốc điều trị ung thư nghi
ngờ gây tổn thương gan
7.4 1.9 1.9 18.5 9.2 5.6 1.9 3.7 1.9 5.6 1.9 1.9 13
1.9 1.9 1.9 9.2
5.6
1.9 1.9 1.9
Cycl o p h o sp h am id Me lph alan Bu su lf an Cyt ar ab in Me rcap to p u rin Me th ot re xat Flud ar ab in Eto p o sid Vin cr is tin Dau n oru b ic in Dox o ru b ici n Mito xa n tro n Fil gras tim My cop h en o lat Aza th iop rin Le n alid o m id H yd ro xy u re Ritu xim ab Ci sp lat in Tre tin o in Bort e zo m ib
Tác nhân alkyl hóa (L01A)
Kháng chuyển hóa (L01B) Alkaloid tự
nhiên (L01C)
Kháng sinh điều trị
ung thư (L01D) Thuốc điều hòa miễn dịch (L03A - L04A)
Các nhóm thuốc điều trị ung thư khác (L01X)
A
(20)Đặc điểm tổn thương gan nghi ngờ
do hóa chất điều trị ung thư
Mức độ (nhẹ)
0%
Mức độ
(trung bình)
22%
Mức độ (nặng)
35%
Mức độ (đe dọa
tính
mạng)
43%
Thời gian hồi phục
Sau 0-1
tuần
4%
Sau
tuần-1 tháng
9% Sau
tháng 13% Không
rõ** 74%
Mức độ tổn thương gan theo WHO*
(21)Thời gian tiềm tàng
46.3
35.2
11.1
7.4 0.0
5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0
1- 10 ngày 11- 20 ngày 21- 30 ngày 30 ngày
Vàng da, vàng
mắt
(8/23
bệnh
nhân)
Thời gian tiềm tàng Triệu chứng lâm sàng điển
(22)Đặc điểm sử dụng thuốc hướng gan
74.6
54.2
49.2 47.5
13.6
8.5 0.0
10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0
(23)Thời điểm sử dụng thuốc hướng gan
Không sử dụng thuốc hướng gan
8%
Trước tăng men gan*, nhập
viện 7%
Ngay sử dụng hóa chất
36%
Trước tăng men gan, trước sử dụng hóa
chất 5%
Ngay sau tăng men gan 30%
Sau thời điểm tăng men gan
(24)Thời gian sử dụng thuốc bổ gan/đợt điều trị
41.5
31.3
11.5
8.3
2.8 2.3 2.3
(25)KẾT LUẬN
1. Tỉ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ do hóa chất điều trị
ung thư
- Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ hóa chất điều trị
ung thư tổng số bệnh nhân bệnh máu ác tính có xét
nghiệm chức gan bất thường 20,5%
- Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ hóa chất điều trị
ung thư tổng số bệnh nhân bệnh máu ác tính nhập viện năm 2016 1,1%
- Tỷ lệ gặp tổn thương gan nghi ngờ hóa chất điều trị
(26)KẾT LUẬN
2. Đặc điểm tổn thương gan hóa chất điều trị ung thư
- Cytarabin, filgrastim, hydroxyure mercaptopurin thuốc đánh giá gây tổn thương gan nhiều
- Tổn thương gan phần lớn mức độ nặng đe dọa
tính mạng
- Thời gian tiềm tàng chủ yếu vòng tháng
- 91,5% bệnh nhân có tổn thương gan có sử dụng thuốc hướng gan Thời điểm sử dụng thuốc hướng gan phổ biến thời điểm bắt đầu sử dụng hóa chất
và sau có tăng enzym gan mức giới hạn
(27)KIẾN NGHỊ
1
Trong thực hành lâm sàng nên có quy trình theo dõi, giám sát, xử
trí kịp thời các tổn thương gan do thuốc. Nên làm đầy đủ các xét
nghiệm AST, ALT, ALP và bilirubin để có đánh giá tồn diện mức độ tổn thương và phân
loại tổn thươnggan.
Đối với Dược sĩ có thể sử dụng phương pháp
tầm soát xét nghiệm cận lâm sàng để tiếp cận các phản ứng có hại của thuốc, không chỉ với tổn thương gan mà cho cả các phản ứng có
hại khác như giảm tiểu cầu, bất thường kali
huyết thanh…
Đánh giá vai trị của
nhóm thuốc hướng
gan trong việc bảo vệ
gan trong suốt quá trình điều trị bằng
(28)