Luận án mô tả đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến vô sinh nam không có tinh trùng được chọc hút mào tinh tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản. Đánh giá hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn các trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc nghẽn.
ĐẶT VẤN ĐỀ Vơ sinh ảnh hưởng đến khoảng 80 triệu cặp vợ chồng trên tồn giới (2006). Theo thống kê khoảng 15% các cặp vợ chồng dù ít hay nhiều đều có liên quan đến hiếm muộn, trong đó số đó khoảng 40% ngun nhân do vợ, 40% ngun nhân do chồng và 20% cịn lại ngun nhân do cả hai người [1, 2] Theo Tremellen (2008), cứ 20 người đàn ơng thì có một người có liên quan đến hiếm muộn. Ngun nhân hiếm muộn do nam giơi có th ́ ể do tinh trùng ít, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn, xuất tinh ngược dịng, hoặc khơng có tinh trùng (azoospermia). Trong đó vơ sinh do khơng có tinh trùng trong tinh dịch chiếm khoảng 5% 13,8% các trường hợp vơ sinh do nam giới [3, 4, 5], và khoảng 2% khơng có tinh trùng trong quần thể nam giới bình thường [6]. Trong khi các kỹ thuật chẩn đốn và điều trị vơ sinh nữ giới rất phát triển thì các kỹ thuật chân đoan va điêu tri cho nam gi ̉ ́ ̀ ̀ ̣ ới cịn nhiều hạn chế mặc dù ngun nhân do nam giới cũng chiếm gần một nửa các cặp vợ chồng vơ sinh [7] Khơng có tinh trùng trong tinh dịch là trường hợp khơng tìm thấy tinh trùng trong mẫu tinh dịch đã được ly tâm. Để kết luận một trường hợp khơng có tinh trùng cần phải xét nghiệm hai lần cách nhau 3 đến 5 ngày, khơng sinh hoạt tình dục trước làm xét nghiệm tinh dịch đồ từ 27 ngày [8]. Ngun nhân của khơng có tinh trùng có thể là tắc nghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh trùng khơng di chuyển được từ tinh hồn qua mào tinh đến ống dẫn tinh hoặc do bản thân tinh hồn khơng sản sinh ra tinh trùng. Khoảng 10 năm trước đây, các trường hợp vơ sinh do khơng có tinh trùng thường chỉ dừng ở chẩn đốn xác định chứ chưa thể điều trị được. Điều trị cho các cặp vợ chồng vơ sinh khơng có tinh trùng chủ yếu là bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) với tinh trùng của người hiến tặng (IAD) hoặc xin con ni [9]. Cùng sự tiến bộ của các kỹ thuật trong hỗ trợ sinh sản mà đầu tiên là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn (Intra Cytoplasmic Sperm InjectionICSI) đã giải quyết được rất nhiều các trường hợp vơ sinh do nam giới. Sự hiểu biết sâu hơn về cơ chê bênh sinh cua vơ sinh khơng có ́ ̣ ̉ tinh trùng do tắc nghẽn và khơng do tắc nghẽn sẽ giup điêu tri thanh cơng ́ ̀ ̣ ̀ cho cac tr ́ ường hợp vơ sinh khơng có tinh trùng Trên thế giới phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh hoặc tinh hồn đã được một số tác giả báo cáo với kết quả khả quan. Có nhiều phương pháp lấy tinh trùng trường hợp khơng có tinh trùng mẫu tinh dịch phương pháp trích xuất tinh trùng bằng chọc hút từ mào tinh qua da được nhiều tác giả kết luận an tồn và hiệu quả để lấy tinh trùng thực hiện ICSI Tại Việt Nam, lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản đang cịn non trẻ, các nghiên cứu về tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh cũng cịn mới, kết quả chỉ là bước đầu, số liệu cịn ít, đặc biệt chưa có một nghiên cứu tiến cứu với thiết kế chặt chẽ nên chưa đánh giá được hiệu quả cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp này Chính vì các vấn đề trên đây, chúng tơi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn băng ̀ tinh trung lây t ̀ ́ ừ mao tinh trong điêu tri vô sinh ̀ ̀ ̣ ” với hai mục tiêu: Muc tiêu nghiên c ̣ ưu: ́ Mô ta đ ̉ ặc điểm và môt sô yêu tô liên quan đên vô sinh nam không ̣ ́ ́ ́ ́ co tinh trung đ ́ ̀ ược chọc hút mào tinh tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Đanh gia hiêu qua và m ́ ́ ̣ ̉ ột số yếu tố ảnh hưởng kết quả thu tinh ̣ trong ông nghiêm băng ph ́ ̣ ̀ ương pháp choc hut tinh trùng t ̣ ́ ừ mao tinh ̀ qua da/tiêm tinh trung vao bao t ̀ ̀ ̀ ương noan cac tr ̃ ́ ương h ̀ ợp vơ sinh khơng co tinh trung do t ́ ̀ ắc nghẽn Chương TỞNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm về vơ sinh Vơ sinh là tình trạng một cặp vợ chồng khơng có thai sau một năm chung sống, sinh hoạt tình dục thường xun, khơng dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào [10, 11, 12]. Trong trường hợp ngun nhân vơ sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian khơng được đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ chồng đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dị sớm để co kê hoach can thi ́ ́ ̣ ệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai càng khó khăn [13] Vơ sinh ngun phát hay cịn gọi là vơ sinh I là trường hợp người phụ nữ chưa có thai lần nào, cịn vơ sinh thứ phát hay cịn gọi là vơ sinh II là trươc đo ng ́ ́ ười phụ nữ đã có thai ít nhất một lần Vơ sinh nữ là vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn do người vợ cịn vơ sinh nam là vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn do người chồng. Vơ sinh khơng rõ ngun nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất các xét nghiệm thăm dị hiên co nh ̣ ́ ưng khơng tìm được ngun nhân vơ sinh 1.2 Tình hình vơ sinh trên thế giới và Việt Nam Tỷ lệ vơ sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và từng nghiên cứu nhưng nhìn chung đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây. Oakley và cộng sự nghiên cứu 60.000 phụ nữ tại Anh (2008) có tới 16% phụ nữ đã từng phải đi khám vì lý do hiếm muộn trong đó có 8% cần phải điều trị mới có khả năng có thai [14] Nghiên cứu của Safarinnejad và cộng sự năm 2008 trên 12.285 cặp vợ chồng tại Iran, tỷ lệ vơ sinh là 8%, trong đó vơ sinh ngun phát là 4,6%, và tỷ lệ vơ sinh ngun phát tăng dần từ 2,6% trong giai đoạn 19851989 đến 5,5% trong giai đoạn 19952000 [15] Theo báo cáo của Karl và cộng sự về tỷ lệ vô sinh của các nước đang phát triển tại hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu (2008), tỷ lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ từng nước [16] Vahidi và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 10.783 phụ nữ ở lứa tuổi 1949 tuổi tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 24,9% [17]. Theo Wilkes va công s ̀ ̣ ự (2009), ty lê vô sinh tai Anh la 9%, tuôi trung binh cua ̉ ̣ ̣ ̀ ̉ ̀ ̉ ngươi v ̀ ợ la 31 tuôi va th ̀ ̉ ̀ ời gian vô sinh trung binh la 18 thang [18] ̀ ̀ ́ Theo Bovin va công s ̀ ̣ ự (2007), ty lê vô sinh cua cac n ̉ ̣ ̉ ́ ươc kem phat ́ ́ ́ triên dao đông t ̉ ̣ ừ 6,9 đên 9,3% [ ́ 19]. Ty lê vô sinh cua cac n ̉ ̣ ̉ ́ ươc châu Phi ́ cao hơn nhiêu t ̀ ừ 9% đên 21,2%, ca biêt ́ ́ ̣ ở Nigeria ty lê vô sinh lên t ̉ ̣ ới 20 30% [20] Theo Bhattacharya va công s ̀ ̣ ự (2009) điêu tra 4.466 phu n ̀ ̣ ữ ở miên ̀ đông băc Scotland cho thây ty lê vô sinh la 19,3% [21]. Theo Adeniji và ́ ́ ̉ ̣ ̀ Ikechebelu nghiên cưu tai Nigeria (2003), ty lê vô sinh nam dao đông t ́ ̣ ̉ ̣ ̣ ừ 23 đên 46% tuy t ́ ̀ ừng vùng tiến hành nghiên cứu [22, 23] Tại Việt Nam theo điều tra dân số trên tồn quốc năm 1982 thì tỷ lệ vơ sinh là 13%. Theo Nguyễn Khắc Liêu tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (19931997) thì vơ sinh nữ là 55,4%, vơ sinh nam là 35,6% và vơ sinh khơng rõ ngun nhân là 10% [24]. Theo Nguyễn Thành Như tại bệnh viện Bình dân (2001) thì vơ sinh nam chiếm 30% các trường hợp [25], cịn theo Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Phụ sản trung ương Huế (2002) thì tỷ lệ vơ sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai người là 16,36% [26]. Tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu tiến hành tại các cơ sở y tế chư khơng phải trên cộng đồng nên các tỷ lệ này chỉ mang tính chất tương đối, khơng đại diện được cho cả nước Năm 2010, đề tài nghiên cứu cấp nhà nước của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự điều tra trên 14.396 cặp vợ chồng trên cả nước, trong độ tuổi sinh đẻ cho thấy tỷ lệ vơ sinh ở Việt nam là 7,7%, trong đó 3,9% vơ sinh ngun phát và 3,8% vơ sinh thứ phát [27]. Các nghiên cứu cả trong và ngồi nước đều cho thấy tỷ lệ vơ sinh khá cao trong đó tỷ lệ vơ sinh nam cũng tương đương với tỷ lệ vơ sinh nữ. Để hiểu được rõ hơn cơ chế bệnh sinh của vơ sinh nam chúng tơi trình bày một số nội dung về giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam có liên quan đến vơ sinh nam, đặc biệt là vơ sinh nam khơng có tinh trùng 1.3 Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam 1.3.1 Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hồn nằm trong bìu, đường dẫn tinh, các tuyến của đường dẫn tinh và dương vật. Tinh hồn hình trứng có chiều dài 4,1 5,2cm và chiều rộng 2,5 3,3cm. Tre m ̉ ơi đe, thê ́ ̉ ̉ tich tinh hoan khoang 3ml va ng ́ ̀ ̉ ̀ ươi tr ̀ ưởng thanh là 15ml đên 30ml [28] ̀ ́ Mỗi tinh hồn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ được ngăn cách bằng các vách xơ, mỗi tiểu thuỳ được cấu tạo từ 3 đến 4 ống sinh tinh, có chức năng sản xuất ra tinh trùng. Ống sinh tinh có chiều dài khoảng 30cm đến 150cm với đường kính 150 đến 200 micromet xếp lại với nhau. Xen giữa các ống sinh tinh là các tế bào Leydig có chức năng bài tiết testosteron. Ống sinh tinh chiêm ́ tơí 99% thể tich ́ tinh hoan, ̀ cać tế bao ̀ Leydig chiêm khoang 1% th ́ ̉ ể tích [28] Các ống sinh tinh sẽ đổ vào các ống thẳng, tiếp đến là lưới tinh hay cịn gọi là lưới Haller nằm trong trung thất của tinh hồn. Lưới tinh đổ vào khoảng 20 ống ra, các ống ra tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành các ống mào tinh. Các ống mào tinh hợp dần với nhau để tạo thành một ống dẫn tinh duy nhất nằm trong thừng tinh cung v ̀ ơi mach mau, ́ ̣ ́ thân kinh và mơ liên k ̀ ết [29]. Các ống mào tinh có chiều dài lên tới 5 đến 6 mét trong khi mao tinh ch ̀ ỉ dai khoang 4 đên 5cm nên các ̀ ̉ ́ ống này phải bện chặt với nhau. Mào tinh gôm ba phân, đâu mao tinh co hinh tam giac, h ̀ ̀ ̀ ̀ ́ ̀ ́ ơi day năm ̀ ̀ ở sat c ́ ực trên cua tinh hoan, thân mao tinh năm doc theo tinh hoan va đuôi ̉ ̀ ̀ ̀ ̣ ̀ ̀ mao tinh nho [30]. Theo Clavert va công s ̀ ̉ ̀ ̣ ự (1995), mao tinh rât it co kha ̀ ́ ́ ́ ̉ năng đê khang do vây rât dê bi cac nhiêm trung th ̀ ́ ̣ ́ ̃ ̣ ́ ̃ ̀ ứ phat sau viêm nhiêm ́ ̃ đường tiêt niêu và khi b ́ ̣ ị viêm tắc đường dẫn tinh sẽ dẫn đến vơ sinh do khơng có tinh trùng do tắc nghẽn [31] Hình 1.1. Cấu tạo tinh hồn và mào tinh [32] Các tuyến phụ của đường dẫn tinh bao gồm túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo và các tuyến niệu đạo. Nhiệm vụ của các tuyến này là bài tiết các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch 1.3.2 Sinh ly qua trinh sinh tinh ́ ́ ̀ [33, 34] Quá trình sinh tinh diễn ra liên tục từ lúc bắt đầu dậy thì cho đến tận cuối đời và được chia ra bốn giai đoạn: tinh nguyên bào, tinh bào, tinh tử và tinh trùng trưởng thành. 1.3.2.1 Giai đoạn tinh nguyên bào Các tế bào mầm sinh dục trong ống sinh tinh sẽ biệt hoá thành các tinh nguyên bào, tinh nguyên bào phân chia gián phân để tăng nhanh về số lượng. Một số tinh nguyên bào biệt hoá thành tinh bào I. Tinh nguyên bào được chia làm 3 loại dựa vào đặc điểm của nhân tế bào: Loại A sẫm màu: (tinh nguyên bào chủng): tinh nguyên bào A là những tế bào mầm nằm trong ống sinh tinh, có khả năng gián phân thường xun để tạo ra hai tế bào con: một tế bào có khả năng gián phân để làm nguồn dự trữ sinh tinh vơ hạn, tế bào cịn lại sẽ biệt hố thành tinh ngun bào loại A nhạt màu Loại A nhạt màu (tinh ngun bào bụi): sau vài lần phân chia, tinh ngun bào bụi biệt hố thành tinh ngun bào loại B Loại B (tinh ngun bào vảy): loại này gián phân để tăng số lượng tế bào. Tinh ngun bào vảy biệt hố thành tinh bào I có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội 2n = 46 1.3.2.2 Giai đoạn tinh bào Ở giai đoạn này, tinh bào I tiến hành giảm phân lần 1 tạo nên 2 tinh bào II, mỗi tinh bào II có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 23. Các nhiễm sắc thể giới tính X và Y cũng phân ly cho hai tinh bào. Tinh bào II vừa được sinh ra sẽ tiến hành giảm phân lần 2 ngay để thành tinh tử (tiền tinh trùng). Mỗi tinh tử mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội. Giảm phân lần 1 thường diễn ra trong khoảng 24 ngày, trong khi đó giảm phân lần 2 chỉ xảy ra trong vài giờ, do vậy trên phiến đồ cắt ngang tinh hồn ít khi tìm thấy tinh bào II 1.3.2.3 Giai đoạn tinh tử Tinh tử hay tiền tinh trùng sinh sau giảm phân có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 23. Có hai loại tinh tử: loại mang nhiễm sắc thể X và loại mang nhiễm sắc thể Y Tinh tử khơng phân chia mà trải qua q trình biệt hố để trở thành tinh trùng, q trình này gồm bốn hiện tượng chính liên quan đến những biến đổi hình thái của tinh tử Hình 1.2. Q trình hình thành tinh trùng [32] Tạo túi cực đầu: Bộ Golgi biến đổi tạo thanh túi cực đầu, các hạt giàu glycoprotein xuất hiện trong những túi của bộ Golgi. Các túi này hợp thành một túi duy nhất nằm sát với cực trên của nhân. Tạo mũ cực đầu: đặc trưng của giai đoạn này là nhân cơ đặc, dẹt ra, túi cực đầu trải rộng ơm lấy nửa cực trước của nhân tạo ra “mũ cực đầu” Tạo đoạn cổ và dây trục: nhờ những biến đổi của hai tiểu thể trung tâm gần và xa di chuyển về phía cực của nhân đối lập với cực có túi cực đầu. Loại bỏ bào tương: bào tương lan dần về phía sau đi tinh trùng, để lại một lớp mỏng xung quanh túi cực đầu, nhân và đoạn cổ tinh trùng. Khối bào tương hơi phình lên, gọi là “giọt bào tương” Tinh tử trưởng thành (tinh trùng chưa trưởng thành) khơng cịn dính với nhau mà tách ra và đi vào lịng ống sinh tinh. Các thành phần khơng cần thiết sẽ bị loại bỏ trong q trình biệt hố và được các tế bào Sertoli thực bào. Dấu hiệu để nhận biết tinh trùng chưa trưởng thành hồn tồn là cịn giọt bào tương cịn bám quanh cổ tinh trùng. Hình 1.3. Các giai đoạn biệt hố từ tinh tử thành tinh trùng [32] 1.3.2.4 Giai đoạn trưởng thành tinh trùng Thời gian để hồn tất một chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72 ngày. Tinh trùng chưa trưởng thành khơng có khả năng tự thụ tinh. Do 10 (chiếm 10,34%) Còn lại 26 trường hợp chuyển phôi trữ lạnh, có 4 trường hợp thai lâm sàng đạt tỷ lệ 13,79% (4/29) trên số chu kỳ rã đơng (xem bảng 3.17), thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Hán Mạnh Cường (2010) là 19,5%. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của tác giả trên các bệnh nhân chuyển phơi trữ lạnh được hỗ trợ phơi thốt màng [126]. So với nghiên cứu của Buffat và cộng sự (2006) tỷ lệ thai lâm sàng sau chuyển phơi trữ lạnh các trường hợp PESA/ICSI là 16,3% (23/136), tương đương với nghiên cứu của chúng tơi [121]. Mặc dù tỷ lệ có thai phản ánh được hiệu quả của phương pháp PESA/ICSI, nhưng tỷ lệ thai cộng dồn sẽ phản ánh một cách chính xác hơn hiệu quả của phương pháp này 4.3.1.6.4 Tỷ lệ có thai cộng dồn sau chuyển phơi tươi và phơi trữ lạnh Khái niệm tỷ lệ thai cộng dồn (cumulative pregnancy rate) đã được một số tác giả đề cập đến [166, 167, 168, 169]. Khi trình bày tỷ lệ thai cộng dồn sẽ có hai tình huống được phân tích trong hỗ trợ sinh sản Một là, tỷ lệ thai cộng dồn sau số chu kỳ điều trị (chu kỳ KTBT/chuyển phơi). Tỷ lệ này được tính tốn để dự đốn sau một số chu kỳ điều trị sẽ có bao nhiêu % bệnh nhân có thai, nhằm cung cấp thơng tin cho cặp vợ chồng biết cơ hội (hay tỷ lệ) có thai của họ là bao nhiêu khi điều trị. Tuy nhiên trong một nghiên cứu khơng phải tất cả các bệnh nhân đều điều trị tất cả các chu kỳ, mà sẽ có một số bệnh nhân bỏ điều trị. Bằng thuật tốn (thuật tốn bảng sống) với giả thiết là tỷ lệ có thai của các bệnh nhân bỏ điều trị cũng tương đương những bệnh nhân tiếp tục điều trị để tính ra tỷ lệ có thai cộng dồn mang tính chất dự báo, tiên lượng. Tuy nhiên tỷ lệ này sẽ gặp sai số là những bệnh nhân bỏ điều trị vì nhiều lý do khác nhau nên cơ hội có thai của họ có thể cao hơn hoặc thấp hơn các bệnh nhân tiếp tục điều trị. Ví dụ những bệnh 124 nhân bỏ điều trị có đáp ứng buồng trứng kém thì tỷ lệ có thai khơng thể bằng các bệnh nhân tiếp tục điều trị. Lúc này tỷ lệ có thai cộng dồn sẽ cao hơn tỷ lệ có thai thực tế. Hai là, tỷ lệ có thai thực tế sau một chu kỳ KTBT, bao gồm tỷ lệ có thai sau chuyển phơi tươi và sau chuyển phơi trữ lạnh của chu kỳ KTBT đó. Tỷ lệ này nhằm đánh giá tỷ lệ có thai sau một chu kỳ KTBT (có thai sau chuyển phơi tươi và chuyển phơi trữ lạnh). Vì mỗi chu kỳ KTBT gây gánh nặng cho bệnh nhân rất nhiều về tâm lý và chi phí so với chu kỳ chuyển phơi trữ lạnh Trước IVF thường chuyển nhiều phơi (35 phơi) với mục đích làm tăng tỷ lệ có thai. Tuy nhiên khi chuyển nhiều phơi sẽ tăng tỷ lệ đa thai, và khi đa thai đồng nghĩa với nhiều biến chứng trong thời kỳ mang thai như sẩy thai, đẻ non, tiền sản giật. Chính vì vậy các tác giả trên thế giới có xu hướng giảm số lượng phơi chuyển để hạn chế tỷ lệ đa thai, thậm chí một số trung tâm chỉ chuyển một phơi (SET), phơi dư thừa cịn lại sẽ được trữ lạnh để chuyển phơi trữ lạnh (FET). Nhưng khi giảm số lượng phơi chuyển sẽ giảm tỷ lệ có thai trong chu kỳ chuyển phơi đó. Như vậy sẽ làm tăng chi phí của bệnh nhân. Tuy nhiên, khi kỹ thuật trữ lạnh tốt thì tỷ lệ có thai sau chuyển một phơi thấp nhưng tỷ lệ thai cộng dồn sau chuyển phôi tươi trữ lạnh tương tự như chuyển nhiều phơi. Tức là tỷ lệ có thai cộng dồn sau một chu kỳ KTBT ở nhóm chuyển 1 phơi cũng tương đương nhóm chuyển nhiều phơi Trong nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ thai cộng dồn sau chuyển phơi tươi và phơi trữ lạnh là 38,05% trên số chu kỳ KTBT (86/226) (xem bảng 3.17), tương tự tỷ lệ thai cộng dồn của Borini (2006) [170] 4.3.1.7 Thai diễn tiến, đẻ con sống, sẩy thai và đẻ non Chúng tơi tiến hành theo dõi dọc bệnh nhân từ khi bắt đầu điều trị và trong suốt thời gian thai nghén. Kết thúc nghiên cứu 86 trường hợp có 125 thai trong đó 22 trường hợp đã đẻ thai sống chiếm 25,6% (xem bảng 3.18), cao hơn so với nghiên cứu của Nicopoullos (2004) là 18,4% [162]. Trên thực tế rất khó so sánh tỷ lệ đẻ thai sống giữa các nghiên cứu vì phụ thuộc vào thời gian kéo dài nghiên cứu. Để chính xác nhất thì cần theo dõi cho đến bệnh nhân cuối cùng kết thúc thai nghén mới dừng nghiên cứu. Thai diễn tiến là các trường hợp thai trên 12 tuần, đang phát triển Trong nghiên cứu có 52 trường hợp thai diễn tiến chiếm tỷ lệ 60,5%. So với nghiên cứu của Staffan (2007) tỷ lệ thai diễn tiến sau chuyển 1 phơi giữa ba nhóm PESATESE/ICSI ( Azoospermiakhơng có tinh trùng), nhóm ICSI (Oligospermiatinh trùng ít) và nhóm IVF cổ điển (Normospermiatinh dịch đồ bình thường) lần lượt là 40,4%, 41,4% và 51,6% [171]. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 12 trường hợp thai ngừng phát triển, chiếm 13,9% Tương đương với nghiên cứu của Buffat (2006) là 12,5% (7/56) [121], của Naru (2008) là 16,7% (5/30) [172], nhưng cao hơn nghiên cứu của Woldringh (2011) có tỷ lệ sẩy thai sau PESA/ICSI là 4,0% [173], của Nguyễn Thị Thanh Dung (2012) sau cho nhận nỗn là 5,7% (7/123) [142] 4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phương pháp PESA/ICSI điêu tri vơ sinh khơng co tinh trung do tăc nghen ̀ ̣ ́ ̀ ́ ̃ Như đã bàn luận trong phần trên, có nhiều cách xác định tỷ lệ có thai khác nhau. Có thể là tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ thai cộng dồn, cũng có thể là tỷ lệ có thai trên số chu kỳ KTBT hoặc tỷ lệ có thai trên số chu kỳ chuyển phơi. Trong phần phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai trong nghiên cứu này chúng tơi lấy tỷ lệ có thai là tỷ lệ thai lâm sàng trên số chu kỳ chuyển phơi. Lý do chọn tỷ lệ thai lâm sàng vì nhiều tác 126 giả chỉ đồng ý thai lâm sàng mới tiếp tục phát triển, phản ảnh chính xác sự thành cơng của phương pháp điều trị Chúng tơi cũng chọn mẫu số là số chu kỳ chuyển phơi mà khơng chọn số chu kỳ KTBT vì có một số yếu tố cần phân tích chỉ liên quan đến q trình chuyển phơi mà khơng liên quan đến q trình KTBT như đặc điểm niêm mạc tử cung, số lượng phơi chuyển, chất lượng phơi chuyển và kỹ thuật chuyển phơi (điểm chuyển phơi). Như vậy có 82 trường hợp có thai lâm sàng trên tổng số 223 chu kỳ chuyển phơi 4.3.2.1 Yếu tố người chồng liên quan đến tỷ lệ có thai Nhin chung ty lê co thai it khi phu thc vao đăc điêm cua ̀ ̉ ̣ ́ ́ ̣ ̣ ̀ ̣ ̉ ̉ ngươì chông nh ̀ ư tuôỉ , nông đô ̀ ̣ hormon hoăc thâm ̣ ̣ chi chât l ́ ́ ượng mâu tinh trung ̃ ̀ Nêu trong IVF cô điên thi ty lê thu tinh, chât l ́ ̉ ̉ ̀ ̉ ̣ ̣ ́ ượng phơi và tỷ lệ có thai liên quan đến chât l ́ ượng mâu tinh trung thì trong IVF/ICSI it khi liên quan ̃ ̀ ́ đên chât l ́ ́ ượng mâu tinh trung. V ̃ ̀ ới phương pháp ICSI chi cân rât it tinh ̉ ̀ ́ ́ trung cung co thê cho tinh trùng thu tinh v ̀ ̃ ́ ̉ ̣ ới nỗn. Ngoại trừ một số trường hợp mẫu tinh trùng bất thường nhiều sẽ ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh cịn đa số các nghiên cứu đều cho tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai tương đương giữa nhóm tinh trùng từ mào tinh với tinh trùng từ mẫu xuất tinh [121, 172] Trong nghiên cưú cua này, chúng tơi khơng th ̉ ấy có sự khác biệt độ tuổi trung bình chồng, nồng độ FSH, nồng độ LH nồng độ testosterone cũng như thể tích tinh hồn giữa hai nhóm có thai và khơng có thai với p > 0,05 (xem bảng 3.19). Nghiên cứu của Friedler (2002) cũng cho thấy khơng có sự khác biệt về tuổi chồng và nồng độ FSH giữa hai nhóm có thai và khơng có thai [138], của Mai Quang Trung (2010) các trường hợp IVF/ICSI cho thấy tuổi chồng khơng ảnh hưởng kết quả phương pháp IVF/ICSI [122] 127 Kết quả nghiên cứu này hồn tồn hợp lý vì khi đã chọc hút được tinh trùng thì đều có thể cho thụ tinh với nỗn bằng phương pháp ICSI bất kể là mật độ tinh trùng trong mẫu đó ít hay nhiều. Chúng thơi thấy tỷ lệ thụ tinh nhóm khơng có thai là 67,78% (747/1102) tương đương nhóm có thai là 69,91% (567/811) (xem bảng 3.20) Yếu tố người vợ liên quan kết quả có thai 4.3.2.2 4.3.2.2.1 Tuổi và thời gian vơ sinh liên quan kết quả có thai. Một trong những đặc điểm của vơ sinh nam nói chung và vơ sinh khơng có tinh trùng là mặc dù ngun nhân do chồng nhưng tất cả các can thiệp điều trị lại thực hiện trên cơ thể người vợ, do vậy kết quả thành cơng phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố người vợ như tuổi, dự trữ buồng trứng Độ tuổi trung bình người vợ nhóm có thai là 27,96 + 4,1 năm và của nhóm khơng có thai là 28,72 + 4,7 năm. Sự khác biệt tuổi vợ giữa hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (xem bảng 3.20). Sở dĩ tuổi trung bình hai nhóm có thai và khơng có thai khơng khác nhau là do phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi đều cịn trẻ, thời gian vơ sinh chưa lâu, ngun nhân vơ sinh chủ yếu do chồng, do vậy sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm có và khơng có thai khơng nhiều. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Mai Quang Trung là tỷ lệ có thai giảm khi tuổi vợ tăng lên nhưng khơng có ý nghĩa thống kê [122]. Nghiên cứu của Friedler (2002) và Zorn (2009) cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tơi là tuổi có ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai [138, 174], có thể các bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả lớn tuổi hơn so với nghiên cứu của chúng tơi nên sự khác biệt sẽ rõ rệt hơn Phân tích tỷ lệ có thai theo từng nhóm tuổi chúng tơi thấy tỷ lệ có thai giảm dần theo độ tuổi. Tỷ lệ có thai nhóm dưới 35 tuổi cao hơn hẳn 128 nhóm trên 35 tuổi. Tỷ lệ có thai nhóm vợ dưới 25 tuổi là 38,9% và nhóm 26 34 tuổi là 38,4% so với 21,7% trong nhóm trên 35 tuổi. Tuy nhiên sự khác biệt này cũng khơng có ý nghĩa thống kê với 2 = 2,497; p > 0,05 (xem bảng 3.21 và biểu đồ 4.2) Yếu tố thời gian vơ sinh cũng gần tương tự yếu tố tuổi vợ. Thời gian vơ sinh càng lâu thì tuổi của người vợ cũng càng lớn và khả năng có thai cũng sẽ giảm đi. Trong nghiên cứu này chúng tơi thấy thời gian vơ sinh trung bình của nhóm có thai có là 3,63 + 2,9 năm và của nhóm khơng có thai là 4,48 + 4,0 năm, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,09 (xem bảng 3.20). Tuổi của người vợ và thời gian vơ sinh tỷ lệ thuận với nhau nên khi tuổi khơng ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai thì thời gian vơ sinh cũng khơng ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai. Phân tích tỷ lệ có thai theo nhóm thời gian vơ sinh chúng tơi cũng thấy nhóm vơ sinh trên 10 năm tỷ lệ có thai thấp hơn so với nhóm vơ sinh dưới 10 năm. Tỷ lệ có thai của nhóm vơ sinh dưới 5 năm và từ 5 10 năm lần lượt là 39,4% và 35,4% so với nhóm trên 10 năm là 13,3%, tuy nhiên sự khác biệt này cũng khơng có ý nghĩa thống kê với 2 = 4,049; p > 0,05 (xem bảng 3.22 và biểu đồ 4.2) Kết quả nghiên cứu của Marcos và cộng sự (2012) cũng cho thấy thời gian vơ sinh trong nhóm có thai là 2,5 năm khơng khác biệt so với nhóm khơng có thai là 3 năm với p > 0,05 [168] Biểu đồ 4.2.Tỷ lệ có thai giảm dần theo độ tuổi và thời gian vơ sinh Như vậy cùng với thời gian thì tỷ lệ có thai của bệnh nhân giảm dần theo độ tuổi của bệnh nhân và thời gian vơ sinh mặc dù sự giảm này khơng khác biệt nhiều. Chính vì điều này nên các cặp vợ chồng khi chậm có thai cần phải đi khám sớm, điều trị sớm thì tỷ lệ thành cơng 129 mới cao, đặc biệt là các trường hợp ngun nhân vơ sinh đã rõ ràng như chồng khơng có tinh trùng v.v 4.3.2.2.2 Niêm mạc tử cung liên quan kết quả có thai. Trong q trình KTBT, nang nỗn phát triển, tế bào hạt sẽ bài tiết ra estradiol. Estradiol sẽ làm niêm mạc tử cung phát triển dày lên, các ống tuyến dài ra và chế tiết niêm dịch. Sau khi chọc hút nỗn, phần tế bào hạt cịn lại tạo thành hoàng thể, tiếp tục tiết estrogene và progesterone, hơn nữa sau chọc hút noãn bệnh nhân cũng được dùng progesterone hỗ trợ hồng thể. Dưới tác dụng của progesterone nội và ngoại sinh này, niêm mạc tử cung có phản ứng màng rụng, có tác dụng “hồi thai” sẵn sàng tiếp nhận phơi đến làm tổ. Độ dày niêm mạc tử cung trong nghiên cứu được chúng tơi đo vào thời điểm trước tiêm hCG kích thích trưởng thành nang nang nỗn. Niêm mạc tử cung phát triển và chế tiết tốt phản ánh sự phát triển của nang nỗn và sự sẵn sàng tiếp nhận phơi đến làm tổ Bảng 3.20 cho thấy độ dày trung bình niêm mạc tử cung nhóm có thai là 12,47 + 1,9mm, dày hơn so với 11,86 + 2,5mm nhóm khơng có thai với p