Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày một trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van hai lá khít, trong mổ phát hiện tổn thương abscess vòng van hai lá, đã được phẫu thuật nội soi toàn bộ dựng lại vòng van bằng miếng vá màng tim và thay van hai lá cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ THAY VAN HAI LÁ TRÊN BỆNH NHÂN HẸP VAN HAI LÁ KHÍT CĨ ÁP XE PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ THAY VAN HAI LÁ TRÊN BỆNH NHÂN HẸP VAN HAI LÁ KHÍT CĨ ÁP XE (ABSCESS) VỊNG VAN Đặng Quang Huy*, Nguyễn Minh Ngọc* TÓM TẮT Tổn thương van hai viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tình trạng lâm sàng phức tạp, đặc biệt kèm tổn thương abscess vòng van Mặc dù phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển qua đường mở xương ức ưu tiên hàng đầu, vài báo cáo phẫu thuật xâm lấn ghi nhận Chúng tơi trình bày ca bệnh có tổn thương van hai hậu thấp kết hợp với abscess vòng van phẫu thuật phương pháp nội soi toàn bệnh viện Tim Hà Nội SUMARRY Endocarditis mitral valve diseaese was a challenging condition, especially when there was a valve annular abcess Conventional sternotomy surgery was the standard treatment, while there was a few reports on minimally invasive surgery treatment We described a clinical case of rheumatic mitral valve disease, accompanied with endocarditis annular abcess, which was successfully treated with totally endoscopic surgery in Hanoi Heart Hospital I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi thay van hai kĩ thuât triển khai rộng rãi trung tâm phẫu thuật tim mạch Việt Nam giới, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Tuy nhiên bệnh nhân định phẫu thuật nội soi chủ yếu trường hợp có tổn thương van hai hậu thấp thối hóa đơn thuần, có khơng kèm tổn thương van ba Chưa có nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi tổn thương van hai viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn(VNTMNK) sùi, thủng van, abscess vòng van,… Tại nhiều trung tâm, bệnh lý van hai viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chống định tương đối phẫu thuật nội soi, phức tạp tổn thương mổ điều trị sau mổ Trong này, báo cáo trường hợp bệnh nhân chẩn đốn hẹp van hai khít, mổ phát tổn thương abscess vòng van hai lá, phẫu thuật nội soi tồn dựng lại vịng van miếng vá màng tim thay van hai học Bệnh viện Tim Hà Nội.1 II CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 58 tuổi, tiền sử phát bệnh hẹp van hai năm, điều trị nội khoa thường xun Bệnh nhân nhập viện mệt, khó thở, phân độ suy tim NYHA II Siêu âm tim có hình ảnh hẹp van hai khít, vơi hóa nhiều tổ chức van dây chằng, Wilkins 10 điểm Các số siêu âm: kích thước nhĩ trái (LA) 65mm, kích thước thất trái tâm trương (LvDd) 54mm, phân suất tống máu thất trái (EF) 65%, tăng áp lực động mạch phổi nhẹ, tâm thu 38mmHg, khơng có tổn thương van động mạch chủ van ba kèm theo Điện tim có hình ảnh rung nhĩ, tần số thất 60-70 lần/phút XQ ngực có hình ảnh bóng tim giãn lớn, số tim ngực khoảng 0,60, có hình ảnh tăng tưới máu động mạch phổi Bệnh nhân hội chẩn định phẫu thuật nội soi toàn thay van hai học Trong mổ, bệnh nhân gây mê nội khí quản, kê tư nghiêng trái 30 độ Thiết lập tuần hoàn thể qua mạch ngoại vi: đặt cannula động mạch (ĐM) đùi gián tiếp qua đoạn mạch số (B Braun Uni-Graft), đặt cannula tĩnh mạch (TM) chủ qua TM cảnh phải TM đùi phải theo phương pháp Seldinger Sử * Bệnh viện Tim Hà Nội Người chịu trách nhiệm khoa học: Đặng Quang Huy Ngày nhận bài: 02/08/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 04/09/2020 Phản Biện Khoa học: PGS.TS Đặng Ngọc Hùng PGS.TS Nguyễn Hữu Ước 131 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 dụng cannula TM chủ cannula TM chủ kích cỡ 21Fr (Medtronic Bio-medicus) Phẫu thuật nội soi toàn tiến hành qua 04 lỗ thành ngực - 01 lỗ 5mm cho dụng cụ cặp ĐM chủ đường nách khoang liên sườn IV - 01 đường mở ngực 40mm cho dụng cụ phẫu thuật (cả tay) đường nách trước khoang liên sườn V - 01 lỗ 5mm cho camera nội soi đường nách khoang liên sườn V - 01 lỗ 5mm cho dẫn lưu tim trái đường nách khoang liên sườn VI Bơm CO2 vào khoang màng phổi với lưu lượng lít/phút Chạy máy tuần hồn ngồi thể (THNCT) toàn lưu lượng Đặt kim gốc động mạch chủ Cặp ĐM chủ Bảo vệ tim xuôi dòng dung dịch Custodiol Mở nhĩ trái, bộc lộ van hai qua đường rạch rãnh nhĩ thất, sử dụng dụng cụ vén nhĩ Aesculap Valve XS (B.Braun) Thăm dị thấy nhĩ trái giãn lớn, khơng có huyết khối nhĩ trái Van hai tổn thương hậu thấp nặng, vơi hóa nhiều vùng P3 sau Vùng P2 có tổn thương abscess vịng van cũ, kích thước khoảng 10mm Trên van hai khơng có tổn thương sùi Tiến hành cắt bỏ toàn trước van hai Lấy vôi sau, để lại phần van dây chằng sau Hình 1: Ổ abscess vòng van trước sau cắt van Lấy mẫu bệnh phẩm van để nuôi cấy vi khuẩn Tổn thương abscess vịng van xử trí miếng vá màng tim nhân tạo Xenosure (Lemaitre, MA, USA), khâu vắt Prolene 5/0 (Johnson & Johnson, USA) Khâu thu nhỏ nhĩ trái đóng tiểu nhĩ Thay van hai học On-X số 31/33 (Cryolife, NW, USA) tồn mũi chữ U có đệm pledget Hình 2: Tạo hình lại vịng van miếng vá màng tim nhân tạo XenoSure 132 PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ THAY VAN HAI LÁ TRÊN BỆNH NHÂN HẸP VAN HAI LÁ KHÍT CĨ ÁP XE Đóng lại nhĩ trái Thả cặp ĐM chủ cho tim đập lại Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, rút cannula động tĩnh mạch đóng vết mổ Thời gian cặp ĐM chủ 117 phút, thời gian chạy máy THNCT 208 phút Sau phẫu thuật, bệnh nhân rút ống nội khí quản sau 14 giờ, khơng phải sử dụng thuốc vận mạch Bệnh nhân nằm hồi sức ngày viện sau 30 ngày, sau tuần điều trị kháng sinh dự phòng Kết cấy máu cấy tổ chức van khơng có vi khuẩn Siêu âm sau mổ chức tim tốt, van hai học nằm vị trí, hoạt động bình thường, khơng có hở cạnh van Theo dõi tái khám sau tháng tháng khơng có dấu hiệu nhiễm trùng tái phát III BÀN LUẬN Tổn thương van hai (bao gồm tổn thương van, vòng van tổ chức van) bệnh lý VNTMNK tình trạng lâm sàng phức tạp, cần theo dõi điều trị lâu dài Phẫu thuật sửa van thay van thường định bệnh nhân có tổn thương van hai nặng[1] Điều trị nội khoa kháng sinh trước phẫu thuật cần thiết, trừ trường hợp tổn thương van nặng gây suy tim cấp Mặc dù kết điều trị ngày cải thiện, nhiên tỉ lệ biến chứng tử vong phẫu thuật van tim VNTMNK tương đối cao, đặc biệt nước phát triển nơi tình trạng kháng kháng sinh ngày phổ biến[2] Những tổn thương van tim bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường phức tạp cần xử trí triệt để mổ, nhiều trung tâm giới nước, phẫu thuật kinh điển qua đường mở xương ức cách tiếp cận ưu tiên hàng đầu Không có nhiều báo cáo kết phẫu thuật xâm lấn phẫu thuật nội soi điều trị bệnh van hai VNTMNK, thường báo cáo case lâm sàng[3] Tại trung tâm chúng tôi, bệnh lý VNTMNK, phẫu thuật kinh điển qua đường mở xương ức định tuyệt đối Tuy nhiên trường hợp bệnh nhân này, thăm dò trước mổ siêu âm cận lâm sàng khơng cho thấy chứng tình trạng VNTMNK, nhiều khả tổn thương abscess vòng van bệnh nhân tổn thương cũ, đợt diễn biến cấp tính bệnh trước Trong báo cáo David (2007), số 183 bệnh nhân phẫu thuật có abscess vịng van, có 40% chẩn đốn mổ[4] Vì vậy, thơng tin trước mổ bệnh nhân này, định phẫu thuật nội soi thay van hai trường hợp thấp tim thông thường Tổn thương abcess vòng van hai yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân phẫu thuật van hai VNTMNK Theo Langiulli (2004), tỉ lệ tử vong bệnh nhân abscess vịng van cao gấp đơi so với bệnh nhân VNTMNK khơng có abscess vịng van (29% so với 14%)[5] Để sửa chữa tổn thương này, Carpentier đề xuất phương pháp bao gồm: (1) cắt bỏ khối abcess tổn thương xung quanh; (2) tái tao lại vòng van miếng vá màng tim (3) thay van hai nhân tạo[6] Phương pháp đồng thuận áp dụng rộng rãi trung tâm phẫu thuật tim mạch giới Theo báo cáo David (2007), thời gian theo dõi 10 năm, tỉ lệ tử vong bệnh nhân có abscess vịng van 25%, 72% phẫu thuật lại tái phát[4] Đối với ca bệnh này, sử dụng phương pháp tương tự Mặc dù có khó khăn mặt kĩ thuật thực qua đường mổ nội soi với phương tiện bộc lộ tốt (Hệ thống Camera nội soi Aesculap dụng cụ vén nhĩ Aesculap Valve XS, B.Braun, Germany) kinh nghiệm phẫu thuật nội soi, chúng tơi hồn thành sửa chữa tổn thương thời gian cặp chủ không dài (117 phút, tương ứng với liều dung dịch bảo vệ tim Custodiol) Bệnh nhân sau mổ có q trình hồi phục ổn định khơng có biến chứng sau mổ Một liệu trình kháng sinh dự phịng phổ rộng 133 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 định tuần trước xuất viện, kết cấy máu cấy bệnh phẩm âm tính Chúng cho tiên lượng lâu dài ca bệnh tương đối tốt tổn thương VNTMNK tổn thương cũ, khơng có tình trạng nhiễm trùng trước sau phẫu thuật Theo dõi ngắn hạn (6 tháng) bệnh nhân ổn định khơng có nhiễm trùng tái phát Tuy nhiên bệnh nhân cần phải theo dõi sát lâu dài Câu hỏi đặt là: phát triển kĩ thuật phương tiện hỗ trợ cho mổ nội soi nay, có nên mở rộng định phẫu thuật nội soi (hoặc xâm lấn) trường hợp VNTMNK hay không? Chúng cho với liệu báo cáo lâm sàng hạn chế nay, điều khơng nên, điều quan trọng điều trị bệnh van tim VNTMNK xử trí triệt để tổn thương để giảm thiểu nguy tái phát, phẫu thuật kinh điển qua đường mở xương ức lựa chọn ưu việt Tuy nhiên, số báo cáo cho thấy kết tích cực phẫu thuật xâm lấn điều trị bệnh van tim VNTMNK Trong báo cáo F.Fleissner cs (2018), 44 trường hợp phẫu thuật xâm lấn qua đường mở ngực phải để điều trị bệnh van hai VNTMNK Kết có trường hợp tử vong trường hợp tái phát phải phẫu thuật lại[7] Trong tương lai, có thêm nhiều chứng lâm sàng hơn, chúng tơi cho hồn tồn mở rộng định phẫu thuật nội soi xâm lấn để điều trị bệnh lý IV KẾT LUẬN Trên báo cáo case lâm sàng hẹp van hai khít có abscess vịng van cũ điều trị thành công phương pháp phẫu thuật nội soi toàn Tổn thương van tim VNTMNK tình trạng lâm sàng phức tạp, cần điều trị triệt để, abcess vịng van yếu tố tiên lượng nặng Với không nhiều chứng lâm sàng lợi ích phẫu thuật nội soi (hoặc xâm lấn) 134 nhóm bệnh nhân này, chúng tơi cho tình trạng VNTMNK chẩn đoán trước mổ, phẫu thuật kinh điển lựa chọn tối ưu TÀI LIỆU THAM KHẢO Farag, M., et al., Surgery for Infective Endocarditis: Outcomes and Predictors of Mortality in 360 Consecutive Patients Med Sci Monit, 2017 23: p 3617-3626 Habib, G., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM) Eur Heart J, 2015 36(44): p 3075-3128 Van Praet, K.M., et al., Minimally invasive approach for infective mitral valve endocarditis Ann Cardiothorac Surg, 2019 8(6): p 702-704 David, T.E., et al., Surgical treatment of paravalvular abscess: long-term results Eur J Cardiothorac Surg, 2007 31(1): p 43-8 Langiulli, M., et al., Comparison of outcomes in patients with active infective endocarditis with versus without paravalvular abscess and with and without valve replacement Am J Cardiol, 2004 94(1): p 136-7 Carpentier, A.F., D.H Adams, and F Filsoufi, Carpentier's Reconstructive Valve Surgery: From Valve Analysis to Valve Reconstruction 1st Edition 2010, Elsevier Saunders Fleissner, F., et al., Minimally Invasive Surgery in Mitral Valve Endocarditis Thorac Cardiovasc Surg, 2019 67(8): p 637-643 ... pledget Hình 2: Tạo hình lại vịng van miếng vá màng tim nhân tạo XenoSure 132 PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ THAY VAN HAI LÁ TRÊN BỆNH NHÂN HẸP VAN HAI LÁ KHÍT CĨ ÁP XE Đóng lại nhĩ trái Thả cặp ĐM... báo cáo David (2007), số 183 bệnh nhân phẫu thuật có abscess vịng van, có 40% chẩn đốn mổ[4] Vì vậy, thông tin trước mổ bệnh nhân này, định phẫu thuật nội soi thay van hai trường hợp thấp tim thông... abcess vòng van hai yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân phẫu thuật van hai VNTMNK Theo Langiulli (2004), tỉ lệ tử vong bệnh nhân abscess vòng van cao gấp đơi so với bệnh nhân VNTMNK khơng có abscess