Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2

1 Học viện Quân y Trần Đình Hƣng Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thƣớc ≥ 2cm phƣơng pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý thƣờng gặp chiếm - 3% dân số, sỏi thận chiếm 40% - 60% Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị năm, 35% sau năm 50% sau 10 năm [95],[112] Sỏi thận vấn đề lớn y học tác động chúng đến sức khoẻ ngƣời Menon & Koul (1992) thấy khoảng 20% số BN sỏi thận cần can thiệp phẫu thuật biến chứng tắc nghẽn, nhiễm trùng chí suy thận[95] Trƣớc sỏi thận chủ yếu đƣợc điều trị phẫu thuật mở nên tỷ lệ biến chứng cao, từ sau năm 1980 phƣơng pháp điều trị sỏi thận sang chấn lần lƣợt đời nhƣ: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngƣợc dòng, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi thận tán sỏi thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở Từ đời đƣa vào ứng dụng lâm sàng tới nay, phƣơng pháp tán sỏi ngồi thể ln đƣợc coi lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi thận khơng phức tạp tính an tồn hiệu chúng, đƣợc ví nhƣ cách mạng điều trị sỏi tiết niệu nói chung sỏi thận nói riêng Lựa chọn phƣơng pháp điều trị hợp lý cho trƣờng hợp sỏi thận cần vào: đặc điểm sỏi (số lƣợng, vị trí, kích thƣớc, thành phần hóa học), tình trạng bệnh nhân (tuổi, giới, giải phẫu, chức hệ niệu, thể trạng bệnh lý kết hợp), cịn phụ thuộc vào hiệu quả, tính an tồn, mức độ xâm lấn phƣơng pháp điều trị, kinh nghiệm trình độ phẫu thuật viên nhƣ trang thiết bị có sở điều trị, cuối kinh phí lựa chọn bệnh nhân sau đƣợc tƣ vấn, cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết bệnh tật nhƣ phƣơng pháp điều trị đƣợc dự kiến [41] Trong yếu tố kích thƣớc số lƣợng sỏi yếu tố quan trọng để định lựa chọn phƣơng pháp can thiệp phù hợp[41],[87] Để định hƣớng phƣơng pháp điều trị, ngƣời ta chia kích thƣớc sỏi thành mức: < 10mm, 10 - 20mm > 20 mm, nhƣng phần lớn quan tâm tranh luận phƣơng pháp điều trị nằm nhóm sỏi có kích thƣớc > 20mm Những nghiên cứu tán sỏi thể cho thấy với sỏi > 2cm tỷ lệ sỏi đạt 45 - 60% [87] Logarakis (2000)[89] nghiên cứu nhóm sỏi 21 30mm thấy rằng: sử dụng tán sỏi thể có tỷ lệ sỏi thấp nhƣng an tồn, tai biến biến chứng, áp dụng tán sỏi qua da tỷ lệ sỏi cao nhƣng nhiều tai biến biến chứng C.Türk T.Knoll (2010)[131] cho “khơng có giới hạn cụ thể kích thƣớc sỏi, nhƣng phần lớn coi 2cm giới hạn cho tán sỏi thể nhiều trung tâm điều trị thành công sỏi lớn phƣơng pháp này, khó để đƣa hƣớng dẫn cụ thể điều trị sỏi thận thực tế sỏi < 2cm (300mm2) bị thất bại điều trị tán sỏi thể, nhiều sỏi lớn đƣợc điều trị thành công với lần tán, tán sỏi ngồi thể kết hợp đặt sonde JJ trƣớc tán lựa chọn điều trị cho sỏi ≥ 2cm tán sỏi thận qua da đƣợc tính đến Gần Rajaian (2010)[117] cho tán sỏi thể đơn trị phƣơng pháp điều trị an tồn cho sỏi thận > 2cm Để góp phần đánh giá hiệu điều trị sỏi thận lớn phƣơng pháp tán sỏi thể nhằm mở rộng định điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm phương pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2” Với mục tiêu: Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thƣớc ≥ 2cm phƣơng pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2 Đánh giá số yếu tố liên quan tới kết điều trị CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thận Mỗi thể có hai thận nằm sau phúc mạc hố sƣờn thắt lƣng, dọc theo bờ đái chậu theo hƣớng nghiêng chếch vào giữa, thận phải thấp thận trái Thận ngƣời trƣởng thành có kích thƣớc 12 x x 3cm, nặng khoảng 130gr, đƣợc giữ chỗ lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống thận, trƣơng lực thành bụng tạng phúc mạc, mức độ di động thận phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣng hít vào, thở thận di động tới - 3cm Nhu mô thận gồm: phần vỏ dày khoảng 1,5cm phần tủy trong, nhu mô đƣợc tạo thành từ nephron, nephron đơn vị chức thận, thận có khoảng triệu nephron, thành phần nephron gồm có: cầu thận có chức lọc ống thận đƣợc chia làm nhiều đoạn (ống lƣợn gần, quai Henle’, ống lƣợn xa ống góp) có chức tái hấp thu đào thải Tủy thận đƣợc tạo thành từ tháp thận, đỉnh tháp (còn đƣợc gọi gai hay nhú thận) hƣớng xoang thận, đáy tháp tiếp giáp với vỏ thận Vỏ thận đƣợc tạo thành từ cầu thận ống lƣợn, cột Bertin chen tháp thận [2], [23] 1.1.1 Hệ thống đài bể thận Đƣờng dẫn niệu đƣợc chỗ ống góp đổ vào đài thận nhỏ, từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào đài thận lớn sau đƣợc tập trung lại bể thận, xuống niệu quản trƣớc đổ vào bàng quang tống Các đài nhỏ hứng nƣớc tiểu từ gai thận để đổ vào - đài lớn trƣớc nhập vào bể thận, đài nhỏ nhận nƣớc tiểu từ một, hai hay nhiều gai thận, đài nhỏ đƣợc xắp xếp thành hàng dọc theo mặt trƣớc sau thận, theo mặt cắt đứng trục bể thận làm thành góc 300, đài nhỏ hàng trƣớc thận phải làm thành góc 700 với bể thận, đài nhỏ hàng sau làm thành góc 200, bên trái có tƣợng ngƣợc lại Nhƣ theo hƣớng trục bể thận bên phải đài nhỏ hàng sau bên trái đài nhỏ hàng trƣớc [16], [23] Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận (Nguồn: Netter- 2007[107]) Các đài lớn đƣợc tạo thành hội tụ đài thận nhỏ (từ - đài nhỏ), thận thƣờng có từ - đài lớn, hầu hết trƣờng hợp có đài lớn đài lớn dƣới, đài lớn khơng có - Đài lớn chạy hƣớng lên trên, sau để hợp với mặt phẳng ngang góc 450, có thẳng trục với bể thận - Đài lớn dƣới chạy xuống dƣới, sau, ngồi có xu hƣớng nằm ngang ổn định hƣớng đài lớn Theo Gupta (2000) giải phẫu đài dƣới có ảnh hƣởng tới đào thải mảnh sỏi vỡ sau tán, việc xác định góc tạo trục đài dƣới với trục niệu quản (góc 1), góc trục bể thận với trục đài dƣới (góc 2), xác định chiều dài đài dƣới, chiều rộng cổ đài dƣới tiên lƣợng kết điều trị [70] Bể thận: Thƣờng có hình phễu dẹt, mở hƣớng tới đài, rốn phễu tiếp giáp với niệu quản vị trí 1cm dƣới bờ rốn thận, bể thận nằm phần lớn xoang thận (bể thận xoang) nằm đƣờng nối bờ thận (bể thận xoang) Hình 1.2: Thiết đồ bổ dọc thận trái (Nguồn: Kabalin J.N 2003 [83]) 1.1.2 Sự phân chia hệ thống đài bể thận Hệ thống đài bể thận ống rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm vụ dẫn nƣớc tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận ( Nguồn: Kabalin J.N - 2003 [83]) Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) thấy đáy đài thận có hình nón quay phía ngồi bao bọc nhú thận, tƣ nghiêng có hình trăng khuyết với gai nhọn phía tận gọi túi đài thận (Fornix), tƣ thẳng bờ đài thận có hình đậm đáy đài thận, tƣ chếch có hình giống cốc rƣợu có chân, phần dƣới đài thận đƣợc bảo vệ bao xơ, phần nhìn rõ (cổ đài), phần giáp với nhú thận Các đài nhỏ có cổ đài hẹp, chúng đổ thẳng vào bể thận tập trung lại tạo thành đài lớn trƣớc đổ vào bể thận.[17] Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận tiêu ăn mòn 140 thận (70 tử thi) Sampaio CS[122] chia hệ thống đài bể thận thành nhóm chính: - Nhóm A bao gồm thận có hai nhóm đài: nhóm đài nhóm đài dƣới, đài nhỏ đổ trực tiếp vào hai nhóm đài - Nhóm B thận có đủ nhóm đài riêng biệt nhóm đài đổ trực tiếp vào bể thận, không phụ thuộc vào hai nhóm đài 1.2 Các phƣơng pháp can thiệp sỏi thận lớn 1.2.1 Điều trị sỏi thận phẫu thuật mở Sự phát triển ngành khoa học tạo điều kiện cho kỹ thuật điều trị sỏi thận (ST) không ngừng đƣợc cải tiến, tỷ lệ mổ mở ngày bị thu hẹp chiếm từ - 5%, ngày định mổ mở giới hạn số trƣờng hợp sau: + Sỏi làm ảnh hƣởng tới chức thận, gây ứ niệu, ứ mủ, giãn lớn hệ thống đài bể thận + Sỏi có kết hợp với bất thƣờng giải phẫu thận hệ tiết niệu thận bệnh lý + Sỏi lớn có nhiều nhánh lan tỏa mà mổ mở lấy hết sỏi tránh nguy phải làm TSTQD TSNCT nhiều lần + Sỏi đƣợc điều trị phƣơng pháp sang chấn nhƣng thất bại có chống định với phƣơng pháp sở điều kiện thực kỹ thuật trên[7], [18], [30] Các đƣờng rạch thận lấy sỏi: 1.2.1.1 Các đường rạch bể thận lấy sỏi (Pyelolithotomy) Ƣu điểm: đơn giản, không gây tổn thƣơng nhu mô nên không ảnh hƣởng tới hình thái chức thận, tai biến, biến chứng Nhƣợc: lấy đƣợc sỏi nhỏ, nằm đơn bể thận Thƣờng mở bể thận mặt sau mở bể thận mặt trƣớc, bờ trên, bờ dƣới đƣợc sử dụng + Mở bể thận theo chiều ngang: không làm tổn thƣơng lớp bể thận khúc nối bể thận niệu quản, nhƣng thƣờng gặp khó khăn mổ lại, bể thận viêm dính, chít hẹp bị mạch máu che phủ hết nửa bể thận + Mở bể thận theo chiều dọc: làm đƣợc hầu hết trƣờng hợp + Mở bể thận xoang có vén rốn thận kiểu Gil-Vernet [11],[18] 1.2.1.2 Các đường mở nhu mô thận lấy sỏi (Nephrolithotomy) Có hai loại đƣờng rạch nhu mơ rạch theo chiều dọc theo chiều ngang, đƣờng rạch theo chiều ngang đƣợc ƣa thích đƣờng rạch mạch máu nên gây tổn thƣơng, có tổn thƣơng dễ khâu cầm máu Rạch dọc phá hủy nhiều nhu mô mạch máu + Mở nhu mô theo chiều dọc: - Mở nhu mô thận kiểu bổ đôi (Bivalve) - Mở nhu mô theo chiều dọc: đƣờng rạch chạy dọc bờ lồi thận dịch sau khoảng 1cm, dài không 2/3 thận, không vào hai cực - Mở nhu mơ thận có hạ nhiệt: nhằm kéo dài thời gian kẹp cuống thận để phẫu thuật đƣợc tỷ mỷ, tránh tai biến không mong muốn + Mở nhu mô theo chiều ngang: - Đƣờng Dufour: phân thùy sau cực để vào nhóm đài - Đƣờng Boyce: phân thùy sau cực dƣới 1.2.1.3 Các đường rạch từ bể thận kéo dài vào nhu mô + Đƣờng Turner-Warwick: mở bể thận kéo dài xuống bờ cực dƣới + Đƣờng Marion: rạch bể thận mặt sau kéo dài vào nhu mô phân thùy sau + Đƣờng Boyce: rạch bể thận theo chiều ngang, rạch nhu mô phân thùy sau cực dƣới + Đƣờng Resnick: Mở bể thận theo chiều dọc, từ khúc nối bể thận niệu quản lên tiếp nối với phần rạch nhu mô phân thùy sau cực dƣới + Đƣờng Gil-Vernet cải tiến Nguyễn Bửu Triều: Mở bể thận theo Gil-Vernet mở nhu mô theo Boyce.[7],[11],[30] 1.2.1.4 Cắt thận bán phần (Partial Nephrectomy): Khi sỏi khu trú làm biến đổi sâu sắc nhu mô cực thận 1.2.1.5 Cắt thận toàn (Nephrectomy) Khi thận hƣ mủ, teo thận sỏi gây cao huyết áp, thận giãn ứ nƣớc gây chức phải cắt thận để điều trị 1.2.1.6 Các kỹ thuật nhằm hạn chế tai biến biến chứng + Kỹ thuật hạn chế chảy máu, tổn thƣơng mạch máu nhu mô thận - Mở nhu mô theo phân vùng mạch máu - Kẹp cuống thận tạm thời có khơng có hạ nhiệt chỗ + Những kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi nhƣ: kẹp cuống thận tạm thời, sử dụng máy nội soi tìm tán sỏi mổ, sử dụng siêu âm Xquang mổ tìm sỏi sót, sử dụng chất đông sinh học lấy mảnh sỏi vụn 10 1.2.2 Điều trị sỏi thận phương pháp xâm lấn 1.2.2.1 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) Năm 1976, Fernstrom Johanson thông báo trƣờng hợp lấy ST qua ống dẫn lƣu thận đƣợc đặt trƣớc Năm 1977 Kurth dùng siêu âm tán vỡ sỏi san hô lấy mảnh qua đƣờng dẫn lƣu thận Năm 1979 Smith thông báo trƣờng hợp ST SNQ đƣợc điều trị thành công đƣờng dẫn lƣu thận xuyên qua da Sự phát triển cải tiến dụng cụ phá sỏi thủy điện lực, siêu âm, xung laser làm cho việc lấy sỏi qua da đƣợc dễ dàng hiệu kể với viên sỏi lớn [15],[22] * Chỉ định: - ST kích thƣớc lớn (> 2,5cm), sỏi san hô, bán san hô, sỏi nhiều viên - Sỏi túi thừa đài thận, ST có kèm theo hẹp khúc nối bể thận niệu quản, ST có chống định tán sỏi thể bị thất bại [15],[59] * Chống định + Chống định tuyệt đối: BN rối loạn đông máu chƣa điều trị ổn định + Chống định tƣơng đối: BN có thai, có NKN, lao niệu chƣa điều trị ổn định, BN nguy cao nhƣ: già yếu, có nhiều bệnh kết hợp Những BN có sỏi thận dị dạng (thận móng ngựa, thận lạc chỗ, dị dạng xoay), dị dạng cột sống, định TSTQD cần thận trọng [15], [59], [87] * Tai biến biến chứng Mặc dù TSTQD phƣơng pháp điều trị xâm lấn so với mổ mở, nhiên tai biến biến chứng xảy Tỷ lệ biến chứng lớn cần can thiệp khoảng 1,1 - 7%, biến chứng nhỏ khoảng 11 - 25% Chảy máu biến chứng thƣờng gặp tỷ lệ cần truyền máu từ - 10%, can thiệp mạch để cầm máu 0,5% Các biến chứng khác gồm có: nhiễm khuẩn huyết 0,3 - 2,5%, tổn thƣơng tạng lân cận ổ bụng (ruột, gan, lách) ... phương pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2? ?? Với mục tiêu: Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thƣớc ≥ 2cm phƣơng pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2 Đánh giá số yếu tố liên quan tới kết điều. .. > 2cm Để góp phần đánh giá hiệu điều trị sỏi thận lớn phƣơng pháp tán sỏi thể nhằm mở rộng định điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm phương. .. công sỏi lớn phƣơng pháp này, khó để đƣa hƣớng dẫn cụ thể điều trị sỏi thận thực tế sỏi < 2cm (300mm2) bị thất bại điều trị tán sỏi thể, nhiều sỏi lớn đƣợc điều trị thành cơng với lần tán, tán sỏi