(5) Các tài liệu chứng minh cho nội dung cần đính chính (liệt kê chi tiết hoặc danh mục kèm theo).. Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu[r]
(1)TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN HỒ SƠ
-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-Số:……(1)…… (Địa danh), ngày … tháng … năm ……. PHIẾU TIẾP NHẬN VĂN BẢN THÔNG BÁO NỘI DUNG THÔNG TIN
THUỐC(2)/QUẢNG CÁO THUỐC(3) CẦN ĐÍNH CHÍNH
1 Cơ sở nộp: Địa sở nộp văn (trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện): ….……… Hình thức nộp: Trực tiếp □ Bưu điện □
4 Số, ngày tháng năm văn sở: Tên thuốc đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc(2)/quảng cáo thuốc(3):
6 Số Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(2)/quảng cáo thuốc(3) cấp, ngày cấp:
7 Nội dung thông tin thuốc(2)/quảng cáo thuốc(3) cần đính chính(4) Danh mục tài liệu kèm theo (nếu có)(5):
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
(Ký ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) Số phiếu tiếp nhận văn
(2) Áp dụng đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc (3) Áp dụng đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc (4) Ghi tóm tắt yêu cầu cần đính
(5) Các tài liệu chứng minh cho nội dung cần đính (liệt kê chi tiết danh mục kèm theo)
Mời bạn đọc tham khảo thêm mục thủ tục hành mục biểu mẫu
thủ tục hành chính biểu mẫu