Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương

Trong bộ tiêu chí xây sự để phân tích tính phù hợp của việc sử dụng vancomycin tại bệnh viện Lão khoa trung ương, nhóm nghiên cứu chúng tôi chia phần chỉ định dùng thuốc làm ba nhóm ch[r]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC

ĐẶNG HÀ LÊ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: ĐẶNG HÀ LÊ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Khoá: QH2015.Y

Người hướng dẫn: PGS.TS DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG

2 ThS PHAN VIỆT SINH

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ kính trọng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Dương Thị Ly Hương – giảng viên Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội

ThS Phan Việt Sinh – phó giám đốc bệnh viện Lão khoa Trung ương

Là người thầy dành thời gian, công sức hướng dẫn, bảo tận tình tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình thực khố luận tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn chị Lê Thu Giang khoa Dược Bệnh viện Lão khoa Trung ương giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu hồn thiện khố luận

Tơi xin gửi lời cảm ơn đến thầy Bùi Sơn Nhật Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội tận tình hướng dẫn cho tơi q trình hồn thiện khố luận

Tơi xin cảm ơn:

Khoa Dược – bệnh viện Lão khoa Trung ương

Phòng Kế hoạch tổng hợp – bệnh viện Lão khoa Trung ương

Bộ môn Dược lý Dược lâm sàng – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho hồn thành khố luận

Cuối cùng, tơi muốn gửi lời cảm ơn đến người bạn đồng hành với thu thập số liệu, người thân, bạn bè, gia đình ln bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình làm khố luận

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, 09 tháng 06 năm 2020

Sinh viên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG TỔNG QUAN

1.1 Kháng sinh Vancomycin

1.1.1 Tính chất vật lý – hố học:

1.1.2 Cơ chế tác dụng phổ tác dụng

1.1.3 Đặc điểm dược động học

1.1.4 Ứng dụng số PK/PD vancomycin điều trị

1.1.5 Tác dụng không mong muốn

1.1.6 Thách thức sử dụng vancomycin thực hành lâm sàng

1.2 Chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện

1.2.1 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện

1.2.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh viện 10

CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 15

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 15

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 16

2.3 Phương pháp xử lý liệu 19

CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1.1 Mức độ tiêu thụ nhóm kháng sinh toàn viện năm 2019 20

3.1.2 Mức độ tiêu thụ vancomycin toàn viện giai đoạn 2016 – 2019 21

3.1.3 Mức độ tiêu thụ vancomycin khoa lâm sàng năm 2019 21

3.2 Phân tích tình hình sử dụng tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019 22

3.2.1 Mô tả đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 23

3.2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin 29

CHƯƠNG BÀN LUẬN 36

4.1 Bàn luận mức độ tiêu thụ vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương 36

4.1.1 Tình hình tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện năm 2019 36 4.1.2 Tình hình tiêu thụ vancomycin toàn viện 37

4.2 Bàn luận tình hình sử dụng vancomycin tồn viện năm 2019 38 4.2.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 38

4.2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin 42

4.3 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 46

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AHSP Hội Dược sĩ hệ thống chăm sóc y tế Hoa Kỳ (American

Society of Health-System Pharmacists)

AMS Chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện (Antimicrobial

Sterwardship)

AMR Đề kháng kháng sinh (Antimicrobial Resitance)

AMU Sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Use)

APACHE II Đánh giá mức độ nặng tiên lượng bệnh (Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation II)

AUC Diện tích đường cong (Area under the curve)

AUC/MIC Tỷ số diện tích đường cong 24 nồng độ ức chế tối thiểu

Cpeak Nồng độ đỉnh

CDC Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa kỳ (Centers of Disease

Control and Prevention)

DOTs Phép phân tích ngày điều trị (Days of Therapy)

DUE Giám sát sử dụng thuốc (Drug Ultilization Evaluation)

eGFR Tốc độ lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular filtratio rate)

FDA Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug

Administration)

HICPAC Uỷ ban tư vấn thực hành kiểm soát nhiễm trùng chăm sóc sức khoẻ (The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee)

IDSA Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ (Clinical & Laboratory Standards Institute)

MDRD Hiệu chỉnh chức thận (Modification of Diet in Renal Disease)

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory Concentration)

MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus)

MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (Methicillin sensitive S.aureus)

NSAIDs Các thuốc chống viêm không chứa steroid (Non-steroidal anti-inflammatory drug)

PD Dược động học (Pharmacodynamic)

PK Dược lực học (Pharmacokinetic)

PK/PD Chỉ số dược động học-dược lực học

SOFA Đánh giá hậu suy đa tạng

T>MIC Thời gian nồng độ thuốc lớn nồng độ ức chế tối thiểu

VISA Tụ cầu vàng nhạy cảm trung gian với vanncomycin (Vancomycin

intermediate Staphylococcus aureus)

VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant Enterococcus)

VRSA Tụ cầu vàng kháng vancomycin (Vancomycin resistant

Staphylococcus aureus)

VSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm vancomycin (Vancomycin sensitive

Staphylococcus aureus)

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Cấu trúc hố học vancomycin [23]

Hình 2.1 Quy trình thu thập bệnh án bệnh nhân sử dụng vancomycin toàn viện

16

Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ số nhóm kháng sinh bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2019

20

Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ vancomycin toàn viện giai đoạn 2016-2019

21

Hình 3.3 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án thực tế 23

Hình 3.4 Quy trình phân tích tính phù hợp định vancomycin

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Các tiêu chí đánh giá đặc điểm sử dụng vancomycin 17

Bảng 2.2 Tài liệu tham khảo cho Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng

vancomycin 18

Bảng 3.1 Mức độ tiêu thụ vancomycin khoa lâm sàng

năm 2019 21

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, giới, đánh giá ban đầu mẫu nghiên cứu 23

Bảng 3.3 Đặc điểm thủ thuật bệnh nhân mẫu nghiên cứu

trong trình điều trị 25

Bảng 3.4 Thời gian điều trị trung bình kết điều trị bệnh

nhân mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.5 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.6 Đặc điểm độ lọc cầu thận ước tính bệnh nhân

mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3.7 Đặc điểm thời gian điều trị phác đồ điều trị có

vancomycin 28

Bảng 3.8 Đặc điểm định vancomycin mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân dùng vancomycin định xét

nghiệm vi sinh 31

Bảng 3.20 Tính phù hợp định vancomycin mẫu nghiên

cứu 32

Bảng 3.31 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều nạp hiệu chỉnh liều

vancomycin mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.42 Đặc điểm cách dùng vancomycin mẫu nghiên

cứu 33

Bảng 3.53 Đặc điểm giám sát sử dụng vancomycin mẫu nghiên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh nhóm thuốc quan trọng người điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh cách lạm dụng dẫn đến xuất gia tăng không ngừng, số loài số lượng - vi khuẩn kháng thuốc Để làm giảm đảo ngược tình trạng kháng thuốc, cần phải thực hành quản lý kháng sinh tốt, tăng việc sử dụng phù hợp giảm việc sử dụng nhiều theo kinh nghiệm [23,54]

Nói riêng vancomycin, loại kháng sinh thuộc nhóm glycopeptid, lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh nhiễm khuẩn Gram dương đề kháng với beta-lactam, bật Staphylococcus aureus kháng methicillin Tuy nhiên, năm 1989, vi khuẩn enterocci kháng vancomycin xuất gia tăng nhanh chóng Cho đến nay, chủng vi khuẩn này, với chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin chủng trung gian khác trở thành vấn đề nghiêm trọng, nhiễm trùng bệnh viện Uỷ ban Tư vấn Thực hành Kiểm soát Nhiễm trùng bệnh viện đưa khuyến cáo việc sử dụng vancomycin cách thận trọng, giáo dục cán y tế tình trạng kháng thuốc cập nhật đầy đủ liệu vi sinh [20]

Bệnh viện Lão khoa Trung ương bệnh viện chuyên khoa hàng đầu Lão khoa, tuyến cao hệ thống thăm khám, điều trị chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi Việt Nam Phần lớn bệnh nhân bệnh viện từ 50 tuổi trở lên, có nhiều bệnh lý nhiễm khuẩn phức tạp mắc nhiều bệnh mắc kèm, chức sinh lý sức khoẻ có khác biệt Chính vậy, việc kê đơn thuốc có kháng sinh bệnh viện phổ biến, có vancomycin Vancomycin nằm danh mục thuốc cần hội chẩn kê đơn bệnh viện Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016-2019

2

CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Kháng sinh Vancomycin

1.1.1 Tính chất vật lý – hố học:

Vancomycin kháng sinh có nguồn gốc tự nhiên, sản phẩm phụ các vi khuẩn thuộc chủng Amycolatopsis directionalis [23]

Vancomycin có cấu trúc glycopeptid nhân vòng phổ hẹp, với phân tử lượng khoảng 1500 dalton, bao gồm chuỗi liên kết peptid [54]

Ở điều kiện bình thường, vancomycin có dạng bột trắng gần trắng, tan tốt nước, tan ancol Dung dịch 5% pha nước có độ pH từ 2.5 – 4.5 [23]

Vancomycin sử dụng làm thuốc dạng muối hydroclorid [20]

1.1.2 Cơ chế tác dụng phổ tác dụng

Vancomycin thể tính kháng khuẩn thơng qua việc ức chế hình thành thành phần quan trọng vỏ tế bào vi khuẩn - polime peptidoglycan phản ứng transpeptid Bên cạnh đó, vancomycin tác động đến tính thấm màng tế bào ức chế trình tổng hợp RNA vi khuẩn [4,24]

Vancomycin thấm qua màng tế bào vi khuẩn gram âm [20]

Khác với penicillin, thể đặc tính diệt khuẩn thuốc gắn vào hay nhiều protein gắn penicillin vi khuẩn (PBP), vancomycin lại gắn với nhóm carboxyl tiểu đơn vị peptid chứa D-alanyl-D-alanin tự Vì vậy, khơng có đề kháng chéo hai loại thuốc [20,23]

3

Vancomycin có tác dụng kìm khuẩn với Streptococcus faecalis, có tác dụng diệt khuẩn với hầu hết vi khuẩn gram dương ưa khí kị khí khác bao gồm [4,20,23,24]:

- Tụ cầu: đáng ý Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis (bao gồm chủng kháng methicillin)

- Liên cầu: Streptococcus pneumoniae, Str pyogenes, Một số chủng

Streptococcus nhóm B khác báo cáo nhạy cảm với vancomycin

- Bacillus anthracis, Corynebacterium spp., Actinomyces spp., Clostridium spp, số Listeria Lactobacilli,

Hầu tất vi khuẩn gram âm, Mycobacteria nấm kháng vancomycin

Vancomycin phối hợp với kháng sinh nhóm aminoglycoside để diệt khuẩn

Enterococcus, chí chủng kháng vancomycin Thuốc tác dụng hiệp

đồng với gentamicin mạnh streptomycin Sự phối hợp vancomycin rifampicin trên chủng Staphylococcus aureus lại cho kết khác nhau, bao gồm đề kháng kháng sinh giảm tác dụng Vancomycin kháng sinh caphalosporin hệ thứ tác dụng hiệp đồng chống lại Staphylococcus aureus enterococci

Trên lâm sàng, vancomycin chủ yếu sử dụng điều trị

Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA) [20]

1.1.3 Đặc điểm dược động học

Vancomycin hấp thu qua đường uống, hấp thu không ổn định gây đau sử dụng đường tiêm bắp, tốt tiêm phúc mạc truyền qua tĩnh mạch [23] Tuy nhiên, an toàn hiệu tiêm vancomycin qua phúc mạc chưa chứng minh cách đầy đủ [27]

4

tuỷ kể màng não bị viêm Sự xâm nhập vancomycin bị ảnh hưởng tình trạng viêm nhiễm bệnh Điển nồng độ thuốc mô da bệnh nhân tiểu đường thấp (trung bình 0.1 µg/ml, khoảng 0.1–0.45 µg/ml) so với bệnh nhân khơng mắc bệnh (trung bình 0.3 µg/ml, khoảng 0.46- 0.94 µg/ml) [2] Vancomycin qua khoang màng bụng, khoảng 60% liều dùng phúc mạc báo cáo hấp thu [23-24]

Vancomycin tích phân bố tương đối lớn, dao động từ 0.4 - 0.6 l/kg người có chức thận bình thường, lên tới 0.9 l/kg người mắc bệnh thận giai đoạn cuối Tỉ lệ liên kết protein huyết tương vancomycin khoảng 30-60%, chủ yếu albumin Vì vậy, người bị giảm albumin máu (bị bỏng, suy thận giai đoạn cuối), tỉ lệ giảm 19-29% Thuốc qua thai, phân bố vào máu cuống rốn [20,24]

Vancomycin thải trừ chủ yếu qua thận, với 80-90% liều vancomycin xuất không đổi nước tiểu 24h bệnh nhân có chức thận bình thường Phần cịn lại loại bỏ thông qua mật gan Thời gian bán huỷ thuốc từ 3-13 giờ, trung bình người có chức thận bình thường Tuy nhiên bệnh nhân suy thận, thời gian bán huỷ thuốc cao hơn, ngày đến tận 12 ngày, trung bình 7.5 ngày [23-24,27] Vancomycin có thải trừ vào sữa

Độ thải trung bình thc huyết tương vào khoảng 0.058 l/kg/giờ, thận 0.048 l/kg/giờ Vancomycin đường uống tiết chủ yếu qua phân Thuốc loại bỏ tốt bệnh nhân lọc máu [4,20,24]

1.1.4 Ứng dụng số PK/PD vancomycin điều trị

PK/PD số liên kết đặc tính dược động học dược lực học, áp dụng để nâng cao tính hiệu an toàn sử dụng kháng sinh Các số PK/PD kháng sinh thiết lập sở nồng độ thuốc huyết tương (giá trị đầu vào dược động học) nồng độ ức chế tối thiểu (giá trị đầu vào dược lực học) Từ nghiên cứu in vitro, có ba số PK/PD liên quan đến tác dụng

kháng sinh, bao gồm: T/MIC, Cpeak/MIC AUC0–24/MIC Vancomycin kháng

5

vancomycin giết chết Staphylococcus aureus Staphylococcus cholermisdis theo cách độc lập với nồng độ Bằng cách mô lại nồng độ đỉnh 20, 20, 10 µg/ml in vitro với thời gian bán huỷ trung bình thuốc giờ, kết cho tác dụng diệt khuẩn Staphylococcus

aureus Còn sử dụng nghiên cứu chuột bạch, nhà khoa học kết luận

rằng AUC/MIC thông số dược động học để đo lường hiệu vancomycin trong điều trị Staphyloccocus, bao gồm chủng kháng methicillin chủng trung gian Cụ thể hơn, tỷ lệ AUC0–24/MIC ≥ 400 coi mục tiêu để đạt

được hiệu điều trị vancomycin lâm sàng [2]

Tuy vậy, nay, khuyến cáo, việc giám sát nồng độ đáy vancomycin đánh giá phương pháp hiệu để theo dõi điều trị giảm độc tính thận thay cho AUC Sở dĩ thực tế, để xác định xác tỉ lệ AUC0–24/MIC bệnh nhân, cần phải tiến hành lấy nhiều mẫu máu,

điều khiến cho quy trình giám sát điều trị trở nên phức tạp tốn Cần phải bắt đầu theo dõi nồng độ đáy vancomycin trước liều thứ bệnh nhân có chức thận bình thường để đảm bảo nồng độ đích đạt Theo hướng dẫn liều dùng vancomycin năm 2009 Hiệp hội Dược sĩ hệ thống y tế Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, cần phải đưa nồng độ đáy vancomycin trì 10 µg/ml cho tất bệnh nhiễm trùng, đạt mục tiêu 15-20 µg/ml cho ca nhiễm trùng phức tạp, nhiễm khuẩn huyết, viêm tuỷ xương, viêm màng não, viêm nội tâm mạc viêm phổi tụ cầu vàng [38] Nồng độ đáy mục tiêu cho bệnh nhân có nguy cao xảy độc tính thận tương đương Tuy nhiên, nhiều tranh cãi vấn đề thay việc giám sát AUC nồng độ đáy Trên nghiên cứu cho kết AUC0–24/MIC đạt 400 gần 100% nồng độ đáy

15-20 mg/lít, MIC mg/lít, MIC lớn 1mg/lít, có tới 60% bệnh nhân đạt nồng AUC0–24/MIC 400 dù nồng độ đáy 15 mg/lít Một nghiên cứu khác

65 bệnh nhân sử dụng vancomycin giám sát dựa theo nồng độ đáy (n=35) dựa theo AUC0–24/MIC (n=30), kết cho thấy việc điều trị bệnh đạt hiệu

cao bệnh nhân giám sát số AUC0–24/MIC (76.7% so với

48.6%, p=0.02) [35] Vì vậy, phương pháp thay không áp dụng cho chủng tụ cầu vàng kháng không đồng với vancomycin, điển hình chủng hVISA [1]

6

giám sát AUC0–24/MIC “Theo dõi điều trị vancomycin người trưởng thành” (Hiệp

hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, Hiệp hội dược sĩ bệnh truyền nhiễm), “Liều lượng Vancomycin theo dõi nồng độ Vancomycin huyết thanh” (Hệ thống chăm sóc sức khoẻ Los Angeles), “Hướng dẫn thực hành giám sát thuốc điều trị vancomycin” (Hiệp hội Hoá điều trị Nhật Bản, Hiệp hội Thuốc Nhật Bản) [55]

1.1.5 Tác dụng không mong muốn

Sử dụng vancomycin tiêm tĩnh mạch dễ xảy hội chứng “cổ đỏ" hay “người đàn ông đỏ" (“red man"), biểu ban đỏ, đỏ bừng mẩn đỏ mặt thân Bên cạnh hạ huyết áp triệu chứng giống sốc Nguyên nhân phần việc giải phóng histamin truyền thuốc nhanh [23]

Phản ứng mẫn xảy khoảng 5%, gồm phát ban, sốt, ớn lạnh, phản ứng aphylactocid, viêm da tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson, hoạt tử biểu bì độc hại, viêm mạch, viêm đại tràng giả mạc Clostridium difficile Các phản ứng xảy chế phẩm tinh chế cao [23]

Về huyết học, vancomycin làm giảm bạch cầu có hồi phục, tăng bạch cầu toan, phổ biến giảm bạch cầu trung tính (ở bệnh nhân dùng tổng liều 25g trở lên), có giảm tiểu cầu, bạch cầu hạt [4,20,23]

Nhiễm độc thận vancomycin gây thường nhẹ đến trung bình, phục hồi sau ngừng thuốc Phần lớn nồng độ creatinin huyết tăng khoảng 0.5 mg/dl (hoặc tăng 50%) so với số bình thường Đa phần nghiên cứu nguy bị nhiễm độc thận cao mức nồng độ đáy vượt qua mức 20 µg/ml Một yếu tố nguy khác xác định thời gian điều trị, đặc biệt khoảng thời gian ngày trở lên Sử dụng vancomycin số loại thuốc khác kháng sinh nhóm aminoglycoside làm tăng tỷ lệ suy giảm chức thận [16] Nhiễm độc thận vancomycin cịn gây viêm khớp kẽ gặp, đặc biệt liều cao bệnh nhân có yếu tố ảnh hưởng, nhiên khơng cịn thường xun nhờ việc hiệu chỉnh liều [20]

7

độ vancomycin huyết thanh, vậy, khơng có khuyến cáo theo dõi nồng độ thuốc để ngăn ngừa nhiễm độc tai

Vancomycin đường uống gây rối loạn tiêu hố nhẹ Ngồi cịn có ớn lạnh, sốt, giảm bạch cầu ưa eosin, viêm thận kẽ, suy thận, ban da, giảm tiều cầu, viêm mạch [20,23]

1.1.6 Thách thức sử dụng vancomycin thực hành lâm sàng

1.1.6.1.Thực trạng đề kháng vancomycin

Hiện nay, tình trạng đề kháng vancomycin chủng vi khuẩn nhạy cảm cịn ít, tình trạng kháng thuốc mức độ cao ghi nhận số loại

Lactobacillis, Leuconostoc Erysipelothrix Tuy nhiên, ngày có nhiều báo cáo

về tình trạng kháng thuốc mắc phải loại Enterococci Những vi khuẩn mã hoá gen làm thay đổi cấu trúc tiền chất peptidoglycan, cho dipeptid D-alanyl-D-alanine bị biến đổi, mà phổ biến thành D-alanyl-D-lactate Glycopeptid khơng cịn nhận liên kết với tiền chất bị biến đổi

Enterococci kháng vancomycin (VRE) lên mầm bệnh đa kháng nghiêm

8

còn với nhiễm trùng chỗ phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm VRE tăng từ 0,9 đến 5,2% (p <0,001) [16]

Staphylococcus aureus kháng vancomycin (VRSA) thách thức

gánh nặng tương đối cao chế kháng thuốc chưa xác định rõ Tuy nhiên tổng ca nhiễm VRSA giới hạn chế Người dễ nhiễm VRSA những người điều trị kéo dài với Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) [43] Tính đến tháng 5/2015, 14 ca nhiễm VRSA phát Mỹ Tại Việt Nam, theo báo cáo bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008, có 8% số chủng Staphylococcus

aureus phân lập đề kháng với vancomycin Tuy nhiên, đến năm 2009, phần lớn

các bệnh viện kể Chợ Rẫy khơng có chủng S.aureus đề kháng với vancomycin trừ số bệnh viện tỉnh bệnh viện trực thuốc Sở Y tế (cho kết đáng ngờ) [3] Theo Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa dịch bệnh (CDC), người ta phân loại các chủng Staphyloccocus nhạy cảm với vancomycin dựa theo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) [21,47]:

- Tụ cầu vàng nhạy cảm với vancomycin (VSSA): Vancomycin MIC ≤ µg/ml - Tụ cầu vàng trung gian nhạy cảm với vancomycin trung gian tụ cầu vàng dị kháng trung gian nhạy cảm với vancomycin (VISA hVISA): Vancomycin MIC = 4-8 µg/ml

- Tụ cầu vàng kháng Vancomycin (VRSA): Vancomycin MIC ≥16 µg/ml 1.1.6.2 Thực trạng sử dụng hợp lý vancomycin

9

Ở Việt Nam, nghiên cứu thực trạng sử dụng vancomycin bệnh viện Thanh Nhàn 2014-2018 cho thấy 94% bệnh nhân định vancomycin kinh nghiệm Từ thời điểm 24 đầu đến 72 sau, tỉ lệ phù hợp định theo kinh nghiệm giảm từ 83.3% 62.3%, tỷ lệ phù hợp định có kết vi sinh tăng từ 5.1% lên 13.8% [2]

1.2 Chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện

1.2.1 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện

Chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện (AMS) trở thành chương trình chủ yếu nhằm tối ưu hoá việc sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện, thúc đẩy hành vi kê đơn thuốc kháng sinh [3,51] Chương trình mang lại lợi ích tài chính, cải thiện việc chăm sóc sức khoẻ bệnh nhân Một chương trình quản lý kháng sinh tốt giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22 – 36% tiết kiệm chi phí hàng nằm từ 200.000 – 900.000 cho bệnh viện [2] Khơng có cấu trúc chuẩn cho AMS bệnh viện, bệnh viện lại có vấn đề khác thách thức riêng điều trị nhiễm khuẩn [3] Tuy nhiên, chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện ln có yếu tố cốt lõi [47]:

(1) Lãnh đạo: chịu trách nhiệm triển khai kế hoạch AMS

(2) Các sách, hướng dẫn thơng tin lâm sàng: làm chứng để chuẩn hố hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn dự phịng nhiễm trùng bệnh viện

(3) Giám sát song song tình hình sử dụng kháng sinh (AMU) tình trạng đề kháng kháng sinh (AMR)

- AMU cung cấp thông tin định kê đơn kháng sinh, từ giải thích cho phát triển AMR, có tác dụng hữu ích việc phát triển đánh giá can thiệp AMS

- AMR thực qua việc thực nuôi cấy vi sinh phát triển kháng sinh đồ, phản ánh tác động AMS kháng thuốc, thể vấn đề cần phải giải

(4) Thực hiện: thực chương trình với kết hợp nhiều phận, đặc biệt cần phải có tương tác tích cực phận AMS bác sĩ kê đơn

10

(6) Đánh giá: qua liệu tiêu thụ thuốc nhằm cải thiện quản lý chất lượng hiệu AMS

Tại Việt Nam, năm 2016, Bộ Y Tế ban hành hướng dẫn Thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Hướng dẫn quy trình triển khai hoạt động nhóm quản lý sử dụng kháng sinh, bao gồm bước quan trọng [5,6,20]:

- Tham gia xây dựng, cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh, danh mục

kháng sinh cần hạn chế hay phê duyệt trước sử dụng, hướng dẫn điều trị số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, hướng dẫn số kỹ thuật vi sinh lâm sàng, hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn

- Xây dựng tiêu chí sử dụng kháng sinh, tiêu chí nhiễm khuẩn bệnh viện,

tiêu chí liên quan

- Xác định vấn đề cần can thiệp thông qua khảo sát thực trạng sử dụng kháng

sinh, mức độ kháng thuốc Hiện nay, có phương pháp phân tích sử dụng thường dùng phân tích DDD, phân tích ABC, đánh giá theo tiêu chí xây dựng Đối với kháng sinh, cần phải tổng hợp phân tích liệu vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện

- Can thiệp cho đội ngũ cán y tế, từ đưa đánh giá phản hồi, thực

thông qua báo cáo cho hội đồng thuốc điều trị

- Thơng tin, báo cáo mơ hình bệnh tật, tình hình sử dụng kháng sinh kháng

kháng sinh, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

Cũng theo Bộ y tế, mục đích việc quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện bao gồm: tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý; giảm hậu không mong muốn dùng kháng sinh; nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh; ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh; giảm chi phí y tế

1.2.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh viện

1.2.2.1.Đánh giá định tính:

Các nghiên cứu định tính cung cấp trình bày chi tiết vấn đề giúp cho việc lựa chọn thuốc chưa hợp lý, liều chưa hợp lý, thuốc kê đơn có phản ứng có hại tương tác thuốc

11

thống DUE tốt cần xây dựng với mục tiêu đảm bảo liệu pháp điều trị đáp ứng tiêu chuẩn có sở khám chữa bệnh, thúc đẩy điều trị thuốc tối ưu, ngăn ngừa vấn đề liên quan đến thuốc, tạo tiêu chí để sử dụng thuốc phù hợp, tăng cường trách nhiệm quy trình sử dụng thuốc kiểm sốt chi phí dược phẩm DUE khuyến khích để áp dụng thuốc kháng sinh Một chương trình DUE bao gồm bước [5,6]:

- Bước 1: Xác định nhiệm vụ thành lập nhóm chuyên gia đánh giá sử dụng thuốc

- Bước 2: Xác định kế hoạch loại thuốc Do số lượng thuốc lớn bệnh viện, hội đồng điều trị cần phải tập trung vào thuốc quan trọng nhất, thuốc cịn gặp nhiều vấn đề sử dụng, thuốc có lợi nhuận cao Cần phải tập trung vào số khía cạnh như: Thuốc có ADR cao, thuốc đắt tiền, thuốc kháng sinh (bao gồm điều trị dự phòng), thuốc tiêm,

- Bước 4: Phát triển tiêu chuẩn, tiêu chí cơng cụ đo lường Các tiêu chí nên xây dựng từ thông tin y học dựa chứng công bố từ nguồn tham khảo đáng tin cậy, khuyến nghị sử dụng thuốc cấp quốc gia địa phương có sẵn, nguồn y văn ngồi nước [31] Các tiêu chí sử dụng thuốc cho DUE bao gồm:

+ Sử dụng: Chỉ định hợp lý, khơng có chống định

+ Liều: Liều định cụ thể, khoảng cách thời gian điều trị

+ Dùng thuốc: Các bước dùng thuốc, số lượng cấp phát

+ Giám sát: Trên lâm sàng cận lâm sàng, theo dõi ADR

+ Tiến triển, ví dụ: Giảm huyết áp, giảm đường huyết, hen cấp - Bước 5: Thiết kế nghiên cứu dựa theo mục đích nghiên cứu Mỗi

loại nghiên cứu, hồi cứu, hay tiến cứu lại có ưu nhược điểm phục vụ cho yêu cầu khác

- Bước 6: Phân tích liệu, gồm:

+ Sắp xếp lại liệu với tiêu + Phân tích kết tiêu chí lập

+ Xác định kết không đáp ứng với tiêu chí

12

- Bước 7: Lên kế hoạch hành động Sau phân tích liệu, hội đồng điều trị cần phải đánh giá cẩn thận, đưa kế hoạch nhằm cải thiện việc sử dụng thuốc theo tiêu chí

- Bước 8: Lặp lại q trình Chương trình DUE khuyến nghị nên thực theo vịng lặp cách thường xun Chỉ có đánh giá việc sử dụng thuốc cách đầy đủ toàn diện

1.2.2.2 Đánh giá định lượng:

Các phép đo định lượng thơng qua liệu sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan trọng việc đánh giá hiệu chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Các số, kết thu thập phần thiết yếu yếu tố bền vững để đo lường lượng tiêu thụ kháng sinh định kỳ Tuy nhiên, đánh giá định lượng không đánh giá chất lượng việc sử dụng thuốc [47,51]

Cũng theo hướng dẫn WHO dành cho chương trình quản lý kháng sinh sở khám chữa bệnh nước phát triển, số liệu định lượng tính tốn thích hợp liên quan đến sử dụng kháng sinh bệnh viện bao gồm DDD/100 ngày nằm viện, DDD/mỗi bệnh nhân DOTs/100 ngày nằm viện DDD/100 ngày nằm viện sử dụng phổ biến nhất, đặc biệt kháng sinh, liệu để tính tốn số thường có sẵn lưu lại phần mềm lưu trữ (không giống DOTs hay DDD/mỗi bệnh nhân), không yêu cầu liệu cá nhân [51] Còn theo thông tư số 21/2013/TT-BYT Bộ Y tế, Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện cần áp dụng phương pháp sau để phân tích việc sử dụng thuốc đơn vị: Phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị, phân tích VEN, phân tích theo DDD (liều xác định ngày)

Sự đời DDD giúp cho việc đo lường mức tiêu thụ thuốc trở nên thuận lợi Số liệu tiêu thụ thuốc thể DDD thường sử dụng nhằm cung cấp thơng tin tình trạng mắc bệnh, tỉ lệ điều trị bệnh lượng dân số định Tuỳ trường hợp, mục đích nghiên cứu so sánh mà người ta tính DDD/1000 dân ngày, DDD/mỗi bệnh nhân hay DDD/100 ngày nằm viện [52]

DDD/100 ngày nằm viện thường áp dụng cho thuốc sử dụng cho bệnh nhân nội trú

13

DDD/100 ngày nằm viện = 111 × 2ơ#$ &4ấ6 $7ườ#$ :ệ#< = &ố $7ườ#$ :ệ#< = >?@!ổ#$ &ố $()* &ử ,ụ#$ × /00 Trong đó, DDD (liều xác định ngày) liều trung bình trì hàng ngày với định thuốc [2] Liều DDD thường dựa liều phác đồ điều trị Nếu thuốc dùng với nhiều định khác nhau, có DDD riêng áp dụng cho định Số DDD dành cho thuốc có mã ATC đánh giá lại theo định kỳ [30]

Công suất giường bệnh (tên quốc tế Bed occupancy rate) tỷ lệ phần trăm sử dụng giường bệnh so với kế hoạch giao sở khám chữa bệnh năm xác định Công suất giường bệnh 88 tiêu thống kê ngành Y tế, công bố thông tư Quy định nội dung hệ thống tiêu ngành Y tế, sở cho phân tích đánh giá tình hình hoạt động công tác khám bệnh, chữa bệnh sở khám chữa bệnh Đây số liệu định kỳ mà sở khám chữa bệnh cần phải có [7] Một bệnh viện quản lý tốt bao gồm kế hoạch nhằm phân bố giường bệnh hiệu Tỉ lệ lưu trú lấp đầy giường phản ánh khả hoạt động bệnh viện [29]

Định nghĩa ngày nằm viện (“bed day”) khác bệnh viện quốc gia Tuy nhiên, định nghĩa phổ biến là: Một ngày nằm viện ngày mà bệnh nhân phải nằm viện lại qua đêm bệnh viện Các trường hợp bệnh nhân nhận làm thủ tục y tế hay phẫu thuật vào buổi sáng viện trước buổi tối tính ngày nằm viện, đơi lại bị loại trừ Định nghĩa phải cố định thực nghiên cứu so sánh Ví dụ với số 70 DDD 100 ngày nằm viện giúp ta ước tính khoảng 70% bệnh nhân nội trú nhận điều trị DDD ngày [31]

Đôi tiêu phép đo định lượng khác sử dụng, điển số liệu lượng thuốc bệnh viện nhập về, số lượng thuốc phát, tỉ lệ đơn thuốc kê kháng sinh Các tiêu dễ dàng lấy được, nhiên thường không phân tích yếu tố cụ thể, khơng áp dụng nhiều nghiên cứu chứa nhiều biến gây nhiễu như: khác nhà phân phối thuốc, số lượng thuốc không sử dụng đến, không phản ánh tình trạng sử thuốc bệnh nhân thực tế [18]

14

- Trên bệnh nhân

+ Thời gian nằm viện tỷ lệ tử vong

+ Số ngày nằm viện

+ Số bệnh nhân tái mắc bệnh vòng 30 ngày kể từ ngày viện + Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu bệnh lý phản ứng có hại thuốc phịng tránh

- Trên kết xét nghiệm vi sinh

+ Tỉ lệ xét nghiệm kháng sinh đồ báo cáo bệnh viện

+ Tỉ lệ bệnh nhân có kết vi sinh Clostridium difficile,

15

CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu

Cơ sở liệu tình hình sử dụng kháng sinh Vancomycin khoa lâm sàng toàn viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016-2019, lưu phần mềm quản lý thuốc khoa Dược

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú định sử dụng vancomycin từ ngày 01/01/2019 - 31/12/2019 toàn viện Lão khoa Trung ương

Tiêu chuẩn loại trừ:

Hồ sơ bệnh án không tiếp cận q trình thu thập thơng tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu

2.2.1.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu phân tích dựa mức độ tiêu thụ kháng sinh vancomycin khoa lâm sàng toàn viện theo năm giai đoạn 2016 – 2019

2.2.1.2 Thu thập số liệu

Thu thập số liệu lượng tiêu thụ vancomycin, công suất giường bệnh số giường bệnh bệnh viện Lão khoa Trung ương theo năm 2016-2019, trích xuất từ phần mềm quản lý thuốc khoa Dược

2.2.1.3 Nội dung nghiên cứu

Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh vancomycin tồn viện giai đoạn 2016-2019 thơng qua số DDD/100 ngày nằm viện

Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh vancomycin khoa lâm sàng bệnh viện năm 2019 thông qua số DDD/100 ngày nằm viện

16

DDD/100 ngày nằm viện = !ổ#$ &ố $()* &ử ,ụ#$ × /00

111 × 2ơ#$ &4ấ6 $7ườ#$ :ệ#< = &ố $7ườ#$ :ệ#< = >?@ 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, thực phép phân tích định tính dựa hồ sơ bệnh án nội trú bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ

2.2.2.2 Thu thập số liệu

2.2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Mô tả đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:

Đặc điểm chung: tuổi, giới, chẩn đoán bệnh, bệnh mắc kèm, thủ thuật thực trình điều trị, kết điều trị

Các số cận lâm sàng – diễn biến lâm sàng trước bệnh nhân bắt đầu sử dụng vancomycin đến bệnh nhân kết thúc sử dụng vancomycin:

Dữ liệu phần mềm quản lý bệnh viện

Danh sách bệnh nhân sử dụng vancomycin từ 01/2019 - 12/2019

Mã lưu trữ bệnh án phòng kế hoạch

tổng hợp

Hồ sơ bệnh án bệnh nhân phòng

kế hoạch tổng hợp

Loại bệnh án thuộc tiêu chuẩn loại trừ

17

+ Các diễn biến lâm sàng: tình trạng vào viện, nhiệt độ thân nhiệt, huyết áp + Đặc điểm công thức máu thời gian nằm viện

+ Đặc điểm nồng độ creatinin máu

Dữ liệu vi sinh thu được: số lượng bệnh nhân định xét nghiệm vi sinh, số lượng bệnh phẩm có kết dương tính âm tính, chủng vi khuẩn phân lập

Chức thận bệnh nhân: qua mức độ lọc cầu thận ước tính tính theo cơng thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [40] sau:

eGFR (mL/min/1,73mB= 175 ´ (S

cr)^(-1.154) ´ (Tuổi)^(-0.203) ´0.742 (nếu

là nữ)

Trong

• eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate): độ lọc cầu thận ước đốn • SCr: nồng độ creatinin máu (mg/dL)

• Tuổi: tuổi bệnh nhân

Đặc điểm sử dụng vancomycin

Bảng 2.1 Các tiêu chí đánh giá đặc điểm sử dụng vancomycin

Tiêu chí Đặc điểm

Thời gian điều trị

Chỉ định Chỉ định

Lựa chọn ban đầu – thay

Liều dùng Liều nạp – Liều trì – Hiệu chỉnh liều

Cách dùng

Dung mơi pha lỗng Nồng độ pha loãng Tốc độ truyền

Giám sát sử dụng Theo dõi nồng độ thuốc máu

18

Sử dụng đồng thời thuốc gây ảnh hưởng đến chức thận

Đánh giá tính phù hợp sử dụng vancomycin

Tiến hành phân tích việc sử dụng vancomycin theo tiêu chí xây dựng theo tài liệu sau (Bảng 2.1) Chi tiết tiêu chí trình bày phụ lục 05

Bảng 2.2 Tài liệu tham khảo cho Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng vancomycin

Tiêu chí Tài liệu tham khảo

Chỉ định

1 Dược thư Việt Nam (2018)

2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Bộ Y Tế 2015) Khuyến cáo Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa

dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) kê đơn vancomycin cho người lớn

4 Các hướng dẫn điều trị IDSA bệnh nhiễm khuẩn: Viêm màng não; Nhiễm khuẩn da mô mềm; Viêm phổi cộng đồng; Viêm phổi mắc bệnh viện/Viêm phổi liên quan thở máy

Liều dùng – Đường dùng – Cách dùng

1 Dược thư Việt Nam (2018)

2 Hướng dẫn sử dụng Vancomycin FDA

3 The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2017

Giám sát sử dụng

1 Dược thư Việt Nam (2018)

2 Theo dõi điều trị Vancomycin bệnh nhân trưởng thành (ASHP – Hiệp hội Dược sĩ Mỹ)

Tài liệu tham chiếu:

3 Hướng dẫn theo dõi liều Vancomycin (Uỷ ban quản lý Y tế New Bruswick)

4 Hướng dẫn theo dõi liều Vancomycin đường truyền tĩnh mạch (NHS Group)

Phương pháp đánh giá:

- Tỷ lệ hợp lý định vancomycin, đánh giá “phù hợp”, “không phù hợp” - Tỷ lệ hợp lý liều dùng, đường dùng, nồng độ pha truyền, tốc độ truyền,

19

- Tỷ lệ giảm sát nồng độ thuốc máu, đánh giá “có” hay “không” - Tỷ lệ giám sát chức thận, đánh giá “có” hay “khơng”

- Tỷ lệ sử dụng phối hợp với thuốc có độc tính thận, “có” hay “không”

2.3 Phương pháp xử lý liệu

20

CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Phân tích tình hình tiêu thụ kháng sinh Vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016 – 2019

3.1.1 Mức độ tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện năm 2019

Trong năm 2019, nhóm kháng sinh penicillin kết hợp chất kháng beta-lactamase, mà cụ thể piperacillin phối hợp tazobactam (J01CR5) sử dụng phổ biến bệnh viện Tiếp theo nhóm: quinolon (J01MA), cephalosporin (J01DB, DC, DD, DE) carbapenem (J01DH) Các nhóm kháng sinh khác có mức độ tiêu thụ chiếm tỉ trọng nhỏ khơng chênh lệch q nhiều Kháng sinh nhóm lincosamid với đại diện clindamycin, có tỷ lệ tiêu thụ thấp toàn viện vào năm 2019

21

3.1.2 Mức độ tiêu thụ vancomycin toàn viện giai đoạn 2016 – 2019

Có thể thấy giai đoạn 2016-2019, thay đổi mức độ tiêu thụ vancomycin tồn viện khơng đồng Mức độ tiêu thụ năm 2017 thấp hẳn, số liều DDD/100 ngày có 0,44 Trừ năm 2017, mức độ tiêu thụ vancomycin tăng qua năm

3.1.3 Mức độ tiêu thụ vancomycin khoa lâm sàng năm 2019

Bảng 3.6 Mức độ tiêu thụ vancomycin khoa lâm sàng năm 2019

TT Khoa

Số liều DDD/100 ngày nằm

viện

Số bệnh nhân

TT Khoa

Số liều DDD/100 ngày nằm

viện

Số bệnh nhân

1 Hồi sức tích

cực 3.427 61

Sức khoẻ

tâm thần 0.197

2 Cấp cứu đột

quỵ 1.632 19

Nội tiết – Cơ xương

khớp

2.152 23

22

3

Tim mạch can thiệp

(ngoại)

0.318

Ung bướu – Điều trị giảm nhẹ

1.092

4 Tim mạch

hô hấp 0.279

Thần kinh

Alzheimer 0.136

5 Nội chung 0.623 10 Phục hồi

chức 0.514

Kết mức độ tiêu thụ cho thấy năm 2019, kháng sinh vancomycin sử dụng rộng rãi 10 khoa lâm sàng toàn bệnh viện Trong đó, khoa có mức độ tiêu thụ vancomycin cao Hồi sức tích cực, Cấp cứu đột quỵ Nội tiết – Cơ xương khớp Khoa Sức khoẻ tâm thần khoa mà mức độ tiêu thụ vancomycin thấp

3.2 Phân tích tình hình sử dụng tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019

Trong giai đoạn 01/01/2019 – 31/12/2019, theo liệu nhóm nghiên cứu thu thập được, có tổng cộng 124 bệnh nhân định sử dụng vancomycin khoa nội trú tồn viện Lão khoa Trung ương Trong q trình thu thập bệnh án 124 bệnh nhân phòng Kế hoạch tổng hợp, có 19 bệnh án khơng tìm thấy, bệnh án chưa trả bệnh án bị ghi sai mã Vì vậy, cịn 99 bệnh án chúng tơi đưa vào nghiên cứu phân tích cho mục tiêu

23

Hình 3.3 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án thực tế

3.2.1 Mô tả đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

3.2.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, đánh giá ban đầu vào viện

Các đặc điểm tuổi, giới, đánh giá ban đầu bệnh nhân mẫu nghiên cứu thống kê bảng 3.2

Bảng 3.7 Đặc điểm tuổi, giới, đánh giá ban đầu mẫu nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu Số bệnh nhân

n = 99 Tỷ lệ %

Giới tính nam 64 64,65

Tuổi trung bình (năm) 74 (68-82)

Phần mềm quản lý khoa Dược bệnh viện

124 bệnh nhân sử dụng vancomycin

19 bệnh án khơng tìm thấy, bệnh án chưa trả,

bệnh án ghi sai mã

Lấy mã bệnh nhân tìm hồ

sơ bệnh án phòng KHTH

24

(trung vị - khoảng tứ phân vị 25% 75%)

Lưu trú

Chuyển viện 20 20,20

Chuyển khoa 60 60,60

Tại khoa 19 19,19

Tình trạng vào khoa

Tỉnh 42 42,42

Lơ mơ 49 49,49

Hôn mê 8,08

Nguy ngã

Thấp 24 24,24

Trung bình 49 49,49

Cao 26 26,26

Nguy loét

Thấp 10 10,10

Trung bình 34 34,34

Cao 48 48,48

Rất cao 7,07

Cấp độ chăm sóc

1 70 70,71

2 27 27,27

3 2,02

Bệnh

Tăng huyết áp 47 47,47

Đái tháo đường týp 48 48,48

TD nhồi máu não 18 18,18

Suy tim 17 17,17

Suy thận 20 20,20

Bệnh lý thần kinh 10 10,10

Gout 12 12,12

25

viện, có 19,19% bệnh nhân nằm khoa Cịn lại có tới 60,60% bệnh nhân chuyển khoa 20.20% chuyển từ viện khác đến

Trên phiếu đánh giá ban đầu bệnh nhân mẫu nghiên cứu, có ghi thơng tin tình trạng vào khoa, nguy ngã, nguy lt cấp độ chăm sóc Về tình trạng ban đầu, có 31,31% bệnh nhân trạng thái tỉnh, 49,49% bệnh nhân trạng thái lơ mơ, lại hôn mê Nguy ngã đánh giá theo thang điểm Morse Kết có 24,24% bệnh nhân nguy ngã thấp, 49,49% nguy ngã cao 26,26% bệnh nhân có nguy ngã trung bình Bệnh nhân đánh giá nguy loét theo thang điểm Norton Trong tổng số 99 bệnh nhân, phần lớn bệnh nhân có nguy loét cao, chiếm 48,48% Số lượng bệnh nhân nguy loét mức trung bình đứng thứ 2, chiếm 34,34% 10.10% bệnh nhân nguy loét cao 7,07% lại nguy loét cao Bệnh nhân đánh giá mức độ độc lập (mức độ chăm sóc) theo ADLs Về cấp độ chăm sóc, tỷ bệnh nhân có cấp độ chăm sóc 70,70%, cấp độ 27,27%, cấp độ 2.02%

Bệnh nhân bệnh viện Lão khoa nhập viện thường mắc bệnh phổ biến người cao tuổi Tăng huyết áp đái tháo đường týp hai bệnh có nhiều người mắc nhất, chiếm tỷ lệ 47,47% 48,48% Tiếp sau theo dõi nhồi máu não, suy thận suy tim, chiếm tỷ lệ 18,18%, 17,17% 20,20% Có 10,10% bệnh nhân mẫu nghiên cứu mắc bệnh lý thần kinh 12,12% mắc bệnh gout

3.2.1.2.Đặc điểm điều trị

Một số thủ thuật bệnh nhân nhập viện thường có bao gồm thở oxy máy, đặt sonde dày, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt ống nội khí quản, mở khí quản, lọc máu truyền máu, thống kê tỷ lệ bảng 3.3

Bảng 3.8 Đặc điểm thủ thuật bệnh nhân mẫu nghiên cứu trình điều trị

Chỉ tiêu nghiên cứu Số bệnh nhân (n=99) Tỷ lệ (%)

Thở oxy máy 54 54,55

Đặt sonde dày 54 54,55

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 20 20,20

26

Mở khí quản 11 11,11

Lọc máu 8,08

Truyền máu 17 17,17

Theo bảng, có 54,55% bệnh nhân thở oxy máy, tỷ lệ tương tự với đặt sonde dày 20,20% đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, 24,24% đặt ống nội khí quản 11,11% mở khí quản Tỷ lệ bệnh nhân thực lọc máu truyền máu 8,08% 17,17%

3.2.1.3 Thời gian điều trị trung bình kết điều trị

Bảng 3.4 thống kê thời gian điều trị trung bình kết điều trị 99 bệnh nhân mẫu nghiên cứu

Bảng 3.9 Thời gian điều trị trung bình kết điều trị bệnh nhân mẫu nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu Số bệnh nhân ( n = 99) tỷ lệ (%)

Thời gian điều trị trung bình ( trung vị

- khoảng tứ phân vị 25% 75%) 19 (13 - 29) ngày

Kết điều trị

Khỏi bệnh (2,02%)

Đỡ 65 (65,65%)

Không đỡ 25 (25.25%)

Nặng (7,07%)

Thời gian nằm viện bệnh nhân tương đối dài, với trung vị 19 ngày Khi xuất viện, 65,65% bệnh nhân đỡ, 25,25% bệnh nhân khơng đỡ Chỉ có 2,02% bệnh nhân kết luận khỏi bệnh 7,07% bệnh nhân viện với tình trạng nặng

3.2.1.4 Đặc điểm vi sinh

Đa số bệnh nhân nhập viện định nuôi cấy vi khuẩn, với tỷ lệ lầ 79,80% Đặc điểm mẫu vi khuẩn ni cấy trình bày bảng 3.5

Bảng 3.10 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu

27 Số bệnh nhân có ni cấy vi khuẩn

(n=99) 79 (79.80 %)

Số bệnh phẩm nuôi cấy 159

Loại bệnh phẩm

Máu 54 33,96

Đờm 39 24,53

Nước tiểu 21 13,31

Dịch não tuỷ 28 17,61

Mủ 12 7,55

Khác 3,14

Số bệnh phẩm có kết dương tính

(n=159) 54 (33,96%)

Chủng vi khuẩn

Vi khuẩn gram dương

Staphylococcus aureus 11,11

Streptococcus spp 3,70

Enterococcus spp 7,41

Gram dương khác 14,81

Tổng 18 33,33

Vi khuẩn gram âm

Acinetobacter baumannii 14 25,93

Enterobacteruaceae spp 9,26

Klebsiella spp 11,11

Pseudomonas aeruginosa 9,26

Escherichia aeruginosa 7,41

Gram âm khác 1,85

Tổng 36 66,67

28

Số bệnh phẩm làm định danh

kháng thuốc kháng sinh đồ 16 29,63

Có tổng cộng 159 bệnh phẩm nuôi cấy, bao gồm máu (33,96%), đờm (24,53%), dịch não tuỷ (17,61%) mủ (7,55%) Ngoài số mẫu bệnh phẩm khác dịch khớp, dịch ổ bụng, chiếm tỷ lệ 3,14%

Trên bệnh phẩm ni cấy, có 46 bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn gram dương âm Các vi khuẩn gram dương thường gặp Staphylococcus

aureus, Enterococcus spp Streptococcus spp, chiếm tỷ lệ phần trăm theo thứ tự lần

lượt 11,11%, 7,41% 3,70% Số lượng bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn gram âm cao hơn, với 25,93% dương tính với chủng Acinetobacter baumannii, 11,11% dương tính với chủng Klebsiella spp Hai chủng Enterobacteruaceae spp

Pseudomonas aeruginosa chiếm 9,26% Ngồi cịn có Escherichia aeruginosa (7,41%) chủng khác Ngoài ra, có trường hợp (11,11%) xét

nghiệm có kết dương tính với hai chủng vi khuẩn gram âm dương Chỉ có 34,78% bệnh phẩm dương tính (16 bệnh nhân) làm định danh kháng thuốc kháng sinh đồ

3.2.1.5 Đặc điểm chức thận

Chức thận bệnh nhân xét theo độ thải creatinin Độ thải creatinin bệnh nhân mẫu nghiên cứu ước tính theo cơng thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

Kết nhóm nghiên cứu tính tốn trình bày bảng 3.6

Bảng 3.11 Đặc điểm độ lọc cầu thận ước tính bệnh nhân mẫu nghiên cứu

ClCr (ml/phút/1.73mB) Số lượng (n=99) Tỷ lệ (%)

>90 43 43,43%

60 – 89 25 24,25%

30 - 59 16 16,16%

15 - 29 13 13,13%

<15 2,02%

29

nhẹ - vừa đến vừa – mạnh Còn lại, 13,13% số bệnh nhân có chức thận giảm mạnh, 2,02% giảm xuống mạnh bắt đầu thẩm tách

3.2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin

3.2.2.1 Thời gian điều trị vancomycin đặc điểm phác đồ mẫu nghiên cứu

Bảng 3.12 Đặc điểm thời gian điều trị phác đồ điều trị có vancomycin

Đặc điểm Số lượng (n=99) Tỷ lệ (%)

Thời gian điều trị ( trung bình – khoảng tứ phân vị 25% 75%)

11 (7-14)

Phác đồ khởi đầu (n1) 76

Dùng đơn độc 6,58

Phối hợp kháng sinh

Kháng sinh nhóm penicillin +

chất ức chế beta – lactamase 12 15,79

Kháng sinh nhóm carbapenem 26 34,21

Kháng sinh nhóm quinolon 14 18,42

Kháng sinh nhóm cephalosporin 21 27,63

Kháng sinh nhóm lincosamid 1,32

Khág sinh metronidazol 7,89

Kháng sinh fosfomycin 2,65

Phác đồ thay (n2) 23

Dùng đơn độc 34,78

Phối hợp kháng sinh

Kháng sinh nhóm penicillin +

chất ức chế betalactamase 8,7

Kháng sinh nhóm carbapenem 10 43,48

Kháng sinh nhóm quinolon 26,09

Kháng sinh nhóm cephalosporin 17,39

30

Kháng sinh metronidazol 8,70

Kháng sinh nhóm macrolid 4,35

Bị thay linezolid 3,03

Trung vị thời gian sử dụng vancomycin bệnh nhân mẫu nghiên cứu 11 ngày

Tỷ lệ vancomycin chọn làm phác đồ khởi đầu phác đồ thay 76,76% 23,23% Trong 76 trường hợp định cho phác đồ khởi đầu, có 6,59% vancomycin sử dụng đơn độc mình, tỷ lệ 23 trường hợp làm phác đồ thay 34,78% Vancomycin lựa chọn phối hợp nhiều với kháng sinh nhóm carbapenem, với tỉ lệ 36,36% so với tổng 99 hồ sơ bệnh án nghiên cứu Chỉ có trường hợp vancomycin sử dụng phối hợp với kháng sinh nhóm macrolid

3.2.2.2 Đặc điểm định

Bảng 3.13 Đặc điểm định vancomycin mẫu nghiên cứu

Bệnh nhiễm khuẩn Số bệnh nhân (n = 99) Tỷ lệ (%)

Viêm màng não 18 18,18

Nhiễm khuẩn tiết niệu 5,05

Viêm phổi 36 36,36

Sốc nhiễm khuẩn 6,06

Nhiễm khuẩn huyết 5,05

Viêm hạt tophi 7,07

Viêm tế bào 6,06

Viêm đại tràng hoại tử 1,01

Hội chứng nhiễm khuẩn 3,03

Nhiễm khuẩn vết mổ 3,03

Áp xe

Chi 13 13,13

Bụng 1,01

31

Mặt 1,01

Da 1,01

Cơ 1,01

Sau hậu môn 2,02

Mang tai 2,02

Đa số bệnh nhân định vancomycin viêm phổi (bao gồm viêm phổi bệnh viện viêm phổi cộng đồng), chiếm 36,36% Nhiều thứ hai viêm màng não với tỷ lệ 18,18% Tiếp sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu (5,04%), sốc nhiễm khuẩn (6,06%), nhiễm khuẩn huyết (5,05%), viêm hạt tophi (7,07%) viêm tế bào (6,06%) Các định sử dụng vancomycin bao gồm viêm đại tràng hoại tử, hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ không cao Vancomycin định cho ca áp xe mặt, bụng, mông, da, sau hậu môn hay mang tai, tỷ lệ áp xe chi (bao gồm chân, tay) nhiều nhất, chiếm đến 13,13%

Thời gian thu kết nuôi cấy vi khuẩn bệnh nhân mẫu nghiên cứu trình bày bảng 3.9

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân định xét nghiệm vi sinh

Số lượng (n=99) Tỷ lệ (%)

Không định nuôi cấy vi khuẩn 20 20,20

Được định ni cấy vi khuẩn

Có kết trước sử dụng vancomycin

16 16,16

Có kết sau sử dụng vancomycin

63 63,63

32

Hình 3.4 Quy trình phân tích tính phù hợp định vancomycin Tỷ lệ “phù hợp” “không phù hợp” theo định thu sau:

Bảng 3.10 Tính phù hợp định vancomycin mẫu nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân Tính phù hợp Số lượng Tỷ lệ

Bệnh nhân không định nuôi cấy vi khuẩn (n=20)

Kinh nghiệm 13 65,00

Dự phịng 0

Bệnh nhân có kết vi sinh trước dùng thuốc (n=16)

Kinh nghiệm 50,00

Dự phòng 0

Điều trị 18,75

Bệnh nhân có kết vi sinh sau

Trước có KQVS

Kinh nghiệm 33 52,38

Dự phòng 0

33

dùng thuốc (n=63)

Sau có KQVS

Dự phịng 0

Điều trị 9,53

Từ kết theo dõi được, thấy với 20 trường hợp bệnh nhân không định nuôi cấy vi khuẩn, mức độ phù hợp định 65,00%, tỷ lệ tăng lên thành 68,75% bệnh nhân có kết vi sinh trước bệnh nhân sử dụng thuốc

Trong toàn 99 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, 63,64% sử dụng vancomycin trước có kết vi sinh, mức độ phù hợp định mẫu thay đổi từ 52,38% thành 58,73% hai khoảng thời gian trước sau có kết xét nghiệm

Tuy nhiên, trường hợp có liệu vi sinh, phù hợp định theo điều trị bệnh thấp, có 18,75% 9,53% Trong bệnh nhân định phù hợp theo điều trị bệnh, có trường hợp dương tính với MRSA, trường hợp chủng vi khuẩn gram dương khác kháng beta-lactam, trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm beta-lactam

3.2.2.2 Đặc điểm liều

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều nạp hiệu chỉnh liều vancomycin mẫu nghiên cứu

Chế độ liều Số lượng (n=99) Tỷ lệ (%)

Liều nạp 1,01

Hiệu chỉnh liều 3,03

Chỉ có bệnh nhân sử dụng liều nạp, 3,03% bệnh nhân hiệu chỉnh liều tỉ lệ bệnh nhân suy giảm chức thận mẫu nghiên cứu tương đối cao

3.2.2.3 Đặc điểm cách dùng

Tất liều vancomycin pha loãng với NaCl 0.9%

34

Có bệnh nhân , chiếm 4.04% tổng số mẫu nghiên cứu Cả bệnh nhân sử dụng vancomycin với nồng độ 4mg/ml Nồng độ pha loãng thuốc tốc độ truyền bệnh nhân đánh giá phù hợp

Đối với truyền tĩnh mạch ngắt quãng:

Có tổng cộng 94 bệnh nhân, chiếm 94.95% tổng số mẫu nghiên cứu Bảng 3.12 Đặc điểm cách dùng vancomycin mẫu nghiên cứu

Chỉ tiêu Số lượng

(n=99)

Tỷ lệ (%)

Nồng độ sau pha loãng (mg/mL)

4 mg/ml 72 72,72

5 mg/ml 3,03

>5ml/ml 23 23,23

Phù hợp nồng độ thuốc sau pha loãng 75 75,75

Tốc độ truyền

Bệnh nhân dùng liều gam lần 4,04

>=100 phút 61 65,65

< 100 phút 34 34,34

Bệnh nhân dùng liều 0.5 gam lần 4,04

>= 60 phút 4,04

< 60 phút 0

Phù hợp tốc độ truyền 65 65,65

Phù hợp tốc độ truyền nồng độ thuốc sau pha loãng

51 51,51

Trong bệnh nhân sử dụng vancomcyin theo đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng, tỷ lệ sử dụng phù hợp nồng độ thuốc sau pha loãng phù hợp tốc độ truyền cao, 75,75% 65.65% Tuy nhiên, có 51,51% bệnh nhân sử dụng phù hợp tốc độ truyền thuốc lẫn nồng độ thuốc sau pha loãng

35

Bảng 3.13 Đặc điểm giám sát sử dụng vancomycin

Giám sát chức thận Số bệnh nhân (n=99) Tỷ lệ (%)

Không giám sát 6,06

1 lần/ tuần 42 42,42

2 lần/ tuần 39 39,40

>=3 lần/ tuần 12 12,12

Phối hợp với thuốc khác gây độc tính thận

78 78.79

Khơng có bệnh nhân theo dõi nồng độ máng thuốc máu Về việc giám sát chức thận, 93.93% bệnh nhân giám sát chức thận dựa việc theo dõi nồng độ creatinin máu, nhiên mức độ giám sát khác Trong đó, có 42,42% bệnh nhân định xét nghiệm nồng độ creatinin máu tuần lần 39,40% bệnh nhân giám sát lần tuần 12,12% bệnh nhân giám sát từ lần tuần trở lên

36

CHƯƠNG BÀN LUẬN

4.1 Bàn luận mức độ tiêu thụ vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương

4.1.1 Tình hình tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện năm 2019

Trong năm 2019, với qui mô tất khoa lâm sàng tồn viện, ba nhóm kháng sinh sử dụng chủ yếu penicillin, quinolon cephalosporin Trong cơng trình khảo sát 53 bệnh viện toàn giới năm 2018 đăng tải Tạp chí Lancet, tỷ lệ kê đơn có kháng sinh khu vực quốc gia có khác nhau, ba nhóm định sử dụng nhiều Tại Việt Nam, theo báo cáo Bộ Y tế sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện năm 2008-2009, cho kết tương tự [9,49]

Trong ba nhóm thuốc này, penicillin nhóm sử dụng nhiều với DDD/100 ngày nằm viện 7,632 Kết khác với số nghiên cứu Việt Nam, nhóm cephalosporin nhóm sử dụng phổ biến nhất, ví dụ bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2015-2018, viện Huyết học – Truyền máu Trung ương giai đoạn 2016–2018, bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2014-2018 [2,9-11] Việc sử dụng nhiều kháng sinh nhóm cephalosporin, đặc biệt hệ thứ phản ánh tỉ lệ định kháng sinh chưa phù hợp Việt Nam Bên cạnh đó, penicillin lại kháng sinh có mức độ tiêu thụ cao số bệnh viện nước ngoài, khu vực Bắc Âu Tây Âu (điển hình bệnh viện Bỉ) Fluoroquinolones kháng sinh có mức độ tiêu thụ nhiều thứ ba bệnh viện Lão khoa Dữ liệu khớp với tình trạng tiêu thụ chung nhiều nghiên cứu chung bệnh viện Việt Nam giới [9-11,49]

37

ảnh hưởng yếu tố tuổi tác bệnh mắc kèm, thường bị suy giảm chức thận Tuy thuốc không thuộc danh mục kháng sinh cần hội chẩn theo Thông tư Bộ Y tế, bệnh viện Lão khoa chủ trương yêu cầu vancomycin cần phải phê duyệt trước sử dụng Độ phổ biến vancomycin viện thấp tương tự mức độ tiêu thụ thuốc nghiên cứu giới Việt Nam [2,9-11]

4.1.2 Tình hình tiêu thụ vancomycin tồn viện

Trong trình lấy số liệu tính tốn mức độ tiêu thụ vancomycin, kết chúng tơi thu chưa đủ để phản ánh xu hướng tiêu thụ thuốc toàn viện Tuy nhiên, nhìn nhận cách tổng quan rằng, tình hình tiêu thụ vancomycin bệnh viện Lão khoa chưa ổn định Các yếu tố để dẫn đến bất ổn định chưa làm rõ, nhiên cân nhắc đến nguyên nhân trình đấu thầu thuốc làm thay đổi danh mục thuốc bệnh viện, hay đặc điểm dịch tễ riêng biệt năm, đặc biệt năm 2017

Năm 2019, vancomycin sử dụng rộng rãi 10 khoa lâm sàng bệnh viện Lão khoa Trung ương Trong đó, ba khoa có mức độ tiêu thụ cao Hồi sức tích cực, Nội tiết – xương khớp Cấp cứu đột quỵ, với tỷ lệ 33,05%, 20,75% 15,74%

38

tích cực gần kết tất yếu Tại Việt Nam, bệnh viện Thanh Nhàn 2014-2018, bệnh viện đa khoa Đồng Nai giai đoạn tháng cuối năm 2017 hay bệnh viện Bạch Mai năm 2013, kháng sinh vancomycin tiêu thụ nhiều khoa Hồi sức tích cực [2,12,14]

Khoa Nội tiết – xương khớp Cấp cứu đột quỵ khoa có mức độ tiêu thụ vancomycin nhiều thứ hai ba viện Lão khoa Trung ương Chỉ định điều trị vancomycin khoa Nội tiết – xương khớp phần lớn cho ổ áp xe, vị trí nhiễm trùng nặng nghi ngờ dương tính dương tính MRSA biến chứng đái tháo đường týp Khoa Nội tiết ba khoa sử dụng vancomycin nhiều bệnh viện đa khoa Đồng Nai giai đoạn tháng cuối năm 2017 [12] Tương tự khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu đột quỵ nơi vi khuẩn dễ phát triển, bệnh nhân dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Một nghiên cứu khoa Cấp cứu đột quỵ bệnh viện Trung đông 100 trường hợp nhiễm khuẩn da mô mềm, kết rằng, tỉ lệ nhiễm MRSA 23% so với với chủng khác [33]

Việc sử dụng vancomycin ngày nhiều nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ xuất MRSA, đặc biệt bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy Do đó, cần phải có chiến lược sử dụng vancomycin cách hợp lý để làm giảm nguy đề kháng, giảm phản ứng bất lợi giảm chi phí điều trị khơng cần thiết bệnh viện, đặc biệt khoa có mức độ sử dụng phổ biến

4.2 Bàn luận tình hình sử dụng vancomycin tồn viện năm 2019

4.2.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

39

trên 65 yếu tố nguy giới tính nam yếu tố rủi ro bệnh lý nhiễm khuẩn MRSA [28]

Khi vào viện hay chuyển khoa mới, tình trạng bệnh nhân khái quát phiếu đánh giá ban đầu Theo đó, có 42,42% vào viện/ khoa trạng thái tỉnh, 49,49% trạng thái lơ mơ, cịn lại mê Nguy ngã chia theo ba mức độ thấp, trung bình, cao với tỷ lệ 24,24%, 49,49% 26,26% Đa phần bệnh nhân nhập viện có nguy lt từ trung bình (34,34%) đến cao (48,48%) Ngồi cịn có nguy cao (8,08%) Nguy loét đánh giá từ đầu giúp cho việc theo dõi, dự đốn điều trị tình trạng nhiễm trùng, nhiễm khuẩn bệnh nhân dễ dàng Ngoài bệnh nhân mẫu nghiên cứu phân tích cấp độ chăm sóc Tại nghiên cứu thường gặp phân tích, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh, bệnh nhân thường đánh giá điểm APACHE II, điểm SOFA điểm Charlson [2,11,13] Mức điểm cho đánh giá phản ánh nguy nhiễm khuẩn MRSA Trong trình bệnh nhân nhập viện Lão khoa, yếu tố thời gian cịn lấy thiếu thơng tin bệnh án, nhóm nghiên cứu chưa thể tiến hành để tính tốn điểm này, dẫn tới thiếu sót đánh giá bệnh nhân mẫu nghiên cứu

Do ảnh hưởng tuổi tác, bệnh nhân mẫu nghiên cứu mắc từ đến nhiều bệnh Bệnh có tỷ lệ mắc cao đái tháo đường týp (48,48%) Đây bệnh lý tương đối nguy hiểm, bệnh cảnh đa dạng, biến chứng tình trạng tổn thương nhiễm trùng cấp quan khác thể [39] Các bệnh lý tăng huyết áp (47,47%), suy tim (17,17%), suy thận (20,20%), bệnh lý thần kinh (10,10%) hay gout (12,12%) tương tự, làm kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân bệnh viện, suy yếu sức khoẻ Nguy nhiễm khuẩn gia tăng, kéo theo nguy nhiễm MRSA [32]

40

của bệnh nhân cịn thiếu sót Trên thực tế, yếu tố nguy liên quan đến tiền sử dùng thuốc lớn Tuy nhiên, nghiên cứu mức độ ảnh hưởng tiền sử dùng thuốc (đặc biệt kháng sinh) khả mắc MRSA tranh cãi Một nghiên cứu Graffunder Venezuala với 121 bệnh nhân MRSA, kháng sinh thuộc nhóm quinolon hay macrolide yếu tố nguy việc mắc MRSA, biến độc lập để dự báo bệnh nhiễm khuẩn [36]

Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu tương đối dài với trung vị 19 ngày Thời gian dài so với đặc điểm nằm viện bệnh nhân nghiên cứu khác sử dụng vancomycin, 12 ngày khoa hồi sức tích cực bệnh viện Thanh Nhàn (2018), bệnh viện Đa khoa Đồng Nai (6 tháng cuối năm 2017) [2,12] Sở dĩ mẫu nghiên cứu bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ mắc nhiều bệnh lý mạn tính cao, có bệnh nhân nằm viện kéo dài từ đến tháng Sau trình điều trị, có 2,02% xác nhận khỏi bệnh, phần lớn đỡ (65,65%), cịn lại khơng đỡ nặng Dựa theo thông tin ghi chép hồ sơ bệnh án, hầu hết việc viện bệnh nhân xin phép tự nguyện người nhà

Trong 99 bệnh án, có tổng cộng 79 bệnh án định nuôi cấy vi khuẩn, chiếm 79,80% Có 159 bệnh phẩm xét nghiệm, bệnh phẩm chiếm tỷ lệ lớn máu (33,96%), sau đờm, dịch não tuỷ, nước tiểu với tỷ lệ theo thứ tự 24,53%, 17,61%, 13,31% Còn lại mủ dịch khác Qua việc phân bố bệnh phẩm nuôi cấy, ta thấy phần tình trạng bệnh nhiễm khuẩn thường gặp bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi (cộng đồng, bệnh viện hay thở máy), viêm màng não mủ hay nhiễm khuẩn đường tiết niệu Tuy nhiên, có 54/159 kết vi sinh bệnh nhân sử dụng vancomycin có kết dương tính, với 18 mẫu cho vi khuẩn Gram dương, cịn lại 36 cho kết quả Gram âm Chủng vi khuẩn Gram dương xuất nhiều Staphylococcus

aureus (11,11%), sau đến Enterococcus spp (7,41%) Chủng vi khuẩn Gram âm

phổ biến Acinetobacter baumannii (25,93%) Tiếp đến chủng

Klebsielaa spp (11,11%), Penterobacteruaceae spp.(9,26%), Pseudomonas

aeruginosa (9,26%), Escherichia aeruginosa (7,41%) Tỷ lệ bệnh phẩm dương

41

theo công bố Tổ chức Nghiên cứu tác nhân vi khuẩn kháng thuốc Châu Á (ANSORP) Việt Nam, tỷ lệ MRSA bệnh viện năm 2011 30,1% [2] Việc có 16 bệnh phẩm dương tính làm định danh kháng thuốc kháng sinh đồ làm nhóm nghiên cứu gặp khó khăn việc đánh giá phân tích tính phù hợp định vancomycin bệnh nhân Ngoài ra, theo liệu nhóm nghiên cứu lấy được, tất trường hợp nhiễm khuẩn tụ cầu vàng nhạy với

vancomycin làm kháng sinh đồ So sánh Việt Nam, nghiên cứu Đàm Thị Thuý Hồng tổng số 23 bệnh nhân viêm da địa dương tính với tụ cầu vàng cho thấy 100% nhạy cảm với vancomycin Nghiên cứu chủng vi khuẩn Jun-Min Park Hàn quốc giai đoạn 8/2010 – 3/2012, nghiên cứu Olayyemi O.Ayepola năm 2015 chưa thấy tình trạng tụ cầu vàng kháng vancomycin [3] Kết thu bệnh viện Lão khoa Trung ương kết tích cực, khơng mà chủ quan việc sử dụng

vancomycin Thứ nhất, nói chung, tình trạng chủng tụ cầu vàng kháng vancomycin hay chủng enterococcus kháng vancomycin có dấu hiệu gia tăng bệnh viện toàn giới Thứ hai, tỷ lệ bệnh nhân sử dung vancomycin dương tính với chủng vi khuẩn Gram dương làm định danh kháng thuốc bệnh viện cịn ít, xảy thiếu sót sơ suất kết quả, cần có thêm nghiên cứu để khẳng định mức độ nhạy cảm với vancomycin vi khuẩn Gram dương bệnh viện

42 4.2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin

Trung vị thời gian sử dụng vancomycin bệnh nhân mẫu nghiên cứu 11 ngày So sánh thấy kết nhiều tương đương với trung vị 12 ngày bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018 Số ngày nằm viện cho kết tương tự với bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực sử dụng vancomycin bệnh viện Iran Tuy nhiên, nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai cuối năm 2017, có 28,24% bệnh nhân sử dụng vancomycin 10 ngày Ở giới, trung vị khoảng thời gian điều trị vancomycin bệnh viện Hamad Quatar ngày [2,10-13]

Đặc điểm định vancomycin:

Trong tiêu chí xây để phân tích tính phù hợp việc sử dụng vancomycin bệnh viện Lão khoa trung ương, nhóm nghiên cứu chúng tơi chia phần định dùng thuốc làm ba nhóm chính, dựa theo mục đích sở định thuốc:

- Điều trị bệnh: nhóm định dựa sở có kết vi sinh

- Dự phịng: nhóm định nhằm dự phòng phẫu thuật can thiệp số trường hợp có nguy cao nhiễm khuẩn

43

tiên, cụ thể hơn, định sử dụng vancomycin trường hợp sốc nhiễm khuẩn ổ áp xe biến chứng đái tháo đường, đồng thời nhiều vị trí nhiễm khuẩn nặng

Nhóm bệnh nhân thứ hai, gồm nhóm bệnh nhân có kết vi sinh trước kê sử dụng vancomycin, gồm 16 bệnh nhân Vancomycin chủ yếu phác đồ thay nhóm bệnh nhân Tỷ lệ phù hợp theo định 68,75%, với 50,00% phù hợp theo kinh nghiệm 18,75% theo điều trị bệnh Về bản, kết ni cấy thường có kết âm tính, tỷ lệ làm kháng sinh đồ chưa cao, nên phần trăm định theo điều trị bệnh phù hợp cịn chưa cao Các bệnh nhân nhóm chủ yếu bị viêm phổi bệnh viện (81,25%), đồng nhiễm chủng vi khuẩn gram dương âm, sử dụng phác đồ với nhóm kháng sinh có phổ tác dụng chủng vi khuẩn gram âm carbapenem

Nhóm cuối nhóm bệnh nhân sử dụng vancomycin sau vào viện, định ni cấy vi khuẩn có kết sau Việc tiến hành phân tích dựa vào hai thời điểm trước sau có kết vi sinh Tương tự, khơng có trường hợp sử dụng cho mục đích dự phịng Tỷ lệ phù hợp tăng lên sau có kết vi sinh từ 52,38% thành 58,74% Tuy nhiên, có vấn đề mâu thuẫn rằng, kết vi sinh âm tính, trường hợp dương tính với chủng Gram dương chưa xét mức độ nhạy với kháng sinh nhóm beta-lactam, nhạy cảm với kháng sinh nhóm beta-lactam, vancomycin tiếp tục sử dụng theo kinh nghiệm Chỉ định vancomycin sớm theo kinh nghiệm đem lại ưu điểm giúp tăng hội tiếp cận điều trị cho bệnh nhân Nhưng mức độ vancomycin định theo kinh nghiệm ngày phổ biến, dẫn đến việc lạm dụng thuốc, từ làm tăng nguy kháng thuốc Trong đó, vancomycin có Danh mục thuốc thiết yếu, thuộc nhóm kháng sinh cần phải giám sát sử dụng WHO ban hành năm 2017 [49]

Đặc điểm chế độ liều:

89,90% bệnh nhân sử dụng vancomycin với liều gam/ngày, 2,02% sử dụng với liều gam lại sử dụng 0,5 đến 1,5 gam ngày Chỉ có bệnh nhân sử dụng liều nạp 3,03% hiệu chỉnh liều sử dụng

44

duy trì nồng độ thuốc máu, cho sau đến sau kết thúc truyền phải đạt 30-40 microgram/ml [21] Nghiên cứu Barlett cộng tác động liều nạp vancomycin 54 bệnh nhân cho thấy, 11 bệnh nhân sử dụng liều nạp có nồng độ thuốc đạt trạng thái ổn định so với bệnh nhân khác [34] Trong trình thu thập thơng tin từ hồ sơ bệnh án, nhận thấy bệnh nhân không theo dõi liệu chiều cao – cân nặng Hiện nguyên nhân nhóm chúng tơi cân nhắc, yếu tố khó khăn việc cân đo liệu bệnh nhân cao tuổi, nhập viện thường tình trạng mê hay lơ mơ Chính thế, việc sử dụng liều nạp có trường hợp với mức 30mg/kg, sau sử dụng liều trì mức 20mg/kg cân nặng

Như mô tả đặc điểm chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu phần trước, tỷ lệ lớn bị suy giảm chức thận, chức thận bị giảm từ nhẹ đến mạnh ước tính 31,31% - tỷ lệ tương đối cao Trong đó, vancomycin thuộc nhóm kháng sinh gây độc tính thận, nhiều nghiên cứu độc tính liên quan mật thiết tới việc tăng mức nồng độ thuốc máu [34,38,51] Tuy nhiên có 3,03% bệnh nhân hiệu chỉnh liều cho phù hợp

Có thể kết luận rằng, việc điều chỉnh liều vancomycin cho bệnh nhân bệnh viện chưa trọng Các liều định đa phần theo thói quen liều phổ biến cho bệnh nhân có chức sinh lý bệnh lý khơng có nhiều bất thường

Đặc điểm cách dùng:

100% vancomycin sử dụng bệnh viện Lão khoa Trung ương tiêm truyền tĩnh mạch với dung môi pha truyền NaCl 0.9% Điều phù hợp khuyến cáo sử dụng công bố

45

Nghiên cứu Wysocki cộng cho kết phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục có ưu điểm hơn, thời gian đạt nồng độ đích cao chi phí điều trị thấp [37] Tuy nhiên, viện Lão khoa, cần phải cân nhắc liệu phương pháp có hợp lý thuận tiện đặc điểm điều trị bệnh nhân hay không

Đối với truyền thuốc theo đường tĩnh mạch ngắt quãng, hướng dẫn sử dụng có yêu cầu nghiêm ngặt nồng độ pha loãng thuốc tốc độ truyền để tránh tác dụng không mong muốn xảy 95,95% bệnh nhân sử dụng vancomycin theo đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng Có tới 78,94% đánh giá sử dụng vancomycin có nồng độ pha lỗng phù hợp Và 72,63% định có tốc độ truyền phù hợp Như vậy, với hai tiêu cách dùng vancomycin mà nhóm nghiên cứu đưa ra, bệnh nhân sử dụng cách phù hợp Thế có 51 bệnh nhân, tức tỷ lệ 53,68% bệnh án sử dụng vancomycin theo đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng đánh giá phù hơp nồng độ pha loãng lẫn tốc độ truyền Tuy nhiên, kết coi tích cực So với nghiên cứu nhóm bệnh nhân bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018, có 19,6% bệnh nhân áp dụng cách dùng thuốc phù hợp [2]

Đặc điểm giám sát sử dụng thuốc:

Có bốn hoạt động giám sát sử dụng thuốc cần phải thực bao gồm: theo dõi hoạt động ADR, giám sát nồng độ máng thuốc máu, giám sát chức thận thông qua nồng độ creatinin, cân nhắc việc sử dụng đồng thời với nhóm thuốc gây độc tính thận

Ghi nhận trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu dị ứng với vancomycin, với dấu hiệu bị ban thể nóng bừng Cả trường hợp sử dụng methylprednisolone thay loại kháng sinh khác

46

sinh thường quy bệnh nhân bên cạnh số hố sinh khác, khơng nhằm mục đích hiệu chỉnh liều hay thay đổi việc sử dụng vancomycin cho phù hợp

Trong 99 bệnh án sử dụng vancomycin nghiên cứu, có 78,78% bệnh án có định thuốc khác làm ảnh hưởng đến chức thận Như số liệu đặc điểm nhân học trên, có gần 50% số bệnh nhân cỡ mẫu mắc bệnh liên quan tới tim mạch, nên thuốc định dùng đồng thời với vancomycin gây ảnh hưởng đến thận thuốc lợi tiểu quai, mà cụ thể furosemid bumetanid Bên cạnh cịn sử dụng thuốc giảm đau chống viêm NSAIDs Trong trường hợp này, bác sĩ cần phải cân nhắc việc đổi thuốc khác theo dõi chức thận chặt chẽ

Do hạn chế phương pháp nghiên cứu, chưa tiếp cận bác sĩ q trình làm khoa học, chúng tơi thu nhận kết sẵn có bệnh án, dẫn tới kết chưa đầy đủ phản ánh cụ thể đặc điểm điều trị bệnh nhân đặc điểm dịch tễ bệnh viện

4.3 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu

Nói chung, nghiên cứu về mô tả tổng quát tình trạng sử dụng vancomycin tồn viện Lão khoa giai đoạn 2016-2019 Thơng qua phân tích liệu tiêu thụ phân tích thơng tin bệnh án, xác định vấn đề việc sử dụng vancomycin bệnh viện bao gồm: định cho bệnh lý nhiễm khuẩn, chế độ liều giám sát chức thận Từ thúc đẩy bước chương trinh quản lý vancomycin bệnh viện

Bên cạnh đó, nghiên cứu gặp hạn chế Đầu tiên, việc hình thành tiêu chí để phân tích tính phù hợp sử dụng vancomycin tham khảo tham chiếu nhiều hướng dẫn sử dụng khác nhau, tiêu chí lại có số tiêu chuẩn khuyến cáo khác nhau, nên vài tiêu chí, nhóm nghiên cứu chúng tơi chưa thể tiêu chuẩn phù hợp Ngoài ra, phần định theo kinh nghiệm dựa phần lớn hướng dẫn điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Bộ Y tế IDSA, có sai lệch tình hình dịch tễ tình trạng nhiễm khuẩn đặc trưng nơi, nên việc áp dụng để phân tích cịn chưa hợp lý

47

đầy đủ Đặc biệt liệu quan trọng đến việc phân tích đánh chiều cao cân nặng bệnh nhân, tình hình tiền sử bệnh lý – sử dụng thuốc, thủ thuật phẫu thuật trình điều trị, kết vi sinh tình trạng kháng thuốc chủng vi khuẩn Cho đến nay, chưa thể xác định tình hình nhiễm MRSA bệnh viện Các giá trị nhằm mục đích tối ưu hố liều sử dụng dựa PK/PD khơng có

48

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận

1 Về đặc điểm tiêu thụ kháng sinh vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016-2019

- Trong năm 2019, so với nhóm kháng sinh khác, số lượng tiêu thụ vancomycin chiếm tỷ lệ nhỏ (<4,5%)

- Từ năm 2016-2019, mức độ tiêu thụ vancomycin khơng ổn định, cịn tăng giảm không đồng

- Năm 2019, vancomycin sử dụng rộng rãi 10 khoa lâm sàng toàn viện

- Trong khoa lâm sàng, mức độ tiêu thụ vancomycin khoa hồi sức tích cực nhiều nhất, chiếm 36,94% lượng tiêu thụ vancomycin toàn viện Hai khoa tiêu thụ nhiều vancomycin Nội tiết – xương khớp Cấp cứu đột quỵ

2 Về tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019 bệnh viện Lão khoa Trung ương

- Vancomycin sử dụng với 76,76% phác đồ 23,23% phác đồ thay Thuốc phối hợp nhiều với kháng sinh nhóm carbapenem

- Đa phần vancomycin định theo kinh nghiệm, nhiều để điều trị viêm phổi (bao gồm viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy), với tỷ lệ 36,36% Khơng có trường hợp định dự phòng phẫu thuật

- Với bệnh nhân không nuôi cấy vi khuẩn có kết ni cấy vi khuẩn trước sử dụng vancomycin, tỷ lệ phù hợp định theo kinh nghiệm 58,33% phù hợp định theo điều trị bệnh (dựa kết vi sinh là) 8,33%

- Với bệnh nhân sử dụng vancomycin sau có kết nuôi cấy vi khuẩn, tỷ lệ phù hợp định thời điểm trước sau có kết vi sinh 52,38% 58,74% Tỷ lệ định theo kinh nghiệm giảm từ 52,38% 49,21%, theo điều trị 9,53%

49

- Tất bệnh nhân tiêm truyền tĩnh mạch với vancomycin theo cách pha loãng với NaCl 0,9% 4,04% truyền liên tục, lại truyền ngắt quãng Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc với nồng độ pha loãng phù hợp tốc độ truyền phù hợp 75,75% 65,65% 51,51% phù hợp yếu tố - Khơng có bệnh nhân theo dõi nồng độ thuốc máu

- Tỷ lệ bệnh nhân giám sát chức thận theo tần suất lần/tuần, 2lần/tuần lần/tuần 42,42%, 39,40% 12,12% Tuy nhiên hiệu chỉnh thuốc liều lượng thuốc chức thận có thay đổi

- 78,78% bệnh nhân sử dụng vancomycin với thuốc khác ảnh hưởng đến chức thận, bao gồm furosemid, bumetanid thuốc nhóm NSAIDs

Kiến nghị

Chúng xin kiến nghị thiết lập chương trình quản lý kháng sinh dành cho vancomycin bao gồm:

- Xây dựng hướng dẫn sử dụng điều trị cụ thể, đặc biệt rõ trường hợp định vancomycin theo kinh nghiệm

- Tối ưu hố chế độ liều dựa thơng qua việc dùng liều nạp hiệu chỉnh liều - Cân nhắc việc định lượng nồng độ kháng sinh máu trường hợp cần

thiết

- Tăng cường việc giám sát chức thận bệnh nhân suốt trình sử dụng thuốc

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt

1 Trần Duy Anh (2017), Nghiên cứu áp dụng phác đồ truyền tĩnh mạch liên

tục vancomycin thông qua giám sát nồng độ thuốc máu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Khoá luận tốt nghiệp Dược sỹ, Đại học

Dược Hà Nội

2 Nguyễn Thị Mai Anh (2019), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh

Vancomycin bệnh viện Thanh Nhàn, Luận văn Thạc sĩ, Đại học Dược Hà

Nội

3 Bộ Y Tế (2010), Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15

bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009

4 Bộ Y tế (2018), "Dược thư Quốc gia Việt Nam”, 1455-1458

5 Bộ Y Tế (2016), Hướng dẫn "Thực quản lý sử dụng kháng sinh

bệnh viện, Ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng

năm 2016

6 Bộ Y Tế (2013), Quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc điều

trị bệnh viện

7 Bộ Y Tế (2014), Quy định nội dung hệ thống tiêu thống kê ngành Y tế, Ban hành theo thông tư số 28/2014/TT-BYT

8 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội

9 GARP Việt Nam (2010), Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh

tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009, Bộ Y tế, Hà Nội

10 Lê Thị Quỳnh Giang (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh viện

Huyết học - truyền máu Trung ương, Khoá luận tốt nghiệp Dược sĩ, Đại học

Dược

11 Nguyễn Việt Hùng (2019), Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh việc

sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên, luận văn thạc sĩ Dược học, Đại học Dược

12 Nguyễn Khánh, Bùi Thanh Huyền (2018), Đánh giá tình hình sử dụng

13 Nguyễn Thị Hiền Lương (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh

tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2011, khoá luận tốt nghiệp dược sĩ,

Đại học Dược

14 Kiều Tiến Thịnh (2013), Khảo sát tình hình sử dụng vancomycin bệnh

viện Bạch Mai, khoá luận tốt nghiệp Dược sĩ, Đại học Dược

15 Hồ Trọng Toàn (2018), Xác định thông số dược động học quần thể

vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục bệnh nhận ICU, khoá luận tốt

nghiệp dược sĩ, Đại học Dược

Tiếng Anh

16 Amerivan Society for Microbiology, (2016), Optimizing the Clinical Use of

Vancomycin

17 American Society of Health-System Pharmacists (2009), "Therapeutic Monitoring of Vancomycin in Adult Patients: A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists”,

ASHP Therapeutic Position Statements, 685-700

18 Bruton Laurence, et al (2011), Goodman & Gilman's The Pharmacological

Basis of Therapeutics, 12th edition, Mc Graw Hill Medical

19 CABI International (2017), “Overview if Antibiotic Stewardship",

Antimicrobial Stewardship: Principles and Practice, 1-24

20 Center for disease control and prevention (CDC) (1995),

"Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance’,

Morbidity and mortality weekly report, 44, 12

21 Center for disease control and prevention (CDC) (2015), Investigation and

Control of Vancomycin-Resistant Staphycoccus aureus (VRSA): 2015 Update

22 Center for disease control and prevention (CDC) (2017), "Vancomycin-resistant Enterococci (VRE)”, HealthLinkBC

23 Dekker Marcel (2005), Antibiotic Optimization - Concepts and Strategies in

Clinical Practice, New York

24 Dekker Marcel, et al (2002), “Glycopeptid Pharmacodynamids”

Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice, 177-204

26 Envelind Tacconelli (2008), "Risk Assesment for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus”, Antibiotic Policies: Fighting Resisitance, 223-237 27 FDA (2017), Vancomycin Injection, USP

28 Fernaldo Callejo-Tore, et al (2016), "Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonisation or infection in intensive care units and their reliability for predicting MRSA on ICU admission”, InezMed, 24(3), 201-209

29 G Usman, K.N Memon , Shaikhi (2015), "BED OCCUPANCY RATE AND LENGTH OF STAY OF PATIENTS IN MEDICAL AND ALLIED WARDS OF A TERTIARY CARE HOSPITAL”, J Ayub Med Coll

Abbottabad, 27(2), 367-370

30 Gould IM, van der Meer (2005), "Antibitotic Policies: Thepry and Practice”, 68-67

31 Holloway Kehtleen , Green Tery, et al (2003), "Hội đồng Thuốc điều trị - Cẩm nang hướng dẫn thực hành”, Wolrd Health Organization (WHO) 32 IDSA (2017), "Infectious Diseases Society of America and the Society for

Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship”, Clinical

Infectious Diseases, 44(2), 159-177

33 Jalaf Muna Al, et al (2018), "Methicillin resistant Staphylococcus Aureus in emergency department patients in the United Arab Emirates”, BMC

Emergency Medicine, 18(12)

34 Jillian Reardon, et al (2015), "Vancomycin Loading Doses: A Systematic Review, Annals of Pharmacotherapy, 49(5), 557-565

35 Khalia Fatima Al-Sulaiti, Mohamed Ahmed Nader, et al (2019), "Clinical and Pharmacokinetic Outcomes of Peak–Based Versus Trough-Based Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring Approaches: A Pragmatic .36Randomized Controlled Trial”, European Journal of Drug Metabolism

and Pharmacokinetics (2019), 44, 639-652

36 M Pogorzalska-maziarz, et al (2013), "Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia differ depending on the control group chosen, HHS Public Access, 141(11), 2376-2383

38 Martin Jennifer, Ross Norris, Michael Barras, et al (2010), "Therapeutic Monitoring of Vancomycin in Adult Patients: A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists”,

The Clinical Biochemist Reviewa, 31(1), 21-24

39 Martindale - The Complete Drug reference (2009), "Martindale - The Complete Drug reference”, the Pharmaceutical Press, London

40 National Institute of diabetes and Disgestive and Kidney Diseases (2020),“MDRD for Adults (Conventional Units)

41 NB Provincial Health Authorities Anti-inffective Stewardship (2018),

Vancomycin dosing and monitoring guidelines

42 Nefise Oztoprak, et al (2006), "Risk factors for ICU-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections”, American Journal of Ìnection

Control, 34(1), 1-5

43 North Dakota Department of Health, VRSA

44 Remschmidt Comelius, Christin Schoder, et al (2018), "Continuous increase of vancomycin resistance in enterococci causing nosocomial

infections in Germany − 10 years of surveillance”, Antimicrobial Resiatance

& Infection Control,

45 Salah Tagwa A.M., Bahir A Yousef, et al (2018), Drug Utilization

Evaluation of Vancomycin among Patients in Jafar Ibn Auf Pediatric Hospital [version 1; peer review: awaiting peer review], F1000Research

Silva HM, et al (2013), “Vancomycin dose adjustent in severe burn patients based on trough concentretion”, Critical, 17(3), 29

46 Stephen Ryan W., Balmes Francis Carlo S (2019), "Use AUC to Optimize Vancomycin Dosing”, Pharmacy Times

47 Szabó Judit (2009), "hVISA/VISA: dianostic and therapeutic problems”,

Expert Review of Anti-infective Therapy

48 Vazin Afsaneh, et al (2018), "Evaluation of vancomycin therapy in the adult icUs of a teaching hospital in Southern Iran”, Drug, Healthecare and

Pateint, 10, 21-26

50 Weiczorkewic Sarah M.z, Sincak Carrie A (2016), "AMS Basics - Where to Start and How to Maintain”, The Pharmacist's Guide to Antimicrobial

Therapy and Stewardship, 188-194

51 World Health Organization (WHO) (2019), “Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low-and-middle-income countries: a WHO practical toolkit”, France

52 World Health Organization (WHO) (2020), Uses of the ATC/DDD methodology, Guidelines for ATC classification and DDD asignment, Norway

53 World Health Organization (WHO) (1993), "Descriptive tools and analysis”, Drug utilization studies - Methods and uses, Copenhagen 54 World Health Organization (WHO) (2001), "WHO Global Strategy for

Containment of Antimicrobial Resistance”

55 Ye Zhi-Kang, Li Can , Suo-Di Zhai (2014), Guidelines for Therapeutic

Phụ lục 01:

BẢNG TRA MÃ ATC VÀ LIỀU DDD CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

TT Tên thuốc Đường dùng Mã ATC DDD (gam)

Kháng sinh nhóm Penicillin – chất ức chế beta-lactamase

1 Piperacillin + tazobactam Tiêm J01CR05 14

Kháng sinh nhóm carbapenem

2 Imipenem + cilastatin Tiêm J01DH51

3 Meropenem Tiêm J01DH02

4 Ertapenem Tiêm J01DH03

Kháng sinh nhóm cephalosporin

1 Cefuroxim Uống J01DC02 0.5

2 Ceftazidim Tiêm J01DD02

3 Cefepim Tiêm J01DE01

4 Ceftriaxon Tiêm J01DD04

5 Cefoperazon + sulbactam Tiêm J01DD62

Kháng sinh nhóm fluoroquinolon

6 Moxifloxacin Tiêm J01MA1 0.4

7 Ciprofloxacin Tiêm J01MA02 0.8

8 Ciprofloxacin Uống J01MA02

9 Levofloxacin Tiêm J01MA12 0.5

Kháng sinh nhóm macrolid

10 Clarithromycin Uống J01FA09 0.5

Kháng sinh nhóm aminoglycosid

11 Amikacin Tiêm J01GB06

Kháng sinh nhóm lincosamid

13 Clindamycin Tiêm J01FF01 1.8

Các kháng sinh khác

14 Metronidazol Tiêm J01XD01 1.5

15 Fosfomycin Tiêm J01XX01

Phụ lục 02:

LIỀU DDD/100 NGÀY NẰM VIỆN CỦA MỘT SỐ NHĨM KHÁNG SINH TỒN VIỆN NĂM 2019

TT Tên nhóm Mã ATC DDD/100 ngày

1 Penicillin+ chất ức chế

betalactamase J01CR 7,63

2 Carbapenem J01DH 3,54

3

Cephalosporin J01DB, J01DC,

J01DD, J01DE 5,21

4 Fluoroquinolon J01MA 6,00

5 Macrolid J01FA 0,92

6 Aminoglycosid J01GB 2.13

7 Lincosamid J01FF 0,67

8 Metronidazol J01XD 1,01

9 Fosfomycin J01XX 0,99

Phụ lục 03:

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Mã bệnh nhân: Mã lưu trữ: Khoa phòng:

I Đặc điểm bệnh nhân:

1 Họ tên: Tuổi: Giới: Nam ▢ Nữ ▢

2 Ngày vào viện: … /… /20… Ngày viện: / /20…

3 Lí nhập viện:

4 Tiền sử

5 Chẩn đoán Bệnh chính: Bệnh mắc kèm:

6 Đánh giá ban đầu Nguy ngã: Thấp ▢ Trung bình ▢ Cao ▢ Nguy loét: Thấp ▢ Trung bình ▢ Cao▢ Rất cao▢ Cấp độ chăm sóc: ▢ ▢ ▢

Tử vong ▢ Nguyên nhân Ngày

Chuyển viện ▢ Ngày

8 Biến chứng Không ▢ Có ▢ là:

II Đặc điểm cận lâm sàng - lâm sàng:

1 Các số cận lâm sàng:

Thời gian

( giờ/ngày/tháng)

Nhiệt độ

HA

2 Các xét nghiệm:

Ngày ( ngày/tháng)

Chỉ số Chỉ số bình thường

WBC

Neu %

Lym %

Mon %

Bas %

PLT

Bất thường khác

Xét nghiệm sinh hoá

Ngày ( ngày/tháng)

Creatinin

Xét nghiệm khác ( thở máy, lọc máu, )

Tên xét nghiệm Ngày xét nghiệm Kết

3 Chẩn đốn hình ảnh:

Loại chẩn đoán Ngày thực Kết

4 Tiến hành can thiệp thủ thuật xâm lấn:

5 Các diễn biến lâm sàng:

Thời gian Diễn biến đặc biệt

6 Xét nghiệm vi khuẩn - kháng sinh đồ: Thời gian

KQ

KSĐ Kết luận:

III Dữ liệu sử dụng thuốc:

1 Sử dụng kháng sinh: Phác đồ đầu ▢ Phác đồ thay ▢

Kháng sinh Thời gian Liều dùng Thời điểm dùng (lần/ngày)

Cách dùng Ghi

2 Sử dụng thuốc khác:

Phụ lục 04:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THU THẬP BỆNH ÁN

TT Tên bệnh nhân Mã bệnh án Tuổi

Khoa

1 Nguyễn Huy K 18453603 63 Hồi sức tích cực

2 Đặng Thành N 18451336 82 Hồi sức tích cực

3 Lê Lăng Đ 19023167 80 Hồi sức tích cực

4 Nguyễn Văn T 18453215 69 Hồi sức tích cực

5 Phạm Xuân Đ 19004537 68 Hồi sức tích cực

6 Phạm Thị T 19008964 60 Hồi sức tích cực

7 Tạ Văn Đ 19012361 67 Hồi sức tích cực

8 Đỗ Thị T 19015007 77 Hồi sức tích cực

9 Đào Thị V 19030738 83 Hồi sức tích cực

10 Nguyễn Năng Đ 19030106 84 Hồi sức tích cực

11 Nguyễn Văn H 19028484 69 Hồi sức tích cực

12 Nguyễn Văn H 19031941 71 Hồi sức tích cực

13 Nguyễn Văn X 19023889 84 Hồi sức tích cực

14 Đặng Thị M 19029145 94 Hồi sức tích cực

15 Dương Thị L 19032406 66 Hồi sức tích cực

16 Kim Thị H 19040563 74 Hồi sức tích cực

17 Lao Tố B 19030740 69 Hồi sức tích cực

18 Lê Thị V 19031208 87 Hồi sức tích cực

19 Trần Đại M 19032761 74 Hồi sức tích cực

20 Ngơ Thị N 19030814 68 Hồi sức tích cực

21 Nguyễn Thị H 19031969 70 Hồi sức tích cực

23 Nguyễn Thị S 19042919 74 Hồi sức tích cực

24 Bùi Minh C 19051970 64 Hồi sức tích cực

25 Hồng Trọng L 19054005 66 Hồi sức tích cực

26 Hồng Văn T 19058188 74 Hồi sức tích cực

27 Nguyễn Bắc P 19049427 71 Hồi sức tích cực

28 Nguyễn Thị Thanh L 19055285 50 Hồi sức tích cực

29 Phan Văn H 19044239 78 Hồi sức tích cực

30 Nguyễn Đăng D 19052669 93 Hồi sức tích cực

32 Nguyễn Phan N 19067999 67 Hồi sức tích cực

33 Đinh Thị M 19082872 66 Hồi sức tích cực

34 Nguyễn Hữu T 19087419 86 Hồi sức tích cực

35 Nguyễn Quang N 19072279 61 Hồi sức tích cực

36 Nguyễn Thị H 19079607 72 Hồi sức tích cực

37 Phạm Thị M 19058176 76 Hồi sức tích cực

38 Nguyễn Thị L 19077111 85 Hồi sức tích cực

39 Phạm Minh V 19079614 73 Hồi sức tích cực

40 Phạm Quốc D 19068996 67 Hồi sức tích cực

41 Phạm Văn N 19071038 83 Hồi sức tích cực

42 Tần Cơng N 19072298 79 Hồi sức tích cực

43 Trần Hữu L 19072612 81 Hồi sức tích cực

44 Nguyễn Thị N 19053999 83 Hồi sức tích cực

45 Vũ Đức L 19086472 66 Hồi sức tích cực

46 Vũ Thị N 19077520 83 Hồi sức tích cực

47 Hồng Xn N 19008581 71 Hồi sức tích cực

48 Bùi Cảnh T 19089925 67 Hồi sức tích cực

50 Hồng Cao B 19094943 78 Hồi sức tích cực

51 Nguyễn Đức H 19091329 68 Hồi sức tích cực

52 Nguyễn Duy T 19093181 67 Hồi sức tích cực

53 Nguyễn Sỹ H 19091876 84 Hồi sức tích cực

54 Nguyễn Thị T 19100379 64 Hồi sức tích cực

55 Trần Thị Phương L 19094032 81 Hồi sức tích cực

56 Trịnh Văn M 19090747 82 Hồi sức tích cực

57 Đỗ Thị T 19077919 82 Cấp cứu – đột quỵ

58 Phùng Thị T 19069030 88 Cấp cứu – đột quỵ

59 Trần Thị A 19069000 91 Cấp cứu – đột quỵ

60 Nguyễn Thị H 19064527 76 Cấp cứu – đột quỵ

61 Phạm Văn G 19060485 79 Cấp cứu – đột quỵ

62 Vũ Anh K 19064696 70 Cấp cứu – đột quỵ

63 Vũ Gia K 19055178 90 Cấp cứu – đột quỵ

64 Đinh Khắc T 19050925 73 Cấp cứu – đột quỵ

65 Nguyễn Thị V 19010099 79 Cấp cứu – đột quỵ

66 Nguyễn Bá T 19019025 75 Cấp cứu – đột quỵ

67 Hoàng Thị Hạnh M 19029141 77 Cấp cứu – đột quỵ

68 Đỗ Tá K 19042917 83 Cấp cứu – đột quỵ

69 Đỗ Cao T 19063082 68 Tim mạch – hô hấp

70 Vũ Ngọc H 19062845 57 Tim mạch – hô hấp

71 Lê Thị S 19080772 65 Nội tiết – Cơ xương khớp

72 Bế Thị L 19063080 63 Nội tiết – Cơ xương khớp

73 Đặng Văn P 19071208 87 Nội tiết – Cơ xương khớp

74 Nguyễn Xuân T 19064138 81 Nội tiết – Cơ xương khớp

76 Thào Seo S 19061691 62 Nội tiết – Cơ xương khớp

77 Trần Văn C 19065264 64 Nội tiết – Cơ xương khớp

78 Bùi Cao T 19050839 62 Nội tiết – Cơ xương khớp

79 Nguyễn Phan P 19051270 72 Nội tiết – Cơ xương khớp

80 Nguyễn Văn T 19056727 52 Nội tiết – Cơ xương khớp

81 Đào Viết L 19026294 77 Nội tiết – Cơ xương khớp

82 Đỗ Văn P 19037936 60 Nội tiết – Cơ xương khớp

83 Trần Thị N 19021235 90 Nội tiết – Cơ xương khớp

84 Nguyễn Thị B 19018502 81 Nội tiết – Cơ xương khớp

85 Nguyễn Văn Đ 19009344 56 Nội tiết – Cơ xương khớp

86 Đào Duy C 19002728 53 Nội tiết – Cơ xương khớp

87 Nguyễn Văn Đ 18454082 67 Nội tiết – Cơ xương khớp

88 Nguyễn Thị Đ 19048993 80 Thần kinh Alzeihlmer

(trung hạn 1)

89 Lưu Việt A 19045841 47 Nội chung

90 Tô Quang T 18450254 78 Nội chung

91 Nguyễn Thị T 19100379 64 Phục hồi chức

92 Hoàng Xuân L 19056804 69 Phục hồi chức

93 Lê Thái G 19067997 83 Ung bướu – điều trị giảm nhẹ

94 Lê Thị Đ 19006925 78 Ung bướu – điều trị giảm nhẹ

95 Nguyễn Đình D 19014644 83 Ung bướu – điều trị giảm nhẹ

96 Nguyễn Thị Băng T 19016194 89 Tim mạch can thiệp (ngoại)

97 Phạm Thị N 19067112 89 Tim mạch can thiệp (ngoại)

98 Trần Đình H 19014473 81 Tim mạch can thiệp (ngoại)

Phụ lục 05:

BỘ TIÊU CHÍ SỬ DỤNG VANCOMYCIN 1 Chỉ định

Điều trị bệnh:

- Nhiễm khuẩn nặng tụ cầu vàng kháng methicilin

- Nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng gây tụ cầu vi khuẩn Gram dương khác mà sử dụng kháng sinh thông thường penicilin, cephalosporin (do bị kháng người bệnh không dung nạp thuốc), bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trung xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nhiễm trùng cấu trúc da da

- Nhiễm khuẩn huyết khó điều trị vi khuẩn Gram dương viêm màng tim nhiễm khuẩn viêm màng tim có lắp van nhân tạo

- Viêm nội tâm mạc tụ cầu Sử dụng đơn độc phối hợp với aminoglycoside viêm nội tâm mạc Streptococcus viridans

Streptococcus bovis Phối hợp với aminoglycoside viêm nội tâm mạc

do Enterococci

- Phối hợp thêm thuốc kháng sinh khác cho người bệnh sốt giảm bạch cầu hạt trung tính có nguy cao (theo khuyến cáo IDSA) trường hợp nhiễm khuẩn da, phần mềm, chân catheter, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến vi khuẩn Gram-dương

- Dùng phối hợp vancomycin với thuốc khác phác đồ điều trị bệnh than hô hấp tiêu hóa

- Có thể phối hợp với kháng sinh khác để mở rộng phổ tăng hiệu điều trị, chủ yếu với gentamicin aminoglycosid khác, với rifampicin

Dự phòng phẫu thuật: Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng Penicillin

- Phẫu thuật tim, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật chỉnh hình - Phối hợp clindamycin vancomycin phẫu thuật mạch máu

- Dùng đơn độc/phối hợp với kháng sinh khác aminosid để điều trị phòng ngừa viêm màng tim, phẫu thuật phụ khoa, dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật điều trị, chăm sóc tích cực cho người bệnh suy giảm miễn dịch

- Điều trị trường hợp viêm màng não mủ:

• Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Nếu dùng ampicillin ceftazidim khơng hiệu quả, định thêm vancomycin

• Sử dụng vancomycin phối hợp ceftazidim trường hợp bệnh nhân chấn thương, phẫu thuật hay thực chọc dò dịch não tuỷ

- Chỉ định cho viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn van tự nhiên van nhân tạo với liều 30mg/24 giờ, sử dụng từ 4-6 tuần

- Đối với bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn, giãn phế quản cấp, viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình vừa, viêm cơ, áp xe nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn hạt tophi: cân nhắc sử dụng vancomycin nghi ngờ tác nhân gây bệnh tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA)

- Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng, nhập viện yêu cầu vào khoa hồi sức tích cực, viêm mủ, hoại tử lan toả

- Viêm phổi bệnh viện viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, phối hợp với nhóm kháng sinh khác gồm cephalosporin hệ 3, beta-lactam chất ức chế beta-lactamase, carbapenem hay fluoroquinolon

- Nhiễm khuẩn da mơ mềm có mủ (SSTIs) mức độ nặng ( bệnh nhân thất bại dùng kháng sinh đường uống, có triệu chứng hệ thống số 38 độ C, nhịp tim nhanh 90 lần/phút, nhịp thở nhanh 24 lần/phút bạch cầu bất thường, bệnh nhân suy giảm miễn dịch)

2 Liều dùng – đường dùng – cách dùng 2.1 Trên bệnh nhân bình thường

Truyền tĩnh mạch

- Dung dịch chứa 500mg (hoặc 1000mg) vancomycin phải pha lỗng dung mơi (dung dịch glucose 5% natri clorid 0.9%) để có nồng độ thuốc khơng q mg/ml

- Với bệnh nhân nặng sử dụng liều nạp 25 – 30mg/kg - Truyền tĩnh mạch gián đoạn

+ 500mg 1000mg 12

- Điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc: Liều 1000mg nhất, trước truyền gentamicin tĩnh mạch 100 phút

Đường uống:

- Điều trị viêm ruột tụ cầu viêm đại tràng dùng kháng sinh - Liều 0.5 – 2g ngày chia – lần, dùng – 10 ngày

Tiêm vỏ não thất:

- Chỉ viêm màng não nhiễm khuẩn thần kinh trung ương khác

2.2 Trên bệnh nhân suy thận bệnh nhân cao tuổi

+ Liều nạp: 15-20 mg/kg

+ Áp dụng liều theo bảng sau:

Độ thải creatinin (ml/phút) Liều vancomycin (mg/24 giờ)

100 1545

90 1390

80 1235

70 1080

60 925

50 770

40 620

30 465

20 310

10 155

Bảng Liều vancomycin dựa độ thải creatinin

Độ thải creatinin tính theo cơng thức Cockroft Gauld sau:

Clcreatinin =(140 − tuổi[năm])x cân nặng [kg]x hằng số nồng độ creatinin huyết thanh [µmoll ]

• Clcreatinin: độ thải creatinin (ml/phút)

+ Bệnh vô niệu sử dụng 1g từ đến 10 ngày

3 Giám sát sử dụng lưu ý khác

- Giám sát ADR:

+ Ngừng thuốc bệnh nhân có dấu hiệu ù tai

+ Kết thúc truyền vancomycin trước truyền thuốc gây mê

+ Chỉ dùng thực cần thiết phối hợp với thuốc gây độc thận/ thính giác: amphotericin B, aminoglycosid, bactracin, polyminxin B, colistin, thuốc lời tiểu quai hay cisplatin

- Giám sát nồng độ thuốc huyết bệnh nhân:

+ Nồng độ vancomycin máu – sau kết thúc truyền cần

đặt 30 – 40 mg/l, nồng độ đáy( đo trước dùng liều cần 10 mg/l + Khi thay đổi liều lượng: theo dõi nồng độ thuốc máu đến đạt nồng độ đáy mục tiêu ổn định, đo vòng 30 phút kể từ truyền (trước liều thứ 4)

Bệnh Nồng độ đáy mục tiêu

Nhiễm khuẩn Streptococcus pneumoniae Viêm tuỷ xương (Osteomyelitis)

Viêm nội tâm mạc Nhiễm khuẩn huyết

15-20 mg/l

Viêm màng não mủ 20 mg/l

Giảm bạch cầu

Nhiễm trùng da 10-15 mg/l

Bảng Nồng độ đáy mục tiêu vancomycin số bệnh

+ Sau đó, việc theo dõi nồng độ đáy trì tuần/ lần bệnh nhân có chức thận bình thường, nhiều bệnh nhân bị suy giảm chức thận

- Giám sát nồng độ creatinin máu:

+ Giám sát lần/ tuần tuần đầu điều trị giám sát thường xuyên bệnh nhân suy giảm chức thận bệnh nhân 60 tuổi