Đang tải... (xem toàn văn)
(Ký, ghi rõ họ tên) Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu. nhé..[r]
(1)VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí
Cơ sở KCB: ……… Mẫu số 33/BHYT
THUỐC PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU THANH TOÁN BHYT
ST T
Loại
DVKT Hợp chất đánh dấu Thuốc phóng xạ
Giá đề nghị
TT (đồng
) Tê
n Giá (đồng
)
Tên HCĐ
D
Đơn vị (kit/lọ
)
Đơn giá (đồng
) Địn
h mức
sử dụn
g nhà
SX Địn
h mức
SD thực
tế
Thàn h tiền (đồng
) Tên
TP X
Đơn vị (mci
)
Đơn giá (đồng
)
Liều SDB Q
Tỷ lệ SD thự c tế bìn h quâ
n
Thàn h tiền (đồng
)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên) Trưởng phòng KHTH(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày tháng năm … Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên) Mời bạn đọc tham khảo thêm mục thủ tục hành mục biểu mẫu
thủ tục hành chính biểu mẫu