(Cần ghi rõ khoảng cách các hố móng so với lộ giới, hẻm giới và các công trình kế cận). Ngày[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
BIÊN BẢN KIỂM TRA ĐỊNH VỊ MĨNG VÀ CÁC CƠNG TRÌNH
NGẦM 1
(Căn Điều Quyết định /2004/QĐ-UB ngày / / Ủy ban nhân dân thành phố)
1 Các thông tin công trình :
- Cơng trình : - Địa điểm : Số : Đường :
Phường : Quận :
(Nhằm số : , tờ đồ thứ )
- Giấy phép xây dựng số : GPXD ngày :
- Quyết định phê duyệt thiết kế kỹ thuật (tổng dự toán) số : ngày : :
2 Thành phần tham gia kiểm tra :
- Chủ đầu tư : - Chủ dự án (nếu có) : - Đơn vị thiết kế : - Đơn vị thi công : Sơ đồ minh họa vị trí hố móng
(Cần ghi rõ khoảng cách hố móng so với lộ giới, hẻm giới cơng trình kế cận)
Ngày
kiểm tra Nội dungkiểm tra Các tiêu chí kiểm tratheo họa đồ thiết kế được duyệt
Đánh giá Phân tích
sai lệch Phù
hợp Khơngphù hợp
Ngày kiểm tra Lần
1/ Định vị
móng Các vị trí móng Lộ giới (hẻm giới) Khoảng lùi cơng trình
so với lộ giới
1 Mẫu ban hành kèm theo Quyết định số /2004/QĐ-UB ngày
(2)Khoảng cách đến ranh đất, công trình kế cận Ngày kiểm
tra Lần
2/ Cao độ
3/ Các cơng trình ngầm
Cao độ
Hầm tự hoại Thoát nước
3 Kết luận kiến nghị :
Kiểm tra lần :
Kiểm tra lần :
Chủ đầu tư
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
- Lần 1:
- Lần 2:
Chủ dự án (nếu có)
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
- Lần 1:
- Lần 2:
Đại diện đơn vị thiết kế
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
- Lần 1:
- Lần 2:
Đại diện đơn vị thi công
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
- Lần 1:
(3)