7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/... Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật. 8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh... 9) Nơi[r]
(1)SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO THÀNH PHỐ……….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH
Trường: Lớp:
1) Họ tên học sinh (viết chữ in hoa): 2) Giới tính (Nam/Nữ): 3) Dân tộc: 4) Đối tượng sách: 5) Ngày sinh: / / 6) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): 7) Học sinh khuyết tật: 8) Hộ thường trú: 8a) Tỉnh/thành phố: 8b) Quận/huyện: 8c) Phường/xã/thị trấn: …… 8d) Phố/thôn: 8đ) Tổ/xóm: 9) Nơi nay: 9a) Tỉnh/thành phố: 9b) Quận/huyện: 9c) Phường/xã/thị trấn: 9d) Phố/thơn: 9đ) Tổ/xóm:…
Tơi cam đoan thông tin kê khai phiếu thật.
Quan hệ người kê khai với học sinh (Cha/Mẹ/Ông/Bà/ Người đỡ đầu )
Số ĐT người kê khai:
Lưu ý: CMHS nộp phiếu cho nhà trường chậm ngày ……
….…, ngày tháng…… năm……. NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký ghi rõ họ tên)
Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bút mực MÀU XANH
1) Họ tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm tên học sinh chữ IN HOA
4) Đối tượng sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có cơng với cách mạng/GĐ có người lão thành cách mạng/GĐ tham gia kháng chiến Bỏ trống khơng thuộc diện đối tượng sách.
6) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/ Bỏ trống không thuộc diện khuyết tật. 8) Hộ thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo hộ học sinh
(2)PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN, LÝ LỊCH HỌC SINH Lớp………. GVCN: ………
-*** -I Bản thân học sinh
1 Họ tên : Giới tính (Nam, nữ)……… Dân tộc:… Ngày tháng năm sinh: 3 Nơi sinh: (Xã, Huyện, Tỉnh ): 4 Chỗ tại: (KV, (Phường) Xã, Huyện, tỉnh): 5 Số điện thoại (Di động nhà riêng có) : 6 Kết xếp loại năm học 2017-2018: Học tập: Hạnh kiểm:…… 7 Đã tham gia cán lớp (Ghi rõ chức danh: Lớp trưởng, Lớp phó, nhóm trưởng, chi đội trưởng: II Nhân thân:
8 Họ tên cha: Năm sinh:……… Nghề nghiệp: Nơi công tác: Số điện thoại liên lạc: Họ tên mẹ: Năm sinh:.….… Nghề nghiệp:… Nơi công tác: Số điện thoại liên lạc: (Hiện với ai: ghi rõ họ tên ông bà, bác dì ở) SĐT: 10 Hồn cảnh gia đình (Con Thương binh, Mồ cơi, Hộ nghèo, Khó khăn) … Ghi rõ vài nét khái quát hoàn cảnh gia đình (khó khăn, đau ốm, thu nhập cha mẹ, hoàn cảnh anh chị em gia đình có khó khăn khăn, cần giúp đỡ):
11 Sở thích học mơn: …… 12 Năng khiếu (Các lĩnh vực Văn nghệ, TDTT, Sáng tác thơ văn, Tin học ): …… Ghi chú:
- Nộp đầy đủ hạn tóm tắt lí lịch lớp cho GVCN Hạn cuối ngày …………
* Đề nghị HS ghi đầy đủ thông tin nộp hạn để khỏi ảnh hưởng công việc chung trường.
XÁC NHẬN CỦA PHỤ HUYNH ……… , ngày.… tháng…… năm 2018
(ký ghi rõ họ tên) Học sinh ký tên