[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC GIÁM HỘ
Kính gửi: (1)
Họ tên người khai: Giới tính
Nơi thường trú/tạm trú: (2)
Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3)
Đề nghị(1) đăng ký việc giám hộ giữa những người có tên đây:
Người giám hộ:
Họ tên: Giới tính
Ngày, tháng, năm sinh:
Dân tộc: Quốc tịch:
Nơi thường trú/tạm trú: (2)
Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3)
Người giám hộ:
Họ tên: Giới tính
Ngày, tháng, năm sinh:
Nơi sinh:(4)
Dân tộc: Quốc tịch:
Nơi thường trú/tạm trú: (2)
Lý đăng ký giám hộ:
Tôi cam đoan nội dung khai thật chịu trách nhiệm trước pháp luật cam đoan
Làm tại: , ngày tháng năm
(2)Người giám hộ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người khai(5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên quan đăng ký giám hộ.
(2) Ghi theo địa đăng ký thường trú gạch cụm từ “tạm trú”; khơng có nơi
đăng ký thường trú gạch cụm từ “thường trú” ghi theo địa đăng ký tạm trú
(3) Nếu ghi theo số CMND, gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; ghi theo số
Giấy tờ hợp lệ thay ghi rõ tên giấy tờ gạch cụm từ “CMND”
(4)
Trường h p tr em sinh t i b nh vi n, ghi tên b nh vi n v ợ ẻ ệ ệ ệ ệ địa danh h nh n i tr em sinh rầ ẻ (ví d : b nh vi n Ph s n H N i) Trụ ệ ệ ụ ả ộ ường h p tr em sinh t i c s y t , ghi tên c s y t v ợ ẻ ế ế địa danh h nhà n i tr em sinh (ví d : Tr m y t xã ình B ng, huy n T S n, t nh B c Ninh).ơ ẻ ụ ế Đ ả ệ ỉ ắ
Trường h p tr em sinh ngo i bênh vi n v c s y t , ghi ợ ẻ ệ ế địa danh c a 03 c p h nh (c p xã, c pủ ấ ấ ấ huy n, c p t nh), n i tr em sinh (ví d : xã ình B ng, huy n T S n, t nh B c Ninh).ệ ấ ỉ ẻ ụ Đ ả ệ ỉ ắ