Đang tải... (xem toàn văn)
Nay tôi làm đơn này xin được phô tô lại hồ sơ bệnh án để tôi nộp cho quí cấp có thẩm quyền để xin hỗ trợ giúp đỡ đối với ………... Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét và giải quyết.[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc
-o0o -
ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN
Kính gửi - Bệnh viện ……… - UBND Phường ……… Tôi là: ……… Nam/Nữ: ……….……… Sinh ngày: ………Dân tộc: ……… …… Nơi đăng ký hộ thường trú: ……… Chổ tại: ……… Tơi xin trình bày với q cấp việc sau:
Ngày … tháng … năm … cha tơi là:
Ơng: ……… Nam/Nữ: ……… Sinh ngày: ……….Dân tộc: ……… Nơi đăng ký hộ thường trú: ……… Chổ tại: ……… Là Thương Binh hạng: … ……… Bệnh Binh: ………
Có nhập viện cấp cứu điều trị Bệnh viện đa khoa ……… buồng bệnh số … khoa ……… ngày … tháng … năm … cha xuất viện Nay làm đơn xin phô tô lại hồ sơ bệnh án để tơi nộp cho q cấp có thẩm quyền để xin hỗ trợ giúp đỡ ……… Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét giải
Tôi xin cam đoan nội dung trình bày thật, sai xin chịu trách niệm trước pháp luật
… ngày ……tháng… năm………