(2) Trường hợp con từ 15 tuổi đến 18 tuổi còn đi học phải có giấy chứng nhận của nhà trường kèm theo; Trường hợp thân nhân không phải là con, vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ (hoặc b[r]
(1)CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
TỜ KHAI HỒN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CHẾT
I- Họ, tên người khai (1): - Ngày tháng năm sinh: ……… - Nơi cư trú: - Quan hệ với người chết: II- Họ, tên người chết: Sinh ngày tháng năm Số sổ BHXH số hồ sơ Cơ quan đơn vị nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH trước
chết: Chết ngày tháng năm
III- Thân nhân cịn sống có trách nhiệm ni dưỡng, đề nghị giải trợ cấp (2):
Số
TT Họ tên
Ngày, tháng, năm sinh
Quan hệ với người
chết
Nghề nghiệp Mức thu nhập (nếu có)
Nơi cư trú
2
Tôi xin cam đoan nội dung khai thật chịu trách nhiệm trước pháp luật
Đề nghị Cơ quan bảo hiểm xã hội giải chế độ tử tuất theo quy định pháp luật
, ngày tháng năm Xác nhận quan, đơn vị
UBND xã, phường (3) (ký, đóng dấu)
, ngày tháng năm Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) Người khai người đứng tên lĩnh trợ cấp hàng tháng lần
(2) Trường hợp từ 15 tuổi đến 18 tuổi cịn học phải có giấy chứng nhận nhà trường kèm theo; Trường hợp thân nhân con, vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ (hoặc bố mẹ chồng) mà người chết cịn sống phải chiụ trách nhiệm ni dưỡng phải khai tờ khai kèm theo giấy xác nhận quyền địa phương nơi người nuôi dưỡng;
(3) Người làm việc chết quan, đơn vị xác nhận; hưu chờ, người bảo lưu thời gian đóng BHXH, người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết UBND xã, phường xác nhận