Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm. trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình[r]
(1)ảnh x (Chụp chưa tháng)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-BẢN KHAI LÝ LỊCH
(Kèm theo Đơn xin nhập quốc tịch Việt Nam)
Họ tên: Giới tính: Họ tên khai sinh: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi sinh: Quê quán: Dân tộc: Quốc tịch: Tôn giáo: Hộ chiếu/ Giấy tờ hợp lệ thay thế: Số : Cấp tại: ngày tháng năm Có giá trị đến ngày tháng năm Nơi thường trú Việt Nam Từ ngày tháng năm đến
ngày tháng năm Trình độ học vấn: Tình trạng sức khoẻ: Nghề nghiệp: Nơi làm việc: Có tham gia đảng phái trị khơng? Nếu có, đảng phái
nào, giữ
chức vụ gì? Thời gian nào? đâu ?
TÓM TẮT VỀ BẢN THÂN (Từ 18 tuổi đến làm gì, đâu?)
(2)
TÓM TẮT VỀ GIA ĐÌNH
Họ tên cha: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi sinh: Quốc tịch Còn sống: Đã chết :
Nơi thường trú: Nghề nghiệp/Nơi làm việc: Họ tên mẹ: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi sinh: Quốc tịch Còn sống: Đã chết :
Nơi thường trú: Nghề nghiệp/Nơi làm việc: Họ tên vợ (chồng): Ngày, tháng, năm sinh: Nơi sinh: Quốc tịch Nơi thường trú: Nghề nghiệp/Nơi làm việc:
(3)Họ tên thứ hai: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi sinh: Quốc tịch Nơi thường trú: Nghề nghiệp/Nơi làm việc: Họ tên thứ ba: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi sinh: Quốc tịch Nơi thường trú: Nghề nghiệp/Nơi làm việc:
Tôi xin cam đoan lời khai thật xin chịu trách nhiệm
trước pháp luật Việt Nam lời khai
ngày tháng năm Người khai