[r]
(1)GIẤY ĐỀ NGHỊ CHI KINH PHÍ HỖ TRỢ THU BHYT
Đợt………năm…………
Kính gửi: Giám đốc bảo hiểm xã hội………
- Căn văn hướng dẫn số………/LT-SGD&ĐT-BHXH ngày……tháng …năm 20…… Liên tịch Sở Giáo dục Đào tạo – Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh;
- Căn hợp đồng đóng BHYT số ngày… tháng… năm 20….;
- Căn danh sách HSSV tham gia BHYT năm học 20… – 20… (Đợt…… ); - Căn số thực thu BHYT nộp cho quan BHXH:
+ Tổng số đối tượng tham gia BHYT HSSV người; + Tổng số tiền nộp quan BHXH đồng;
+ Số tiền hỗ trợ: .x 2%= ……… đồng
(Bằng chữ: ) Đề nghị quan Bảo hiểm xã hội……… chuyển số tiền kinh phí hỗ trợ thu BHYT nhận vào tài khoản số……… ………… ngân hàng…………
Ngày tháng năm 20
ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ
HIỆU TRƯỞNG
(ký, đóng dấu)
Cơ quan BHXH duyệt chi số tiền: ……….đồng. (Bằng chữ: )
Ngày tháng năm
PHỤ TRÁCH THU PHỤ TRÁCH KẾ TOÁN GIÁM ĐỐC BHXH
(ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký, đóng dấu)