Đang tải... (xem toàn văn)
Hộ khẩu thường trú của hộ:.[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-o0o -TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở
(Áp dụng đối tượng quy định Khoản Điều 15Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
I′ K KHAI CỦA HỘ GIA Đ NH
1 Họ tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ……… ……
Ngày/tháng/năm sinh: …./ … / … Giới tính: ………… Dân tộc: ……… Giấy CMND số:……… Cấp ngày……… Nơi cấp…….………… Hộ thường trú hộ: ……
ố người tr ng hộ ……… người r ng đ : Người tr ng độ tu i a động … người H àn cảnh gia đình Ghi c th c thuộc hộ nghf a c n nghf a kh khăn kinh t hay kh ng ……… ……… ………
ình trạng nhà trước thiên tai ảy Ghi c th ại nhàa m c độ s d ng : ……… ……… ………
ình trạng thiệt hại v nhà Ghi c th đ đ s pa tr ia cháy h àn t àna phải di rời nhà khẩn cấpa hư h ng n ng :
……… ……… ………
7 ình trạng nhà hộ
(2)………
i in cam đ an nh ng th ng tin s th ta n u sai t i h àn t àn ch u trách nhiệm
Ng䁐y th ng n 20 Người khai (Ký v䁐 ghi rõ họ tên)
II′ KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đ ng t duyệt tr giúp hội /phường/th trấn: ………đ m t tờ khaia
ác minh th ng tin hộ gia đình họp ngày… tháng…….năm… thống k t u n sau:
……… ……… ………
Đ ngh quan c thẩm quy n m t hỗ tr v nhà th quy đ nh./
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)
Ng䁐y th ng n 20
(3) 5