DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG THÁNG.. Tháng….[r]
(1)BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH, TP ……….
Mẫu số 19A-HSB
DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG THÁNG
Tháng… năm ………
(Đơn vị tiền tính đồng)
Số TT
Số QĐ
Số sổ BHX
H Họ
và tên
Năm
sinh Đơn vị công
tác
Thời gian đóng BHXH
Tiền lương
tính hưởng
trợ cấp
Ngày bị TNL
Đ
Ngày viện
GĐY K ngày, tháng, năm
Tỷ lệ thươn g tật
Mức trợ cấp hàng tháng
Trợ cấp phục
vụ (nếu
có)
Hưởn g từ tháng,
năm Nơi nhận
trợ cấp
Ghi Nam Nữ Tổngsố
Tr BB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I BHXH LL vũ trang chuyển đến
1 …
II.BHXH tỉnh giải quyết
1 …
Cộng
NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)