(Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu).[r]
(1)CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG
㤱ㄠ 뵨 뵨 뿨 䁞 䁞 R 䁞 䁞 뵨 香䁥)
I TH NG TIN NG ỜI CH T Đ ỢC MAI TÁNG (Nếu có)
Họ ê Viết chữ in hoa): ………
à 䁞á ăm 䁞: … … …… G í 䁞: ……… Dâ ộc: ….…………
Hộ k䁞ẩ 䁞 rú: ……….………
. ……… 䁞á ……… ăm ………….c䁞
ê 䁞â c䁞 ………
䁞ờ 䁒 m䁒 ………… ……… 䁒 ểm m䁒 ………
II TH NG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NG ỜI CH T
r 䁞뿨ㄠ 䁒 , ổ c䁞ức ứ r䁒 m䁒
ê 䁒 , ổ c䁞ức:……… ……… 䁒 c䁞ỉ:………
Họ ê ệ 䁒 :……… ………
香䁞ức :……… r 䁞뿨ㄠ 䁞ộ 䁒 ì 䁞, cá 䁞â ứ r䁒 m䁒
Họ ê (Chủ hộ người đại diện):………… ……….
à 䁞á ăm 䁞:……….………………
G ấ 香M D 뵨:……… 香ấㄠ ……… cấㄠ…….………
Hộ k䁞ẩ 䁞 rú:……… …………
ơ ở:……….………
. Q 䁒 䁞ệ c䁞 :……… ………
………
ô x c䁒m 䁒 䁞ữ lờ k䁞䁒 rê ú , có ì k䁞䁒 k䁞ơ ú x
c䁞 rác䁞 䁞 ệm 䁞 à
Ngày tháng năm 20 Người khai
(2)XÁC NH N CỦA Ủ AN NHÂN ÂN C P XÃ
R D x , ㄠ䁞 , 䁞 rấ ………xác 䁞 cơ 䁒 ổ c䁞ức 䁒 ì 䁞cá 䁞â ……… ổ c䁞ức m䁒 á c䁞 ờ c䁞 䁞 䁞 kê k䁞䁒 䁞ô c 䁒 rê ú 䁞 䁒 có 䁞ẩm xm x 䁞 r뿨 c䁞 ㄠ䁞í m䁒 á 䁞 䁞.
Ngày tháng năm 20 CHỦ TỊCH
䁞䁞 뵨